以不明原因发热为表现的结核病临床特点.pdf

l 2 生堡内登盘查垫!Q 至!旦筮塑鲞筮!魍鱼!垫!翌堕丛鲤：望丝出垫!Q：!垡：生!：丛!：!兰综合医院以不明原因发热为表现的结核病10 0 例临床分析侍效春刘晓清李侠邓国华盛瑞媛王爱霞【摘要】目的探讨以不明原因发热(F U O)为表现的结核病的临床特征。方法回顾性分析1 0 0 例北京协和医院确诊的以F U O 为表现的结核病患者的临床资料。结果(1)结核累及部位：单纯肺结核3 9 例，单纯肺外结核2 8 例，肺结核合并肺外结核3 3 例。(2)临床表现：由于累及部位的不同，伴随症状各异。实验窜检查多为E S R 增快和C 反应蛋白升高以及不同程度的消耗表现即贫血和低白蛋白血症。(3)诊断方法：抗酸杆菌阳性的3 4 例，组织病理符合结核病的8 例，临床诊断并经抗结核治疗有效的4 9 例，诊断性抗结核治疗有效的9 例。从发病至确诊的时f 日J 为3 7 7 周，中位确诊时间1 4 周。(4)治疗反应：7 3 例随访的患者中仅有2 例(2 7)死亡，其余均好转或治愈。正规抗结核治疗4 周以内显效率为7 7 5。3 7 例(5 2 1)出现药物不良反应，经调整治疗方案和对症处理后均好转。结论以F U O 为表现的结核病诊断比较困难，应对该病临床表现进行综合分析，认真阅读胸部影像学资料，尽可能寻找病原学和病理学的证据，必要时可给予诊断性抗结核治疗。【关键词】结核病；发热，原因不明；诊断；临床特征；综合医院A na n a l y s i so f1 0 0c a s e so ft u b e r c u l o s i sf i r s tp r e s e n t i n ga sf e v e ro fu n k n o w no r i g i ni nag e n e r a lt e r t i a r yh o s p i t a lS H X i a o c h u n，U UX i a o q i n g，L IX i a，D E N GG u o h u a S H E N GR u i y 1 2 尬n。W A N GA i x i a D e p a r t m e n to fI n f e c t i o u sD i s e a s e s，P e k i n gU n i o nM e d i c a lC o l l e g eH o s p i t a l，P e k i n gU n i o nM e d i c a lC o l l e g e，C h i n e s eA c a d e m yo fM e d i c a lS c i e n c e s，B e i j i n gl0 0 7 3 0 C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：L I UX i a o q i n g，E m a i l：l i u x q _ p u m c h y a h o aC O I n,C l t【A b s t r a c t】o b j e c t i v eT oi n v e s t i g a t et h ec l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c so ft u b e r c u l o s i s(T B)f i r s tp r e s e n t i n g 鹪f e v e ro fu n k n o w no r i g i n(F U O)M e t h o d sn ec l i n i c a ld a t ao f1 0 0C a g e so fF U O。d i a g n o s e da sr iBf i n a l l y，a m o n gi n-p a t i e n t si nP e k i n gU n i o nM e d i c a lC o l l e g eH o s p i t a lw e r ea n a l y z e dr e t r o s p e c t i v e l y R e s u l t s(1)S i t e so fT B：t h e r ew e r e3 9p a t i e n t sw i t hm e r e l yp u l m o n a r y1 B，2 8p a t i e n t sw i t hm e r e l ye x t r a p u l m o n a r yT B，a n d3 3p a t i e n t s 试t Ib o t hp u l m o n a r ya n de x t r a p u l m o n a r yT B(2)C l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s：d e p e n d i n go nt h ed i f f e r e n ts i t e so ft u b e r c u l o u sl e s i o n，t h ec l i n i c a ls y m p t o m sv a r i e da c c o r d i n g l y T h ec o m m o nl a b o r a t o r yf i n d i n g si n c l u d e da n e m i a，h y p o a l b u m i n e m i a，e l e v a t i o no ft h el e v e lo fE S Ra n dC-r e a c t i v ep r o t e i n(C R P)(3)M e t h o d sf o rd i a g n o s i s：3 4c a s e sw e r ed i a g n o s e db ys p u t u ms m e a r-o rc u l t i v a t i o n p o s i t i v ef o ra c i d-f a s tb a c i l l i；8c a s e 8b yh i s t o p a t h o l o g y；4 9c a s e sb yc l i n i c a ld i a g n o s i so fT Bw i t ha ne f f e c t i v ea n t i-T Bt h e r a p y；a n d9c a s e sb ye f f e c t i v ed i a g n o s t i ca n t i-T Bt h e r a p y(4)R e s p o n s e st ot r e a t m e n t：a m o n g7 3c a s e sw i t hc o m p l e t ef o l l o w-u pd a t a，o n l y2c a s e s(2 7)d i e da n dt h eo t h e re a s e sw e r ec u r e do ra l l e v i m e d F i f r y f i v ec a 8 e 8(7 7 5)s h o w e dm a r k e de f f i c a c ya f t e rl e s st h a n4w e e k so fr e g u l a ra n t i T Bt h e r a p y，3 7c a s e s(5 2 1)s u f f e r e da d v e r s ee f f e e t so fa n t i T Ba g e n t s，a n da l lo ft h e mh a di m p r o v e da f t e rm o d i f j r i n ga n t i-T Bt h e r a p ya n ds u p p o r t i n gt r e a t m e n t C o n c l u s i o n sn ed i a g n o s i so fT Bt h a tp r e s e n t s 鹊F U Oi sq u i t ed i f f i c u l t a n dt h em e d i a ni n t e r v a lt i m ef o rm a k i n gd i a g n o s i si s1 4w e e k s(3-7 7 w e e k s)I n v e s t i g a t i n gc l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n sc o m p r e h e n s i v e l y，r e v i e w i n gr a d i o l o g yd a t ac a r e f u l l y，a n de l i e i t i n gm i c r o b i o l o g i c a la n dp a t h o l o g i ce v i d e n c eo fT B，a r ee x t r e m e l y i m p o r t a n tf o rm a k i n gt h ec o r r e c td i a g n o s i s I nS o m ec a s e s at h e r a p o a t i ct r i a lo fa n t i T Bt h e r a p yi sn e c e s s a r y【K e yw o r d slT u b e r c u l o s i s；F e v e ro fu n k n o w no r i g i n；D i a g n o s i s；C l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n；G e n e r a lh o s p i t a lI X)I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 5 7 8 1 4 2 6 2 0 1 0 1 2 0 0 4基金项目：首都医学发展基金重点资助(2 0 0 5-2 0 3 0)作者单位：1 0 0 7 3 0 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院感染内科(李侠为进修医生，工作单位为云南省传染病专科医院)通信作者：刘晓清，E m a i l：l i u x q _ p u m c h y a h o o c o m c n论著万方数据生堡凼叠盘壶垫!壁生1 2 旦筮塑鲞筮1 2 翅垡!垫!蛔必：堕堂垫!Q。塑：塑：丛!：!兰P e t e r s d o r f 和B e e s o n 将不明原因发热(F U O)定义为：(I)发热时间持续3 周；(2)体温多次3 8 3 0 C；(3)经I 周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。F U O 的病因诊断是临床医生经常面临的问题，约1 0 的病例始终不能明确诊断口圳。常见的病因包括感染性疾病、自身免疫性疾病和恶性肿瘤。因为我国是结核病高发区，结核病表现复杂多样，为F U O 常见病因之一 2 引，常常需要临床医生加以鉴别诊断。我们对北京协和医院2 0 0 5 年1 月一2 0 0 9 年6 月收治的1 0 0例以F U O 为表现，最终诊断为结核病患者的临床特征、实验室检查、影像学检查、诊断手段、预后进行回顾性分析，以提高临床医生对该病的认识。对象与方法2 0 0 5 年1 月一2 0 0 9 年6 月北京协和医院以F U O 为表现，最终确诊为结核病的患者1 0 0 例，所有病例人院时均符合P e t e m d o f f 和B e e s o n 关于F U O的诊断标准。回顾性分析其临床表现、实验室检查结果、诊断手段、结核发生的部位、治疗反应及预后。结果1 一般资料：1 0 0 例患者中，男5 l 例(5 1 0)，女4 9 例(4 9 O)；年龄分布范围1 7 7 6(4 1 0 1 6 8)岁。有结核病患者密切接触史的1 6例；既往有结核病史者1 2 例。2 临床表现：1 0 0 例患者均有不同程度的发热，表现为中度热(3 8 3 3 9 O)4 2 例，高热(3 9 1 4 1 0)5 6 例，超高热(4 1 O o C)2 例；热型以不规则热为多见(5 5 例)，弛张热次之(3 1 例)，稽留热1 4 例。热程3 7 7 周，中位热程为1 2 周。因结核累及的部位不同临床表现多样，呼吸道、消化道、神经系统等症状均可见，详见表1。表11 0 0 例以不明原因发热为表现的结核患者临床表现临床表现例数临床表现例数畏寒8 3胸痛2 9寒战3 9憋气2 7盗汗4 0头痛伴呕吐7消瘦“意识障碍4咳嗽6 6腹痛2 l咳痰3 9腹泻1 2咯血13 实验室检查：详见表2。结核感染T 细胞斑点试验(T S P O T T B)是检测外周血中结核分枝杆菌特异性抗原6 0 0 0 早期分泌抗原(e a r l ys e c r e t o r ya n t i g e n i ct a r g e t-6，E S A T-6)及1 00 0 0 培养滤过蛋白(C F P 一1 0，c u l t u r ef d t r a t ep r o t e i n-1 0)特异性T 细胞反应。4 胸部影像学表现：1 0 0 例患者中8 3 例(8 3)进行了胸部C T 检查，1 7 例(1 7)进行了胸部x 线摄片，有7 2 例结果异常，其中继发性肺结核5 0 例，具体影像学表现见表3；单纯结核性胸膜炎1 l 例，影像学表现为单侧或双侧胸腔积液，伴或不伴有胸膜增厚；血行播散性肺结核1 1 例，影像学表现为双肺弥漫分布的粟粒样结节影。2 8 例单纯肺外结核的病例中，肺野内未见异常的2 4 例，陈旧结核病变(条索、钙化影等)的4 例。表3 继发性肺结核5 0 例患者的胸部影像学表现病变部位例数病变形态例数双肺弥漫病变1 8斑片渗出影2 5双上肺7结节影2双下肺2间质改变2右肺右上肺右下肺2 5 2空洞1左肺左上肺左下肺3 5 3渗出+结节1 3右肺+左F 肺3渗出+结节+空洞75 诊断方法：1 0 0 例患者中单纯抗酸杆菌涂片阳性2 9 例，单纯培养阳性1 例，涂片+培养阳性表21 0 0 例以不明原因发热为表现的结核病患者实验室检查结果统计实验室检查结果检查例数阳性例数()实验窀检查结果检查例数阳性例数()贫血9 44 9(5 2 1)P P D(5 U)皮试6 6低白蛋白血症1 0 05 9(5 9 O)(一)3 3(5 0 O)血腺苷脱氨酶升高8 03 4(4 2 5)(+)5(7 6)E S R 增快9 68 0(8 3 3)(+)1 7(2 5 8)c 反应蛋白增高8 57 7(9 0 6)(+)9(1 3 6)，球蛋白比例增高5 71 7(2 9 8)(+)2(3 O)抗结核抗体阳性4 67(1 5 2)T S P O T r i b 阳性88(1 0 0)注：T S P O T T B：结核感染T 细胞斑点试验；。贫血不包括2 例消化道出血、1 例原发性骨髓纤维化、l 例骨髓异常增生综合征、1 例慢性贫血、1 例溶血性贫血万方数据生堡凼型盘壶垫!鱼生!三月筮塑鲞笙!翅堡!也!塑丛鲤，坠咝堕虹垫!Q：!：塑：!兰4 例；组织病理检查符合结核病8 例；依据患者症状、体征和辅助检查+抗结核治疗有效4 9 例；仅表现为发热，实验室检查仅有E S R、C 反应蛋白等指标升高经诊断性抗结核治疗有效9 例。从发病至确诊的时间为3 7 7 周，中位确诊时间为1 4 周。6 结核发生的部位：单纯肺结核3 9 例，包括继发性肺结核3 0 例、结核性胸膜炎7 例；单纯肺外结核2 8 例，包括腹腔结核(肠结核、结核性腹膜炎、肝结核、腹腔淋巴结结核)1 1 例、淋巴结(颈部、腹股沟、纵隔)结核4 例、结核性心包炎2 例、结核性脑膜炎2 例及无明确部位9 例；肺结核合并肺外结核3 3例，包括肺结核合并腹腔结核1 8 例、肺结核合并腹腔结核及淋巴结(颈部、纵隔)结核4 例、肺结核合并结核性心包炎3 例、肺结核合并结核性脑膜炎3例、肺结核合并纵隔淋巴结结核2 例、肺结核合并腹腔结核及结核性脑膜炎1 例及肺结核合并骨结核及颈部淋巴结结核1 例。7 对治疗的反应：2 4 例确诊后转至结核病专科医院及3 例自动出院而失访。另7 3 例患者均采用包括异烟肼和利福平或利福喷丁在内的治疗方案，同时合用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素或丁胺卡那霉素、左氧氟沙星等药物中的l 一4 种，并根据肝、肾功能等情况调整治疗方案，其中2 例死亡，7 1 例病情好转或治愈 5 5 例(7 7 5)4 周内显效，1 0 例(1 4 1)显效时间 4 周，1 6 例(8 4)显效时间 8 周。7 1 例患者的平均随诊时间为4 0 个月；3 7例(5 2 1)出现药物不良反应(包括高尿酸血症、转氨酶升高、胃肠道反应、耳鸣、听力下降、白细胞减少、药疹、药物热等)，经调整治疗方案和对症处理后均好转。讨论我国是全球2 2 个结核病高负担国家之一，患者绝对数仅低于印度而居第2 位口J。随着耐药结核菌的出现，结核病的控制工作更为严峻。2 0 0 0 年流行病学调查结果显示，我国结核分枝杆菌初始耐药率和获得性耐药率分别为1 8 6 和4 6 5 L 6 。及时诊断和治疗结核病，对于疫情控制有重要意义。而结核病累及部位广泛、临床表现复杂多样，使其成为F U O 的重要病因。秦树林等【3 1 在1 9 9 8 年对1 l O 例F U O 患者临床分析显示，结核病占4 6 6。马小军等一1 在2 0 0 4 年的研究显示，4 4 9 例F U O 患者中结核病占2 1 4。对于综合医院以F U O 为表现的结核病临床特征、诊治及预后的报道不多。本组病例中根据结核累及部位的不同，伴随症状各不相同。7 2 例肺结核病例中，伴随症状以呼吸道症状为主。3 4 例腹腔结核病例中，伴随症状以消化道症状为主。6 例结核性脑膜炎病例中，主要伴随症状为头痛、恶心、呕吐，4 例患者有意识障碍。实验室检查方面也缺乏特异的标记物，最常见的异常是E S R 和C 反应蛋白升高。胸部影像学检查是肺结核的重要检查手段。血行播散性肺结核和结核性胸膜炎通常很容易被发现。继发性肺结核好发于上肺尖后段和下肺背段，然而本组资料中以双肺弥漫病变为主，共1 8 例，且有7 例以累及下肺为主。病变形态以斑片渗出影、结节影和空洞影为主，但有2 例表现为双肺弥漫性间质改变。提示不能忽视下肺等非典型病变部位以及非典型病变形态的肺结核病的筛查。找到抗酸杆菌对结核病诊断至关重要。本组病例中，3 4 例(3 4)经涂片、培养或组织病理找到抗酸杆菌而确诊。标本包括痰(1 3 例)、气管镜刷片或肺泡灌洗(3 例)、肺组织(8 例)、淋巴结(4 例)、肠黏膜(3 例)、胸腔积液(2 例)、心包积液(1 例)。有些病例虽然组织中没有找到抗酸杆菌，但病理切片符合典型的结核表现，结合临床也可以做出结核病的诊断，本组病例中共有8 例，标本包括肠黏膜(3 例)、肝组织(2 例)、肺组织(2 例)、纵隔淋巴结(1 例)。因此，对于有咳痰症状的F U O 患者，应反复送检痰找抗酸杆菌；对于浆膜腔积液的F U O 患者，应常规送检积液查抗酸杆菌；对于F U O 合并肺部病变的患者，临床上不能除外肺结核，应及时行支气管镜检查或经皮肺穿刺肺活检；对于F U O 合并肠道病变、淋巴结肿大、肝肿大等，应尽可能行有创检查取得组织行病原学和病理学检查。本组有4 9 例患者因临床表现高度怀疑结核病，且抗结核治疗有效而明确诊断。另有9 例患者仅表现为长期发热，无其他伴随症状，辅助检查仅有炎症指标如E S R、C 反应蛋白升高，完善检查初步除外其他疾病后，给予诊断性抗结核治疗有效并长期随诊(6 2 0 个月)病情平稳，最终得出结核病诊断。值得注意的是，这些患者接受抗结核治疗(至少3 种药物)后显效的时间平均为5 3 周，2 例患者在8 周以上，因此，诊断性抗结核治疗观察时间应不少于8周，根据情况可延长至1 2 周。T S P O T-T B 是应用酶联免疫斑点法检测外周血中结核分枝杆菌E S A T 石和C F P 1 0 肽段库刺激后释放 y 干扰素的T 细胞数量，为一种新的辅助诊万方数据生堡凼登盘鲞垫!Q 生!兰旦筮塑鲞筮!呈翅堡!也!塑丛鲤：堕塑塾匦垫!Q：!尘：塑：盟!：!兰断结核感染方法。P a i 等【7 1 荟萃分析显示其敏感性为9 0，特异性9 3，不受卡介苗接种的影响。本组患者虽只少数(8 例)行T S P O T T B 检测，但显示高度敏感(8 例阳性)。本组7 3 例随访的患者中仅有2 例(2 7)死亡，其余71 例均经结核病常用联合治疗方案好转或治愈，其中5 5 例(7 7 5)正规抗结核治疗4 周以内显效，较王改等哺1 报道的5 7 3 高，然而仍有l O例(1 4 1)患者的显效时间超过4 周，6 例(8 4)患者显效时间超过8 周。最近公布的我国首次全国结核病耐药性基线调查数据结果显示，涂阳肺结核病患者耐多药率为8 3 2，其中初治患者耐多药率为5 7 1，复治患者耐多药率为2 5“；涂阳肺结核病患者广泛耐药率为0 6 8，其中初治患者为0 4 7，复治患者为2 0 6 9 1。结核病患者中存在一定比例的耐多药结核菌感染，可能是导致抗结核治疗显效时间延长的原因之一。总之，以F U O 为表现的结核病诊断比较困难，确诊时间长。所以应对该病临床表现进行综合分析，认真阅读胸部影像学资料，尽可能寻找病原学和病理学的证据，必要时可给予诊断性抗结核治疗来加以明确。参考文献 1 P e t e r s d o r fR B，B e e nP B F e v e ro fu n e x p l m n e do r i g i n：r e p o r tO l l1 0 0c a s e s M e d i c i n e(B a l t i m o r e)，1 9 6 1，4 0：1-3 0 2 H o o kE W 原因不明的长期发热L 海医学，1 9 8 0，3：4 5-4 7 3 秦树林，刘晓清，王爱霞，等不明原因长期发热1 1 0 例临床分析中华内科杂志，1 9 9 8，3 7：6 0 5-6 0 7 4 马小军，王爱霞邓困华，等不明原因发热4 4 9 例临床分析中华内科杂志，2 0 0 4，4 3：6 8 2-6 8 5 5 W H Or e p o r t2 0 0 9：g l o b a lt u b e r c u l o s i sc o n t r o l，e p i d e m i o l o g y。s t r a t e g y，f i n a n c i n g W o r l dH e a l t hO r g a n i z a t i o n。2 0 0 9 6 2 0 0 0 年全圜结核病流行病学抽样调查工作组2 0 0 0 年全国结核病流行病学抽样调查报告资料汇编北京：人民卫生出版社，2 0 0 3 7 P a iM。Z w e d i n gA，M e n z i e sD S y s t e m a t i cr e v i t e w：T-c e l l b a s e da s s a y sf o rt h ed i a g n o s i so fl a t e n tt u b e r c u l o s i si n f e c t i o n-蜘u p d a t e A n nI n t e r nM e d，2 0 0 8，1 4 9：1 7 7 1 8 4 8 王改曹青山，郭悦鹏不明原因发热与结核病的关系探讨(附1 3 6 例分析报告)中国防痨杂志，2 0 0 3，2 5：8 9-9 1 9 中华人民共和国卫生部全国结核病耐药性基线调查报告(2 0 0 7 2 0 0 8 年)北京：人民卫生出版社，2 0 1 0(收稿订期：2 0 1 0-0 5 1 1)(本文编辑：侯鉴君)本刊已启用稿件远程管理系统读者作者编者为顺应当今期刊网络化、数字化的发展趋势，更好地为广大作者、读者提供高质最的服务，中华医学会杂志社开发了稿件远程管理系统。该系统根据中华医学会系列杂志稿件处理流程、编辑加工规范、审稿制度、管理规范等业务需求设计，采用先进的数据库及网络技术，具有强大的数据处理和分析能力。稿件远程管理系统将协助作者、编辑、审稿专家、编委、定稿会专家、总编等相关人员多位一体地进行稿件业务处理，解决编辑部对稿件网络化流程管理的需要，并实现各类查询功能。2 0 0 9年5 月，本刊正式启用稿件远程管理系统。该系统包括作者在线投稿、在线查稿、专家在线审稿、编委在线定稿、总编办公、远程编辑等功能，通过网，t 投稿、网上查稿、网上审稿，实现作者、编辑、审稿专家的一体化在线协作处理，从而构建成为一个协作化、网络化、角色化的编辑稿件业务处理平台。对于广大作者而占，该系统最大的优点是支持在线投稿、方便作者及时了解稿件进程、缩短稿件处理时滞。使用过程中具体注意事项如下：(1)第一次使用本系统进行投稿的作者，必须先注册，才能投稿。注册时各项信息请填写完整。作者自己设定用户名和密码，该用户名和密码长期有效。(2)已注册过的作者，请不要重复注册，否则将导致查询稿件时信息不完整。如果遗忘密码，可以从系统自动获取，系统将自动把您的账号信息发送到您注册时填写的邮箱中。向中华医学会系列杂志中不同杂志投稿时无须重复注册，进入系统后即町实现中华医学会系列杂志问的切换。本刊的审稿专家使用同一个用户名作为审稿人进行稿件审理和作为作者进行投稿。(3)作者投稿请直接登录中华医学会业务中心下信息管理平台的稿件远程管理系统，点击“作者在线投稿”。投稿成功后，系统自动发送回执邮件。作者可随时点击“在线查稿”，获知该稿件的审稿情况、处理进展、审稿意见、终审结论等；有关稿件处理的相关结果编辑部不再另行纸质通知。该系统正式启用后，编辑部只接受作者网络在线投稿。如有任何问题请与编辑部联系，联系电话：0 1 0 4 5 1 5 8 3 8 5 或8 5 1 5 8 2 8 0。E m a i l：r o b i n c m a 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