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1 P233正常的颅内压的值？
成人的正常颅内压0.7-2.0kPa（70-200mmH2O），儿童正常颅内压为0.5-1.0kPa（500-1000mmH2O）。
0 P233【脑脊液的调节】
① 当颅内压低于0.7kPa（700mmH2O）时，脑脊液的分泌增加、吸收减少，使颅内脑积液量增多，以维持正常颅内压不变。
② 当颅内压高于0.7kPa（700mmH2O）时，脑脊液的分泌较前减少而吸收增多，使颅内压保持在正常范围，以代偿增加的颅内压。
③ 另外，当颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔，也起到一定的调节颅内压的作用。
2 P233 【颅内压增高的原因】
①颅腔内容物的体积增大：如①脑组织体积增大（脑水肿）、②脑脊液增多（脑积水）、③颅内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加，使颅内容物增多。
②颅颅内占位性病变使颅内空间相对缩小：如颅内肿瘤、脑肿瘤、脑脓肿等。
③先天性畸形使颅腔的容积变小：如狭颅症、颅底凹陷症等
7 P237 【颅内压增高的临床表现】：
1、头痛：最常见症状之一。
①程度不同，以早晨或晚间较重，头痛程度随颅内压增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。
②部位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方放射至眼眶。
③头痛性质以胀痛和撕裂痛为常见。
2、呕吐：当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性，易发生于饭后，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。
3、视神经乳头水肿：颅内压增高的重要客观体征之一。
①主要表现为视神经乳头充血、边缘模糊不清、中央凹陷消失、视盘隆起、静脉怒张。
②若视神经乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白、视力减退、视野向心缩小，称为视神经继发萎缩。此时如果颅内压增高得以解除，视力恢复往往也不理想，甚至继续恶化或失明。
以上三者是颅内压增高的典型表现，称为颅内压增高“三主征”。颅内压增高的三主征各自出现的时间并不一致，可以其中一项为首发症状。颅内压增高还可以引起一侧或双侧展神经麻痹和复视。
4、意识障碍和生命体征变化：
①意识障碍：疾病初期意识障碍可出现嗜睡、反应迟钝。严重病例，可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。
②生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。
5、其他症状和体征：
①头晕、猝倒、头皮静脉怒张。
②在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起。
④ 头颅叩诊时成破罐声及头皮和额眶部浅静脉扩张
3 P238 【颅内压增高的治疗原则 】
1) 一般处理：
A. 留院观察。密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温变化，以掌握病情发展的动态。有条件时可作颅内压监护，以指导治疗。
B. 频繁呕吐者应暂禁食，以防吸入性肺炎。
C. 不能进食的病人应予补液，补液量应以维持出入液量的平衡为度，补液过多可促使颅内压增高恶化。
D. 注意补充电解质并调整酸碱平衡。
E. 用轻泻剂来疏通大便，不能让病人用力排便，不可作高位灌肠，以免颅内压骤然增高。
F. 对意识不清的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术，以保持呼吸道通畅，防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高
G. 给予氧气吸入有助于降低颅内压。
H. 病情稳定者需尽早查明病因，以明确诊断，尽快施行去除病因的治疗。
2）病因治疗：
A. 颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术。
B. 有脑积水者，可行脑脊液分流术，将脑室内液体通过特制导管分流入蛛网膜下腔、腹腔或心房。
C. 颅内压增高已引起急性脑疝时，应分秒必争进行紧急抢救或手术处理。
3）降低颅内压治疗： 适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因或虽已查明原因但仍需要非手术治疗的病例。高渗利尿剂选择应用的原则是:若意识清楚，颅内压增高程度较轻的病例，先选用口服药物。若有意识障碍或颅内压增高症状较重的病例;则宜选用静脉或肌肉注射药物。 常用药物有氢氯噻嗪，乙酰唑胺，氨苯蝶啶，呋塞米（速尿），50%甘油盐水溶液，20%甘露醇等。
4） 激素应用：可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高。有地塞米松，氢化可的松，泼尼松
5)冬眠低温疗法或亚低温疗法 有利于降低脑的新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展，对降低颅内压亦起一定作用。
6)脑脊液体外引流 有颅内压监护装置的病例，可经脑室缓慢放出脑脊液少许，以缓解颅内压增高。
7))巴比妥治疗 大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，使颅内压降低。
8).辅助过度换气 目的是使体内CO2排出。当动脉血的CO2分压每下降lmmHg时，可使脑血流量递减2%，从而使颅内压相应下降。
9).抗生素治疗 控制颅内感染或预防感染。可根据致病菌药物敏感试验选用适当的抗生素，预防用药应选择广谱抗生素，术中和术后应用为宜。
10).症状治疗 对病人的主要症状进行治疗，疼痛者可给予镇痛剂，但应忌用吗啡和派替啶等类药物，以防止对呼吸中枢的抑制作用，而导致病人死亡。有抽搐发作的病例，应给予抗癫痫药物治疗。烦躁病人给予镇静剂。
1 P240 【小脑幕切迹疝的临床表现】
①颅内压增高的症状: 表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。急性脑疝患者视神经乳头水肿可有可无。
②瞳孔改变:由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂、眼球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此时病人多已处于濒死状态。
③运动障碍: 表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。
意识改变: 由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡浅昏谜至深昏迷。
⑤生命体征紊乱 ： 由于脑干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达41℃以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。
1 P243 【颅底骨折的主要临床表现和治疗】：
一、临床表现
1、颅前窝骨折：累及眶顶和筛骨，
①可有鼻出血、眶周广泛淤血斑（“熊猫眼”征）以及广泛球结膜下淤血斑等表现。
②若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏（脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出）。
③若筛板或视神经管骨折，则合并嗅神经或视神经损伤。
2、颅中窝骨折：
①若累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏（脑脊液经蝶窦由鼻孔流出）。
②若累及颞骨岩部，
a脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏（脑脊液经中耳由外耳道流出）
b若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流至鼻咽部，可误认为鼻漏
c常合并第Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤
③若累及蝶骨和颞骨的内侧部，可能损伤垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经。
④若骨折伤及颈内动脉海绵窦段，可因动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼和颅内杂音；破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。
3、颅后窝骨折：
①累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀斑（Battle征）。
②若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑；枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经（第Ⅸ-Ⅻ脑神经）损伤。
二、治疗
颅颅底骨折本身无需特别治疗，着重观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等并发症。
①合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕，给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭漏口。
②对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，争取在12小时内行视神经探查减压术。
2 P248 【硬脑膜外血肿的常见部位及临床表现】：
一、常见部位
多见于颅盖部，最常发生于颞区
其次：额顶区、枕顶区、额极区、矢状窦上下骑跨、横窦上下骑跨
二、临床表现
1、外伤史：
①颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨X线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟
②后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下瘀血，颅骨X线摄片发现骨折线跨过横窦
2、意识障碍：血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1-2天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响，为此，意识障碍的类型可有三种：
①中间清醒期：当原发性脑损伤很轻（脑震荡或轻度脑挫裂伤），最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为中间清醒期。
②如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍。
③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只有血肿引起脑疝时才出现意识障碍。
大多数伤员在进入脑疝昏迷之前，已先有疼痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，此时已足以提示脑疝发生。
3、瞳孔改变：小脑切迹疝早期患侧动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小、对光反射迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔进行性扩大、对光反射消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。
4、锥体束征：早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征；如果稍晚出现或早期出现而又进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。去大脑强直为脑疝晚期表现
5、生命体征：常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。
①由于颞区血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生；
②额区或枕区的血肿则可不经历小脑切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。
1 P266 【常见的颅内肿瘤有哪些】
1) 神经上皮组织肿瘤（8）：包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜肿瘤、脉络丛肿瘤、松果体肿瘤、神经节细胞肿瘤、胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤
2) 脑膜的肿瘤（2）：包括各类脑膜瘤、脑膜肉瘤
3) 神经鞘细胞肿瘤（4）：包括神经鞘瘤、恶性神经鞘瘤、神经纤维瘤、恶性神经纤维瘤。
4) 垂体前叶肿瘤（4）：包括嫌色性腺瘤、嗜酸性腺瘤、嗜碱性腺瘤、混合性腺瘤。（功能性/非功能性肿瘤）
5) 先天性肿瘤：包括颅咽管瘤、上皮样囊肿、三脑室黏液囊肿、畸胎瘤、肠源性囊肿等
6) 血管性肿瘤：包括神经网状细胞瘤
7) 转移性肿瘤
8) 邻近组织侵入到颅内的肿瘤：包括颈静脉球瘤、圆柱细胞瘤、软骨及软骨肉瘤、鼻咽癌、中耳癌等侵入颅内的肿瘤
9) 未分类的肿瘤
2 P315【有下列情况时应行急诊开胸探查手术】：①穿透性胸伤重度休克者②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。
① 胸膜腔内进行性出血；②心脏大血管损伤：③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；
⑤ 胸肌损伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大的异物。
1 P316 【创伤性气胸的分类，病理特点，临床表现，治疗原则】
2 P317 【开放性气胸的病理生理和急救处理原则】
2 P318 【张力性气胸的病理生理，临床表现，治疗原则】/2 P318 【张力性气胸的急救治疗原则】
分类
病理生理
临床表现：
处理：
闭合性气胸
1. 随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸趋于稳定；
2. 伤侧肺萎陷使呼吸面积减少，影响肺通气和肺换气功能，通气/血流比值失衡；
3. 伤侧胸内压增加，纵膈向健侧移位；
1. 轻者可无症状；重者有明显呼吸困难；
2. 体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度减低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音降低；
3. 胸部X线检查显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，可有少量的胸腔积液；
1. 发生时间长且积气量少的病人，勿需特殊处理，可自行吸收；
2. 大量胸腔积气：胸膜腔穿刺，抽尽积气；或闭式胸腔引流，促进肺尽早膨胀，并用抗生素预防感染。

开放性气胸
1. 胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能；
2. 伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张受限；
3. 呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，产生纵隔扑动。纵隔扑动和移位影响静脉回心血流，引起循环障碍。

1. 明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张；伤侧胸壁可见胸部吸吮伤口（伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口）；
2. 气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克；
3， 胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
1， 将开放性气胸立即变为闭合性气胸，并迅速转送至医院。使用（无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作）不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料；排出高压气体。
2， 送达医院进一步处理为：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。
张力性气胸
1. 伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍；
2. 高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿。

1. 严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；
2. 气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿；伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。
3. 胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。
4. 胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。不少病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现。
张力性气胸是可迅速致死的危急重症；
1. 入院前或院内急救需使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进人胸腔。
2. 安置闭式胸腔引流，抗生素预防感染。闭式引流装置与外界相通的排气孔连接可适当调节恒定负压的吸引装置，以利加快气体排除，促使肺膨胀；
3. 待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。
3 P318【闭式胸腔引流术的适应证】
1) 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；
2) 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；
3) 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；
4) 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；
5) 剖胸手术。
3 P319 【具备以下征象提示存在进行性血胸】：
① 持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；
② 闭式胸腔引流量每小时超过200 ml，持续3小时；
③ 血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。
0 P319 【具备以下情况应考虑感染性血胸】：
① 有畏寒、高热等感染的全身表现；
② 抽出胸腔积血1 ml，加人5 ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；
③ 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1可确定为感染性血胸；
④ 积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素.
1 P328【慢性脓胸的病因与治疗原则】
慢性脓胸的病因：
1) 急性脓胸治疗不及时、不正确（引流太迟，引流管拔出过早，引流管过细，引流位置不恰当或插入太深；致排脓不畅）、不彻底。逐渐进入慢性期
2) 胸膜腔异物（弹片，死骨等）存留，使胸膜腔内感染难以控制
3) 合并支气管或食管瘘而未及时处理；或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶，如膈下脓肿，肝脓肿，肋骨骨髓炎等反复传入感染，使脓腔不能闭合。
4) 特殊病原菌感染，如结核菌，放线菌等慢性炎症所致的纤维层增厚，肺膨胀不全，使脓腔长期不愈。
5) 特殊体质病人：糖尿病人，艾滋病人等。
慢性脓胸的治疗原则：
1) 改善全身状况，消除中毒症状和营养不良
2) 消除致病原因和脓腔
3) 尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能
常用的手术有四种：①改进引流②胸膜纤维板拨出术③胸廓成形术④胸膜肺切除术
2 P338 【肺癌的病理组织学分类】
起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。按细胞类型分为9类，临床常见的有4种：
1. 鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见，约占50%，患者年龄大多在50岁以上，男性占多数；常为中心型肺癌；分化程度不一，生长速度较缓慢，病程较长；对放疗和化疗较敏感；通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚；
2. 小细胞癌（未分化小细胞癌）：又称为燕麦细胞癌，发病年龄较轻，男性多见；多为中心型肺癌；癌细胞内含有神经内分泌颗粒；恶性程度较高，生长快，较早出现淋巴和血行转移；对放疗和化疗较敏感，但预后较差；
3. 腺癌：发病年龄小，女性多见；多为周围性肺癌；早期一般没有明显的临床症状，生长较慢，但有时在早期即可发生血行转移，淋巴转移发生较晚；（细支气管肺泡癌又称为细支气管肺泡细胞癌，是腺癌的一种类型，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮；女性多见，常位于肺野周围部分；分化程度较低，生长较慢，淋巴和血行转移发生较晚；X线形态上可分为结节型和弥漫型两类）
4. 大细胞癌：少见，半数起源于大支气管；细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则；分化程度低，常在发生脑转移后才被发现；预后差
5. 腺鳞癌
6. 多型性，肉瘤样或含肉瘤成分癌
7. 类癌
8. 唾液腺型癌
9. 未分类癌
1 P339【肺癌的扩散和转移途径】
1) 直接扩散：①沿支气管壁并向支气管腔内生长，可造成支气管腔部分或全部狭窄；②直接扩散侵入邻近肺组织；③癌肿的中心部分可以液化坏死形成癌性空洞；④侵犯胸膜，造成胸膜转移及胸膜腔播散；⑤侵犯胸壁、胸内其他组织器官；
2) 淋巴转移：最常见的转移途径，小细胞癌在较早阶段即可发生淋巴转移。①癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结；②然后到达肺门或气管隆凸下淋巴结或侵入纵隔和气管旁淋巴结；③最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结；④纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，也可对侧（交叉转移）；⑤侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移
3) 血行转移：肺癌晚期的表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见。癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随大循环血流转移到全身组织器官，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。
2 P339【肺癌的临床表现】/ 1 P340 【肺癌肺外胸内晚期表现】
1) 早期肺癌尤其是周围性肺癌常无任何症状，大多在胸部X线检查时发现；
2) 中期肺癌：
① 癌肿在较大的支气管内长大后出现刺激性咳嗽；
② 癌肿继续生长影响引流，继发肺部感染时，可有脓性痰液，痰量增多；
③ 血痰：痰中带血点、血丝或断续少量咯血，大量咯血少见；
④ 癌肿造成大支气管的阻塞，出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状；
3) 晚期压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可有：
① 压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；
② 压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；
③ 压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；
④ 侵犯胸膜，引起胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促；侵犯胸膜和胸壁可引起持续性剧烈胸痛；
⑤ 侵入纵隔，压迫食管，引起吞咽困难；
⑥ Pancoast肿瘤：上叶顶部肺癌可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经，颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛，上肢静脉怒张、水肿，肩痛和上肢运动障碍，Horner综合征（同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征）；
⑦ 血行转移后，按侵入的器官可产生不同的症状；
⑧ 非转移性的全身症状：由于癌肿产生内分泌物质引起如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、库欣综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性神经痛等；
3 P340 【肺癌的诊断方法】
1) X线检查：
⑴中心型肺癌：早期可无异常征象；
① 癌肿阻塞支气管，排痰不畅，远端肺组织发生感染，受累肺段或肺叶出现肺炎征象；
② 支气管管腔完全阻塞，相应肺叶或一侧全肺不张；
③ 肿瘤侵犯邻近的肺组织和转移到肺门及纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽，轮廓呈波浪形，肿块形态不规则，边缘不整齐，有时呈分叶状；
④ 纵隔转移淋巴结压迫膈神经时，可见膈肌抬高，透视可见反常运动。
⑤ 气管隆凸下肿大的转移淋巴结，可使气管分叉角度增大，食管前壁，也可受压迫；
⑥ 晚期病例还可见到胸膜腔积液或肋骨破坏；
⑵周围型肺癌：
① 肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影；
② 块影轮廓不清，常呈小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示短的毛刺影；
③ 阻塞支气管管腔后可出现节段性肺炎或肺不张；
④ 癌肿中心部分液化坏死，可示厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面；
⑶结节型细支气管肺泡癌轮廓清楚的孤立球形影，与周围型肺癌的表现相似；弥漫型细支气管肺泡癌表现为浸润性病变，轮廓模糊，类似肺炎；
2) CT：对中心型肺癌和周围型肺癌的诊断都有重要的价值；
3) 痰细胞学检查：找到癌细胞可明确诊断，准确率在80%以上；
4) 支气管镜检查：对中心型肺癌诊断的阳性率较高，可直接取小块组织作病理切片检查或刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查；
5) 纵隔镜检查：可直接观察气管前隆凸下及两侧气管区淋巴结情况，并可取组织作病理切片检查；中央型肺癌，纵隔镜检查阳性率较高；
6) PET：可用于肺内结节和肿块的定性诊断，并能显示纵隔淋巴结有无转移；
7) 经胸壁穿刺活组织检查：对周围型肺癌的阳性率较高，可能产生气胸、胸膜腔出血或感染，以及癌细胞沿针道播散等并发症；
8) 转移病灶活组织检查：可切取转移病灶组织作病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查；
9) 胸水检查：离心后取沉淀作涂片检查，寻找癌细胞；
10) 剖胸检查：肺部肿块经多种方法检查，未能明确病变的性质，而肺癌的可能性又不能排除时，如病人的情况许可，应做剖胸探查术；
2 P342 【肺癌的鉴别诊断】（考过肺癌与肺结核的鉴别诊断）
1) 肺结核:
⑴ 结核球与周围型肺癌：
A. 肺结核球多见于青年，病程长，发展缓慢。结核病史，卫星灶
B. 常位于上叶尖后段或下叶背段。
C. X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内有散在结核病灶；
⑵粟粒性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌：前者常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗有效；
⑶肺门淋巴结结核与中心型肺癌：前者多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血；
2) 肺部炎症：
⑴支气管肺炎：与早期肺癌产生的阻塞性肺炎（厚壁空洞）相鉴别。支气管肺炎发病较急，感染症状明显；X线表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，不局限于一个肺段或肺叶；抗菌治疗有效；
⑵肺脓肿：与肺癌中央部分坏死液化形成的癌性空洞相鉴别。肺脓肿急性期时感染症状明显，痰量多，呈脓性；X线上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，周围的肺组织或胸膜常有炎性改变；气管造影空洞多可充盈，常伴有支气管扩张；
3) 肺部其他肿瘤:
⑴肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等与周围型肺癌相鉴别。良性肿瘤病程较长，生长缓慢，常没有症状；X线上呈接近圆形的块影，密度均匀，轮廓整齐，多无分叶状；
⑵支气管腺瘤：低度恶性肿瘤，发病年龄较轻，女性发病率较高；临床表现与肺癌相似，常反复咯血；经支气管镜检查，诊断未能明确者应尽早做剖胸探查术；
4) 纵隔淋巴肉瘤：与中心型肺癌相鉴别。纵隔淋巴瘤生长迅速，常有发热和其他部位浅表淋巴结肿大；X线表现为两侧气管旁和肺门淋巴结肿大；对放疗高度敏感；纵隔镜检查有助于明确诊断。
4 P344【肺癌的治疗】（考过肺癌的治疗原则（4次）和手术治疗的禁忌征（1次））
一，治疗原则：
1) 肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放疗、化疗、中医中药治疗和免疫治疗。手术治疗是肺癌最重要和最有效的治疗手段；肺癌的治疗必须适当的联合应用各种治疗方法，进行综合治疗。具体的治疗方案应根据肺癌的分期和TNM分期，病理细胞类型，病人的心肺功能和全身状况以及其他有关因素，进行综合分析后再做决定，采用多学科综合治理。
2) 非小细胞肺癌和小细胞肺癌的治疗有很大的不同。
A. 非小细胞肺癌病灶较小，局限在支气管和肺内，尚未发现远处转移，病人全身状况好，心肺功能可以耐受者，均应采用手术治疗。并根据手术时发现的情况、病理类型、细胞分化程度、淋巴结转移情况，决定综合应用化疗、放疗和其他治疗。
B. 通常T1或T2N0M0病例以根治性手术治疗为主，Ⅱ期和Ⅲ期病人应加作术前后放疗、化疗等；
3）小细胞肺癌常在较早阶段就已发生远处转移，手术很难治愈，以化疗和放疗为主。可采用化疗→手术→化疗，化疗→放疗→手术→化疗，或化疗→放疗→化疗，以及附加预防性全脑照射等综合治疗。
二，治疗方法:
1) 手术治疗：目的是尽可能彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。周围型肺癌可行解剖性肺叶切除术；中心型肺癌可行肺叶或一侧全肺切除术；癌变位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，可行支气管袖状肺叶切除术，如果相伴的肺动脉局部受侵，可行支气管袖状肺动脉袖状切除术。
★★★手术禁忌征：①远处转移；②心、肝、肺、肾功能不全，全身情况差的病人；③广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者；④严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者；⑤胸外淋巴结转移，如锁骨上等；
2) 放射治疗：小细胞癌对放疗的敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和支气管肺泡癌最低；通常是将放疗、手术与药物疗法综合应用，以提高治愈率。临床上常采用的是手术后的放疗；晚期肺癌的病例，并有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征或骨转移引起剧痛者以及肿瘤复发的病例，可进行姑息性放疗，以减轻症状；
下列情况一般不宜施行放疗：①健康状况不佳，呈现恶病质者；②高度肺气肿放疗后将引起呼吸功能代偿不全者；③全身或胸膜、肺广泛转移者；④癌变范围广泛，放疗后将引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全者；⑤癌性空洞或巨大肿瘤，后者放疗将促进空洞形成；
3) 化学治疗：分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。可单独应用于晚期肺癌病例，以缓解症状，或与手术、放疗等综合应用，以防止转移复发提高治愈率；
4) 中医中药治疗
5) 免疫治疗：
3 P351 【食管癌的临床表现】/1 【食管癌的早期表现和早期X线表现】/ 1 【食管癌的早期诊断和中晚期症状】
早期：
①症状常不明显
②异物感：吞咽粗硬食物时可有不同程度的异物感，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉样疼痛；食物通过缓慢，并有停滞感或异物感；
③哽噎感常通过吞咽水后缓解消失；
④症状时轻时重，进展缓慢
中晚期：
⑴典型的症状为进行性咽下困难，先是咽干食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下；
⑵常吐黏液样痰；
⑶病人逐渐消瘦、脱水、无力；
⑷持续胸痛或背痛为晚期症状，癌已侵犯食管外组织；
⑸癌肿梗阻所致的炎性水肿暂时消退或部分癌肿脱落后，梗阻症状可以暂时减轻；
⑹侵犯：癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；压迫颈交感神经，可产生Horner综合征；侵入气管、支气管可形成食管、气管或支气管瘘，吞咽水或食物时出现剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染；
⑺最后可出现恶病质状态；
⑻转移：有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等状态；
1 P351【食管癌的检查手法】
1) 食管吞稀钡X线双重对比造影：
★★★早期可见：①食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；②小的充盈缺损；③局限性管壁僵硬，蠕动中断；④小龛影。
中晚期可有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬；有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张；
2) 食管拉网检查脱落细胞：是一种简便易行的普查筛选诊断方法；
3) 纤维食管镜检查：直视下取活组织作病理组织学检查；还可做染色检查法，即将0.5%~2%甲苯胺蓝（使肿瘤组织蓝染而正常上皮不染色）或3%Lugol溶液（使正常食管鳞状上皮染成棕黑色）喷布于食管黏膜上。
4) 超声内镜检查（EUS）：可判断食管癌浸润层次、向外扩展深度及有无纵隔、淋巴结或腹腔内脏器转移等；

4 P351【食管癌的鉴别诊断】
1) 早期无咽下困难时应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别；
2) 已有咽下困难时应与食管良性肿瘤、贲门失驰症和食管良性狭窄相鉴别；
3) 诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。
2 P351【食管癌的治疗】
分为外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗；
1) 手术治疗：首选方法。
A. 全身状况良好，有较好的心肺功能储备，无明显转移征象者，可手术治疗。一般以颈段癌长度＜3cm，胸上段＜4cm，胸下段＜5cm切除的机会较大。
B. 手术的禁忌证：①全身状况差，已呈恶病质；或有严重心、肺、肝功能不全者；②病变范围大，已有明显外侵及穿孔征象；③已有远处转移者。
C. 原则上要切除食管的大部分，切除的长度应在距食管癌瘤上、下5~8cm以上，切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除；
D. 常用的代食管器官是胃，有时用空肠或结肠。
E. 常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。
F. 晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者，可做姑息性减状手术。
2) 放射治疗：①放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，提高远期生存率；②单纯放疗可用于手术难度大、并发症多的颈段、胸上段食管癌或手术禁忌证而病变不长，病人尚可耐受放疗者；
3) 化学治疗：采用化疗与手术相结合或化疗与中医中药相结合的综合治疗。
2 P358【上下纵膈分界标志和各部位好发肿瘤】
上纵隔、下纵隔（简单划分方法）：从胸骨角向后引水平线至第四胸椎下缘，将纵隔分为上、下两部。
前纵隔：在气管、心包前面的间隙。 胸腺瘤，畸胎瘤，胸内甲状腺
内脏器官纵隔（以往称中纵隔）：近年来将含有很多重要器官的纵隔间隙称为“内脏器官纵隔”。
纵隔淋巴源性肿瘤，纵隔囊肿:
后纵隔：在气管、心包后方的（包括食管和脊柱旁纵隔） 神经源性肿瘤
1 P366【室间隔缺损手术适应证】
约有半数的室间隔缺损在3岁以前可能自然闭合，且多发生在1岁以内，以膜部缺损最为多见；
1. 无症状和房室无扩大的小缺损可长期观察，加强预防感染性心内膜炎；
2. 缺损和分流量大，婴幼儿期即有喂养困难、反复肺部感染、充血性心力衰竭或肺动脉高压者，应尽早手术；
3. 缺损较小，已有房室扩大者需在学龄前手术；
4. 肺动脉瓣下缺损易并发主动脉瓣叶脱垂所致主动脉瓣关闭不全，应及时手术；
5. 艾森曼格综合征是手术禁忌证。
1 P626 【四种尿失禁】
尿不能控制而自行流出为尿失禁。包括四类：
1) 真性尿失禁，又称完全尿失禁，指尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态。原因：外伤，手术，先天性疾病引起的膀胱颈及尿道括约肌的损伤，女性尿道口异位，膀胱阴道瘘。
2) 假性尿失禁，又称充盈性尿失禁，指膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈而导致尿不断溢出。原因：各种原因所致的慢性尿储留，膀胱内压超过尿道阻力时，尿液持续或间断溢出。
3) 急迫性尿失禁，严重的尿急尿频膀胱不受意识控制而发生排空。原因：通常继发于膀胱的严重感染，可能是由于膀胱的不随意收缩引起。
4) 压力性尿失禁，当腹压突然升高（咳嗽，喷嚏，大笑），尿液不随意地流出。原因：①膀胱和尿道之间正常解剖关系的异常，使腹压升高，传导至膀胱和尿道的压力不等，膀胱压力增高而没有相应的尿道压力增高。②盆底肌松弛。主要见于女性，尤其是多次分娩或产伤。
1 P627 【血尿、常见原因及鉴别】
血尿：尿液中含有血液，可分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿为肉眼能见到血色的尿，一般在 1000 ml 尿中含 1 ml 血液即呈肉眼血尿。镜下血尿为借助于显微镜见到尿液中含红细胞。新鲜尿离心后尿沉渣每高倍镜视野红细胞＞3个即有病理意义。
1) 血尿伴有或无疼痛是区别良恶性泌尿系疾病的重要因素，血尿伴排尿疼痛大多与膀胱炎或尿石症有关，而无痛性血尿除非另有其他的证据，否则提示泌尿系肿瘤。
2) 肉眼血尿可分为初始血尿、终末血尿和全程血尿：①初始血尿：见于排尿起始段，提示尿道、膀胱颈部出血； ② 终末血尿：见于排尿终末段，提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区出血； ③ 全程血尿：见于排尿全过程，提示出血部位在膀胱或其以上部位。
3) 血尿色泽和形状：①来自肾、输尿管的血尿或酸性尿，色泽较暗；来自膀胱的血尿或碱性尿，色泽较鲜红。②严重的血尿可呈不同形状的血块，蚯蚓状血块常来自肾、输尿管的血尿，而来自膀胱的血尿可有大小不等的血块。
4) 尿液呈红色并不都是血尿。①有些药物、食物能使尿液呈红色、橙色或褐色，如大黄、酚酞、利福平、四环素族、酚红、嘌呤类药物等。②有些药物能引起血尿，如环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素及双香豆素等。③严重创伤、错误输血等使大量红细胞或组织破坏，导致血红蛋白或肌红蛋白尿。④前尿道病变出血或邻近器官出血，滴入尿液，并非血尿。
3 P637 【尿道下裂畸形的临床表现】
尿道下裂畸形的四个特征：
1) 尿道开口异常；
2) 阴茎向腹侧屈曲畸形；
3) 阴茎背侧包皮正常而阴茎腹侧包皮缺乏；
4) 尿道海绵体发育不全，从阴茎系带部延伸到异常尿道开口，形成一条粗的纤维带。
3 P640【肾损伤的病理】
根据肾损伤的程度，分为：
1) 肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，肾包膜及肾盂黏膜完整，形成肾淤斑和（或）包膜下血肿，。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。
2) 肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿。经积极治疗多可自行愈合。
3) 肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。均需手术。
4) 肾蒂损伤：比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。
5) 晚期病理改变包括
① 持久尿外渗形成尿囊肿；
② 肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；
③ 放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤；
④ 部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。
3 P641【肾损伤的临床表现】
主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。
1) 休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因损伤和失血发生休克，可危及生命。
2) 血尿：肾损伤患者大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例。部