体表心电图梯形图图解法.pdf

镰。jw 体表心电图梯形图图解法玉赵劳，。【中图分类号】R 5 4 J D 4+1【文献标识码】Af 文章编号】1 0 0 2 1 0 9 4(2 0 1 0)0 6 一0 5 l o 0 3体表心电图梯形图(梯形图)的主要组成部分是房室梯形图(A Vl a d d e rd i a g r a m)，它对复杂心律失常的分析、理解及其机制阐明都很有价值。1 9 2 5 年T h o m a sk w i s 首先创用梯形图，也称L e w i s 线。6 0 年代以来，尤其是临床心脏电生理学的兴起，使有关复杂心律失常心电图的诊断与治疗取得了重大进展，梯形图的内容因此不断得以充实与改进，也愈来愈成为分析复杂心律失常的一种必要手段。1 9 7 4 年，赵易等主编的我国第一本有关心律失常心电图图解法问世，受到广大心电图工作者的热烈欢迎，由于目前国内外对梯形图的内容与标志方法尚无统一规定，现根据一般惯例与常用符号对梯形图的绘制方法作一介绍。绘制梯形图基础知识一、常用符号及缩写字母1 常用符号应简便易懂，避免繁琐，便于推广。这些符号及其意义如下：oohR 入L 尖正位或异位起搏激动正位或异位起搏的预期激动并行收缩的起搏激动激动通过心房或心室激动通过交接区顺传或逆传激动通过交接区顺传或逆传延缓激动通过交接区顺传或逆传中断激动通过交接区隐匿性顺传或逆传交接区处干扰房性或室性融合波激动通过异常旁道顺传或逆传激动通过右束支(R)或左束支(L)裔。裔。A 厶。兰箬过左前分支(a)及左后分作者单位：3 1 0 0 0 9 浙江大学医学院附属第二医院心内科联系电话：0 5 7 l 一8 8 3 1 2 9 8 95 1 0 O(-)弋+(一)+(一一)束支内正常传导及各种不同程+()I度的传导障碍2 常用缩写字母：A P s(A)房性期前收缩J P s(J)交接瞬f 生期前收缩V P s(V)室性期前收缩P 异位P 波P-逆行P 波F融合波A F B房性融合波V F B室性融合波群R右束支L左柬支激动在束支内传导延缓心室内差异性传导传导阻滞区激动经交接区内顺传或逆传所致的绝对与相对不应期apA V CCA C BV C BA F(A 兀)A fJ EV E左前分支左后分支心室内差异性传导夺获搏动房性夺获搏动室性夺获搏动心房扑动波心房颤动波交接区性逸搏室性逸搏二、梯形图基本绘构方法1 梯形图有4 种，一般附于有关心电图的下方，以便对照和阅读。(1)房室梯形图。这是梯形图的基础，以两条(或4 条)横线分成3 行来表示。上行A 代表心房，中行A V 代表房室交接区，下行V 代表心室。在A 行内的垂直线代表心房激动，它应精确地对准P 的起始处(或用斜直线，其起止代表P 波宽度1，两垂直线(或斜直线)问的数字代表P P 间期。A v 行内的斜线代表激动自心房传至心室，斜线角度的大小代表激动传导速度的快慢，斜直线右侧的数字代表P R 间期。V 行内的垂直线代表心室激动，它也应精确地对准Q R S 波群的起始处(或用斜直线，其起、；二涟勉、兰泌万方数据止代表Q R S 时间)，两垂直线(或斜直线)问的数字代表R R 间期。所有时间数字均以m i n、s(c s，l 1 0 0 s，1 0 m s)为单位，窦性(或异位)激动起源点可用小黑点代表。由于房室交接区激动与传导异常比较复杂，故A V 行应较宽大，其余各行一般较窄，应视需要而定(图1)。Aj j彳一扩I，、rVAB图1 房室梯形图。(2)窦房梯形图。遇窦房传导阻滞时，通常需要画两条(或4 条)横线分成3 行来代表，上行S 代表窦房结激动，它未能在心电图上显示出来，也可以垂直线(或斜直线)代表，应对准在P 波起始部稍前O 0 8 s 处我国窦房结电图直接测定正常窦房传导时间为(7 7 6 6 1)m s l，两垂直线(或斜直线)之间数字代表S s 间隔，中行S A 代表窦房交接区，此行内的斜直线(或s 及s A 行的连续斜直线)，代表窦房结激动传至心房，假设窦房传导时间以x 代表之，下行代表心房(图2)。(3)柬支梯形图。遇束支传导阻滞时，可将房室梯形图的A V 行分为A B B 与B B 两行，A B B 行目前仍沿用A V 旧称，B B 代表束支的激动和传导情况(图2)。Ss-AXhAAAB图2 窦一房梯形图(A)和束支梯形图(B)。(4)异一室梯形图。遇室性异位兴奋灶外出阻滞时，则需在V 行下面增加P(E)与P(E)一v 两行分别代表浦肯野纤维(室性异位兴奋灶)与其到达心室的交接区(图3)。异一房梯形图有类似情况可参照绘制。V(A)E v(A)E图3 异室(房)梯形图。2 在全传导系统障碍的情况下，可将窦房及房室梯形图连接在一起，构成窦一房一室梯形图，或异室及室房梯形图连接一起，构成异一室一房梯形图(图4)。如异位起搏点位于房室交接区，则可同时呈交一房逆行梯形图和交一室顺行梯行图。SS AAA VVAV AVE VEAB图4 窦一房一室梯形图(A)和异一室一房梯形图(B)。总之，梯形图绘制方法有两种，现以房室梯形图为例说明如下：阶梯梯形图：即按心房、心室激动起点画成垂直线，房室交接区画成斜直线(图l A)。滑梯梯形图：即不论心房、心室或房室交接区的激动起止点均连成斜直线(图lB)，后者不仅反映房室交接区，还同时反映心房或心室的传导方向与时间，似较合理，但却造成线条不清，不便观察，故目前大多数采用前者。三、常见的异位激动起源点及其在顺传与逆传过程中所出现的各种传导障碍l 图5)(1)房性异位搏动(P 7)：异位起搏点在A 行内可画成+或。a 正常传导；b 干扰性P R 问期延长及心室内差异性传导；c 未顺传(图5 A)。(2)交接区性异位搏动：a 顺传速度 逆传速度，以上均伴逆行P 波(P)；d 逆传受阻；e 顺传与逆传均受阻(图5 B)。(3)室性异位搏动：a 伴逆行P 波；b 伴交接区性隐匿性逆传；c 未逆传(图5 C)。(4)多类性：a 房性b 交接区性；c 室性异位搏动(图5 D)。(下转第5 1 9 页)5 1 1 万方数据龚医师(主任医师)1 6 d 后复查心电图时，记录到A 型预激综合征的图形(图4)。该图窦性心律基本匀齐，频率9 7 次m i n。P R 间期O 0 8 s，Q R S 波群起始部有8 波，凡和R。：形态正常，P R 问期O 1 2 s。诊断为间歇性预激综合征。图4 的预激性Q R S 形态与图1 心动过速的O R S 形态以及图3 的“室性期前收缩”AA VVQ R S 形态基本相同，唯图48 波略小，S T T 变化较轻，为不完全性预激的特殊室性融合波群。由图4 可以确定本文的主题诊断，即图l 的Q R s 波群是源自自律性增高的房室旁道纤维，为加速性房室旁道性心动过速，而图3 的频发和连发“室性期前收缩”实际上源自房窒旁道的期前收缩，并非源自心室。_ 一a一ir 一下再lV荆蹲嚣)一i交一二兜j一L“一i 一：j r 一：1-ir?儿、一一她如o一Lk _，一，二=。一一-|；，：一一i-l|I；、气量稳1砑鼍习疆图4 患者入院1 6 1 后复查的心电图。牛医师(主任医师)今日查房病例，心电图诊断为加速性房室旁道性心动【2】过速伴房室分离，此图比较罕见。依据患者住院期间一系列【3】的图形综合分析，诊断可以成立。建议加强随访、定期复查，L 4 J选用有效药物治疗以减轻症状。建议早日行旁道标测和射频导管消融手术，以预防和H根治恶性心律失常的发作。参考文献 1】鲁端，吴祥韩阳心电图与心向量图，黄元伟，戚文航临床心血管病学天津：天津科学技术出版社，1 9 9 8：1 1 0 赵易加速性逸搏心律心电学杂志，2 0 0 6，2 5：2 4 9 龚f 泰旁道心律心电学杂志，2 0 0 7，2 6：5 6 5 9 方炳森旁道性并行心律，龚仁泰，方炳森心电图专题解读合肥：安徽科学技术出版社，2 0 0 5：1 4 9 孙瑞龙预激综合征，黄宛临床心电图学4 版北京：人民卫生出版社，1 9 9 l：3 6 7 3 9 2(收稿：2 0 1 5 2 4)(上接第5 1 1 页)(5)常见的干扰现象：a 交接区性与窦性激动在交接区干扰；b 交接区性与窦性激动在心房内干扰(房性融合波)；c d 室性搏动，第1 个系室性与窦性激动在交接区干扰，第2 个系室性与窦性激动在心室内干扰(室性融合波群)，第3 个系室性与窦性激AA VVAA VV动在心房内干扰(房性融合波)(图5 E)。(6)反复心搏：心房反复搏动P(或P)aP Q R S P；bP P，；c P Q R S P，心室反复搏动Q R S，d、e Q R S P Q R s；f Q R S Q R S。其中c、d 为房室交接区性、房性和室性反复搏动(图5 F)。abcabcdeabcabAA VVABabcdeAA VVAA VVCabcdeDEF图5 异位搏动起源与传导障碍梯形图。以上是常见体表心电图基本梯形图图解法。而复杂的心律失常心电图还有其独特的图解法。(未完待续)(收稿：2 0 l o-l o-l I)5 1 9 万方数据