急性腹痛.doc

急性腹痛
【临床表现】
(一)基本症状
腹痛起始时问；疼痛过程，进展情况；疼痛程度；放射痛；疼痛起始部位．转移；疼痛性质为持续性、间断性、逐渐减轻／加重，锐痛钝痛及绞痛；疼痛影响因素；疼痛与呕吐关系如疼痛先于呕吐．提示有外科指征。
(二)伴随症状
1．发热，寒战。
2．恶心，呕吐。
3．食欲不振，厌食，厌油，体重下降。
4．腹泻，便秘。
5．便闭，腹胀(肛门8h以上不排气、排便提示有梗阻)。
6．呕血，便血，黑便。
7．腰痛，血尿，排尿困难。
8．阴道出血，停经，月经不规则。
9．黄疸，皮疹。
10．肩部疼痛，胸痛，睾丸痛。
（三)体格检查要点
1．诊断未明时应反复查体。
2．生命体征 体温、血压(低血压提示病情非常严重)、脉搏，改变体位后生命体征变化。
3．一般情况 病容，面色，意识，营养状况，体位。
4．皮肤巩膜 黄染，脱水情况。
5．颈部 淋巴结，颈静脉。
6．肺部 呼吸音，胸膜摩擦音。
7．心脏 心率，节律，杂音，心包摩擦音。
8．腹部
(1)望诊：疤痕，外伤，静脉曲张，皮纹瘀斑，腹型。
(2)听诊：四个象限听肠鸣音(是否高调气过水声，是否消失)，振水音，血管杂音。
(3)叩诊：腹水征，叩诊音，肾区叩痛。
(4)触诊：腹壁压痛，肌卫，反跳痛，肿块，肝脾大小。
(5)特殊体征：麦氏点压痛， Murphy’s征，腰大肌征，闭孔肌征。
9．肛诊 有无包块，压痛，退出指套有无带血。
10．盆腔(下腹痛女性常规检查) 宫颈分泌物、触痛，子宫附件压痛。
11．四肢 水肿，紫绀，活动度。
(四)问诊要点
1．疼痛特点，伴随症状。
2．意识状况，叙述症状能力。
3．最近排便，排尿情况。
4．最近进食情况，胃肠功能状态。
5．女性月经史。
6．用药史(如激素、抗凝药物、抗血小板药物)。
7．既往手术史，外伤史，类似发作史，家族史。
8．询问系统病史
(1)心血管病史：冠心病，高血压病，心力衰竭。
(2)肺部疾病史：哮喘，慢性支气管炎，肺心病。
(3)胃肠道疾病史：消化性溃疡，肝硬化，胆石症，炎性肠病，既往内窥镜、放射线检查结果。
(4)泌尿系疾病史：肾衰，肾结石。
(5)其他：糖尿病酮症，脑血管意外，肿瘤病史。

【常见病因】
(一)病因
1右上腹
胆囊炎，胆管炎；十二指肠溃疡(穿孔，炎症)；胃炎；胰腺炎；肝炎，肝脓肿，肝淤血，肝肿大；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；肾绞痛，肾结石，肾盂肾炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎。
2．左上腹
消化性溃疡；胃炎；胰腺炎；脾脏肿大，破裂，梗塞；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎；肾绞痛。肾结石，肾盂肾炎；缺血性结肠炎；肠梗阻。
3．右下腹
阑尾炎；盆腔炎性病变；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内膜异位；尿路感染，结石；结肠肿瘤，炎性肠病；憩室炎。
4．左下腹
憩室炎；盆腔炎性疾病；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内
膜异位；尿路感染，结石；肠梗阻；腹主动脉瘤；炎性肠病，结肠肿瘤；粪便嵌塞。
5．弥漫性
腹膜炎；胰腺炎；肠梗阻；阑尾炎；肠系膜缺血／栓塞；十二指肠穿孔；急性胃肠炎；炎性肠病；腹主动脉瘤；急性尿潴留；中毒性盆腔炎疾病；尿毒症+糖尿病酮症酸中毒。
【院前处理】
1．注意患者生命体征。
2．血流动力学不稳定
(1)心电图，必要时心电监护。
(2)血流动力学监测。
【急诊检查】
(一)基本检查
1．血常规(尤其是白细胞计数和分类)。
2．尿常规。
3．肝肾功能，电解质，血糖。
4心电图
(1)>40岁。
(2)冠心病高危人群。
（二）备选检查
1．可能需要手术或输血者
(1)凝血功能。
(2)乙肝表面抗原。
(3)HlV抗体。
(4)ABO血型和Rh因子。
(5)交叉配血。
2．淀粉酶和脂肪酶 怀疑胰腺病变。
3．心肌损伤标志物 怀疑急性心肌梗死。
4．妊娠免疫试验 育龄妇女下腹痛。
5．动脉血气 呼吸困难和怀疑酸碱平衡紊乱者。
6．鼻胃管 有上消化道出血、肠梗阻表现者。
7．胸部x线 除外肺炎、膈下游离气体。
8．立位和仰卧位腹平片：急腹症，肠梗阻患者。
9．腹部超声和盆腔超声
(1)胆道疾病诊断。
(2)胰腺、肝脏、肾脏疾病诊断。
(3)腔内积液(腹水，宫外孕、动脉瘤破裂)诊断。
(4)异位妊娠。
(5)卵巢囊肿，肿瘤，蒂扭转。
10．腹部CT和增强CT
(1)怀疑血管损伤，腹主动脉病变。
(2)怀疑肠道和腹腔内出血。
(3)怀疑肝脾破裂。
11．其他 静脉肾盂造影，血管造影，消化道内窥镜，钡
【诊断和鉴别诊断】
(一)病因分析和处理思路(图1—7)

(二)鉴别诊断
1．胸部疾病
(1)急性心肌梗死。
(2)急性心包炎。
（3)肋问神经痛。
(4)胸膜炎。
2．中毒和代谢障碍性疾病
铅中毒，铊中毒；糖尿病酮症酸中毒；低血糖；低钠血症，低钙血症；尿毒症；血卟啉病。
3．变态反应和结缔组织疾病
(1)过敏性紫癜。
(2)系统性红斑狼疮。
(3)结节性多动脉炎。
4．神经和精神疾病
(1)腹型癫痫。
(2)胃肠神经官能症。
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1．密切观察生命体征。
2．建立静脉通路。
3．做好术前准备。
4．考虑肠梗阻，或拟行剖腹探查：置人鼻胃管，胃肠减压。
5．怀疑急腹症时请外科医师会诊
(1)腹膜刺激征(腹肌紧张，压痛、反跳痛，板状腹)。
(2)麦氏点压痛、反跳痛。
(3)血流动力学不稳定。
(4)肠梗阻。
(5)怀疑肠缺血。
(6)胆石症，胆囊炎。
(7)肾结石
(8)血性腹水。
(9)外伤后腹痛。
(10)怀疑宫外孕。
6．除外外科疾病前需禁食。
(二)支持治疗
1．麻醉镇痛剂
(1)应用前请外科医师会诊。
(2)传统认为避免掩盖病情，诊断明确前不主张应用。
(3)现在有医师认为患者生命体征稳定可考虑使用
1)一旦严重疼痛缓解，患者配合可能更好，可加快腹痛诊断。
2)麻醉剂的副作用可被纳洛酮迅速逆转。
2．止吐剂
(1)胃复安。
(2)异丙嗪。
3．抗生素
腹膜炎；腹腔空腔脏器穿孔；胆囊炎；胃肠炎；阑尾炎；膈下脓肿。
4．备选药物
(1)甲硝唑。
(2)β内酰胺类药物。
(3)喹诺酮类药物。
(三)各类病因治疗
1．腹主动脉瘤
(1)特点
1)腹部背部疼痛。
2)搏动性腹部肿块。
3)腹部B超和cT明确诊断。
(2)措施 低血压者，立即送手术室。
2．主动脉夹层
(1)特点
1)主动脉增宽。
2)新出现血管杂音。
3)B超，CT，血管造影明确诊断。
(2)措施 如患者出现低血压，新发杂音者手术治疗。
3．脾破裂 脾切除或脾缝合术。
4．宫外孕 破裂立即外科手术。
5．阑尾炎 手术切除阑尾。
6．胆囊炎
(1)抗生素。
(2)必要时急诊切除胆囊。
(3)如患者病情不稳定放置引流管。
7．肠系膜缺血
(1)特点
1)老年，冠心病史。
2)恶心、呕吐，腹泻(或便血)。
3)腹痛可进展为腹膜炎。
4)腹痛程度与查体不符合。
5)x线示门脉循环区域肠管胀气、积气。
6)血管造影可确诊。
(2)措施 外科手术。
8．肾绞痛
(1)特点
1)向背部、腹股沟、睾丸放射痛。
2)尿常规：红细胞。
3)x线、B超、cT、静脉肾盂造影可明确诊断。
(2)措施
1)静脉补液。
2)控制疼痛。
3)如结石不能去除，用碎石术或外科取石术。
9．其他疾病见相应章节。
【留观指征】
1．患者一般情况看起来差。
2．不明原因急性腹痛。
3．疼痛不易控制。
4．剧烈呕吐，患者不能进食。
5．需静脉滴注抗生素。
6．急慢性精神和意识状态改变。
7．出院后因独住、住所偏远等原因无条件密切随诊者。
【住院指征】
1．急性腹痛原因不能确诊
(1)老年患者。
(2)免疫缺陷患者。
(3)年轻患者无法排除潜在严重疾病。
2．生命体征不稳定患者(包括精神和意识状态改变者)。
3．有外科手术指征。
4．有低血压，败血症，腹膜炎体征。
5．患者不能订服补液。
6．有严重并发症(如糖尿病，高龄患者)。
7．基础疾病需要住院。
【出院指征】
1．生命体征稳定。
2．腹痛原因诊断明确。
3．无外科手术指征。
4．患者可进食。
5．疼痛缓解，一般情况良好。
6．急性腹痛漏诊率较高，安排患者从急诊出院的决定应慎重。
(1)出院前作全面评价(如详细的腹部查体)。
(2)患者有密切随诊的条件。