第十单元_心力衰竭.doc

第十单元_心力衰竭.txt每个女孩都曾是无泪的天使，当遇到自己喜欢的男孩时，便会流泪一一，于是坠落凡间变为女孩，所以，男孩一定不要辜负女孩，因为女孩为你放弃整个天堂。朋友,别哭,今夜我如昙花绽放在最美的瞬间凋谢,你的泪水也无法挽回我的枯萎~~~第十单元　心力衰竭

　　本章考点：
　　（1）临床症状
　　（2）诊断要点
　　（3）辅助检查
　　（4）治疗要点
第一节　慢性心力衰竭

　　一、临床表现
　　（一）左心衰竭
　　以肺淤血和低心排血量为主要表现。
　　1.症状
　　（1）不同程度的呼吸困难：
　　1）劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。
　　2）端坐呼吸：肺淤血达到一定程度，患者不能平卧，整日保持坐位，以缓解呼吸困难。
　　3）夜间阵发性呼吸困难：在夜间睡眠中惊醒，呼吸困难伴咳泡沫痰，被迫采取坐位，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”，大多端坐休息30分钟左右可缓解。
　　4）急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。
　　（2）咳嗽，咳白色浆液性泡沫痰，咯血。
　　（3）低心排量症状：乏力、头晕等。
　　（4）少尿及肾功能损害。
　　2.体征
　　（1）肺部湿啰音
　　（2）心脏体征：心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部舒张期奔马律，交替脉等。
　　（二）右心衰竭
　　以体循环淤血为主要表现。
　　1.症状
　　消化道症状：是右心衰竭最常见的症状
　　2.体征
　　颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性，肝大及触痛，水肿，心脏体征。
　　（三）全心衰竭
　　同时具有左右心衰表现，右心衰竭常常继发于左心衰竭，左心衰竭的症状可由右心衰竭的出现而减轻。
　　例：左心衰竭常出现（多选）（　）。
　　A.咳嗽、咳痰
　　B.劳力性呼吸困难
　　C.咳粉红色泡沫痰
　　D.下肢水肿
　　E.疲乏、无力

『正确答案』ABCE

　　例：一位风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，经常端坐呼吸，咯血，近几日出现下肢水肿，上述症状反而减轻，首先提示（　）。
　　A.二尖瓣狭窄程度减轻
　　B.合并二尖瓣关闭不全
　　C.合并主动脉瓣狭窄
　　D.合并肾小球肾炎
　　E.合并右心衰竭

『正确答案』E

　　例：女性，35岁，2年来反复劳累时心悸、气短，2周前受凉后上述症状加重，并出现双下肢水肿。查体：血压120/70mmHg，心界扩大，心率120次/分，心律不齐，心音强弱不等，心尖区闻及舒张期雷鸣样杂音，颈静脉怒张，双肺底闻及湿啰音,肝肋下3cm，压痛（+），下肢水肿（+），脉率96次/分。该患者的临床表现为（　）。
　　A.右心衰竭
　　B.左心衰竭
　　C.肺部感染
　　D.全心衰竭
　　E.肝炎

『正确答案』D

　　二、辅助检查
　　（一）心电图
　　心力衰竭本身无特异性心电图变化，但有助于心脏基本病变的诊断，V1ptf是反映左心功能减退的指标，若V1ptf <-0.03mm／sec，提示左房负荷过重，或有早期左心衰竭。
　　（二）X线检查
　　1.左心衰竭
　　（1）心脏扩大。
　　（2）肺静脉扩张，两肺上野静脉影显著，下野血管变细。
　　（3）肺门阴影扩大且模糊，可呈蝴蝶状。
　　（4）肺野模糊，肺纹理增强。
　　（5）显示Kerley-B线，严重者可见胸腔积液。
　　2.右心衰竭：继发于左心衰竭者，显示心脏向两侧扩大。
　　（三）超声心动图检查
　　1.了解各心腔大小。
　　2.估计心脏功能：
　　（1）收缩功能：测量计算左心室射血分数（EF），正常>50%。
　　（2）舒张功能：测E/A值，正常值>1.2。
　　（四）有创性血流动力学检查
　　目前多采用漂浮导管在床边进行。计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）直接反映左心功能。正常值CI>2.5L/min.m2，PCWP<12mmHg。
　　（五）利钠肽
　　血浆脑钠肽（BNP）和N端前脑钠肽（NT-pro BNP）浓度有助于心力衰竭的诊断。
　　例（多选）：心力衰竭时X线检查可见哪些表现（　）。
　　A.肺静脉扩张
　　B.肺门影增大
　　C.肺野模糊
　　D.两肺上野血管变细
　　E.胸腔积液

『正确答案』ABCE

　　例：心脏指数等于（　）。
　　A.每搏量×体表面积
　　B.每搏量/体表面积
　　C.心排血量×体表面积
　　D.心排血量/体表面积
　　E.每搏量/心排血量

『正确答案』D

　　例：男性，62岁，急性前壁心肌梗死20小时，出现左心衰竭表现，临床上为了较正确地评价左心功能状态，以便指导治疗的最佳措施是（　）。
　　A.心电图
　　B.测肘静脉压
　　C.漂浮导管监测
　　D.胸部X线
　　E.超声心动图

『正确答案』C

　　三、诊断与鉴别诊断
　　（一）诊断
　　1.器质性心脏病病史。
　　2.心力衰竭的症状.体征。
　　3.辅助检查的结果。
　　（二）鉴别诊断
　　1.支气管哮喘：青少年，过敏史，肺部哮鸣音。
　　2.肝硬化腹水伴下肢水肿：无右心衰竭出现的颈静脉怒张及肝颈回流征阳性等体征。
　　例：男性，67岁，近一个月出现活动时心悸.气短。查体：双肺底可闻及湿啰音,双下肢可凹性水肿。胸部X线示心胸比0.66，超声心动图左室射血分数39%。
　　该患者双肺湿啰音产生原因是（　）。
　　A.水钠潴留
　　B.心脏前负荷过大
　　C.心脏后负荷过大
　　D.心脏收缩功能障碍
　　E.心脏舒张功能障碍

『正确答案』D

　　该患者处于（　）。
　　A.急性心力衰竭代偿阶段
　　B.急性心力衰竭失代偿阶段
　　C.慢性心力衰竭代偿阶段
　　D.慢性心力衰竭失代偿阶段
　　E.无心力衰竭

『正确答案』D

　　例（多选）：用于心力衰竭分级方案客观的评估指标有（　）。
　　A.心电图
　　B.心肌酶学指标
　　C.超声心动图
　　D.负荷试验
　　E.X线

『正确答案』ACDE

　　例：下列哪项最有助于心源性肝硬化的诊断（　）。
　　A.腹部移动浊音（+）
　　B.肘静脉压升高
　　C.转氨酶升高
　　D.白/球蛋白比例升高
　　E.心尖区2/6级收缩期杂音

『正确答案』B

　　四、治疗方法
　　（一）治疗原则与目的
　　1.原则：采取综合治疗措施。
　　2.目的:
　　（1）缓解症状，提高运动耐量.改善生活质量。
　　（2）阻止或延缓心室重塑。
　　（3）防止心肌损害进一步加重，降低心力衰竭的发生率和死亡率。
　　（二）治疗方法
　　1.病因治疗：包括基本病因治疗.消除诱因。
　　2.一般治疗：休息.控制钠盐摄入。
　　（三）药物治疗
　　1.利尿剂：心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水降低心脏的容量负荷。原则上应长期维持，水肿消失后，应以小剂量无限期使用，但是不能做单一治疗。
　　（1）噻嗪类（作用于远曲小管近端）：轻度心力衰竭选用，代表制剂为双氢克尿塞，主要不良反应影响代谢。
　　（2）袢利尿剂（作用于亨利襻升支）：强效，中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水肿）选用，肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍有利尿作用。代表制剂为呋塞米（速尿），主要副作用为低血钾。
　　（3）保钾利尿剂（作用于远端肾小管）：主要有氨苯喋啶.螺内酯（安体舒通）。
　　2.洋地黄
　　（1）适应症：
　　1）任何有症状的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ级）。
　　2）心力衰竭伴心房颤动（尤其是快心室率的心房颤动）疗效更好。
　　（2）不宜应用洋地黄制剂的情况：
　　1）急性心肌梗死发病24小时内 。
　　2）单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律。
　　3）肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者。
　　4）缓慢心律失常：二度或以上房室传导阻滞.病态窦房结综合征。
　　5）预激综合征合并房颤。
　　（3）洋地黄中毒：
　　1）诱因：低血钾.低血镁.低氧血症.肾功能减退.高龄等。
　　2）临床表现：
　　胃肠道症状：食欲减退.恶心.呕吐等；
　　神经系统症状：头痛.忧郁.无力.视力模糊.黄视或绿视等；
　　心脏表现：各种心律失常，如室早二.三联律.非阵发性交界性心动过速.房室传导阻滞等。
　　（4）洋地黄中毒处理：
　　1）立即停用洋地黄.排钾利尿剂，是治疗的关键。
　　2）补充钾盐.镁盐。
　　3）处理心律失常：快速型室性心律失常可选用利多卡因或苯妥英钠，电复律治疗一般属禁忌；缓慢型心律失常可用阿托品，如无血流动力学障碍，一般不需临时人工心脏起搏。
　　3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
　　（1）适应症：对于左心室收缩功能减退并表现为左室射血分数稍低于正常的患者（40～45%），无论有无临床症状，均被推荐为一线治疗措施。　
　　（2）用法：从小量开始，渐增至最大耐受量或靶剂量，如能耐受，终生应用。
　　（3）禁忌症：严重肾功能损害（血肌酐＞3mg/dl）.高血钾症（血钾＞5.5mmol/L）.双侧肾动脉狭窄.妊娠等。
　　4.β-肾上腺素能受体阻滞剂
　　（1）作用机制：
　　1）抑制RAS。
　　2）抑制交感神经系统。
　　3）减少心室重构。
　　4）提高运动耐量，降低住院率.病死率。
　　（2）适应症：
　　1）用于NYHA II.III级病情稳定的收缩性心力衰竭。
　　2）经治疗后病情稳定，无体液潴留的NYHAⅣ级患者。
　　3）对缺血性.高血压性.扩张型心脏病等所致的心力衰竭疗效更好。
　　（3）禁忌症：
　　患有支气管痉挛疾病.严重心动过缓。
　　（4）用法及注意事项：
　　1）应在传统抗心衰药物治疗保驾下（ACEI或ARB.利尿剂.有或无地高辛）使用。
　　2）从最小剂量开始，逐渐.缓慢加量，以达到最大耐受量或靶剂量。
　　3）应避免突然中断治疗。
　　5.醛固酮受体拮抗剂
　　抑制心血管重构，阻断醛固酮，改善慢性心力衰竭患者的远期预后，降低总死亡率。螺内酯有抗醛固酮作用。
　　6.血管扩张剂
　　（1）硝酸盐制剂：主要扩张静脉和肺小动脉，显著降低前负荷。
　　（2）硝普钠：同时扩张小动脉和静脉，显著降低心脏前后负荷，能迅速改善心功能和降低血压。
　　7.其它：抗心律失常药物.抗凝治疗等。
　　例（多选）：心力衰竭的治疗目的有（　）。
　　A.提高运动耐量
　　B.延缓心肌损害
　　C.降低死亡率
　　D.改善生活质量
　　E.缓解症状

『正确答案』ABCDE

　　例：心力衰竭治疗的总原则正确的是（　）。
　　A.有针对性的病因治疗
　　B.消除心力衰竭的诱因
　　C.综合治疗措施
　　D.调节心力衰竭代偿机制
　　E.拮抗神经体液因子过分激活

『正确答案』C

　　例：关于利尿药的应用，下列叙述正确的是（　）。
　　A.急性肺水肿首选呋塞米
　　B.肾功能不全时应选噻嗪类
　　C.保钾利尿药不能和钾盐合用
　　D.心衰症状控制后利尿药可作为单一治疗
　　E.用利尿药应注意水电解质紊乱

『正确答案』ACE

　　例：某患者因心悸气短3个月，下肢水肿1个月就诊。起病以来未用过洋地黄类药物。查体：颈静脉怒张，心尖部有双期杂音，肝肋下2.5cm，下肢明显水肿。ECG：在I和aVL导联上有室性期前收缩。该患者首选用药是（　）。
　　A.美西律
　　B.地高辛
　　C.奎尼丁
　　D.普罗帕酮
　　E.胺碘酮

『正确答案』B

　　例：男性，65岁，3年前患急性前壁心肌梗死，1年前诊断为慢性心力衰竭，左室射血分数33%。患者平时无症状，应当长期服用的药物不包括（　）。
　　A.b受体阻滞剂
　　B.阿司匹林
　　C.钙拮抗剂
　　D.螺内酯（安体舒通）
　　E.血管紧张素转换酶抑制剂

『正确答案』C

第二节　急性心力衰竭

　　急性心力衰竭是指各种原因致使心脏在短时间内引起心排血量急剧下降导致组织器官灌注不足和急性肺循环或体循环淤血（急性肺水肿）的综合征。临床以急性左心衰竭较常见。

　　一、常见病因
　　（一）急性心肌梗死（尤其为广泛前壁心肌梗死）.乳头肌缺血或断裂.室间隔破裂穿孔。
　　（二）急性重症心肌炎。
　　（三）高血压病血压急剧增高等。
　　（四）感染性心内膜炎致瓣膜穿孔.腱索断裂致急性二尖瓣返流。
　　（五）原有心脏病的基础上出现持续性快速心律失常。
　　（六）急性容量负荷过多（输液过多过快）。

　　二.临床表现
　　急性左心室衰竭主要表现为急性肺水肿。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、面色青灰、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安、频繁咳嗽、咯粉红色泡沫样痰。听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快，P2亢进，心尖部S1减弱，可闻及舒张期奔马律。

　　三.诊断及鉴别诊断
　　（一）根据典型症状.体征，一般较易诊断。
　　（二）与肺源性哮喘鉴别。
　　（三）脑钠素（BNP）测定对诊断有帮助，急性左心衰竭时，血BNP浓度＞100pg/ml。如患者血浆BNP浓度正常，可除外心源性哮喘。

　　四.治疗
　　（一）吸氧：可通过鼻导管.面罩给予高流量.高浓度氧（6～8L/分）,应用50%酒精湿化瓶，改善肺泡通气。
　　（二）体位：坐位，双腿下垂，减少静脉回流。
　　（三）镇静：吗啡静脉注射，治疗急性肺水肿极为有效的药物。有严重肺部疾病.呼吸衰竭.昏迷者禁用。
　　（四）快速利尿：速尿20～40mg或丁脲胺l～2mg静脉注射。
　　（五）血管扩张剂：首选硝普钠，或选用硝酸甘油静脉点滴。
　　（六）洋地黄类药物：西地兰0.2～0.4mg + 5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。
　　（七）氨茶碱： 250mg + 5%葡萄糖20ml缓慢静脉注射。
　　例：女性，38岁，过劳后突发呼吸困难。咳粉红色泡沫痰。双肺布满湿啰音。心尖部舒张期隆隆样杂音。ECG示窦性心律，心率120/分，右心室肥厚。下列哪种治疗不宜采用（　）。
　　A.利尿药
　　B.毛花苷C（西地兰）
　　C.硝普钠
　　D.吗啡
　　E.氨茶碱

『正确答案』B

　　例：男性，40岁，半小时前急起气短，咳粉红色泡沫痰，心率110/分，血压170/110mmHg，双肺散布湿啰音及哮鸣音，下列治疗用药哪组最为合理（　）。
　　A.吗啡.毛花苷C.氨茶碱.硝苯地平
　　B.吗啡.呋塞米.地塞米松.地高辛
　　C.硝酸甘油.硝普钠.氨茶碱.多巴酚丁胺
　　D.吗啡.毛花苷C.呋塞米.硝普钠
　　E.苄胺唑啉.多巴酚丁胺.毛花苷C.氨茶碱

『正确答案』D

　　例：男性，50岁，既往史不详，突然发生呼吸困难，双肺哮鸣音，心率120/分，心脏听诊听不清有无杂音，应首选何药（　）。
　　A.硝普钠
　　B.毛花苷C（西地兰）
　　C.维拉帕米
　　D.氨茶碱
　　E.吗啡

『正确答案』D

第三节　心源性休克

　　一、概论
　　心源性休克是指各种原因致使心脏在短时间内心排出量急剧且明显降低从而导致各器官严重灌注不足引起全身微循环功能障碍，出现一系列缺血.缺氧.代谢障碍以及重要脏器损害为特征的临床综合征。

　　二、病因及分型
　　（一）心肌收缩力减低型：大面积心肌梗死.暴发性心肌炎。
　　（二）心室射血障碍型：大面积肺栓塞。
　　（三）心室充盈障碍型：急性心包填塞。

　　三、临床特点：
　　（一）原发病的表现。
　　（二）血压降低：收缩压<90mmHg，或平均动脉压下降大于30mmHg。
　　（三）少尿：尿量<0.5ml/（kg.h）。
　　（四）脉搏 ＞60 次/分。
　　（五）有或没有器官充血的证据。

　　四、治疗
　　（一）纠正低氧血症：面罩给氧，难以纠正低氧血症需行气管插管，呼吸机辅助通气。
　　（二）血管活性药物：正性肌力药物的应用，如多巴胺.多巴酚丁胺等。
　　（三）血管扩张剂的应用：在并发心力衰竭时，可用硝普钠.硝酸甘油与上述升压药合用。
　　（四）主动脉内球囊反搏（IABP）：更适合于急性心肌梗死合并心源性休克。
　　（五）病因治疗：心包压塞者应即刻行心包穿刺或心包切开术，大面积肺栓塞可行溶栓或取栓术。