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临床实训临床实训手册上海交通大学医学院仁济临床医学院目 录 临床实训教学大纲（3） 诊断学（11）一、 肺部听诊（11）二、 心脏听诊（13）三、 肝脾触诊（16） 护理学（18）一、 静脉穿刺（18）二、 静脉输液法（19） 内科学（22）一、 胸腔穿刺术（22）二、 腹腔穿刺术（23）三、 骨髓穿刺术（24）四、 腰椎穿刺术（26） 外科学（29）一、 乳房检查（29）二、 肛门直肠检查（30）三、 中心静脉置管术（32）四、 胃肠减压术（35）五、 导尿术（36）六、 无菌术（38）七、 常用手术器械及其应用（40）八、 切开、止血、结扎、缝合（42）九、 清创缝合术（47）十、 伤口换药（47） 妇产科学（51）一、 常规妇科检查（51）二、 产科检查（53）三、 分娩过程与各产程处理（55） 麻醉学（57）一、 心肺复苏（57）二、 胸外电极除颤（58）三、 气管插管术（59）前 言 为适应我国高等医学教育改革的需要，配合上海交通大学医学院模拟人设备的教学应用，适应21世纪高级临床医学人才的培养，通过学习上海第九人民医院等兄弟医院的教学经验，我院组织内、外科汇编了临床实训手册。该书提取六大学科精华，以技能培训为目标，其内容以实际操作为重点，在医学生从见习到实习的过程中起到桥梁作用。 本书内容包括六个部分：“诊断学”讲解了肺部、心脏听诊和肝脾触诊的基本操作要点及其注意事项；“护理学”讲解了静脉穿刺的方法，静脉输液的基本操作及其输液后的反应和处理；“内科学”讲解了胸腔、腹腔、骨髓，腰椎穿刺术的适应症、禁忌症、穿刺部位和方法；“外科学”讲解了常用的检查方法、基本技术操作；“妇产科学”讲解了妇产科常规检查，分娩过程及注意事项；“麻醉学”讲解了心肺复苏、胸外电极除颤和气管插管术的适应症、禁忌症、操作和注意事项。 本书特点如书名所示，特别注重临床实践，以提高医学生临床技能，为临床各科学习做好准备。此教材对见习、实习医学生，住院医师规范化培训均有很大的帮助。陈芳源2006年6月1日临床实训教学大纲肺部听诊【目的要求】1掌握肺部听诊的正确方法。2掌握正常呼吸音、语音共振的听诊。3掌握病理性呼吸音、罗音、胸膜摩擦音的听诊。【教学内容】1正常呼吸音的种类、特点、分布（肺泡呼吸音、支气管呼吸音。支气管肺泡呼吸音）。2异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音。3罗音的发生机理、分类、特点、临床意义。4胸膜摩擦音的发生机理、特点、临床意义。5语音共振的检查方法、临床意义。【自学内容】呼吸系统常见疾病在肺部听诊时各有哪些异常的体征。【思考题】1干罗音的音调与病变部位有什么关系？2肺实变时在肺部听诊时有哪些异常的体征？3胸腔积液时是否一定会出现胸膜摩擦音？4胸腔积液和气胸时均有语音共振减弱，这二者如何鉴别？心脏听诊【目的要求】1掌握心脏听诊的正确方法。2掌握各瓣膜听诊区位置、听诊顺序。3掌握第一心音、第二心音产生机理、特点。4掌握额外心音的听诊，其临床意义。5掌握杂音的产生机理，杂音的听诊要点。【教学内容】1各瓣膜听诊区位置、听诊顺序，各瓣膜听诊区和瓣膜解剖部位的关系。2第一心音、第二心音产生机理、特点，区别第一心音、第二心音。3心音强度、性质改变的听诊，其产生的原因和临床意义。4舒张期和收缩期的额外心音。5杂音的产生机理，杂音听诊的六大要素6心包摩擦音的产生机理、听诊特点。【自学内容】循环系统常见疾病在心脏听诊各有哪些异常的体征。【思考题】1二尖瓣狭窄时在心脏听诊时有哪些异常的体征？2大量心包积液和少量心包积液在心脏听诊时各有哪些异常的体征？3怎么区别心尖区收缩期功能性杂音和器质性杂音？4何为Austin Flint杂音？肝脾触诊【目的要求】1掌握肝脾触诊的正确检查方法。2掌握肝脾肿大的检测。【教学内容】1腹部体表标志，分区方法，各种分区方法下内脏器官的定位。2肝脾触诊的正确方法。3肝脾肿大的检测。肝脾肿大的测量。【自学内容】消化系统常见疾病与肝脾肿大的关系。【思考题】1肝脏质地与所患疾病的关系？2肝脏触诊时应作哪些具体描述？3脾肿大的分度？4肝脏触诊时为何要病人做腹式呼吸？静脉穿刺【目的要求】1了解静脉穿刺的常用方法和选择部位。2熟悉静脉穿刺的目的。3掌握如何有效地运用护理程序有计划、有目的地进行静脉穿刺。4了解静脉穿刺成功的方法、穿刺失败的原因。5了解穿刺常见的输液故障及排除方法。【教学内容】1静脉穿刺常用的方法。2静脉穿刺常用的选择部位。3静脉穿刺的目的。4静脉穿刺的操作流程、要点。注意点。【自学内容】1操作规程。2静脉注射法解剖位置及目的。3静脉注射穿刺定位点、进针方向及目的。【思考题】1无菌操作原则。2如何做静脉注射前病人的解释工作。3如何选择合适的静脉。是否有更好的建议静脉选择。4注射对组织有强烈刺激的药物时如何正确进行静脉穿刺。静脉输液法【目的要求】1掌握静脉输液操作前的查对制度。2熟悉静脉输液的目的。3熟悉静脉输液反应。4了解静脉输液的原理。5了解静脉输液常用溶液的种类和作用。【教学内容】1静脉输液原理。2静脉输液的目的。3静脉输液常用溶液的种类和作用。4静脉穿刺成功的方法、失败的原因。5输液反应。【教学内容】同静脉穿刺【思考题】1无菌操作原则。2如何做好静脉注射前病人的解释工作。3如何选择合适的静脉。是否有更好的建议静脉选择。胸腔穿刺【目的要求】1掌握穿刺的操作要点。2掌握适应症和禁忌症。【教学内容】1讲解胸腔穿刺术的目的、适应症、禁忌症、操作步骤和临床经验教训。2示范胸腔穿刺术的操作方法和操作步骤。3分组在模拟人上进行胸腔穿刺术的操作实践。【自学内容】1胸腔穿刺术的适应症。2胸腔积液和吸收的机制。3胸腔积液主要病因和积液性质。【思考题】1胸腔穿刺术的适应症。2胸腔穿刺术进针点为何要选择下一肋骨的上缘。3胸膜过敏反应的表现和处理。4胸膜腔穿刺术抽液量的原则。5闭式胸腔引流术的适应症。腹腔穿刺【目的要求】1掌握穿刺的操作要点。2掌握适应症和禁忌症。【教学内容】1腹腔穿刺术的目的、适应症。禁忌症。操作步骤和临床经验教训。2示范腹腔穿刺术的操作方法和操作步骤。3分组在模拟人上进行腹腔穿刺术的操作实践。【自学内容】1腹部标志线和分区、腹部的体表标志。腹前外侧壁的层次。2腹膜的功能，腹水形成机制及对脏器位置的影响。【思考题】1腹腔穿刺术的禁忌症有哪些？2腹腔穿刺术的适应症有哪些？3腹腔穿刺术的常用穿刺点有哪些？4大量放腹水可能引发哪些并发症？骨髓穿刺【目的要求】1掌握穿刺的操作要点。2掌握适应症和禁忌症。【教学内容】1讲解骨髓穿刺术的目的、适应症、禁忌症。操作步骤和临床经验教训。2示范骨髓穿刺术的操作方法和操作步骤。3分组在模拟人上进行骨髓穿刺术的操作实践。【自学内容】骨髓活检术的适应症；骨髓细胞形态、血细胞发生过程的形态演变。【思考题】1骨髓穿刺术部位可选择哪些？2骨髓穿刺术检查内容有哪些？3哪些疾病可出现骨髓干抽？4骨髓穿刺时应注意哪些事项？腰椎穿刺【目的要求】1掌握穿刺的操作要点。2掌握适应症和禁忌症。【教学内容】1讲解腰椎穿刺术的目的、适应症、禁忌症、操作步骤和临床经验教训。2示范腰椎穿刺术的操作方法和操作步骤。3在模拟人上进行腰椎穿刺术的操作实践。【自学内容】1腰椎穿刺术并发症的防治。2脑脊液的压力动力学检查（颈静脉压迫试验、Queckenstedt试验、压腹试验、Stookey试验。双针联合穿刺试验、单侧颈静脉压迫试验、TobeyAyer试验）。3脑脊液的功能。【思考题】1腰椎穿刺术检查的禁忌症？2如何确定腰椎穿刺术的部位？3反映蛛网膜下腔是否梗阻应作哪项试验？4正常脑脊液压力是多少或者正常脑脊液流出的滴速是多少？乳房检查【目的要求】1掌握乳房检查方法。2熟悉乳房肿块的鉴别诊断。【教学内容】1乳房检查手法和检查顺序。2腋窝淋巴结的触诊。3常见乳房肿块的鉴别要点。【自学内容】1乳房的解剖概要。2乳房淋巴输出途径。【思考题】1乳房淋巴输出途径。2乳腺癌的临床表现。3乳腺癌TNM分期。肛门直肠检查【目的要求】掌握肛门直肠检查方法。【教学内容】1肛门直肠检查主要适应症。2肛门直肠检查体位。3肛门直肠检查的方法和步骤。【自学内容】肛门直肠的解剖学概要。【思考题】1常见肛门直肠检查的体位。2肛门直肠检查可发现的常见病变。3肛门直肠检查的注意事项。中心静脉置管术【目的要求】1熟悉常用中心静脉置管的途径和操作方法。2熟悉中心静脉压的测定方法。3了解中心静脉置管的适应症。4了解中心静脉置管常见的并发症。【教学内容】1中心静脉置管的适应症。2经颈内静脉穿刺置管术的操作方法。3中心静脉压的测定方法。4中心静脉置管的注意事项及常见的并发症。【自学内容】颈部和胸腔解剖概要。【思考题】1中心静脉置管的适应症。2中心静脉置管常见的并发症。胃肠减压术【目的要求】1掌握胃肠减压术的适应症和操作方法。2了解胃肠减压术的并发症。3了解三腔管的使用方法。【教学内容】胃肠减压术的操作方法。【自学内容】三腔二囊管的操作方法。导尿术【目的要求】掌握导尿术的操作方法。【教学内容】1导尿术的适应症。2导尿术的操作方法。无菌术【目的要求】掌握手术人员和病人手术区域的准备。【教学内容】1手术人员正确洗手法。2手术人员正确穿手术衣戴手套的方法。3病人手术区消毒的方法。4病人手术区铺无菌单的方法。外科基本操作【目的要求】1了解常用手术器械及其应用。2熟悉外科基本操作技术规范。3了解清创缝合术的基本步骤。4掌握换药的基本操作方法。【教学内容】1常用手术器械的辨认及使用。2外科基本操作切开止血、缝合、打结的技术要点。3清创缝合术的操作方法。4伤口换药的适应症、基本操作、各类伤口的处理原则。【思考题】1伤口换药前的准备。2不同部位伤口缝线拆除时间。妇科检查【自学内容】1熟悉妇科检查的步骤和方法。2练习妇科附件检查的方法。3掌握双合诊。【教学内容】1一般介绍妇科检查的准备工作及基本要求。2阴道窥器的构造及使用方法，观察内容。3详细介绍妇科双合诊的方法，检查内容。4详细介绍妇科三合诊的方法，检查内容。直肠腹部检查的方法。5详细讲解妇科检查后的记录方法，内容。【自学内容】1 妇科检查前有关病史的采集方法及内容。2 全身及腹部有关的一般体格检查的项目及方法。【思考题】1 女性内外生殖器各包括哪些器官，与周围器官的关系。2 何种情况下禁用窥器检查，何种情况下必须用窥器检查。3 三合诊检查可弥补双合诊检查在诊断哪些疾病中的不足。4 事先做好哪些准备可在检查中尽量减少患者的不适感觉。5 何种情况下经期也必须进行妇科检查。产科检查【目的要求】掌握产科检查方法及检查内容。【教学内容】1详细介绍产科腹部检查四步法步骤。2详细介绍骨盆外测量方法，各条径线正常范围及临床意义。3详细介绍骨盆内测量适应症、方法、正常值。4一般介绍阴道检查、肛门指诊内容。5一般介绍妊娠图绘制内容，方法。【自学内容】1产前检查时间及各阶段检查内容、重点。2产科检查中各项辅助检查内容。【思考题】1产科四步触诊法各项检查内容。2骨盆外测量的各条径线测量方法及正常值。3阴道检查骨盆内测量方法，正常值，意义。分娩过程与各产程处理【目的要求】掌握分娩过程中观察内容及处理方法。【教学内容】l 一般介绍影响分娩的四大因素及相互之间关系。2详细介绍枕先露的分娩机制。3详细介绍三个产程的临床经过及处理。4一般介绍临产的诊断与产程的分期。【自学内容】1产力异常致使产程曲线异常的几种情况。2颈BIShop评分方法，催产素适应症及用法。3异常分娩的诊治要点。4新生儿处理及Apgar评分方法。【思考题】1试述分娩的四个因素及相互关系。2试述胎儿在通过产道时为适应产道形状和大小所进行的连续动作。3如何绘制产程图，及其意义。心肺复苏【目的要求】掌握心肺复苏的操作方法及适应症、禁忌症。【教学内容】心肺复苏的操作方法。【自学内容】1心跳骤停的定义、类型、病因、安全时限、诊断。2心肺复苏的阶段和步骤。【思考题】1如何判断心跳骤停？2复苏处理分秒必争的主要目的是什么？3胸外心脏按压的机制、操作要领、有效的标志是什么？胸外电除颤【目的要求】了解胸外电除颤。【教学内容】胸外电除颤方法。【自学内容】胸外电除颤的程序。【思考题】胸外电除颤的电能如何设定？气管插管术【目的要求】掌握经口明视插管的要点和技巧。【教学内容】经口、经鼻明视插管的要点和技巧。【自学内容】气道的解剖生理。【思考题】1气管内插管的适应症和禁忌症有哪些？2确诊导管在气管内的方法有哪些？3气管导管插入深度应为多少？临床实训教材诊 断 学一、肺部听诊（Auscultation of Lungs）【操作前准备】1医生准备：集中精力。2病人准备：病人取坐位或仰卧位，卧位时听诊背部可让病人取侧卧位。3物品准备：听诊器，室内应保持安静、温暖。【适应症】适合于一切门急诊病人、住院病人。门急诊病人：特别适合于呼吸系统疾病病人、疑难病人、危重病人。住院病人：是住院病人的常规检查。【操作要点】l体位及顺序：病人取坐位、半卧位或卧位，作均匀而平静的呼吸。听诊一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸，最后检查背部，二侧进行比较。2正常呼吸音：（1）支气管呼吸音：为呼吸气流在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音。支气管呼吸音调高，音响强。呼吸气相比，呼气音较吸气音音响强、音调高且时间较长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎处可闻及支气管呼吸音。（2）肺泡呼吸音：为呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致。吸气时气流经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。肺泡呼吸音是一种柔软吹风样性质，音调较低，音响较弱。呼吸气相比，吸气音较呼气音音响强、音调高且时间较长。正常人胸部除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。（3）支气管肺泡呼吸音：又称混合呼吸音，兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。呼气音与支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低，时间较短。正常人在胸骨M侧第l、2肋间，肩胛同区的第3、4胸椎水平及右肺关可闻及支气管肺泡呼吸音。3异常呼吸音：（1）异常肺泡呼吸音：A、肺泡呼吸音减弱或消失，常见原因为：a肺泡呼吸音传导减弱，如单侧、双侧、局限性气胸，胸腔积液，胸膜增厚；b胸廓或肺扩张的受限，单侧肺泡呼吸音减弱见于全肺不张、气管插管深人一侧主支气管、肋骨骨折，双侧肺泡呼吸音减弱见于妊娠晚期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤，局限性者可见于肺叶不张；c通气动力不足，单侧见于膈肌麻痹，双侧见于呼吸中枢抑制、麻醉剂或镇静剂过量、低钾血症、呼吸肌无力或疲劳；d通气阻力增加，单侧见于中央型肺癌、淋巴瘤，双侧见于慢性支气管炎、哮喘、阻塞性肺气肿，局限性见于支气管结核、支气管异物。肿瘤。B、肺泡呼吸音增强：由于生理或病理原因，使肺泡通气增加、流量增加、流速加快，病理性肺泡呼吸音增强见于发热、代谢亢进、贫血、酸中毒，一般为双侧。C、呼气音延长：由下呼吸道阻力增加引起，主要表现为呼气延长，见于慢性支气管炎、哮喘、肺气肿。D、断续性呼吸音：肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀进人肺泡，见于肺炎。E、粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症造成不光滑或狭窄，见于支气管或肺部炎症早期。（2）异常支气管呼吸音：在肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，称为异常支气管呼吸音。见于：肺组织实变如大叶性肺炎的实变期、肺栓塞、干酪性肺炎；肺内大空腔如肺脓肿、空洞性结核、压迫性肺不张。（3）异常支气管肺泡呼吸音：肺实变区域较小或较深，在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管肺泡呼吸音。4罗音：是呼吸音以外的附加音。（1）湿罗音：是由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出物、痰液、血液、粘液、浓液，使形成的水泡破裂所产生的声音。湿罗音连续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气或呼气末较明显，部位较恒定。A、音响强度：按罗音的音响强度分为响亮性和非响亮性。响亮性声音较响，是由于病变周围有良好的传导介质，如肺实变、空洞共鸣。非响亮性声音较低，由于病变周围有较多的正常肺泡组织。B、性质：分为粗、中、细捻发音。粗湿罗音发生于气管、主支气管、或空洞，多在吸气早期，见于支气管扩张、肺水肿、肺结核及肺脓肿空洞；中湿罗音发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期，见于支气管炎和支气管肺炎；细湿罗音发生于小支气管，多在吸气后期，见于细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血、肺梗死；捻发音是一种极细而均匀一致的湿罗音，多在吸气的终末期听到，似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音，是由于细支气管和肺泡壁因分泌物的存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开，发出的高调细小爆裂声。C、部位：分为局限性和两侧弥漫性。局限性表示局部有病变，两侧肺底湿罗音见于心功能不全引起的肺瘀血，两侧广泛性湿罗音见于急性肺水肿。D、时间：分为吸气早期和晚期湿罗音。慢性阻塞性肺部疾病多为吸气早期湿罗音，肺炎和弥漫性肺间质纤维化可闻及吸气晚期湿罗音。（2）干罗音：是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸人或呼出时发生湍流所产生的声音。干罗音音调高，持续时间长，吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显。A、音调：分为高调干暧音及低调干叹音。高调于呷音音调高，如飞箭、鸟鸣、哨笛的声音，起源于较小的支气管或细支气管；低调干罗音音调低，称鼾音，起源于气管、主支气管。B、部位：分为弥漫性干罗音及局限性干罗音。弥漫性干罗音见于慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、心源性哮喘、局限性干罗音见于支气管内膜结核、肺癌、支气管异物。5语音共振：语音共振检查方法与语音震颤基本相同。嘱被检者以一般面谈的声音强度重复发“衣”的长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管和肺泡传至胸壁，医师以听诊器听声音，需二侧比较。支气管语音：为语音共振的强度和清晰度均增加，见于肺实变。胸语音：是一种更强、更响亮的支气管语音，见于大范围的肺实变区域。羊鸣音：不仅语音强度增加，性质也发生改变，带有鼻音性质，似“羊叫声”，见于中等量胸腔积波上方肺受压的区域，或肺实变伴少量胸腔积液。耳语音增强：为提高语音共振敏感性，检出较轻的病变，可作耳语音检查。嘱被检者以耳语声调发“一、二、三”音，正常人在胸壁上只能听到极微弱极含糊的音响，肺实变时耳语音增强、清晰。6胸膜磨擦音：当胸膜面由于炎症而变得粗糙，呼吸时可听到胸膜磨擦音。病人取坐位或卧位，医生用听诊器在胸部听诊，可听到一种磨擦的声音。呼气和吸气均可听到，吸气末和呼气开始较为明显。屏住呼吸则消失，可借此与心包磨擦音鉴别。【注意事项】l肺部听诊不应危及病人。如急性心力衰竭时病人取强迫坐位，这时不应让病人平卧，以免加重心力衰竭症状。2病情危重时，应以最快速度作最必要的检查。二、心脏听诊（Auscultation of Heart）【操作前准备】1医生准备：集中精力。2病人准备：病人取坐位或仰卧位。3物品准备：听诊器，室内应保持安静、温暖。【适应症】适合于一切门急诊病人，住院病人。门急诊病人：特别适合于循环系统疾病病人、疑难病人、危重病人；住院病人：是住院病人的常规检查。【操作要点】1心脏瓣膜听诊区：心尖区：位于心尖搏动最强点，正常人在胸骨左缘第5肋间左锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第2听诊区：胸骨左缘第3、4肋间。三尖瓣区：胸骨体下端左缘或右缘。2听诊顺序：心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第2听诊区三尖瓣区。3听诊内容：（1）心率：每分钟心跳的次数，正常成人心率范围为60100次分。（2）心律：心脏跳动的节律，心律不现则常见原因为窦性心律不齐、心房颤动、早搏。（3）心音：正常人能听到第一心音和第二心音，儿童和青少年有时能听到第三心音，第四心音一般听不到，如能听到则多为病理性。第一心音：产生原因主要是由于二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张引起振动所致；听诊特点是音凋较低、声音较响、性质较钝、占时较长、与心尖搏动同时出现、心关部听诊最清楚。第二心音：产生原因主要是由于主动脉瓣和肺动脉瓣关闭，引起瓣膜振动所致；听诊特点是音调较高、强度较低、性质较清脆、占时较短、在心尖搏动后出现、心底部听诊最清楚。第三心音：出现在舒张早期，第二心音后0.120.18s；产生原因是心室舒张早期血流自心房大量流入心室，使心室壁、乳头肌、牌索紧张、振动所致；听诊特点是音凋低、强度弱、性质重浊而低钝、持续时间短、心尖部及上方较清楚、左侧卧位及呼气末更易听到。第四心音：出现在舒张晚期，第一心音前0.1s；产生原因与心房收缩有关；听诊特点是低调、沉浊、很弱。第一心音与第二心音鉴别：根据性质（音调、强度）；第一心音与心尖搏动同时出现；第一心音至第二心音时间短，第二心音至下一个第一心音时间长。（4）心音变化：心音强度改变：第一心音增强见于二尖瓣狭窄、PR间期缩短、完全性房室传导阻滞、心动过速或心肌收缩力加强；第一心音减弱见于二尖瓣关闭不全、PR间期延长、主动脉瓣关闭不全、心肌收缩力减弱；第二心音增强见于主动脉或肺动脉内压力增高；第二心音减弱见于主动脉或肺动脉内压力降低；第一心音、第二心音同时增强见于运动、激动、贫血、甲亢；第一心音、第二心音同时减弱见于心肌严重受损、肥胖、心包积液、左侧胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿。心音性质改变：心肌严重受损时，心尖部第一心音失去原有特征，转而与第二心音相似，形成“单音律”；当心率加快，收缩期与舒张期时限几乎相等时，心音酷似钟摆之di-da声，称为钟摆律。心音分裂：正常情况下，三尖瓣关闭迟于二尖瓣约为0.020.03s，肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣关闭0.03s。第一心音分裂：正常情况下只有少数儿童和青少年可以听到；病理情况下，见于电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣关闭，见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压。第二心音分裂：生理性分裂见于深吸气时胸腔负压增加，右心回心血量增加，肺动脉瓣关闭延迟；通常分裂见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄，右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣关闭；反常分裂于呼气末明显，见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压，主动脉瓣关闭明显迟于肺动脉瓣关闭，吸气时P2推迟，P2与A2的时距缩短，呼气时P2与A2的时距拉大。固定分裂：第二心音的分裂不受吸气或呼气的影响，见于房间隔缺损，吸气时右房回心血量增加，右房压增高，左向右分流减少，呼气时回心血量减少，左向右分流增加，使右房容量和右室排血量保持基本不变。（5）额外心音：舒张期额外心音：a奔马律为出现在第二心音后的附加心音。包括：舒张早期奔马律：机制为舒张期心室负荷加重，心肌张力降低，心室壁顺应性减退，当血液自心房快速进人心室时，使过度充盈的心室壁产生振动。特点是音调低，强度弱，在第二心音后，左室奔马律在心尖部清楚，右室奔马律在胸骨下端清楚，左奔马律呼气末明显，右室奔马律吸气时明显。舒张晚期奔马律：机制是舒张末期左室压力增加、顺应性降低，左房加强收缩。特点是音调低，强度弱，距下一个第一心音较近，心尖部稍内侧最清楚。重叠性奔马律：心率较快时，舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律重叠在一起。b开瓣音：当二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时，在第二心音后0.07s可出现一个音调较高而清脆的额外心音；机制为舒张早期血流从左房快速流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放又突然停止，引起瓣叶张帆性振动；特点是音调较高，响亮、清脆、短促，心尖部及内上方最清楚，呼气时增强。c心包叩击音：见于心包积液、心包增厚，是指在第二心音后0.1s出现一个较响的短促声音，心尖部和胸骨下端左缘最清楚。特点为心包增厚，心室快速充盈时心室舒张受限，被迫突然停止，使室壁振动产生。d肿瘤扑落音：见于左房黏液瘤，在心尖部或胸骨左缘第3、4肋间，第二心音后0.080.12s，随体位改变而改变；机制为黏液瘤在舒张期随血流进人左室，蒂柄突然紧张产生振动所致。收缩期额外心音：a收缩早期喷射音：机制为主动脉或肺动脉扩张或压力增高；特点是紧跟在第一心音后，音调高而脆、短促、爆裂样，主动脉喷射音在胸骨右缘第2、3肋间最清楚，肺动脉喷射音在胸骨左缘第2、3肋间最清楚，主动脉喷射音不受呼吸影响，肺动脉喷射音吸气时增强。b收缩中晚期喀喇音：机制为二尖瓣脱垂；特点是出现较晚，高调、较浊、短促，心尖部及内侧最清楚，可因体位改变而消失；收缩中晚期喀喇音合并收缩晚期杂音称为“二尖瓣脱垂综合症”。c起搏音：机制为起搏电极导管在心腔内摆动而振动；特点是第一心音后0.080.12s，短促带喀喇音性质，心尖部及胸骨左缘 4、5肋间较清楚。d人工瓣膜音：机制为瓣膜撞击金属支架；特点是高调、响亮、短促。（6）杂音：杂音机制是血流加速、狭窄（瓣膜口或大血管）、瓣膜关闭不全、异常内流通道、心腔内漂浮物或异常结构，动脉瘤。杂音听诊要点：a、最响部位在某瓣膜听诊区最响，提示病变位于该区相应瓣膜；b时期：舒张期、连续性杂音为器质性，收缩期杂音可为器质性，也可为功能性；c、性质心尖部舒张期低调隆隆样杂音为二尖瓣狭窄，心尖部粗糙收缩期吹风样杂音为二尖瓣关闭不全，心尖部高调柔和吹风样杂音为功能性杂音，高调具有音乐性质杂音为瓣膜穿孔、乳头肌腱索断裂；d、传导；二尖瓣器质性关闭不全的收缩期杂音向左腋下或左肩胛下区传导，二尖瓣狭窄舒张期杂音较局限，主动脉瓣狭窄收缩期杂音向颈部、胸骨上窝传导，肺动脉瓣狭窄收缩期杂音较局限，主动脉瓣关闭不全的舒怅期杂音沿胸骨左缘下传至心尖，肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音向下传导至第3、4肋间，三尖瓣关闭不全的收缩期杂音传至心尖部，三尖瓣狭窄舒张期杂音传至心尖部；e、强度：取决于狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力。狭窄程度越严重，血流速度越大，压力阶差越大，心肌收缩力越强，杂音强度越大。杂音强度变化：递增型杂音如二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音，递减型杂音如主动脉瓣关闭不全舒张期叹气样杂音，递增递减型杂音如主动脉瓣狭窄收缩期喷射性杂音，连续性杂音如动脉导管未闭，一贯型杂音如二尖瓣关闭不全收缩期吹风样杂音。杂音强度分级共6级，3级和3级以上多为器质性，可出现震颤。f、与体位、呼吸和运动的关系：体位：二尖瓣病变杂音在左侧卧位更易听到，主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在坐位更易听到，肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在卧位较清楚，特发性主动脉瓣下狭窄杂音在下蹲位迅速站立时增强；呼吸：深吸气时右心杂音增强，深呼气时左心杂音增强；运动：可使原有的器质性杂音增强。杂音临床意义；a、收缩期杂音：心尖部：功能性杂音见于发热、贫血、甲亢、妊娠、剧烈运动；相对性杂音见于左室扩大，引起二大瓣相对性关闭不全；器质性杂音见于风湿性心脏病三尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调。主动脉瓣区：器质性杂音见于主动脉瓣狭窄；相对性杂音见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压。肺动脉瓣区：生理性杂音见于健康儿童、青少年；器质性杂音见于先天性肺动脉瓣狭窄。三尖瓣区：相对性杂音见于右室腔扩大，引起三尖瓣相对性关闭不全；器质性杂音少见。其它：胸骨左缘第3、4助间粗糙收缩期杂音见于室间隔缺损（图l）。b、舒张期杂音：心尖部：器质性杂音见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄；相对性杂音见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄（Austin Flint杂音）。主动脉瓣区：器质性杂音见于风湿性心肌病主动脉瓣关闭不全。肺动脉瓣区：器质性杂音少见；相对性杂音见于肺动脉扩张引起的肺动脉瓣相对性关闭不全（Graham Steel杂音）（图1）。C、连续性杂音：见于动脉导管未闭、主肺动脉间隔缺损。图1 临床常见杂音的部位、时期与病变关系出现时间最响部位临床意义收缩期杂音舒张期杂音心尖 部器质性 相对性二尖瓣关闭不全生理性杂音器质性 相对性二尖瓣狭窄（Austin Flint杂音）主动脉瓣听诊区器质性主动脉狭窄器质性主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣听诊区器质性肺动脉瓣狭窄 相对性肺动脉瓣狭窄生理性杂音相对性肺动脉瓣关闭不全（Graham Steel杂音）三尖瓣听诊区器质性三尖瓣关闭不全（较少见） 相对性三尖瓣关闭不全器质性 相对性三尖瓣狭窄（较少见）胸骨左缘一、二肋间 二、三肋间三、四肋间动脉导管未闭（常为连续性） 房间隔缺损室间隔缺损（7）心包摩擦音：特点是性质粗糙呈搔抓样，声音呈三相，与呼吸无关。最响部位为胸骨左缘3、4肋间，坐位前倾时更明显。见于感染性和非感染性心包炎。图2 心包摩擦音与胸膜摩擦音区别心 包摩 擦 音胸 膜摩 擦 音1与心跳一致1与呼吸一致2屏气时不消失2屏气时消失3胸骨左缘第三、四肋间最清楚3胸廓下部及沿腋中线第五第七肋间最清楚【注意事项】1心脏听诊不应危及病人。如急性心力衰竭时病人取强迫坐位，这时不应让病人平卧，以免加重心力衰竭症状。2病情危重时，应以最快速度作最必要的检查。 三、 肝脾触诊（Palpatition of Liver and Spleen）【操作前准备】1医生准备：集中精力，双手应保持温暖，剪短指甲。2病人准备：病人取仰卧位，全身放松，二手自然置于躯干两侧，两膝屈曲，腹肌尽量松弛。作平静腹式呼吸或较深腹式呼吸。1 物品准备：室内应保持安静、温暖。【适应症】适合于一切门急诊病人、住院病人。门急诊病人：特别适合于消化系统疾病病人、疑难病人、危重病人；住院病人：是住院病人的常规检查。【操作要点】l认识体表标志：肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、肋脊角。2腹部分区：四区分法：右上腹区、右下腹区、左上腹区、左下腹区。九区分法：右季肋部、右腰部、右髂部、左季肋部、左腰部、左髂部、上腹部、中腹部、下腹部。3触诊内容：（1）肝脏触诊：主要了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地。边缘、表面及博动。手法：A、单手触诊法：检查者右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹部肝下缘的下方。随病人呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指向上迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线上和前正中线上，分别触诊肝缘，并在平静呼吸时测量其与肋缘或剑突根部距离，以厘米表示。注意事项：触诊最敏感部位为示指桡侧；腹直肌发达者，右手应置于腹直肌外缘稍外侧；需密切配合呼吸，吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压；初学者直从骼前上棘平面开始，以免遗漏明显肿大的肝脏；有腹水者，可用浮沉触诊法，即用并拢的三手指垂直在肝缘附近连续冲击式触诊数次，排开腹水后常可触及肝脏；易误认为肝下缘的其它腹腔内容有横结肠（横行索条）、腹直肌腱（左右对称，不随呼吸上下移动）。右肾下极（较深、边缘圆钝）。B、双手触诊法：右手位置同单手，左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手往上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移。C、钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者。检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，右手掌搭在其右前胸下部，右手第25指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气更进一步屈曲指关节，使指腹更易触到下移的肝下缘。内容：A、大小：正常成人肝脏，一般在肋缘下触不到；腹壁松瘦长者，在深吸气时可在肋缘下触到肝脏下缘，在2cm以内；在剑突下可触到肝脏下缘，在3cm以内。肝下移：肝上下径正常，见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液。肝肿大：