健康资料的来源.doc

健康资料的来源
o 主要来源
n 患者本人
o 次要来源
n 1. 家庭成员
n 2. 事件目击者
n 3. 其他卫生保健人员
n 4. 健康记录或病历
健康资料的类型
o 按收集方法
n 主观资料 主诉、代述、健康史
n 客观资料 身体评估、实验室、器械检查
o 按资料提供时间
n 目前资料
n 既往资料

案例
o 刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.80C到医院急诊室。刘女士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，吃不好、睡不好。宁宁自己比较烦躁，常用手抓耳朵，并说¡°我的耳朵好痛。¡±。 宁宁的病历记载了去年由于¡°中耳炎¡±在医院治疗了三次。
请根据所给出的资料，指出
o 1.资料的主要来源
o 2.资料的次要来源
o 3.主观资料
o 4.客观资料

健康资料的采集方法
o 4个步骤
n 问诊
n 身体评估
n 观察
n 查阅
一、问诊
o 问诊的概念
n 是采集病史最重要的手段
n 是发生在护患间目标明确的、有序的交谈过程
n 以此获取患者所患疾病的发生、发展情况，治疗经过，既往身心健康状况等健康史的过程。

问诊的重要性
o 是建立良好护患关系的桥梁
o 是获得诊断依据的重要手段
o 是了解病情的主要方法
o 可以为进一步检查提供线索
问诊的步骤、方法与技巧
o 问诊前的过渡性交谈、选择合适时间、环境安静
o 由主诉开始，避免暗示
n 为感觉最主要或最明显的症状或体征，或本次就诊的主要原因
o 注意时间顺序
o 态度要诚恳友善
o 避免重复提问
o 及时核实有疑问的情况

问诊的步骤、方法与技巧
o 根据情况采取封闭式或开放式提问
o 结束语
o 分析与综合

问诊注意事项
o 注意文化、年龄差异
o 注意非语言沟通
o 避免不良刺激（不要直呼病人床号）
身体评估常用的器械
o 治疗盘、弯盘、叩诊锤、血压计、听诊器、体温表、压舌板、直尺、棉签、手电筒（10种）
身体评估的注意事项
o 环境：安静、舒适、自然光、私密性。（切记：男医护人员检查女病人要有女护士陪伴）
o 检查前洗手
o 按顺序进行：头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统。
o 动作轻柔、准确、规范
o 态度和蔼
o 站立于卧位患者右侧

基本检查方法
o 视诊
o 触诊
o 叩诊
o 听诊
o 嗅诊
视诊
o 以视觉观察病人全身或局部状态，以及呕吐物、排泄物的检查方法
o 最好在自然光线下进行

肢端肥大症面容
触诊
o 通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现患者身体某部有无异常的检查方法
o 多用并拢的指腹和掌指关节的掌面触诊
o 指腹对触觉敏感；手背对温度敏感

触诊
o 触诊方法
n 浅部触诊
o 主要用于评估浅表器官或包块等状态，如皮温、脉搏、肌紧张度等。
o 深部触诊
n 常用于腹腔深部包块和胃肠病变
o 又分为：深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法
浅部触诊法
深部滑行触诊法与双手触诊法
双手触诊法
深压触诊法
o 用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等
触诊注意事项
o 解释目的和配合方法，手要温暖轻柔
o 体位
o 下腹部触诊时，嘱患者排空充盈的膀胱
o 评估时，手脑并用

叩诊
o 用手掌拍击或手指叩击被检部位，使之震动产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法

叩诊
o 叩诊的方法分为两种
n 间接叩诊
n 直接叩诊

直接叩诊法
o 适用于评估胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量腹水或胸水等。

间接叩诊法

叩诊的注意事项
o 环境安静、暴露被评估部位
o 对称部位比较
o 注意不同病灶的震动感差异
o 动作灵活、短促、富有弹性，力量均匀
听诊
o 是用听觉听取发自患者身体各部的声音，并判断其正常与否的检查方法
o 主要用于心肺检查，以听取呼吸音、心音、或肠鸣音等
o 可分为直接听诊与间接听诊
听诊器
听诊注意事项
o 环境安静、温暖
o 适当体位
o 检查听诊器体件要紧贴被检查部位
o 注意力要集中

听诊方法
嗅诊
o 是以嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与疾病之间的关系的检查方法
嗅诊
o 痰液: 恶臭痰¡ª支扩、肺脓肿；
o 脓液：恶臭¡ª气性坏疽；
o 呕吐物： 粪臭味¡ª低位肠梗阻；
o 呼吸气味：酒味¡ª酒精中度；
大蒜味¡ª有机磷中毒；
烂苹果味¡ª酮症酸中毒；
氨味¡ª尿毒症；
肝腥味¡ª肝昏迷

三、观察
o 即护士运用感官或借助简单诊疗器械系统来取得患者健康资料
n 护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人的外貌、步态、精神状况、反应情况等
n 病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都要依赖于系统的、连续的、细致的观察
四、查阅
o 在评估前及护理活动中，护士需要随时查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果

健康资料的内容
o 健康史概念
n 是关于病人目前及过去的健康状况、影响健康状况的有关因素及对自己健康状况的认识与反应等主观和客观资料。
n 与病史不同
o 护士更关注病人对其健康状况以及因病而致的生活方式改变所作出的反应。
健康史的主要内容
o 主要包括8大类项目(根据护理病史的格式要求)
n 一般资料
n 主诉
n 现病史
n 既往史
n 用药史
n 成长发展史
n 家族健康史
n 系统回顾

一、一般资料
o 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、职业、工作单位、文化程度、宗教信仰、婚姻状况、家庭地址及联系电话、资料来源及可靠程度、收集资料的时间。
二、主诉
o 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
n 症状
o 为病人患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验
n 体征
o 为个体患病后机体表面或内部结构发生的可以观察到或感触到的改变

主诉记录时注意
o 1. 1～2句话扼要概括： 20字之内，简明，扼要。包括主要症状和时间。
n 咽痛、高热２天
o 2.若主诉在1个以上，应按发生的先后顺序排列
n 活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余
o 3.尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断术语
n 急性阑尾炎1天（改为：右下腹疼痛1天）
举例说明
1、当前无症状，诊断资料和入院目的明确的，以下方式记录：发现胆结石2月，要求手术。
2、低热、咳嗽3年，咯血2天
3、糖尿病1年（改为：多饮、多食、多尿、体重减轻1年）
4、白血病复发2周，要求入院化疗
练习
o 最近3个月以来，我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了

o 多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月
三、现病史
o 患病后的全过程，即患者疾病发生、发展、演变和诊治经过，是病史的主体部分
o 现病史包括（六个部分）
n 患病情况与起病时间
n 主要症状发生和发展
n 伴随症状
n 诊断、治疗和护理经过
n 一般情况
n 健康问题对其的影响

三、现病史
o 1、患病情况与起病时间
n 急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔
n 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤
n 起病时间
o 急症、危症，静确到分，小时。慢性病以年、月，越具体越好
三、现病史
o 2、主要症状特点
n 部位：
o 心前区痛— 心绞痛
o 右上腹痛— 肝脏疾患
n 性质— 灼痛（胃炎），胀痛（肝炎），隐痛（胃溃疡），绞痛（心，肾结石）
n 持续时间：心绞痛（阵发），持续（肝炎，肝脓肿）

三、现病史
o 2、主要症状特点
n 程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）
n 加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。
n 有无放射痛：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

三、现病史
o 3、病因与诱因
n 在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。
n 如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可减轻，诊断心绞痛的可能性很大；
n 如果胸痛与睡眠或者心情有关，则冠心病的可能性很小。
三、现病史
o 4、病情的发展与演变
n 主要症状的变化：如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。

三、现病史
o 4、病情的发展与演变
n 是否有新症状的出现
o 手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，十有八九可以诊断为肺栓塞
o 慢性支气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该想到气胸
三、现病史
o 5、伴随症状：主要症状以外的症状
n 用于鉴别诊断：
o 腰痛：伴尿频、尿急--- 尿路感染。
o 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石
n 判断有无并发症：
o 慢性上腹痛、黑便：溃疡出血
三、现病史
o 6、诊治、护理过程及效果：发病到就诊时接受的诊治情况
n 做何检查，结果如何。
n 用何药物，剂量，疗程，效果。
o 上述仅供参考，不可照搬原诊断。
n 如：高血压病人的心脑肾功能，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等

案例分析
o 男性病人，26岁，因转移性右下腹痛伴发热、恶心、呕吐半天入院。病人昨日午饭后出现脐周疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐胃内容物，傍晚腹痛转移并固定在右下腹，午夜病人出现发热，右下腹痛加剧，口服抗生素无效，急诊来我院。
o 查体：T:38.5℃、P:100 次／分、R:22 次／分，BP:120/ 80mmHg，表情痛苦、步入病室、自动体位、查体合作。心肺听诊无异常。腹平坦，肝脾未触及肿大，未触及包块，右下腹麦氏点处压痛、反跳痛、肌紧张（＋），腰大肌试验（＋）。
案例分析
o 血常规：白细胞 12.0 X10 9／L，中性分叶核细胞0.82
o 尿常规：白细胞0个/HP，红细胞0个/HP

四、既往史
o 包括患者既往的健康状况和曾经患过的疾病
n 注意:
n ① 不要与现病史混淆。过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，肾炎 。过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎
n ②询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。
n ③按时间顺序记录。
n 对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤，手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等

五、用药史
o 激素、抗结核药、抗生素等应注明用法、剂量、时间
o 询问当前用药，包括药名、剂型、用法、用量、效果及不良反应
o 询问过去用药，包括过敏史、疗效及副作用
六、成长发展史
o 1、生长发育史
n 生长发育是否正常
o 2 、月经史
n 初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期

六、成长发展史
o 3、婚姻史
n 未婚，已婚，结婚年龄，配偶健康状况
o 4 、生育史
n 妊娠 X 次，顺产 X 胎，流产 X 胎，早产 X 胎，死产 X 胎，难产及病情

六、成长发展史
o 5、个人史
n 社会经历：居住地，时间，教育，经济，爱好。
n 职业与工作条件：工种，劳动环境，工业毒物接触与时间
n 习惯与嗜好：卫生，饮食，烟酒，麻醉药，毒品
n 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，尿感，尖锐湿疣。
七、家族健康史
o 问及的对象
n 双亲、兄弟、姐妹、子女
n 小儿患者还应问及其祖父母、外祖父母
o 询问内容包括
n 年龄及健康情况
n 家族中有无与患者同样的疾病
n 有无与遗传有关的疾病（忌问：有遗传病吗？）

八、系统回顾
o 可帮助护士在短的时间内扼要地了解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病有无因果关系
o 1、系统回顾的询问包括
o （1）身体方面：下面10个器官、系统的症状
n 一般健康状况、头颅五官，呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节、神经系统，精神状态
（2）心理方面
o 感知能力
o 认知能力
o 情绪状态
o 自我概念
o 对疾病和健康的理解与反应
o 压力反应及应对方式

（3）社会方面
o 价值观与信仰
o 受教育情况
o 生活与居住环境
o 职业及工作环境
o 家庭
o 社交状况
o 经济负担

案例
案例
平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。
出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经15.4-5/28-30。25岁结婚，生一女，顺产。
家中无类似病史。
钼靶片及B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。

案例
体格检查：体温36.70C，脉搏78次/分左右，呼吸20次/分，血压16/12kpa，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常。

阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度¡°橘皮样¡±改变，未见明显凹陷。外上象限可触及5×4×4cm之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.5×1×1cm，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。

诊断：左乳癌

分析
4.活动-运动型态：
¡°各系统检查正常¡±说明无问题。
5.睡眠-休息型态：
资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯等需要进行焦点性评估。
6.认知-感知型态：
感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？
分析
7.自我感知-自我概念型态：
缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？
8.角色-关系型态：
资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何？
9.性-生殖型态：
生殖无问题。
分析
10. 应对-应激耐受型态：
缺乏资料。
11.价值-信念型态：
缺乏资料。