心肾综合征的机制及治疗进展.pdf

生垡!坠壹笪瘟盘圭!Q!生!旦笠堡!鲞箜!塑垦!也垡!堕!：望!塑塑!竺!：!：!盟!：!心肾综合征的机制及治疗进展王岚胡凯顾晔心力衰竭(心衰)的发病率逐年升高，在美国有5 0 0 万心衰患者，每年约1 百万人发生失代偿性心衰。我国心衰患病率为0 9 2o，约有1 2 0 0 万心衰患者，并且随年龄的增高心衰发病率也增加。心衰往往并发。肾功能不全即心肾综合征(c a r d i o r e n a ls y n d r o m e，C R S)，导致病死率增加。2 0 1 0 年K D I G O 和A D Q I 发表专家共识，明确地将C R S 定义为心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征J。R o n c o 等H 1根据心肾发病的急慢和先后，将C R S 分为5 个亚型，即I 型C R S(急性C R S)、型C R S(慢性C R S)、型C R S(急性肾心综合征)、型C R S(慢性。肾心综合征)和V 型C R S(继发性C R S)。目前对C R S 的认识还十分有限，缺乏有效的治疗措施，也是临床处理的难题。本文着重对C R S 的机制及治疗进展做一综述。一、C R S 的发病机制1 I 型C R S：又名急性C R S，即心功能急剧恶化引起急性肾功能损伤。急性心衰的4 种类型，肺水肿、急性失代偿性心衰、心原性休克和右心衰，均可导致肾功能受损。其机制包括以下几方面：(1)。肾脏低灌注5 1，急性心衰时心输出量减少致。肾血流灌注不足，肾小球滤过率降低，肾脏缺血、缺氧导致肾单位的坏死和凋亡。心原性休克时肾灌注不足，导致肾前性少尿，引起急性肾脏损伤。(2)肾静脉充血。5o，急性心功能不全时，周围静脉压增高，肾静脉充血从而。肾间质压力升高，肾小管功能不全，入球小动脉收缩，导致进一步肾小球滤过率降低MJ。(3)内脏淤血水肿致腹内压增高。(4)充血性心衰患者的治疗药物也可导致。肾功能受损，如使用利尿剂可使血容量减少，患者联合使用螺内酯、B 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物时，肾功能损伤风险增加。扩血管药物治疗，可引起低血压、加重。肾功能损伤。(5)使用造影剂进行冠状动脉介入治疗可导致造影剂肾病、肾脏损伤。心脏手术治疗时，低温、心脏停跳、减少肾脏灌注可致急性肾功能损伤7J。2 型C R S：慢性心功能不全导致慢性肾脏病进行性恶化。冠心病、高血压病、瓣膜性心脏病和心肌病是常见的慢性心脏病。慢性心功能不全引起肾功能不全的机制包括以D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 2 5 3-3 7 5 8 2 0 1 3 1 2 0 2 3作者单位：4 3 0 0 3 3 武汉，华中科技大学同济医学院附属普爱医院心内科(王岚、顾哗)；复旦大学附属中山医院心内科(胡凯)通信作者：顾哗，E m a i l：y e g u 2 0 0 3 e n 1 6 3 c o r n综述下几方面：(1)慢性心衰时心输出量下降引起肾灌注不足，肾脏长期缺血缺氧增加肾脏对各种损害因素的敏感性。(2)肾素一血管紧张素一醛固酮系统(r e n i n a n g i o t e n s i n a l d o s t e r o n es y s t e m，R A A S)的作用：慢性心衰时肾灌注不足激活R A A S，R A A S 过度激活一方面导致心室重构和纤维化，另一方面导致肾脏缺氧、血管收缩、。肾小球硬化、肾小球间质纤维化等。(3)一氧化氮氧自由基(n i t r i co x i d e r e a c t i v eo x y g e ns p e c i e s，N O R O S)失衡：慢性心衰时氧化应激反应增强，体内R O S 蓄积，使N O 生物利用度降低，引起血管内皮功能损伤及N O 的其他生物学效应如丧失，造成血容量增加及血压升高。(4)炎症反应影响：氧化应激是炎症反应的主要启动因子，可生成及激活多种前炎症细胞因子，尤其是白细胞介素I L-l、I L-6、C 反应蛋白和T N F-O t。这些细胞因子的负性变力可加剧心脏重构，并发血栓形成，导致心肾结构及功能改变等 J。(5)贫血：充血性心衰患者常出现贫血，除了胃肠道淤血致营养吸收障碍或营养不良之外，继发性血容量增多导致血液稀释也是原因之一。此外心衰时升高的T N F 一仅和I L-6 抑制骨髓的造血，进一步导致贫血。贫血一方面参与激活R A A S 和交感神经系统激活，导致心脏扩大、加重心衰。另一方面损伤肾小管细胞氧供应，导致肾脏慢性缺氧，最终导致肾单位减少，。肾功能损伤。(6)医原性因素：利尿剂相关性低血容量、药物诱发的低血压均可加速肾功能恶化。3 型C R S：急性肾功能恶化导致心功能异常。其引起心功能不全的机制有以下几方面：(1)急性肾损伤时。t 子J,球滤过率减少，水钠潴留，容量负荷增加，血压升高，引起急性左心衰或急性肺水肿。(2)酸中毒和尿毒素血症致心肌收缩力降低，高血钾引起心律失常、心脏停搏，尿毒素血症可导致心包炎。(3)缺血性肾损伤可激活炎性通路，加重心肌细胞凋亡，诱导心力衰竭。(4)双侧肾动脉狭窄是型C R S 中的特殊类型，4 1 的患者出现急性肺水肿，其机制是R A A S的过度激活。4 型C R S：慢性。肾功能不全引起心功能损害。其可能机制如下：(1)肾小球滤过率降低，水钠潴留，血容量增加，诱发或加重心功能不全。(2)严重肾功能不全时促红细胞生成素(e r y t h r o p o i e t i n，E P O)绝对或相对不足产生贫血，贫血使心率代偿性加快，心肌收缩力加强，引起心室重构。(3)R A A S 持续性激活：肾功能衰竭时，神经激素及交感神经系统(s y m p a t h e t i cn e r v o u ss y s t e m，S N S)两者间的不协调也能激活R A A S，A n gI I 产生增加，从而激活还原型辅酶(N A D P H)氧化酶，促进活性氧族(R O S)的产生。H e y m e s万方数据史堡!坠鱼箜遁苤查!生!旦筮!鲞箜!塑垦!鱼鱼!鲤i!：旦!竺!里!Q!：y!：兰!型!：!等一。报道，终末期心衰患者心脏内N A D P H 氧化酶的活性明显增强，最终导致患者心、肾结构及功能的严重损害。(4)慢性肾功能不全时炎症激活，促进R O S 合成，激活R A A S，加速心功能不全的发生。(5)S N S 过度激活：S N S 过度激活可诱发心肌细胞凋亡、局灶性心肌坏死及释放儿茶酚胺使心脏肥大。同时，S N S 长期过度激活导致B 肾上腺素受体不敏感，又可引起压力感受器反射失调、心律稳定性降低及心律失常的易感性增加一。5 V 型C R S：由于急性或慢性全身性疾病，如糖尿病、血管炎、免疫系统疾病和血液病如多发性骨髓瘤所致的激发性心肾功能同时减退。目前相关研究较少，可能机制：(1)缺氧、内毒素直接损害心肌，影响心肌收缩力，同时引起肾脏损害。(2)S N S 和R A A S 系统激活使心室重构、肾小球硬化、肾小管间质纤维化。(3)各种原因致血管收缩，心脏负荷加重，肾灌注减少。二、C R S 的治疗措施1 I 型C R S：急性心衰患者治疗早期出现肾功能恶化是患者预后不良的一个重要因素。因此I 型C R S 的处理措施应注意对肾功能的影响。血管扩张剂和襻利尿剂被广泛推荐在急性失代偿期心力衰竭和I 型C R S 处理中。而新近的治疗进展如超滤、血管加压素受体拮抗剂、选择性腺苷A 1受体拮抗剂、松弛素一2 也有一定获益。利尿剂：利尿剂可迅速减轻容量负荷，降低心室充盈压、减少肺充血，改善心衰症状，为美国心衰指南推荐的一线治疗药物。然而利尿剂可激活神经激素系统、减少肾灌注，导致肾功能受损及利尿剂抵抗。有研究显示使用大剂量的利尿剂(1 6 0 3 0 0m g d)与病死率显著相关，但目前尚不能肯定是利尿剂导致病死率增高，还是利尿剂使用量增加本身就是急性失代偿性心衰严重的一个标志1-1 23。为了减少利尿剂抵抗并预防。肾损害，襻利尿剂联合噻嗪类药物可有效减少利尿剂抵抗和水钠潴留，也可联合正性肌力药物以增强利尿效果。有学者建议襻利尿剂持续静脉滴注，但利尿优化策略评估D O S E 研究3。采用2 2 析因设计，比较急性失代偿性心衰患者，应用静脉给予大剂量(平时口服剂量的2 5倍)或小剂量(与平时E l 服剂量相同)的呋塞米，同时根据应用方式再次被随机分为静脉推注(每1 2h)或持续静脉点滴。结果显示上述4 种方案对患者临床症状和肾功能的影响差异无统计学意义。奈西立肽：奈西立肽是重组人B 型利钠肽，主要药理作用扩张动脉和静脉，为新型血管扩张剂，但其同时具有利钠利尿、阻断R A A S 和S N S 等有多种生物学效能，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。2 0 0 0 年V M A C 试验结果表明应用奈西立肽3h 内可降低肺毛细血管楔压，缓解呼吸困难。故2 0 0 1 年F D A 批准应用于休息或轻微活动时气短的急性心衰患者。早期研究显示，短期奈西立肽治疗可缓解心衰症状，但在维护肾功能方面颇有异议。W a n g 等列研究发现奈西立肽可加重C R S 患者的肾损害，且过早死亡的风险提高近1 倍。O w a n 等钊和F u 等1 则认为使用合适剂量的奈西立肽有肾脏保护作用。F U S I O N1 1 试验，通过奈西立肽与安慰剂注射比较，未发现肾损害和病死率增加的证据，但与基础治疗组相比，奈西立肽无临床获益。基于上述研究的不一致，随后进行了失代偿性心衰(A S C E N D H F)1 引为大规模、多中心、双盲、安慰剂对照研究，旨在评估急性心衰患者奈西立肽应用的安全性及有效性。研究人选7 1 4 1 例重症急性心衰患者，在标准治疗基础上随机接受连续静脉注射奈西立肽或安慰剂治疗，连续用药3 0d。结果显示主要研究终点3 0d 的全因死亡率和心力衰竭住院率两组无显著差异；奈西立肽组6 和2 4h 时呼吸困难改善率略高于安慰剂组，但差异无统计学意义；不论是否存在基线肾功能不全，两组肾功能损伤程度相似，不会加重肾功能损害，也不会增加病死率。进一步证实了奈西立肽的安全性。A S C E N D H F 结果虽然是中性的，但奈西立肽是作为血管扩张剂治疗急性心衰及慢性心衰急性发作，其主要作用是改善症状，不能因此否定奈西立肽的临床作用。奈西立肽的临床有效性，尚需大规模的更合理的试验明确。超滤：超滤可以改善利尿剂抵抗，清除体液的量较利尿剂更快，同时增加钠清除，等渗清除体液不增加肾小管钠吸收至远端肾单位及造成管球反馈机制的激活，而襟利尿剂则可能引起上述不良结果。理论上，超滤不引起血管紧张素系统的不良激活和S N S 的过度反应。而且引起低血钾和心律失常的风险更小。R A P I DC H F 试验把急性失代偿性心衰患者分为超滤组及常规治疗组，研究表明与利尿剂相比，超滤可显著的清除体液、降低体质量，心衰和呼吸困难的症状显著改善，而肾功能无明显差别L 2 0 。U N L O A D 试验比较了2 0 0例慢性心衰急性发作的住院患者，超滤或静脉注射利尿剂，结果显示超滤组患者体质量下降更明显，其9 0d 内心衰再住院率、再住院天数都明显下降，而两组呼吸困难分数、肾功能恶化之间比较差异无统计学意义心。然而U N L O A D 试验使用的利尿剂剂量并非最佳。C A R R E S S H F 试验纳入了1 8 8 例C R S 患者，随机接受优化利尿剂治疗或超滤治疗，结果显示两组患者的体质量降低程度相近。在优化利尿剂组，肌酐水平变化甚微。而超滤组肌酐显著增加。两组死亡或心衰住院率无显著差异，但超滤组严重不良事件发生率更高(7 2 比5 7)，主要是肾功能衰竭、出血并发症和静脉导管相关的并发症B“。U N L O A D 试验和C A R R E S S H F 试验针对的均是利尿剂治疗有应答的患者，而目前超滤主要应用于利尿剂无效的患者旧，对利尿剂抵抗的患者超滤的安全性及有效性需要更多的随机试验证实。血管加压素受体拮抗剂：血管加压素又称抗利尿激素，有3 种亚型，V V。和V：。V：受体位于的肾脏远端小管和集合管，通过肾小管的水通道蛋白作用，引起血管收缩和水的重吸收。心衰时，由于低血压或者动脉血容量减少，血管加压素分泌增加。过量的血管加压素可导致低钠血症。选择性的V：的拮抗剂，如托伐普坦和考尼伐坦，可以有效地调动自由水清除和增加低钠血症血清中的钠。有研究表明急性心功能不全的患者使用托伐普坦，短期内可改善心衰的症万方数据生生!坚鱼笪疸苤查!生!旦笠!鲞筮!塑垦堕!鱼!旦型：望!里!竺!Q!：!：!盟!：!兰状且对。肾功能无损害。E V E R E S T 研究对4 1 3 3 例住院急性心衰患者长期随访，发现托伐普坦可以减轻体质量，增加尿量，对肾功能、血压、心率等的影响与对照组相似旧“。M a t s u e 等。25。观察到托伐普坦可降低急性失代偿性心衰患者肾功能恶化的危险性，其是否在O R S 患者中有相同的作用尚需进一步研究。选择性腺苷A 1 受体拮抗剂：心衰时血清腺苷水平升高，腺苷与A 1 受体结合促使肾入球小动脉收缩，降低肾血流量和肾小球滤过率，增强近端小管钠的重吸收。腺苷A 1受体拮抗剂则可阻断其相互结合，改善肾功能，促进钠水排出体外2。一些小规模研究表明A 1 拮抗剂的临床益处，G i v e r t z 等口刊通过对A 1 拮抗剂K W 一3 9 0 2 的研究证实腺苷A 1受体拮抗剂可增加尿量，减少利尿剂用量，改善肾功能。G o t t l i e b 等1 28 对心衰患者使用A 1 拮抗剂B G 9 9 2 8，可增加钠水排出，而不影响肾功能。然而，2 0 3 3 例大样本量的P R O T E C T 试验显示对急性C R S 患者使用腺苷A 1 受体拮抗剂r o l o f y l l i n e，就主要临床复合终点而言，其疗效不佳，也不能改善患者的肾脏功能或6 0d 转归。2。P R O T E C T 观点不同的原因尚不清楚，尚需更大规模的临床试验明确腺苷A 1受体拮抗剂的作用。松弛素2：松弛素一2 是一种血管活性肽激素，具有扩张血管、增加心输出量，减少全身血管阻力、降低肺毛细血管楔压等多种生物学和血液动力学效应口。s e r e l a x i n 是重组人松弛素2，可增加动脉顺应性、心输出量和肾血流量，从而发挥治疗急性心衰的作用。P r e R E L A X A H F 研究显示，松弛素可缓解呼吸困难症状、改善生存率、有效改善症状和临床预后，且不良反应与安慰剂组比较差异无统计学意义。3。随即进行的R E L A X A H F 试验研究了11 6 1 例急性心衰患者在标准治疗的基础上随机接受静脉注射S e r e l a x i n 或安慰剂治疗。结果显示s e r e l a x i n 可显著改善呼吸困难这一主要终点，但对其他主要终点无显著影响。对次要终点，包括6 0d 时出院后存活天数、6 0d 内心血管死亡或心衰肾功能衰竭住院无显著影响。s e r e l a x i n 治疗可显著减少其他预先规定的终点，包括1 8 0d 死亡更少1 3“。为了阐明其对临床转归的真正影响，还需设计更大规模的高质量随机临床试验来前瞻性的进行评估。2 型C R S：I I 型C R S 除了常规心衰治疗外，更强调A C E I 的应用及贫血纠正的管理。肾素血管紧张素(R A S)系统抑制剂(A C E I 和A R B)：A C E I 和A R B 是治疗慢性心衰的主要药物之一，A C E I 和A R B 并不导致肾损害，但会引起。肾血液动力学改变，降低。肾小球滤过率，在高容量负荷时应用A C E I 和A R B 可减轻。f f J J,球灌注，从而缓解。肾损伤。然而肾小球滤过率的维持高度依赖于血管紧张素，轻微肾小球滤过率降低即可导致肾功能失代偿。为减少肾脏损害的发生率，C R S 患者应在无明显低血容量时加用，且从小剂量开始应用。E P O：贫血是C R S 发生发展的因素之一。右心功能不全时，消化功能下降可出现贫血，肾功能不全时肾脏E P O 生成减少可加重贫血。贫血又加重心1 肾损害。E P O 增加红细胞生成，增加组织中灌注氧数量，提高心衰患者的心功能及活动耐力。“1。早期研究表明心衰合并贫血患者，皮下注射E P O 纠正贫血可以改善心功能，增加左心室射血分数和运动时氧利用率。但肾功能不全的患者不推荐积极纠正贫血p“。而新近揭晓的R E D H F 试验共有2 2 7 8 例收缩期心衰和贫血的患者(血红蛋白水平9 0 1 2 0g d 1)随机分组，分别接受E P O 和安慰剂治疗，接受E P O 治疗的目标是血红蛋白水平至少达到1 3 0g d l(但不超过1 4 5g d 1)D 6 。这项研究并未达到其主要终点，即减少任何原因引起的死亡或心衰恶化首次住院的复合终点时间。3、和V 型C R S：1 1 1 型C R S 患者心功能不全是继发的，治疗措施的关键是积极预防肾功能恶化，早期识别心脏损伤。维护酸碱平衡及电解质平衡。当急性肾损伤严重时，早期采用血液透析。型C R S：慢性肾脏疾病患者中慢性心功能不全的原因是多方面的。尽管A C E I 和B 受体阻滞剂有保护作用，但只有少量的透析患者使用这些药物。治疗方面需加强利尿、减轻水钠潴留，必要时需超滤脱水。其他关键策略还包括保持电解质及酸碱平衡、降血压、纠正贫血等。型C R S：I、型的治疗原则均适用。关键是控制原发病，尽量减少对心功能、肾功能的损害，必要时做血液透析。总之，C R S 因其治疗效果差、病死率高，越来越受到人们的重视。虽然有新药出现，但临床疗效不确切。还需要进一步加强C R S 的病理生理学机制研究，确定最佳的治疗策略，同时应加强新药的研发。参考文献 1 R o g e rV L，G oA S，L l o y d-J o n e sD M，e ta 1 E x e c u t i v es u m m a r y：h e a r td i s e a s ea n ds t r o k es t a t i s t i c s-2 0 1 2u p d a t e：ar e p o r tf r o mt h eA m e r i c a nH c a r tA s s o e i a t i o n C i r c u l a t i o n，2 0 1 2，1 2 5：1 8 8 1 9 7 2 顾东风，黄广勇，何江，等中国心力衰竭流行病学调查及其患病率中华心血管病杂志，2 0 0 3，3 l：3-6 3 R o n c oC，M c C u l l o u g hP，A n k e rS D，e ta 1 C a r d i o-r e n a ls y n d r o m e s：r e p o r tf r o mt h ec o n s e n s u sc o n f e r e n c eo ft h ea c u t ed i a l y s i sq u a l i t yi n i t i a t i v e E u rH e a r tJ，2 0 1 0，3 1：7 0 3-7 1 1 4 R o n e oC，H a a p i oM，H o u s eA A，e ta 1 C a r d i o r e n a ls y n d r o m e JA mC o i lC a r d i 0 1 2 0 0 8 5 2：1 5 2 7 1 5 3 9 5 S h a m s e d d i nM K，P a r f r e yP S M e c h a n i s m so ft h ec a r d i o r e n a ls y n d r o m e s N a tR e vN e p h m l，2 0 0 9 5：6 4 1-6 4 9 6F i k s e n O l s e nM J，S t r i c kD M，H a w l e yH，e ta 1 R e n a le f f e c t so fa n g i o t e n s i nI Ii n h i b i t i o nd u r i n gi n c r e a s e si nr e n a lv e n o u sp r e s s u r e H y p e r t e n s i o n，1 9 9 2，1 9(2S u p p l)：l I1 3 7 一I I1 4 1 7 D i e zC，H a n e y aA，B r i i n g e rF，e ta 1 M i n i m i z e de x t r a c o r p o r e a lc i r c u l a t i o nc a n n o tp r e v e n ta c u t ek i d n e yi n j u r yb u ta t t e n u a t e se a r l yr e n a ld y s f u n c t i o na f t e rc o r o n a r yb y p a s sg r a f t i n g A S A I OJ，2 0 0 9，5 5：6 0 2-6 0 7 8 B o n g a r t zL G，C r a m e rM J，D o e v e n d a n sP A，e ta 1 T h es e v e r ec a r d i o r e n a ls y n d r o m e：G u y t o nr e v i s i t e d E u rH e a r tJ，2 0 0 5，2 6：l l 一1 7 9 H e y m e sC，B e n d a l lJ K，R a t a j e z a kP，e ta 1 I n c r e a s e dm y o c a r d i a lN A D P Ho x i d a s ea c t i v i t yi nh u m a nh e a r tf a i l u r e JA mC o l lC a r d i o l，2 0 0 3，4 1：2 1 6 4-2 1 7 1 1 0 H e a r tF a i l u r eS o c i e t yo fA m e r i c a，L i n d e n f e l dJ，A l b e r tN M，e la 1 万方数据1 0 7 8主堡!坠查笪痘苤盍!生!旦筮!鲞箜!；塑垦堕!垦!型i!：旦!里!：y!：垒!盟生!H F S A2 0 1 0c o m p r e h e n s i v eh e a r tf a i l n r ep r a c t i c eg u i d e l i n e JC a r dF a i l，2 0 1 0 1 6：e 1 e 1 9 4 1 1 P e a c o c kw F，C o s t a n z oM R，D eM a r c oT，e ta 1 I m p a c to fi n t r a v e n o u sl o o pd i u r e t i c so no u t c o m e so fp a t i e n t sh o s p i t a l i z e dw i t ha c u t ed e c o m p e n s a t e dh e a r tf a i l u r e：i n s i g h t sf r o mt h eA D H E R Er e g i s t r y C a r d i o l o g y，2 0 0 9，1 13：1 2 1 9 1 2 M i e l n i c z u kL M，T s a n gs w，D e s a iA S，e ta 1 T h ea s s o c i a t i o nb e t w e e nh i g h d o s ed i u r e t i c sa n dc l i n i c a ls t a b i l i t yi na m b u l a t m yc h r o n i ch e a r tf a i l u r ep a t i e n t s JC a r dF a i l，2 0 0 8，1 4：3 8 8-3 9 3 1 3 F e l k e rG M，L e eK L，B u l lD A，e ta 1 D i u r e t i cs t r a t e g i e si np a t i e n t sw i t ha c u t ed e c o m p e n s a t e dh e a r tf a i l u r e NE n g lJM e d，2 0 l l，3 6 4：7 9 7 8 0 5 1 4P u b l i c a t i o nC o m m i t t e ef o rt h eV M A CI n v e s t i g a t o r s(V a s o d i l a t a t i o ni nt h eM a n a g e m e n to fA c u t eC H F1 I n t r a v e n o u sn e s i r i t i d ev sn i t r o g l y c e r i nf o rt r e a t m e n to fd e c o m p e n s a t e dc o n g e s t i v eh e a r tf a i l u r e：ar a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l J A M A，2 0 0 2 2 8 7：1 5 3 1 一1 5 4 0 1 5 W a n gD J，D o w l i n gT C，M e a d o w sD，e ta 1 N e s i r i t i d ed o e sn o ti m p r o v er e n a lf u n o t i o ni np a t i e n t sw i t hc h r o n i ch e a r tf a i l u r ea n dw o r s e n i n gs e n l me r e a t i n i n e C i r c u l a t i o n，2 0 0 4，11 0：1 6 2 0 1 6 2 5【1 6】O w a nT E，C h e nH H，F r a n t zR P，e ta 1 T h ee f f e c t so fn e s i r i t i d eo nr e n a lf u n o t i o na n dd i u r e t i cr e s p o n s i v e n e s si na c u t e l yd e e o m p e n s a t e dh e a r tf a i l u r ep a t i e n t sw i t hr e n a ld y s f u n c t i o n JC a r dF a i l，2 0 0 8，1 4：2 6 7-2 7 5 1 7 F us，Y iS，Z h uB，e t a l E f f i c a c ya n ds a f e t yo fa m o d i f i e dd o s a g er e g i m e no fn e s i r i t i d ei np a t i e n t so l d e rt h a n 7 5y e a r sw i t ha c u t eh e a r tf a i l u r e A g i n gC l i nE x pR e s，2 0 1 2，2 4：5 2 4 5 2 9 1 8 Y a n c yC W，K r u mH，M a s s i eB M，e ta 1 S a f e t ya n de f f i c a c yo fo u t p a t i e n tn e s i r i t i d ei np a t i e n t sw i t ha d v a n c e dh e a nf a i l u r e：r e s u l t so ft h es e c o n df o l l o w u ps e r i a li n f u s i o no fn e s i r i t i d e(F U S I O N)t r i a l C i r cH c a r tF a i l，2 0 0 8，l：9 1 6 1 9 O C o n n o rc M，S t a r l i n gR C，H e r n a n d e zA F，e ta 1 E f f e c to fn e s i r i t i d ei f lp a t i e n t sw i t ha c u t ed e c o m p e n s a t e dh e a r tf a i l u r e NE n g lJM e d 2 0 1I，3 6 5：3 2-4 3 2 0 C o s t a n z oM R，G u g l i nM E，S a h z b e r gM T，e ta 1 U h r a f i h r a t i o nv e r s u si f l t r a v e n o u sd i u r e t i c sf o rp a t i e n t sh o s p i t a l i z e df o ra c u t ed e c o m p e n s a t e dh e a r tf a i l u r e JA mC o i lC a r d i o l，2 0 0 7，4 9：6 7 5，6 8 3 2 1 C o s t a n z oM R，S a h z b e r gM T，J e s s u pM，e ta 1 U h r a f i h r a t i o ni sa s s o c i a t e d w i t hf e w e rr e h o s D i l a l i z a t i o n st h a nc o n t i n u o u sd i u r e t i ci n f u s i o ni np a t i e n t sw i t hd e c o m p e n s a t e dh e a r tf a i l u r e：r e s u l t sf r o mU N L O A D JC a r dF a i l，2 0 1 0，1 6：2 7 7-2 8 4 12 2jB a r tB A，G o l d s m i t hS R，L e eK L，e ta 1 U l t r a f i h r a t i o ni nd e c o m p e n s a t e dh e a r tf a i l u r ew i t hc a r d i o r e n a ls y n d r o m e NE n g lJM e d，2 0 1 2，3 6 7：2 2 9 6-2 3 0 4 2 3 F r e d aB J，S l a w s k yM，M a l l i d iJ，e ta 1 D e c o n g e s t i v et r e a t m e n to fa c u t ed e c o m p e n s a t e dh e a r tf a i l u r e：c a r d i o r e n a li m p l i c a t i o n so fu h r a f i h r a t i o na n dd i u r e t i c s A mJK i d n e yD i s，2 0 1l，5 8：1 0 0 5 一1 0 1 7 2 4 G h e o r g h i a d eM，K o n s t a mM A，B u r n e t tJ CJ r，e ta 1 S h o r t t e r mc l i n i c a le f f e c t so ft o l v a p t a n，a no r a lv a s o p r e s s i na n t a g o n i s t，i np a t i e n t sh o s p i t a l i z e df o rh e a r tf a i l u r e：t h eE V E R E S Tc l i n i c a ls t a t u st r i a l s J A M A，2 0 0 7，2 9 7：1 3 3 2 1 3 4 3 2 5 M a t s u eY，S u z u k iM，S e y aM e ta 1 T o l v a p t a nr e d u c e st h er i s ko fw o r s e n i n gr e n a lf u n c t i o ni np a t i e n t sw i t ha c u t ed e c o m p e n s a t e dh e a r tf a i l u r ei nh i g h r i s kp o p u l a t i o n JC a r d i o l，2 0 1 3，6 1：1 6 9-1 7 4 2 6D o h a d w a l aM M，G i v e r t zM M R o l eo fa d e n o s i n ea n t a g o n i s m i nt h ec a r d i o r e n a ls y n d r o m e C a r d i o v a s cT h e r，2 0 0 8，2 6：2 7 6-2 8 6 2 7 G i v e n zM M，M a s s i eB M，F i e l d s T K e ta 1 T h ee f f e c t so f K W 3 9 0 2 a na d e n o s i n eA 1 一r e c e p t o ra n t a g o n i s t o nd i u r e s i sa n dr e n a lf u n c t i o ni np a t i e n t sw i t ha c u t ed e c o m p e n s a t e dh e a r tf a i l u r ea n dr e n a li m p a i r m e n to rd i u r e t i cr e s i s t a n c e JA mC o l lC a r d i o l，2 0 0 7 5 0：1 5 5 1 1 5 6 0 2 8 G o t t l i e bS S，T i c h oB，D e y k i nA，e ta 1 E f f e c t so fB G 9 9 2 8 a na d e n o s i n eA 1r e c e p t o ra n t a g o n i s t，i np a t i e n t sw i t hc o n g e s t i v eh e a r tf a i l u r e JC l i nP h a r m a c o l，2 0 1 1，5 1：8 9 9-9 0 7 2 9 M a s s i eB M，OC o n n o rc M，M e t r aM，e ta 1 R o l o f y l l i n e a na d e n o s i n eA