临床检验规范化.pdf

临床检验规范化临床检验规范化 同济大学附属杨浦医院同济大学附属杨浦医院 检验科检验科 李李 智智 体液检测规范化和自动化体液检测规范化和自动化 体液为何物？体液体液(Body Fluid)(Body Fluid)：是存在于人体各种解剖空间是存在于人体各种解剖空间的液体，如血液、尿液、脑脊液、胸、腹腔积液的液体，如血液、尿液、脑脊液、胸、腹腔积液、关节腔积液、心包积液、胃与十二指肠积液、关节腔积液、心包积液、胃与十二指肠积液、前列腺液、阴道分泌物等细胞外液。前列腺液、阴道分泌物等细胞外液。各管腔内表面细胞均可脱落其中，因此对这些细各管腔内表面细胞均可脱落其中，因此对这些细胞成分的检查成为诊断疾病、判断疗效和预后的胞成分的检查成为诊断疾病、判断疗效和预后的重要依据，甚至是诊断某些疾病的重要依据，甚至是诊断某些疾病的“金标准”“金标准”。值得关注的问题值得关注的问题 目前国内在此方面检测目前国内在此方面检测手段落后手段落后，自动化自动化程度不程度不高，特别是对细胞形态学检查意识薄弱，甚或忽高，特别是对细胞形态学检查意识薄弱，甚或忽视形态学检测，使得大量有诊断意义的病理成分视形态学检测，使得大量有诊断意义的病理成分漏检，情形不容乐观。漏检，情形不容乐观。国内目前尚无针对体液细胞成分检测的实验室行国内目前尚无针对体液细胞成分检测的实验室行业标准。业标准。值得关注的问题值得关注的问题 国内许多医疗机构的常规实验室在准备医学实验室国内许多医疗机构的常规实验室在准备医学实验室ISO15189ISO15189认可时，特别在体液细胞成分检测方面无统一的认可时，特别在体液细胞成分检测方面无统一的标准可循，各自为阵，各家自定的方法和规定差异颇大，标准可循，各自为阵，各家自定的方法和规定差异颇大，导致不同医院的检测结果不能互认是必然的。导致不同医院的检测结果不能互认是必然的。胸腹水、心包积液常规检查现状胸腹水、心包积液常规检查现状 调查调查6060家医院的资料：家医院的资料：标本采集标本采集 8686.7 7%为非抗凝标本为非抗凝标本 沉淀物制片沉淀物制片 68%68%为涂片法，为涂片法，20%20%为推片法。为推片法。染色方法染色方法 88.33%88.33%采用瑞氏或瑞吉复合染色采用瑞氏或瑞吉复合染色 5 摘自 临床检验杂志，2002，20（2）：107 胸腹水、心包积液常规检查现状胸腹水、心包积液常规检查现状 细胞分类及报告细胞分类及报告 8888.3333%涂片染色分类涂片染色分类 8181.6767%不报告恶性细胞不报告恶性细胞(异常细胞异常细胞)1111.6767%直接分类直接分类(单核单核、多核细胞多核细胞)8585%凝固标本不检验凝固标本不检验 检验医学的概念检验医学的概念 3.113.11检验前程序检验前程序 prepre-examination examination proceduresprocedures 分析前期分析前期 preanalytical phasepreanalytical phase 按时间顺序，始于，临床医师提出检验申请按时间顺序，始于，临床医师提出检验申请，止于，分析检验程序启动，其步骤包括，止于，分析检验程序启动，其步骤包括检检验申请，患者准备，原始样品采集、运送验申请，患者准备，原始样品采集、运送到到实验室并在实验室内传递。实验室并在实验室内传递。分析前主要错误来自于分析前主要错误来自于：申请单错误申请单错误 标签上信息模糊不清标签上信息模糊不清 标签上无信息标签上无信息 被抽血的病人搞错被抽血的病人搞错 用错试管、容器用错试管、容器 收集时间不正确收集时间不正确 等等等等 患者指示缺失患者指示缺失 标签丢失标签丢失 申请单丢失申请单丢失 标签错误标签错误 样品丢失样品丢失 无记录无记录 Clinical Lab News,Oct 2002 胸腹水、心包积液常规检查现状胸腹水、心包积液常规检查现状 调查结果表明，以下问题比较突出：标本采集 沉淀物制片 涂片染色分类 查找异常细胞 凝固标本处理 临检的标准化？临检的标准化？血液标准化已发展了十年；尿液标准化？体液标准化？补齐这两块短板最快提升临检专业水平 尿液尿液 血液血液 体液体液 国家及部委颁布的法规、办法、规章是规范体液常规检查的依据 医疗机构临床实验室管理办法 (卫生部 卫医发200673号)医学实验室质量和能力认可准则 (IS015189，2007转化为国家认可委CNAS-CL02)（转化为国标 GB/T22576:2008-/ISO15189:2007)医疗机构临床检验项目目录 （卫生部 卫医发2007180号）体液常规检查规范体液常规检查规范(标准标准)化的依据化的依据 临床体液检查标准化应用说明文件临床体液检查标准化应用说明文件 医学实验室质量和能力认可准则在临床医学实验室质量和能力认可准则在临床体液学检验领域的应用说明体液学检验领域的应用说明 CNASCNAS-CL20CL20 （20072007年年4 4月月1616日发布日发布 20072007年年4 4月月3030日实施）日实施）本文件适用于为医学实验室申请认可以本文件适用于为医学实验室申请认可以及评审员在医学实验室认可现场评审时及评审员在医学实验室认可现场评审时提供在临床体液学检验领域提供在临床体液学检验领域（尿液、脑（尿液、脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、粪便等）粪便等）医学实验室质量和能力认可准则在临床医学实验室质量和能力认可准则在临床体液学检验领域的应用说明体液学检验领域的应用说明 CNASCNAS-CL41CL41 （20122012年年9 9月月1313日日发布发布 20132013年年4 4月月1 1日日实施）实施）CNAS-CL41 体液常规检查规范体液常规检查规范(标准标准)化操作指南化操作指南 具有规划、规范、标准化的权威性著作是规范体液具有规划、规范、标准化的权威性著作是规范体液 常规检查的操作指南常规检查的操作指南 全国临床检验操作规程全国临床检验操作规程第第3 3版，南京，东南大学出版社，版，南京，东南大学出版社，2006 2006 (卫生部医政司卫生部医政司 叶应妩叶应妩 王毓三王毓三 申子瑜申子瑜 主编主编)临床检验基础临床检验基础第第4 4版，北京，人民卫生出版社，版，北京，人民卫生出版社，2007(2007(熊立凡熊立凡 刘成玉刘成玉 主编主编)()(普通高等教育“十一五”国家级规划教材普通高等教育“十一五”国家级规划教材 卫生部卫生部“十一五”规划教材“十一五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会规划教材全国高等医药教材建设研究会规划教材)ISO15189.5.5.1 ISO15189.5.5.1 优先使用在公认优先使用在公认/权威教科书，经同行评议的书刊权威教科书，经同行评议的书刊或杂志，或国际、国家或区域的指南中发表的程序或杂志，或国际、国家或区域的指南中发表的程序 检验科能否检查体液中的肿瘤细胞检验科能否检查体液中的肿瘤细胞 医疗机构临床检验项目目录医疗机构临床检验项目目录规定规定 （卫生部（卫生部 卫医发卫医发20072007180180号）号）临床体液、血液专业项目临床体液、血液专业项目.4.4.胸腹水常规检查：包括胸腹水常规检查：包括外观、比重、粘蛋白外观、比重、粘蛋白 定性、细胞计数、细胞分类定性、细胞计数、细胞分类 胸腹水细胞学检查：包括胸腹水细胞学检查：包括浓缩查肿瘤细胞浓缩查肿瘤细胞 20092009年，年，CLSI 修改了标准修改了标准GP16GP16-A3A3，重申了尿液分析和尿，重申了尿液分析和尿液标本采集、转运和保存等标液标本采集、转运和保存等标准要求准要求 国内尿液标准化进展 19951995年武夷山会议提出用干化年武夷山会议提出用干化学结果作为学结果作为“镜检筛选镜检筛选”的推的推荐意见荐意见,20022002年年1 1月，经中华医月，经中华医学检验分会学检验分会“血液学和体液学血液学和体液学专家委员会专家委员会”广州召开的全体广州召开的全体委员会上一致通过建议以委员会上一致通过建议以GP16GP16-A2 A2 基本内涵为基础基本内涵为基础，制，制定了我国尿液有形成分检查标定了我国尿液有形成分检查标准化的操作程序。准化的操作程序。20092009年年8 8月中华医学会检验分月中华医学会检验分会达成自动化尿有形成分检验会达成自动化尿有形成分检验 的专家共识。的专家共识。Urinalysis Standard 尿液有形成分检查方法学共识尿液有形成分检查方法学共识 -中华医学会检验分会中华医学会检验分会20092009年满洲里年满洲里 目前，国内的筛选方法主要有“干化学法”流式细胞法”、“显微成像数字识别法”。干化学筛选在临床工作中起到一定的作用.干扰因素较多，不可避免的有一定的假阴性率。假阳性多,特别是红细胞检查,流式细胞术法”、“显微成像数字识别法”作为筛选手段,假阳(阴)性均较低,较“干化学法”有明显的筛选优势,但对于仪器不能识别或出现“报警”的标本,仍需建立并经验证证明切实可行的标准进行实行筛选。具有诊断意义的有形成分要经镜检确认镜检确认。microscope inspection 尿沉渣显微镜检查 physical chemistry properties 物理化学检查 dry chemical analysis 干化学分析 Urinalysis 尿液分析尿液分析 Collection and Preservation 收集与保存 时间 Time 容器 Container 体积体积 volume 放置时间放置时间 storage time Disposable Containers 清洁一次性容器 住院病人尿常规最好留取清晨第一次尿住院病人尿常规最好留取清晨第一次尿(morning urine)，门诊或急诊患者可随，门诊或急诊患者可随时留取时留取(Random Urine)50ml 2h2h（两小时内（两小时内)彭明亭主任主持起草：彭明亭主任主持起草：尿液标本的收集处理指南尿液标本的收集处理指南 -中华人民共和国卫生行业标准 （WS/T384-2011)2011-09-30发布 尿液标本的种类与用途尿液标本的种类与用途 种类 用途 随机尿 定性检测尿液化学成分 第1次晨尿 检测尿液细胞和管型成分 第2次晨尿(7-9a.m)定量检测肌酐相关成分 24h尿或计时尿 用于定量测定、廓清率试验 和细胞学研究 清洁中段尿 导尿 用于尿液细菌培养 膀胱穿刺尿 尿液标本的保存尿液标本的保存 防腐剂防腐剂 分析稳定性分析稳定性 麝香草酚麝香草酚5ml 5ml 多数成分多数成分 叠氮钠叠氮钠10mmol/L10mmol/L尿液尿液 葡萄糖葡萄糖 尿素尿素 尿酸尿酸 柠檬酸盐柠檬酸盐 钾钾 草酸盐草酸盐 盐酸盐酸25ml 6mol/L 25ml 6mol/L 儿茶酚胺及其代谢物儿茶酚胺及其代谢物 24hr24hr尿容量中尿容量中 5 5-羟基吲哚乙酸钙羟基吲哚乙酸钙 镁镁 磷磷 甲醛甲醛400g/L 5ml/L400g/L 5ml/L尿液尿液 管型管型 细胞细胞 碳酸钠碳酸钠 2g/L2g/L尿液尿液 卟啉卟啉 尿胆原尿胆原 尿尿pH8 pH8 尿酸尿酸 甲苯甲苯 5ml/L5ml/L尿液尿液 葡萄糖葡萄糖 尿蛋白尿蛋白 对每种有形成份进行定量在线实时质控对每种有形成份进行定量在线实时质控 原厂配套原厂配套 溯源性溯源性 两个浓度水平两个浓度水平 质量控制 QC-定量数据 原厂配套的具有溯源性的原厂配套的具有溯源性的两两个浓度水平个浓度水平的质控（的质控（H/LH/L）对对每种有形成份每种有形成份进行定量质进行定量质控控 实验室认证通过之必备实验室认证通过之必备 体液检查标准要求体液检查标准要求（国际（国际 CLSI CLSI 文件文件H56H56-A A“体液细胞“体液细胞成分检查”成分检查”）对体液检测的整体过程、实验内容提出了标准化要求 强调检查前、中、后的质量管理（过程管理）对自动化仪器检测的质量评价提出了具体要求 CLSI CLSI 文件文件H56H56-A A 体液细胞成分检查体液细胞成分检查 发布发布于于2006年年H56-A(Body Fluid Analysis for Cellular Composition)文件文件 用于规范化体液标本的采集和运输、细用于规范化体液标本的采集和运输、细胞成分的计数和鉴别，指导体液学的定性和胞成分的计数和鉴别，指导体液学的定性和定量检查定量检查 内容 1.1.范围范围 2.2.标准注意事项标准注意事项 3.3.定义定义 4.4.分析前变异分析前变异 5.5.样本收集样本收集 6.6.样本处理和运送样本处理和运送 7.7.定量的评价定量的评价 8.8.形态学的评价形态学的评价 9.9.体液种类体液种类 10.10.其他研究其他研究 11.11.分析后的样本保存分析后的样本保存 12.12.质量控制和质量保证质量控制和质量保证 自动化分析的标准流程和要求自动化分析的标准流程和要求 自动化方法比人工方式计数的细胞更多，因此是实验室可以选择的精密度更好的方法。仪器的方法学有电阻抗、流式细胞数字影像、流式细胞、散射图、染色、荧光、荧光核酸标记或者这些技术之间的结合 自动化分析的标准流程和要求自动化分析的标准流程和要求 实验室在调整仪器后，或者厂家没有提供性能参数时，需要进行以下性能验证，方能用于病人样本的测试：准确度 精密度 分析灵敏度 分析特异性以及干扰因素 分析系统的可报告范围 参考区间（正常值）和参考方法的相关性 自动化分析的标准流程和要求自动化分析的标准流程和要求 生产商对仪器性能指标的要求 确定的分析测量范围（AMR）实验室建立超出该范围的处理方式，例如超出高限需要稀释，低于低限要用另外一种选定方法测定 确定的灵敏限 性能测试 不精密度 不准确性 携带污染率（阳性携带污染率和阴性携带污染率）灵敏度和特异性（EP17和EP5/EP15）和参考方法的相关性（EP9）质量控制 自动化分析的标准流程和要求自动化分析的标准流程和要求 关键问题：检测灵敏限 在体液中细胞数量较少时，仪器仍能够提供可信的结果 实验室必须建立有核细胞和红细胞的检测低限 计数结果的低限不应该超过厂家推荐值 质控 非原厂家配套质控使用前需要评价其常规的偏差 CAP申明分析血液的同一台仪器检测体液时，无需分开做质控 新参数新参数 临床医生诊治的需要临床医生诊治的需要 血尿来源的鉴别诊断 用于诊断尿道感染(UTI)药物治疗疗效的观察 反映肾功能及尿液浓缩功能指标 血尿来源的鉴别诊断血尿来源的鉴别诊断 肾性血尿肾性血尿 由于主要累及肾脏实质病变，因而一旦筛检确立为肾性血由于主要累及肾脏实质病变，因而一旦筛检确立为肾性血尿，进一步的检查通常是尿蛋白管型、肾功能测定、肾活尿，进一步的检查通常是尿蛋白管型、肾功能测定、肾活检等。检等。肾性血尿疾病主要有：肾性血尿疾病主要有：膜性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎、IgAIgA肾病、狼疮肾病、狼疮性肾炎、局灶性肾硬化、系统性血管炎、肾淀粉样变等性肾炎、局灶性肾硬化、系统性血管炎、肾淀粉样变等.病程长，费用高，治疗效果不好，预后差病程长，费用高，治疗效果不好，预后差，非肾性血尿非肾性血尿 一旦确定，进一步检查的重点是作膀胱镜检查和一旦确定，进一步检查的重点是作膀胱镜检查和CTCT检查等。检查等。非肾性血尿疾病主要有：非肾性血尿疾病主要有：肾结石症、泌尿道肿瘤、前列腺肾结石症、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等肥大等 病程短，费用低，治疗效果好，预后好病程短，费用低，治疗效果好，预后好 血尿来源的鉴别诊断血尿来源的鉴别诊断 目前尚无定论，各作者定义不同目前尚无定论，各作者定义不同.有学者认为有学者认为 异形红细胞占异形红细胞占80%80%为肾性血尿为肾性血尿 正常均一性形态红细胞占正常均一性形态红细胞占90%90%以上为非肾性以上为非肾性。正常均一性形态红细胞血尿则排除肾性血尿正常均一性形态红细胞血尿则排除肾性血尿.大多数作者认为大多数作者认为 异形红细胞在异形红细胞在75%75%以上为肾性血尿以上为肾性血尿 而异形红细胞而异形红细胞20%20%，则为非肾性疾病，则为非肾性疾病。即大小不均一红细胞血尿即大小不均一红细胞血尿70%70%可能为肾性血尿可能为肾性血尿.新的染色过程尽可新的染色过程尽可能地保持红细胞的能地保持红细胞的完整性，因此完整性，因此 UF UF 1000i1000i 可以检测可以检测RBCRBC保持原来离体时的保持原来离体时的受损状态，同时分受损状态，同时分析提供红细胞形态析提供红细胞形态信息信息 No.1130-002 IsomorphicIsomorphic Tend to hemolyze 形態保持形態保持 红细胞信息明确红细胞信息明确 红细胞信息 RBC-Information 形态均一性红细胞形态均一性红细胞 形态非均一性红细胞形态非均一性红细胞 Isomorphic Dysmorphic March 6,2000 38 红细胞信息 临床结论：红细胞形态信息可以用于鉴别肾性血尿还是非肾性血尿临床结论：红细胞形态信息可以用于鉴别肾性血尿还是非肾性血尿 浙江省人民医院 UF-1000i尿沉渣分析仪阳性结果的评价 40 患者陈*，男，20岁，因“反复解泡沫尿、全身红斑4年”入院。尿常规检查：病例一 出现血尿，为小红细胞；提示肾损害 临床根据以上检验结果考虑患者为慢性肾脏疾病 经肾活检诊断：乙肝相关性肾炎 蛋白尿、红细胞管型的发现让诊断更为明确 41 病例二 患者郑*，男，30岁，因“反复眼睑、双下肢浮肿3月余”入院。尿常规检查：尿红细胞位相检查:红细胞总数75000个/毫升，正形红细胞22500个/毫升，畸形红细胞52500个/毫升；单纯性血尿临床上需考虑来源，非均一性红细胞提示肾源性血尿 根据以上检验结果，临床诊断为慢性肾小球肾炎 经肾活检诊断：IgA肾病 病例三 患者沈*，女，61岁，因“双下肢浮肿、小便泡沫增多、腰酸腰痛、口干、多饮不适”入院。尿常规检查：临床根据检验结果和临床症状考虑患者为肾病综合征 病例四 患者石*，男，55岁，因“排尿不适，发热两天”入院。尿常规检查：临床根据检验结果和临床症状诊断患者为肾盂肾炎 尿路感染尿路感染 实验室常采用4种方法：菌尿的显微镜检查；尿中亚硝酸盐（NIT）的定性检测；全自动有形成分分析仪定量计数尿中细菌量；尿细菌定量培养。尿定量细菌培养是确诊UTI的“金标准”“金标准”，但检验周期长，且阴性率高，并且存在一定的假阴性率。尿定量细菌培养尿定量细菌培养 假阴性的主要原因为：假阴性的主要原因为：（1）近期内使用过抗生素；（2）尿液在膀胱内停留时间不足（3）消毒时药物混入尿标本内（4）饮水过多，尿液被稀释；这一部分病人，若过分依赖尿细菌培养结果，势必会延误诊疗。尿干化学尿干化学NITNIT与白细胞与白细胞 临床上常采用尿干化学分析的NIT作为尿感的过筛试验对辅助诊断泌尿系统感染有很高的价值,但尿亚硝酸盐阴性并不能排除UTI，因其假阴性率高达71.6。尿液白细胞分析阳性对判断泌尿系统感染有重要意义，但干化学分析白细胞会受到一些因素的影响。尿路细菌的检测尿路细菌的检测 独立通道、特异性染料、B-FSC、B-FSC2、B-FSCW、B-FLH 细菌细菌：紫色紫色 碎片碎片：灰色灰色 尿干化学与流式尿有形成分分析尿干化学与流式尿有形成分分析 在UTI的筛查诊断中，尿干化学分析与尿流式分析仪联合应用联合应用可以大大提高诊断的敏感性，减少因尿细菌培养假阴性假阴性率高而造成的漏诊使病人得到及早诊疗。病例五 患者叶*，女，40岁，因“口干、尿频、尿急、尿痛、发烧”入院。尿常规检查：临床根据检验结果和临床症状诊断患者为尿道感染 病例六 患者王*，女，79岁，因“反复排尿不适、腰酸腰痛”入院。尿常规检查：临床根据检验结果和临床症状考虑患者为尿路感染 病例七 患者张*，男，85岁，因“发热、尿频、尿失禁”入院。尿常规检查：临床根据检验结果和临床症状考虑患者为尿路感染 尿液分析仪的进展 尿干化学分析仪（尿干化学分析仪（8 8项，项，1010项，项，1111项）项）尿有形成分定量分析仪：尿有形成分定量分析仪：美国美国Diasys Corp.Diasys Corp.沉渣分析仪沉渣分析仪 日本日本Sysmex Corp.Sysmex Corp.全自动沉渣分析仪全自动沉渣分析仪 美国美国 IRIS Corp.IRIS Corp.全自动沉渣分析仪全自动沉渣分析仪 匈牙利匈牙利 Labuinet(Labuinet(朗迈）全自动沉渣分析仪朗迈）全自动沉渣分析仪 湖南长沙爱威湖南长沙爱威 全自动沉渣分析仪全自动沉渣分析仪 UF系列检测原理 采用了与Sysmex血球分析仪相同的流式细胞技术流式细胞技术 美国 IRIS Corp.全自动沉渣分析仪 美国IRIS公司推出的iQ200全自动尿沉渣分析仪采用流式细胞仪的进样技术；电脑控制的自动识别尿中有形成分的“自动智能显微镜”(automatedintelligence microscopy AIM)对流动视野中的有形成分进行摄影、判别和分析，并定量报告，使尿沉渣检测自动化、标准化和便捷化。匈牙利 Labuinet(朗迈）全自动 沉渣分析仪 湖南长沙爱威 全自动沉渣图象 分析仪 采用机器视觉技术：采用机器代替人眼来做测量和判采用机器代替人眼来做测量和判断。调节并实现最佳的视觉条件；采集视域所见目标断。调节并实现最佳的视觉条件；采集视域所见目标的图像及特征参数，根据目标特征（如颜色、大小、的图像及特征参数，根据目标特征（如颜色、大小、形状、密度）参数数据分析进行各种有形成份识别分形状、密度）参数数据分析进行各种有形成份识别分类类。流程优点流程优点 报告速度快报告速度快 流程流程1 1缺点缺点 单纯依据干化学结果造成漏检和误检单纯依据干化学结果造成漏检和误检 无法提供尿沉渣定量结果无法提供尿沉渣定量结果,无法为临床连无法为临床连续观察病情和调整诊疗方案提供准确依据续观察病情和调整诊疗方案提供准确依据 不符合标准化要求不符合标准化要求 尿液样本尿液样本 尿液干化学尿液干化学 尿液分析流程不全尿液分析流程不全干化学是否可替代有形成分检查？干化学是否可替代有形成分检查？常见尿液分析流程常见尿液分析流程1 1 常见尿液分析流程2 尿液样本尿液样本 尿液干化学尿液干化学 离心离心 离心后所有样本离心后所有样本 尿液样本尿液样本 自动尿液干化学分析仪自动尿液干化学分析仪 离心离心 计数板计数板 阳性阳性 阴性阴性 镜检镜检 常见尿液分析流程3 DataData DataData 图像浏览，修正结果图像浏览，修正结果 报告报告 全自动尿液干化学全自动尿液干化学 尿有形成分图像识别系统尿有形成分图像识别系统 常见尿液分析流程4 整体化分析整体化分析 检验医学发展中存在的检验医学发展中存在的问题与思考问题与思考 检验医学的定位检验医学的定位 检验医学或者称为临床检验诊断学，隶属于临床医学范畴。ISO15189:2007文件中明确指出：医学实验室服务,包括适当的解释和咨询服务，应满足患者及所有负责患者医护的临床人员的需要。检验医学的定位检验医学的定位 5.8 5.8 结果报告结果报告 5.8.3 j)5.8.3 j)结果的解释（适用时）结果的解释（适用时）与临床诊断、历史结果、参数的内在联系等进行分析。k)k)其他评注其他评注(可能影响检验结果的原可能影响检验结果的原始样本的质与量等）始样本的质与量等）合理建议 尿液分析的各种影响因素尿液分析的各种影响因素 尿液本身的影响 分析前标本放置时间的影响 病人的影响 药物的影响 参考区间的确立 与临床沟通存在的问题 用用UFUF-100100即刻检测即刻检测，仪器提示仪器提示其红细胞为肾性来源者其红细胞为肾性来源者9494.9 9（131131/138138）室温放置室温放置2 2h h后检测后检测，仪器提示仪器提示为为8585.5 5%（118118/138138）室温放置室温放置4 4h h后检测后检测，仪器提示仪器提示只有为只有为8282.6 6（114114/138138）究其原因可能由于随着尿液放置究其原因可能由于随着尿液放置时间的延长尿液时间的延长尿液pHpH、渗透压等改渗透压等改变导致红细胞肿胀变形所致变导致红细胞肿胀变形所致。UFUF提示肾性来源血尿的信息提示肾性来源血尿的信息 时间时间 即刻 检测 2H后 检测 4H后 检测 变异性变异性 106 92 93 混合性混合性 25 26 21 均一性均一性 7 20 24 敏感性敏感性 94.9%85.5%82.6%用用UFUF-100100即刻检测即刻检测，仪器提示其仪器提示其红细胞为肾外来源者红细胞为肾外来源者8282.5 5（3333/4040）室温放置室温放置4 4h h后检测后检测，仪器提示只仪器提示只有为有为7070（2828/4040）使用尿流式技术使用尿流式技术分析尿红细分析尿红细胞来源时胞来源时，尿液必须新鲜尿液必须新鲜，且在且在1 1h h内完成内完成 。UFUF提示肾外来源血尿的信息提示肾外来源血尿的信息 时间 即刻 检测 2H后 检测 4H后 检测 变异性 2 1 6 混合性 5 6 6 均一性 33 33 28 特异性 82.5%82.5%70.0%即时即时61.949.73115.077.25RBC-P70FscRBC-P70Fsc2h2h60.4612.73*112.406.924h4h59.7015.36*108.8710.26即时即时34.669.2827.356.78RBC-Fsc-DWRBC-Fsc-DW2h2h31.0512.27*33.758.68*4h4h30.4514.78*36.709.62*即时即时74.6919.6994.045.12h2h67.6623.92*95.243.094h4h65.4626.05*93.755.89*:与即时对照P0.05 *:与即时对照P0.01*:与即时对照P0.01Non-lysed RBC%肾性来源的肾性来源的RBCRBC对于放置时间后的变化更明显对于放置时间后的变化更明显!提示捕捉变异提示捕捉变异RBCRBC的必要性和及时性的必要性和及时性 难怪我找不到难怪我找不到畸形红细胞畸形红细胞!尿液放置时间对尿流式检测红细胞参数的影响尿液放置时间对尿流式检测红细胞参数的影响 不同离心条件下上清液中残留红细胞量的比较不同离心条件下上清液中残留红细胞量的比较 n=15 1500转/5分钟 1500转15分钟 2000转5分钟 3000转5分钟 原始尿 细胞均数 残留 RBC均数 残留 比例(%)残留 RBC均数 残留 比例(%)残留 RBC均数 残留 比例(%)残留 RBC均数 残留 比例(%)RBC 404.81 26.57 6.56 5.36 1.32 10.15 2.51 2.23 0.55 WBC 29.7 3.37 11.35 0.75 2.53 1.73 5.82 0.26 2.29 EC 21.5 1.06 4.93 0.33 1.53 0.57 2.65 0.12 2.43 转速越大转速越大，离心时间越长离心时间越长，细胞残留量越少细胞残留量越少 但不同标本细胞残留存在较大差异但不同标本细胞残留存在较大差异,残留的多为畸形红细胞残留的多为畸形红细胞 离心后上清液中包含的离心后上清液中包含的RBCRBC在相差显微镜下观察在相差显微镜下观察，大多数为形态非均一性大多数为形态非均一性RBCRBC 传统的离心方法传统的离心方法（即即15001500转转5 5分钟分钟），上清液中残留的上清液中残留的RBCRBC、WBCWBC、ECEC分别达到分别达到 6 6.5656、1111.3535、4 4.9393，且且RBCRBC多为形态非均一性多为形态非均一性，这是不容忽视的这是不容忽视的 建议：在取离心尿标本作沉渣细胞计数时建议：在取离心尿标本作沉渣细胞计数时，应加大离心速度并延长离心时间应加大离心速度并延长离心时间，避免因避免因 细胞残留对检测结果的影响细胞残留对检测结果的影响 国外的研究情况国外的研究情况 (日本学者日本学者)Tsuyoshi Ishii,Takako Hara,Atsushi Nakayama,et al:)Tsuyoshi Ishii,Takako Hara,Atsushi Nakayama,et al:,(原文原文)Examination of Remaining Cells by UF)Examination of Remaining Cells by UF-100 Fully Automated 100 Fully Automated Urine Analyzer in the Supernatant after CentrifugationUrine Analyzer in the Supernatant after Centrifugation Tsuyoshi Ishii,Takako Hara,Atsushi Nakayama,et al:Tsuyoshi Ishii,Takako Hara,Atsushi Nakayama,et al:5656份新鲜尿标本份新鲜尿标本 三种不同的离心方法三种不同的离心方法 用扫描电镜观察形态时发现上清液中存在着非均一性的红细胞用扫描电镜观察形态时发现上清液中存在着非均一性的红细胞 研究中发现小红细胞集中靠近在尿液的表面研究中发现小红细胞集中靠近在尿液的表面 小红细胞比重低接近尿液所以下降速度慢小红细胞比重低接近尿液所以下降速度慢 为了避免上清液中细胞的残留，离心至少需要为了避免上清液中细胞的残留，离心至少需要500g/15min500g/15min 离心后上清液残留的红细胞主要是非均一性红细胞离心后上清液残留的红细胞主要是非均一性红细胞 尿蛋白检测的临床意义模式图尿蛋白检测的临床意义模式图 尿尿微微量量蛋蛋白白检检测测 尿尿Alb 尿尿TFR 尿尿IgG 尿尿2MG 尿尿1MG 尿尿2MG 用于判断肾小球基底膜的体积用于判断肾小球基底膜的体积屏障屏障 用于判断肾小球基底膜的电荷用于判断肾小球基底膜的电荷屏障屏障 用于鉴别选择性与非选择性肾小用于鉴别选择性与非选择性肾小球性蛋白尿和判断肾小球受损的球性蛋白尿和判断肾小球受损的严重程度及预后严重程度及预后 用于判断肾小管受损程度用于判断肾小管受损程度 主要用于判断肾主要用于判断肾小小球性蛋白尿球性蛋白尿 主要用于判断肾主要用于判断肾小管性的蛋白尿小管性的蛋白尿 混合性蛋白尿混合性蛋白尿 反映肾功能情况反映肾功能情况 用于鉴别肾性血尿和肾后性用于鉴别肾性血尿和肾后性血尿血尿 尿尿RBP 损伤部位 可检出的标志物 肾小球选择通透性肾小球选择通透性 白蛋白、转铁蛋白、白蛋白、转铁蛋白、IgGIgG、2 2-巨球蛋白巨球蛋白（2 2-MGMG）肾小管重吸收肾小管重吸收 11-微球蛋白、微球蛋白、2 2-微球蛋白、视黄醇结合微球蛋白、视黄醇结合蛋白（蛋白（RBPRBP）、溶菌酶（）、溶菌酶（LYSLYS）近端小管刷状缘近端小管刷状缘 -谷氨酰氨基转移酶、碱性磷酸酶、丙氨酸谷氨酰氨基转移酶、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基肽酶氨基肽酶 近端小管溶酶体近端小管溶酶体 N N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶、氨基葡萄糖苷酶、-葡萄糖苷酸葡萄糖苷酸酶酶 肾小管胞质肾小管胞质 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 肾小管髓袢厚壁升支肾小管髓袢厚壁升支 TammTamm-HorsfallHorsfall蛋白蛋白 肾小球肾小球-肾小管损伤的标志物肾小管损伤的标志物 整体化分析的结果 整体化分析整体化分析 理学分析理学分析 化学分析化学分析 难点？难点？尿蛋白分析尿蛋白分析 致谢致谢