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开放感染骨折的处理原则
开放性骨折是创伤骨科的常见病、多发病，随着社会的发展，现代化高速工具的使用，所造成的开放性骨折日趋严重，病情越发复杂、治疗更加困难。　　　　　　
1开放性骨折的定义和分类
国内外学者对开放性骨折的分类都十分重视，它关系着治疗方法的选择和评估预后。anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为3型。Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织 损伤或皮扶撕脱；Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。1984年 gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个亚型；即ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，ⅢB：软组织广泛缺 损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。 anderson-Gustilo的分类法是目前国际上最常用的方法之一。
我国学者王亦璁认为这种分类方法参照因素太多，彼此又并不一致，容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的原因将开放性骨折分 为：（1）自内而外的开放骨折；（2）自外而内的开放骨折；（3）潜在性开放骨折。朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情 况，将开放性骨折分为3度。Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露；Ⅱ度开放性骨折： 创口长3～15cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显；Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损 伤，污染严重。
2开放性骨折的治疗
　　开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合，又要避免伤口的感染，还要尽快地恢复肢体的功能。这一直是创伤骨科的难题。开放性骨折的治疗包括：清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面。
　　2.1　彻底清创　清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防感染的关键。对污染的新鲜开放性骨折，在细菌繁殖和侵入组织的潜伏期内（伤后 6～8h）施行清创术，彻底切除染菌的创面、失活的组织和异物，清洗干净后将创口闭合，可以避免发生感染。遗留少数细菌通常能被健康组织消灭。因此，朱通 伯提出清创术时限问题。他指出：在6～8h以内的新鲜伤口经过彻底清创闭合术后，绝大多数可以一期愈合；在8～10h时以后，感染的可能性增大；24h后 感染就难以避免了。因此必须努力争取在6～8h内施行清创闭合术；在8～24h之间的创口仍可做清创术，但早期是否闭合应根据创口情况而定；超过24h的 创口通常不宜做清创术。因为这时细菌已大量繁殖，创口已感染，清创可摧毁已形成的肉芽组织屏障使感染更加扩散，有害无益。可敞开创口换药，清除明显坏死组 织和异物，使引流通畅，严密观察，根据情况再决定处理方法。
　　现代清创术特别强调应用喷射生理盐水或喷射脉冲冲洗法冲洗创面，它可使异物和污染物松动，容易清除，清创效果要比其它方法高出数倍。冲洗后创口 还应先后使用术毕泰，双氧水浸泡，以利进一步杀灭致病菌。预防性深筋膜纵行切开，也是现代清创术要求之一，它可以防止术后可能发生的骨筋膜室综合征。
　　2.2　骨折的处理　骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位，保障骨折愈合，实现肢体早期锻炼，促进功能恢复的一般 目的外，对开放性骨折来说更具有消除骨折端对皮肤的威胁，减少污染扩散，便于重要软组织（血管、神经、肌腱）修复，利于伤口闭合的特殊意义。
开放性骨折的固定一般都应采用能提供足够的稳定而又对损伤区的血管和相关软组织伤害最少的方法。对于Ⅰ型伤口，基本上所有适用于闭合性骨折处理的方法都是满意的。对于Ⅱ型和Ⅲ型创口的治疗争议较大，对牵引、外固定、不扩髓髓内钉以及偶尔使用钢板和螺钉固定都有支持者。一般来说，外固定适用于干骺端—骨干部骨折，偶尔也可同时合用螺钉做有限的内固定。在上肢，石膏固定、外固定和钢板螺钉固定是应用得更广泛的固定方法。在下肢，一些医疗中心应用髓内钉治疗开放性股骨干和胫骨干骨折获得了成功，应用不扩髓髓内钉治疗Ⅰ、Ⅱ和ⅢA型骨折的结果也令人鼓舞。
开放性骨折的固定，60年代以前基本上是以外固定为主，主要是石膏固定；60年代初以后开始逐渐使用内固定，但当时被视为违反原则。由于内固定 所取得的良好疗效，使人们信服，到70年代内固定治疗开放性骨折已被人们接受。但内固定治疗开放性骨折也同时出现不少难以解决的问题。70年代中期以后金 属架外固定器治疗开放性骨折如雨后春荀迅速发展起来，它大大地充实了治疗开放性骨折的手段，明显地提高了开放性骨折的治愈率。
　　治疗开放性骨折不同于闭合性骨折，它容易发生感染和坏死。因此处理开放性骨折要求迅速，尽量减少对组织的再损伤。骨折的固定方法应以简单，迅 速，有效为原则。李文锋、梁进等指出：石膏、夹板、骨牵引虽然简单、迅速，但不能达到骨折的有效固定，骨折端的异常活动不仅威胁伤口皮肤的愈 合，更能增加污染扩散的机会；内固定方法由于操作复杂，对严重污染创伤者感染的发生率也将因内固定手术而大大增加。外固定器操作迅速简便、固定可靠，调节 容易且便于局部创面的处理，故在处理开放性骨折中具有独特的优越性。朱通伯在开放性骨折的处理中强调，若未在6～8h内做清创术，则污染的细菌已经渡过潜伏期，而到了按对数增殖阶段，清创术已不可能做 到非常彻底；对软组织损伤和污染严重的Ⅲ度开放性骨折清创也难有绝对把握。在这种情况下，内固定手术将异物植入损伤区内，对其异物表面的细菌，机体抵抗力 和有效的治疗都难以充分发挥作用，因此增加了发生感染的危险。如果发生感染，这些金属固定物都将成为与机体难于相容的异物，形成感染不愈的因素，异物不 除，感染不止。应用外固定架能兼顾骨折固定和方便创口治疗。他主张：Ⅲ型开放性骨折；超过6～8h清创的Ⅱ度开放性骨折；严重的粉碎性骨折或有骨缺损的 Ⅱ、Ⅲ度开放性骨折及已感染的开放性骨折应采用外固定架治疗。切除已完全失去软组织附着且已完全缺血的小骨折片。被异物严重污染的小骨片，由于很难彻底清洁，或许也应去除。对是否去除无血运的大骨片仍有争议。一般地说最好还是去除所有无血运的骨片，并准备以后用自体植骨来代替。正象Gristine所说的，被保留的无血运的骨片是细菌粘附的根源，而且可能是引起开放性骨折后发生持续性感染的最常见原因。对于外露的大段皮质骨，Van Winklef和Neustein报道应用聚乙烯吡啶碘、高压灭菌和葡糖酸洗必泰抗生素溶液对骨片进行试验性灭菌。也有应用Ilizarov撑开式组织发生技术治疗大段骨缺失的报道。对开放性骨折处理的这方面问题必须加以判断。由于与骨膜和软组织附着的小骨片可作为小的移植骨和刺激骨折的愈合，因此应当保留。
除开放性骨折的污染之外，骨膜断裂不但减少了骨的血运和活力，与闭合性骨折相比还增加了开放性骨折的处理难度。骨折周围较严重的软组织破损常导致骨折更不稳定，并使骨折固定更为困难。
累及关节或骺部的骨折可能需要作内固定以保持关节面和骺部的对线，通常用克氏针或有限内固定就能够达到此目的，可再加或不加外固定，而不必植入更多的异物材料。如有可能，我们更愿先治疗软组织和创口，让软组织愈合，然后再通过清洁的伤口对关节内骨折行切开复位和内固定。
作者对开放性骨折进行3级分类及以3级分类为标准制定了开放性骨折的程序疗法。Ⅰ级开放性骨折：稳定型，彻底清创后手法整复伤口一期闭合，小夹 板或石膏外固定。不稳定型，彻底清创后内固定，伤口一期闭合。Ⅱ级开放性骨折：采用金属架外固定器治疗；Ⅲ级开放性骨折：因合并血管、神经、肌腱损伤，一 般采用髓内针内固定或金属架外固定器治疗。
　　2.3　伤口的处理　将伤口闭合，争取一期愈合，使开放性骨折转化为闭合性骨折是清创术的主要目的。伤口一期处理是否得当，与感染的发生有着密 切关系。经过彻底清创后的伤口原则上应一期闭合。伤口的闭合也应以最简单有效的方法为基础：直接缝合、减张缝合、游离皮片移植、转移皮瓣等都是常用的伤口 闭合方法。对脱套伤及潜在剥离的皮肤，不可直接原位缝合，应将其切下做“反取皮”处理后再植。应该强调指出的是一期闭合伤口必须在无张力下进行， 绝对不可勉强直接缝合，否则创口内部张力增大，血液供应受阻造成皮肤边缘及深部组织缺血坏死，使发生感染的危险增加。对来院较晚，污染严重的病例，我们主 张清创后用邻近组织覆盖裸露的血管、神经、肌腱及骨骼，敞开伤口以无菌湿敷料覆盖创面，严密观察，必要时2日后在严格无菌条件下再次清创，1周内如无坏死 感染发生，则以游离植皮、转移邻近带蒂皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣等闭合伤口。这种延期一期闭合伤口的方法，实践证明它安全性强，手术时间快，避免了皮肤坏死 和感染，效果好。尽管现代显微外科的发展大大丰富了闭合伤口的手段，但由于开放性骨折创口周围组织都有不同程度的创伤反应，软组织缺损时吻合血管 的游离组织瓣移植易于失败，因此不宜选用。
　　2.4　抗生素的应用　虽然目前一致认同了开放性骨折中抗生素治疗的作用，但对使用时间的长短、应用的方式和抗生素的种类仍有争议。Patzakis等在一项采用双盲法的前瞻性研究中发现，未用抗生素组的感染率为13.9%，而应用了头孢菌素的治疗组则为2.3%。抗生素治疗的时间应加以限制，因为大多数现在报道的病例组中，感染的病原菌都是在医院内获得的。Gustilo推荐入院时应用头孢孟多2克，然后每8小时用1克，共三天，该方案仅用于Ⅰ、Ⅱ型开放性骨折。对于Ⅲ型开放性骨折他采用氨基糖甙类药物，剂量为每日31 mg/kg～5 mg/kg，对于农田损伤另外加用青霉素，每日1000～1200万单位。他用这两种抗生素仅持续治疗3天，在伤口闭合、内固定和植骨时再重复这一抗生素治疗方案。
　　　在开放性骨折的治疗中，预防感染的关键是早期及时彻底的清创以及清创术中的严格无菌操作。但既便如此，仍会有一定数量的 细菌生长，因此抗菌素的应用仍属必要。特别是对那些来院较晚，损伤污染严重，估计清创不可能彻底的病例，抗菌素的应用意义更大。预防性抗菌素的应用其效果 与用药时机，用药途径、创口局部抗菌素浓度及细菌对抗菌素的敏感程度等因素有关。研究证实，用药时机以术前2h内，及术中用药，效果优于术后。给 药途径以静脉给药最适宜。局部给药创口抗菌素浓度可以达到全身给药的100－200倍。由于局部浓度高，既使某些在全身用药时对细菌不敏感的抗菌素，在局 部高浓度药物作用下仍可达到杀菌或抑菌的效果。同时在局部，抗菌素以静脉途径给药，除维持局部高浓度具有较强杀菌作用外，由于抗菌素液是在一定压力下由健 康组织向污染组织流动，这样就有可能将创缘组织中小静脉内可能存在的污染和菌栓冲出。这种冲洗方法显然要比从创口直接冲洗的效果要好，由于抗菌素液的这一 冲洗作用，使清创时难以达到的一些死腔内也有足量的抗菌素，而这部位又常是感染的发源地。为准确选用抗菌素，现代清创术要求清创前后必须采样进行细菌培养 及药敏试验。这对预防和治疗感染有着重要意义。近年来，国内外学者均提倡在清创术后，创口内各层中放置抗菌素缓释剂，如庆大霉素明胶微珠，庆大霉素
胶原海 绵，作为常规用药。实践证明它对预防和治疗局部感染安全有效。
２.５康复
患者和肢体的康复应当立即开始，但需根据骨折和软组织的稳定程度而定。我们认为与骨折邻近的关节应当尽可能早地开始活动，但在开放性骨折中，覆盖在骨折处的肌肉—肌腱单元的活动会刺激软组织并会减低它对感染的抵抗力。我们常常用夹板、支架或外固定的足附加装置对邻近的关节进行制动。一旦软组织愈合的情况允许，即开始物理治疗，包括主动和辅助主动的关节活动练习。对神经损伤所导致的肢体主动活动能力丧失应加以评价，对有关关节需用夹板将之固定在功能位以防止挛缩。
负重应当加以限制，这需根据骨折固定的稳定程度、固定的方式及其固有的疲劳寿命以及患者的全身情况而定。负重的增加应当根据X线片上的稳定度和骨再生的情况加以监测。活动范围锻炼和肌力锻炼都应当在医师和理疗师的监视和指导下进行，而且也要让患者知道他自己对肢体功能最大恢复的责任。应当及早开始职业性康复咨询，以便患者重归社会后具有生产创造能力。
３感染开放性骨折的治疗
用髓内钉治疗的开放性股骨骨折和胫骨骨折，其感染率约为4～7%，而用外固定治疗的则高达71%。对这类感染应当用反复外科清创和抗菌谱适当的抗生素积极地进行治疗，抗生素一般通过静脉给药。在有骨骼固定装置（钢板、钉、外固定器）的情况下发生感染时，在骨的稳定性和异物反应间就存在一个权衡利弊的问题，肢体的稳定性对于消灭感染来说是必要的，但微生物又可能继续粘附在骨科植入物上，从而导致持续性感染。如不需要植入物来维持骨的稳定，则应当将其去除。如需要有植入物来维持稳定性，则应将其保留直到出现骨性稳定为止，或者改为另一种形式的固定（如去除钢板而代之以外固定器）。如果感染没有得到积极的治疗，则外科固定将会受到损害。对合好的骨不愈合较不稳定的感染性骨不愈合容易治疗。对胫骨骨折经髓内钉固定后的感染，现在大多数学者都建议让钉留在骨内直到骨折愈合，然后再去除髓内钉并扩大清理髓腔。如果需要进行死骨切除术，则通常不须更换髓内钉。
４.化脓性骨髓炎
概论
外伤性化脓性骨髓炎是战争时期常 见的疾病。值得注意的是，尤其现代工业、交通日益发达，因 事故造成的严重开放性骨折明显增多，开放性骨关节损伤的感染率可高达5%--25%。如果治疗不及时，方法不得当，措施不得力，可引起严重后果。近些年 来，国外一些调查资料表明，外伤性化脓性骨髓炎的发病率已超过血源性化脓性骨髓炎而居首位。外伤性化脓性骨髓炎的治疗比血源性化脓性骨髓炎更为复杂和困 难。应该充分认识该病在临 床上的重要性。
病因
继发于开放性骨折者 最为常见。开放性骨折，一般属高能量骨折，多为粉碎性骨折。合并严重软 组织损伤，肌腱、血管、神经损伤者也并不少见。有些病例还同时合并有皮肤及骨骼缺损。多数病例 创面污染严重。由于各种条件的限制，或延误治疗，或在不具备的医院进行了不正规的清创术和内固 定术，常常导致创伤部位感染，继而发生化脓性骨髓炎。常见的发病部位依次为胫骨，股骨、肱骨。其他外伤，如火器伤、烧伤、四肢软组织损伤、动物咬伤等所继 发的外伤性化脓性骨髓炎 则较为 少见。 近年来，从外伤性化脓性骨髓炎的脓液或炎性肉芽组织取样，所做的细菌培养结果来看，绿脓杆 菌及其他革兰氏阴性菌，如大肠杆菌等，检出率明显增高，尤其是有窦道形成者更多。据川岛真人等 （1986年）的材料 ，绿脓杆菌的检出率占63.2%。而在血源性化脓性骨髓炎中占首位的金黄色葡萄球 菌只占31.6%。因此，在治疗外伤性化脓性骨髓炎时，选择抗生素有必要考虑到这一点。从发病年龄来看，外伤性化脓性骨髓炎多见于青壮年，这显然与该年龄 组的人群，社会活动最多，因而致伤的机会也最多有关。从发病部位来看，以小腿容易致伤，而且开放性骨折多见。从解剖学特点看，小腿中下1/3血液循环较 差，同时缺少软组织覆盖，开放性骨折后更易导致感染
病理及发病机制
创伤后局部血肿和组 织液渗出以及因清创不彻底，坏死组织及异物的存留为致病菌生长提供一个 良好的培养基。又因创伤导致局部血液循环障碍，使机体全身和局部抵抗力下降，这是导致感染的重 要因素。致病菌在这种环境中很容易生长繁殖。 首先，在骨折部形成一个炎性病灶，组织水肿，炎性渗出，白细胞浸润等一系列炎性反应。病灶 大量炎性渗出液，使局部压力增高，形成脓肿。骨折断端浸润泡在脓液之中，继而发生骨膜，骨质和 骨髓感染。由于创伤部位的软组织及骨膜损伤严重，缺乏血液供应，局部大块骨外露，感染严重者可 有大块骨形成。尤其是粉碎性骨折继发感染之后，由于骨折碎片缺乏血供，更易形成死骨。骨膜损伤 后，局部血液供应差，又不存在脓肿将骨膜掀起的现象，所以新生骨极少，不像急性血源性骨髓炎那 样形成新的骨包壳。当死骨脱落或摘除后可导致骨缺损、骨不连，以后形成假关节。另外，骨折断段 因缺乏血液供应及浸泡在脓液中，炎症刺激出现局部骨硬化。X线照片可显示局部骨密度增高。 外伤性化脓性骨髓炎的病灶始终以骨折部位为中心，向两端发展，同时多在骨折部位形成死腔。 当脓肿破溃后，可形成长期不愈合的窦道，这标志化脓性骨髓炎的形成。在这个过程中骨的增生反应 逐渐明显，并在整个慢性炎症过程中占主导地位。组织学上，骨髓腔中有明显的纤维组织增生和淋巴 细胞，中性细胞浸润。在少数情况下，致病菌毒力较低者也可以表现为亚急性感染，或者一开始就慢 性化脓性骨髓炎的表现。

慢性骨髓炎的病理图

胫骨上、中及中下部已切开显露。淡蓝箭头示骨缺血区；黄箭头示骨坏死区； 绿箭示胫骨上端已开窗；白箭头示骨膜外脓肿区。
骨整段坏死及死骨外的脓液。黄箭头示死骨。

骨坏死端夹杂着黑线头，黄箭头示死骨。
黄箭头示死骨。绿箭头示增生的骨膜

正在摘除死骨
巨大的管状死骨已被摘除
创伤发生后，骨折采 用内固定者，当外伤性化脓性骨髓炎发生之后，因固定物浸泡在脓液之中， 多发生松动而失去固定作用，由于内固定手术时对骨膜破坏范围更为广泛，在这种情况下更易形成骨 缺损和骨不连，多数情况下应将内固定物取出。 外伤性化脓性骨髓炎的严重程度、范围及治疗后果取决于下列因素：创面污染的严重程度，入侵 细菌的数量及致病力强弱，局部软组织及骨骼损伤程度，创伤部位血液供应情况，机体抵抗力的强弱， 清创是否彻底，治疗措施是否有效及时。中国医学健康网

诊断
外伤性化脓性骨髓炎的诊断比较容易，只要详细追问病史，结合临床及X线照片检查，大多数可作出正确的诊断。极少数诊断困难者可借助同位素检查、CT检查、远红外线热像仪及窦道造影检查协助诊断。
一、外伤史
病人有明显的外伤史，大多数是开放性骨折，伤势复杂，污染严重。伤后治疗不及时后早期处理方法欠妥当，措施不得力，如清创不彻底，错误地选择内固定治疗，抗生素应用不合理等。
二、临床及X线表现
1．急性期的临床及 X线表现 大多数病人起病后在外伤后3--5天，开始为急性感染症状，患者寒战、发热，持续一周左右，并同时出现全身中毒症状，白细胞总数及中性分叶增高，血沉加 快。受伤部位明显加剧，有时出现跳痛。局部有红、肿、发热、压疼等急性炎症表现。伤口有脓性或血性分泌物，做细菌学检查可确定致病菌种。以后局部触诊检查 可波动感，此时做局部穿刺常可抽出脓液，进行细菌培养及药物敏感实验，以指导临床治疗。

胫骨骨髓炎感染性缺损性假关节
在急性感染的早期进行X线照片检查可显示骨折断端明显脱钙、疏松，骨密度低于正常,2周后骨破坏和吸收逐渐明显，同时可见轻微的层状骨膜反应。在此期间，看不到骨断端的硬化相象和死骨形成。
2．慢性期的临床及X线表现 显而易见，在急性期外伤局部形成脓肿，脓液压力不断增高，脓肿破 溃或切开引流后全身和局部炎症表现得以控制，病程进入慢性期，形成窦道。在数月、数年或更长时 间内，窦道不愈合，长期有脓性分泌物排除，有时还可排出小块死骨，有时窦道也可暂时愈合，当但病人全身及局部抵抗力下降时可再度急性发作，窦道外口再度破 溃，脓液流出。此时可取出分泌物进 行细菌培养及药物敏感实验，以确定致病菌种类及合理选择抗生素。

患者男性，38岁，胫骨开放性骨折，污染挫灭伤，急诊行髓内针固定，成为骨髓炎16个月。
因为炎症复发，移植骨被吸收，成为死骨，再吸收后，再次进行持续冲洗，炎症控制。

在 一些局部软组织损伤严重的的病例，由于未及时地切除坏死组织，采用组织移植的方法封闭创 面，导致感染后大块骨外露，以后形成大块死骨，造成大块骨缺损。 进入慢性期后，骨折断端长期受炎症刺激，在表现骨破坏的同时增生硬化更为明显，骨断端密度 增高，可见一些硬化的新生骨，骨髓腔封闭。也可见到骨膜成骨反应。典型X线表现特征是骨感染所 形成的死腔、死骨及增生、硬化均以骨折断端为中心，向两侧发展。因受外伤程度、范围不同可以有 大块或小块死骨形成，骨端硬化后可形成假关节，大块死骨摘除后可造成骨缺损，外伤性化脓性骨髓 炎的假关节及大块骨缺损的发生率远较血源性化脓性骨髓炎高得多。创伤发生后，骨折采用内固定者， 当外伤性化脓性骨髓炎发生后，因骨折断端及内固定物浸泡在脓液之中，多发生松动，而失去固定作 用。 应该注意 外伤性化脓性骨髓炎反应性新骨形成和骨折愈合时骨痂形成，在X线照片上表现是相似 的，因此，新骨的形成并不是诊断外伤性化脓性骨髓炎的依据。 在慢性外伤性化脓性骨髓炎病例中，远红外线热像仪检查可发现患者的高温图象。其他检查，如 X线断层摄影、骨同位素闪烁照相、窦道造影检查等，对判断提供病灶的范围 ，与软组织的关系有一 定价值。
预防
外伤后继发化脓性骨髓炎常和不正 规的早期外科处理有直接关系，一项调查资料表明，在36名开 放性骨折继发的慢性化脓性骨髓炎患者中，25人骨折的早期治疗是由缺乏本专业知识的外科医生进行 的，其中大半甚至未经刷洗、清创这些基本的处理，就进行了创口缝合，或进行内固定手术。因此， 充分的理由认为，如果伤后得到正确的治疗,起码有相当一部分患者可以免遭感染化脓性骨髓炎的痛 苦。由此可见，创伤的早期处理是非常重要的，是预防继发化脓性骨髓炎的关键。外伤性化脓性骨髓炎的预防主要有两个方面。
一、彻底清创
开放性骨折的早期治疗，应在具有一定设备条件的医院，由具有一定专业能力的专科医生进行。
1．清创前对损伤的判断 进 行清创手术手术之前必须认真检查患者全身及局部创伤程度，以决定 在门诊或住院治疗；需要进行何种手术治疗；术前需要做哪些准备。如果断指再植应准备手术显微镜 和显微外科器械；如需做内固定手术则应准备内固定器。让伤员做伤肢远端自主活动，如手指的伸屈 活动，可判断肌腱有无断裂；检查伤口以远的皮肤感觉、运动，判断有无神经损伤；检查伤口以检查 分为温度、色泽、动脉搏动，毛细血管充盈时间等，判断肢体血循环情况，幼儿血管损伤。根据病情 做出治疗计划。
2．及时的清创 争取在伤后6--8小时内，即所谓黄金时期（Golfen time）清创术。创口内细菌繁 殖并侵入组织引起感染约6小时，在此时间以内彻底，破坏了细菌繁殖的孳生地 ，在预防感染发生中 重要作用，创口可以一期闭合。 传统的观念认为原则上如超过6--8小时，清创后一般不进行一期缝合。可用抗生素凡士林纱布覆 盖创面，1周后酌情做二期缝合。也有人主张在这种情况下可进行闭合性持续冲洗--吸引治疗，1周后 如未感染，再进行骨折的内固定治疗。 近几年来，随着显微外科技术的提高及普遍应用，利用显微外科技术进行四肢创伤的清创及组织 修复，提高了治愈率，大大地降低了感染的发生。在显微镜下进行清创术提高了对组织的分辨能力。 能最大限度地清除一些污染及无生机的组织，保证正常有活力的组织，更有效地消灭死腔。同时可进 行组织移植一期修复组织缺损，变开放创伤为闭合创伤。另外，新的更有效的抗生素不断被发现，尽 可能早的应用抗生素也是预防创伤感染发生的重要一环。因此，传统的超过6--8小时后清创者不宜进 行一期缝合的观念已被打破。只要正确的应用这一即使,在伤后12--16小时进行清创，一期缝合创口， 并同时进行骨折内固定，未发生感染的报告越来越多。
1）清洗创面 先将无菌纱布覆盖创面后，用无菌软毛刷子蘸肥皂水刷洗创口周围皮肤，一般应刷洗两遍，污染 严重者可刷洗3--4遍，以除去创口周围的油腻及污垢 。刷洗之后用大量无菌盐水冲洗干净.剔毛 ,取 出覆盖创口的纱布,用生理盐水反复冲洗伤口之后,用1%双氧水清洗创面及创口深部组织 ,除去伤口内 的血块、脱落组织碎片、泥沙和异物，再用生理盐水冲洗干净。擦干创口周围的皮肤 ，用2.5--3%碘 酒及75%酒精消毒皮肤，铺无菌巾，准备手术清创。
2）手术清创 创口皮肤边缘应切除1--2MM宽，将皮肤修剪整齐。另外，还可根`据伤口污染程度及损伤范围，有 必要时沿肢体长轴扩大皮肤切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，充分显露出创口深部。 创腔内的凝血块，组织碎片，异物，泥沙，木屑等物均应彻底清除。 切除伤口内一切失去生机的组织，对于挫伤严重的皮下组织，肌肉组织均应切除。如肌肉色泽暗 红、无弹性、无张力、钳夹不收缩，切开不出血者已属无生机组织予以切除。对于皮下组织、肌肉、 肌腱上粘附的污染物、油腻用生理盐水冲洗干净者，可连同少量组织将污染物清楚干净。
3）清创术中集中重要组织严重损伤的处理 严重的开放性损伤，如皮肤套状撕脱伤、血管神经损伤、肌腱损伤、合并软组织损伤、骨缺损及 复合组织缺损的治疗难度较大，应引起足够的重视。
５.化脓性关节炎
化脓性关节炎，是关节内受化脓性细菌感染引起，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌，肺炎双球菌，脑膜炎球菌，大肠杆菌等。化脓性关节炎多 发生在小儿。最常受侵犯的关节是髋关节和膝关节，其次为肘、肩、踝关节。多为单个关节，亦有几个关节同时受侵犯的病例。
  发病率较化脓性骨髓炎低，一般预后较好，但如延误诊断或治疗不当，同样可造成残废或其他严重后果。
  感染途径与骨髓炎相似，可有以下几种：①血源性：身体其他部位表浅的病灶，如疖、痈、毛囊炎、口腔感染、扁桃体感染，上呼吸道感染等，经血行而来，但亦有 找不到原发病灶者。②开放创伤：如枪弹伤或进入关节的开放性骨折等。⑧附近感染病灶扩张到关节内，如股骨颈部和髂骨骨髓炎可侵犯髋关节。④关节内穿刺： 有时可以直接将细菌带入关节内引起感染。
【病理】 关节受感染后，首先引起滑膜炎，有滑膜水肿、充血、产生渗出液。渗出液的多少和性质，决定于细菌毒性大小和病人抵抗力的强弱，根据不同程度和不同阶段的滑膜炎，表现不同的关节渗出液，一般可分以下三种：
(一)浆液性渗出液：滑膜肿胀，充血、白细胞浸润， 渗出液增多， 关节液呈清晰的浆液状。如病人抵抗力强，细菌毒性小，并得到及时的治疗、渗出液逐渐减少而获痊愈，关节功能可恢复正常。治疗不当，虽有时表现暂时性的好转，而后再复发，或进一步恶化，形成浆液纤维蛋白性或脓性渗出液。
(二)浆液纤维蛋白性渗出液， 滑膜炎程度加剧，滑膜不仅充血，且有更明显的炎症，滑膜面上形成若干纤维蛋白，但关节软骨面仍不受累。关节液呈絮状。含有大量粒性白细胞及少量单核细胞，细菌培养多呈阳性。关节周围亦有炎症。在此期虽能得以控制，但容易引起关节粘连，使关节功能有一定程度的损失。
(三)脓性渗出液： 是 急性关节炎中最严重的类型和阶段。感染很快就波及到整个关节及周围组织，关节内有多量脓液。关节囊及滑膜肿胀，肥厚，白细胞浸润，并有局部坏死。关节软骨 不久即被溶解，这是由于脓液内有死亡的白细胞所释出的蛋白分解酶的作用，将关节软骨面溶解所致。关节内积脓而压力增加，可以破坏韧带及关节囊引起穿孔，使 关节周围软组织发生蜂窝织炎或形成脓肿，甚至穿破皮肤、形成窦道。治疗困难，可经久不愈。即使愈合，关节常发生纤维性成骨性强直。
【临床表现】 一般无明显先驱症状，发病较快，全身不适，发热，关节疼痛，肿胀，活动受限。如果怀疑有化脓性关节炎的可能，应立即作关节腔内穿刺，抽出关节液作涂片检查及细菌培养。
  化脓性关节炎症状的轻重，根据关节滑膜炎的病理变化而有所不同。如渗出液为浆液性时，关节肿胀仅中等度，疼痛亦不甚显著，局部稍有灼热感，表浅关节可有波 动感。关节多不能完全伸直，其他方向也有不同程度的活动受限。全身反应不大。当渗出液属浆液纤维蛋白性时，则一切症状加剧。脓性渗出液时，全身呈中毒性反 应，寒战、高热达40一41oC，脉搏加速， 白细胞计数可增高到2,000以 上，血沉率增快。关节疼痛剧烈，不能活动。局部有红、肿、热和压痛。由于关节内积脓较多，且周围软组织炎症反应引起保护性的肌肉痉挛，使关节处于畸形位 置，不久即发生挛缩，使关节发生病理性半脱位或全脱位，尤其在髋关节和膝关节更容易发生。如脓液穿破关节囊到软组织，因关节内张力的减低，疼痛稍为减轻。 但如未得到引流，仍不能改善局部及垒身情况。
  如穿破皮肤，则形成窦道，经久不愈，演变成慢性化脓性关节炎。化脓性关节炎在婴幼儿早期诊断较困难。髋关节为主要发病部位，一般有高热，髋痛，局部肿胀和 肢体功能受限等症状。惟新生儿症状多不明显，如在新生儿躁动不安，无原因啼哭和患肢肌痉挛不活动，应予以高度怀疑。
  股骨头消失是小儿髋关节化脓性感染的最终结果，不能再生。
  X线 检查时，在早期由于关节液增加而关节囊肿胀，间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象。如关节面软骨有破坏，则关节间隙变窄。有时可讲发骨骺滑脱或病理性脱位。较晚 期，关节面下骨质呈反应性增生，骨质硬化，密度增加。最后关节软骨完全溶解，关节间隙消失，呈骨性或纤维性强直，或饼发病理性脱位。
  一般青少年和成人，常因关节软骨破坏形成骨性强宜，而儿童多发生骨端的破坏，吸收，引起病理性脱位。
治疗
    治疗原则是早期诊断，及时正确处理，以保全生命与肢体，尽量保持关节功能。
    全身治疗与急性化脓性骨髓炎同，如为火器伤，应做好初期外科处理，预防关节感染。
    局部治疗包括关节穿刺，患肢固定及手术切开引流等。
    如治疗及时，效果较好，尤其在小儿，关节功能恢复较好；反之，如果治疗不及时，不适当，则可引起关节广泛破坏，形成畸形，终至关节功能完全丧失

踝部损伤
一、踝关节的解剖生理
踝关节内侧前部和后部的稳定，主要依靠坚强、扁平、三角形的三角韧带来维持，该韧带由五部分组成。三角韧带的深层部分可能是最重要的，它附着于内踝的下表面及距骨体部。三角韧带的浅层由其它四部分组成，即胫舟韧带、前侧为距胫前韧带，中间为跟胫韧带和后部的距胫后韧带。
稳定踝关节外侧的三条韧带在结构上有所不同。有解剖学者对此作如下的描述：（1）距腓前韧带厚2－2.5mm，向后附着于外踝前缘，向前附着于距骨颈。（2）跟腓韧带比距腓前韧带强，向上附着于外踝尖端，向下附着于跟骨外侧面（它是唯一的关节囊外韧带）。（3）距腓后韧带更强，向前附着于腓骨的指状窝，向后附着于距骨后部的外侧结节上。而外侧距跟韧带（越过距下关节）位于距腓前韧带和跟腓韧带之间并与二者交织融合。
将胫骨和腓骨远端紧密联系在一起的韧带有（1）前和后下胫腓韧带，它们向上、内方附着于胫骨，向下、外方附着于腓骨。（2）下横韧带，向外附着于外踝，向内附着于胫骨下关节面的后缘。（3）骨间韧带（为两骨之间最强有力的联合），附着于胫骨和腓骨相邻的粗糙面上。
２.踝部韧带的损伤
踝关节韧带扭伤是运动中最容易发生的关节部损伤，它是指踝关节外侧副韧带、内侧副韧带和胫腓韧带联合 的损伤。通常，胫腓韧带联合坚韧而富有弹性，不容易受伤；内侧副韧带面积大，韧带纤维较细密而坚韧，单纯内侧副韧带损伤也较少见；外侧副韧带为最容易受伤 的踝关节韧带，外踝扭伤占踝关节扭伤的80%。
大多数I型、II型扭伤或韧带损伤能通过关节制动治愈。使拉长和薄弱的韧带在愈合过程中能够有合适的的解剖排列和长度。尽管关节制动能够很快地缓解疼痛并且对肿胀消退大有好处，但有学者报告在这些损伤中进行早期关节活动的结果要优于关节制动。无论如何，大多数的踝关节扭伤不需要手术修补。有学者在一篇关于急性踝关节外侧韧带撕裂的综述中总结到，对于大多数完全性III型韧带撕裂的患者，无论选择何种的治疗方案均能取得良好的疗效。对于踝关节外侧韧带完全性撕裂，这些研究者建议采用“选择性功能治疗”，治疗步骤包括在一个短时间的“选择”期间应用绷带包扎或支具固定，以便能早期负重；随后进行踝关节功能性活动范围内锻炼和神经肌肉训练。他们相信这一方法有许多优点，能够尽快恢复踝关节的功能活动范围，使患者早期恢复工作和活动。根据他们的研究，这种治疗方法对踝关节远期机械稳定性的危害并不大于其他治疗方法，而晚期症状（比如：疼痛、肿胀、关节僵硬及肌肉无力）的发生也并不多于手术治疗或石膏管型制动。如果需要可在数年后对断裂的韧带进行二期手术重建或延期修补，疗效与一期修补后同样好。甚至于竞技运动员也可采用这种功能性治疗，尽管他们中有10％～20％需要接受二期手术修补韧带。功能性治疗避免了手术对组织的额外创伤和外科手术本身的并发症。但有学者认为可能要采取手术治疗的适应证包括大块的骨质撕脱、踝关节内、外侧韧带严重的损伤（提示有主要关节的损伤）、以及严重的、复发性的关节损伤。
治疗的目的是防止发生踝关节的慢性不稳定。目前已经证明距骨在踝穴中向外侧移动1mm，胫骨与距骨间的接触面积可减少42％。总接触面积的减少可导致每单位面积压力的升高，因此距骨外移明显可导致治疗结果不良，这支持关节不稳能够导致创伤性关节炎的论点。踝关节不稳可由骨折或韧带损伤或二者同时发生时引起，它可以表现为单纯的韧带损伤伴距骨移位，并可能包括腓骨近端的骨折（Maisonneuve）。
（一）三角韧带急性撕裂的修复
在青年和中年患者中，三角韧带的急性断裂可因距骨在踝穴中的异常倾斜或移位和触及韧带的缺损而得以诊断，这种损伤通常需要手术修补。常有外踝骨折或者下胫腓关节分离。虽然单纯三角韧带的部分破裂已见报告，但单纯性完全断裂极为少见。有学者报告了两例患者有三角韧带的急性撕裂，但不伴腓骨骨折或胫腓韧带联合的破坏。他们建议进行内翻和外翻应力试验，这些试验能够显示X线片中内踝透光间隙的增宽和距骨的倾斜，通过与MRI比较来判断三角韧带撕裂的范围和位置。对于单纯的三角韧带完全性断裂，他们建议以短腿非负重石膏管型制动4～6周，然后穿矫形鞋4～6个月。如果有证据显示患者在受伤时出现无法复位的移位，则可考虑手术探查切除卡入的韧带组织。这些作者提醒不要将这种情况与单纯的胫后肌腱的断裂相混淆，后一种情况更为常见，并且也能在足旋前位时引起踝关节内侧的疼痛。
（二）下胫腓关节韧带急性撕裂的修复
当联系胫腓骨远端的韧带发生破裂时，通常伴有内踝骨折，或者腓骨在外踝的近端发生骨折，或者两处骨折同时存在。然而，有时伴随的损伤是三角韧带破裂。单纯的下胫腓关节韧带的破裂通常可采用保守治疗。但是，如果在手法整复后仍有踝穴增宽，则需要采取手术治疗．
（三）外侧韧带急性撕裂的修复
很多研究者都认为前距腓韧带是稳定踝关节最重要的韧带。作者认为单纯的前距腓韧带破裂可通过制动来治疗。很多学者也认为制动是治疗的最佳选择。并进一步指出韧带创伤后造成踝关节功能性不稳的原因尚不清楚。他们发现在前距腓韧带愈合后，一些患者仍有踝关节外侧的疼痛和肿胀，尽管患者已完全恢复正常活动。他们推测这种情况发生的原因有局限性的滑膜炎、韧带疼痛性疤痕形成、腓骨肌系统无力或者是涉及踝关节神经的本体感觉的缺陷。对此问题，有学者提出关节软骨的破坏是关节愈合或稳定后疼痛的原因。在对外侧韧带重建前的患者进行关节镜检查之后，他们发现在踝关节急性损伤中有89％发生关节内软骨损伤，而在踝关节慢性损伤中则为95％。当软骨损伤的深度超过软骨厚度的一半或损伤范围的直径超过5mm时，常伴随术后关节疼痛。这提示了两个问题，一是当有大的关节内损伤存在时，单纯重建韧带不能缓解疼痛；二是当上述的两种情况（韧带功能不全和关节内损伤）同时存在时，必须对两种情况分别进行评价和治疗。
当踝关节外侧韧带中至少有两条即前距腓韧带和跟腓韧带均发生撕裂时，则支持采取外科治疗。作者认为年轻的、运动量大的运动员患者出现这种复合韧带损伤时应采用手术治疗。有学者报告了一组年轻的运动员患者，在接受了制动治疗后，疗效的满意率只有58％，此后，他报告了另一组类似的患者，同时有前距腓韧带和跟腓韧带的损伤，在接受了手术治疗后，疗效的满意率达88.9％。比较了两组踝关节外侧韧带破裂患者的治疗结果，一组32例接受手术修补韧带，另一组72例用石膏制动，前一组取得较好的疗效。与此相反，也有学者报告了一组100例患者的研究结果，患者随机选择，不一定是运动员，其中50例以石膏管型制动，另外50例接受手术修补韧带。每一组中有30例患者为单纯的急性前距腓韧带破裂，其余20例同时有急性跟腓韧带的破裂。手术修补导致了较高的早期并发症发生率，并稍微延缓了患者重返工作的时间。在一次两年的回顾研究中，没有证据显示手