急性心力衰竭的病因_诊断_鉴别诊断及临床评估.pdf

泼了一盆冷水。但也有学者根据现有一些研究，认为这一方案仍有价值，只是需要更多的临床研究来证实，对于一些评估为高危、预后差的心衰患者，此法仍不失为评价治疗药物效果的有意义的手段。我国指南中要求采用 BNP/NT-proBNP 评估方法，其目的是更好和动态地评估心衰患者。急性心衰极其复杂。该病的临床表现、血流动力学改变，以及病理生理机制均很复杂和多变，引起急性心衰的基础病因和诱发因素又是多种多样。目前对该病的认识还远不够深入。因此每个具体病例均是独特的，动态与细致的评估和个体化的处理十分必要。美国过去 10 年中因急性心衰而急诊就医者为 1 000 万，急性心衰患者中约 15%20%为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。急性心衰预后很差。因急性心衰住院患者的住院病死率为 3%，60 d 病死率为 9 6%，3 年和 5 年病死率分别高达 30%和 60%。美国医疗保健登记材料表明，出院患者中约20%会在30 d 内再次住院。我国的研究资料较少，回顾性分析表明因心衰住院占住院心血管病患者的 16 3%17 9%。而且，慢性心衰的预后大致与常见的恶性肿瘤一样恶劣，5 年病死率超过50%60%。单纯的临床状况评估又存在明显的局限，增加 BNP/NT-proBNP 作为一种辅助性评估方法，与临床状况评估相结合后，显然具有实际意义和临床价值。12患者的随访和教育我国的指南强调指出，采取综合性的心衰管理，将医院、社区、患者及其家庭结合起来，加强随访和患者教育，已证实可显著提高心衰防治的效果和改善患者的预后。对患者的一般性随访要求每 1 2 个月做一次，重点随访要求每 3 6 个月做一次。后者应做心电图、血生化和 BNP/NT-proBNP 检查，必要时应做胸部X 射线和超声心动图检查。对患者的教育应使患者了解一些基本知识，包括心衰的基本症状与体征，心衰加重的常见临床表现，每天称体重的意义;掌握自已调整基本治疗药物的方法;知晓应避免的情况，以及在哪些情况下需立即去医院就诊等。收稿日期:2011-05-20急性心力衰竭的病因、诊断、鉴别诊断及临床评估沈潞华(首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050)The Causes，Diagnosis，Differential Diagnosis andClinical Evaluation of Acute Heart FailureSHEN Lu-hua(Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China)文章编号:1004-3934(2011)04-0458-04中图分类号:R541 6+1;R540 4文献标识码:ADOI:10 3969/j issn 1004-3934 2011 04 002摘要:急性心力衰竭是一个临床综合征。常突然起病，需紧急治疗。急性心力衰竭可以是新发的、或慢性心力衰竭的恶化，急性心力衰竭有多种病因及诱发因素。B 型利钠肽、氨基末端 B 型钠尿肽原有助于诊断及提示预后，对急性心力衰竭患者的临床评估能了解病情的严重程度及预后。关键词:急性心力衰竭;B 型利钠肽;氨基末端 B 型钠尿肽原;鉴别诊断;临床评估Abstract:Acute heart failure is a clinical syndrome It s defined as a rapid onset or change in the signs and symptoms of heart fail-ure，resulting in the need for urgent therapy Acute heart failure may be either new heart failure or worsening of pre-existing chronic heartfailure There are multiple common causes and inducing factors of acute heart failure BNP and NT-proBNP have demonstrated diagnostic u-tility and important prognostic information Clinical evaluation can predict severity and prognosis in the patients with acute heart failureKey words:acute heart failure;BNP;NT-proBNP;differential diagnosis;clinical evaluation854心血管病学进展 2011 年 7 月第 32 卷第 4 期Adv Cardiovasc Dis，July 2011，Vol 32，No 4急性心力衰竭(AHF)系指急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而致急性心排血量显著急剧降低，体循环或肺循环压力突然增高，周围循环阻力增加，导致组织器官灌注不足，急性脏器淤血的临床表现，是一临床综合征。临床上急性左心衰竭最为常见，表现为急性肺淤血、肺水肿，严重时出现心源性休克。急性右心衰竭是指某些原因(如右心室梗死、大块肺栓塞等)造成右心室心肌收缩力急剧下降或右心室前后负荷加重，右心排血量骤降，脏器淤血的临床综合征。AHF 可突然起病或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重。大多数为收缩性心力衰竭，但也可表现为舒张性心力衰竭。1急性心力衰竭的病因1-2 1 1急性左心衰竭的常见病因11 1慢性心力衰竭急性加重:见于引起慢性心力衰竭基础心脏疾病的加重或缺血、感染等诱发因素促发下发生急性失代偿性心力衰竭。1 1 2急性心肌坏死、损伤:(1)最多见的为缺血性心脏病、急性冠状动脉综合征(ACS)，可见于范围较大的急性心肌梗死，急性心肌梗死伴机械并发征(如乳头肌断裂、室间隔穿孔等);不稳定型心绞痛，缺血面积大或缺血严重也可发生急性心力衰竭，尤其见于老年人;原有慢性缺血性心脏病心功能不全者，可在缺血发作或其它诱因下出现急性心力衰竭。(2)急性重症心肌炎，可造成心肌坏死，心肌收缩单位减少，而出现急性心力衰竭。(3)心肌病:扩张型心肌病、围生期心肌病。(4)严重心律失常，室上性、室性快速性心动过速，心室颤动，快速心室率的心房颤动、心房扑动，严重的心动过缓等。(5)药物所致心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物、蒽环类抗生素、吩噻嗪系、毒物(如可卡因等)。1 1 3急性血流动力学障碍:(1)心脏瓣膜病:可见于多种病因所致严重主动脉瓣和/或二尖瓣狭窄、关闭不全，如风湿性的老年退行性心脏瓣膜病;感染性心内膜炎所致瓣膜损坏、穿孔、腱索断裂、心肌脓肿;各种病因所致二尖瓣腱索、乳头肌断裂，外伤性瓣膜撕裂;换瓣术后人工瓣膜损害，瓣周漏;(2)高血压急症:血压急剧升高，心脏负荷增加，急性血流动力学障碍，促发急性心力衰竭。与交感神经张力增加等有关;(3)主动脉夹层;(4)快速心包积液致急性心脏压塞;(5)急性舒张性心力衰竭，可见于老年控制不良的高血压患者3-4。1 2急性右心衰竭12 1右心室梗死:常伴左心室下壁心肌梗死同时发生，单独的右心室梗死很少见。右室梗死时可出现右室功能及血流动力学障碍。右心室充盈压、右房压增高，右心室排血量减少，并可使左室舒张末容量下降，降低肺毛细血管楔压(PCWP)。12 2急性肺动脉栓塞:尤其见于大块肺栓塞，使肺血流受阻。出现严重肺动脉高压，右心室后负荷增加和右室扩张，可出现急性右心衰竭，右心排血量下降，血压下降，肺小动脉收缩、缺氧更促进肺动脉高压。12 3右侧心脏瓣膜病:常见于慢性右心衰竭急性加重。12 4特发性肺动脉高压:使右心室后负荷增加，右室肥厚和扩张，当心室代偿功能低下时，右室舒张末压和右房压明显升高，心排血量下降，可出现急性右心衰竭。1 2 5慢性肺源性心脏病急性加重。2诱发因素AHF 除了上述各种基础心血管疾病的病因外，常有多种诱发因素促发，常见的诱因包括:(1)慢性心力衰竭患者缺乏有效的管理，治疗的依从性差;(2)严重感染;(3)心脏容量超负荷;(4)剧烈的精神和情绪紧张、波动;(5)严重肾脏疾病、肾功能不全(心肾综合征);(6)严重心律失常;(7)支气管哮喘发作;(8)肺栓塞;(9)高心排血量综合征，如:甲状腺功能亢进危象、严重贫血等;(10)心肌缺血;(11)负性肌力药物应用，如 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂的不合理应用;(12)应用非甾体类抗炎药;(13)吸毒;(14)酗酒等。在关注 AHF 病因时，必须注意诱发因素，才能很好的进行防治。3诊断和鉴别诊断3 1急性心力衰竭诊断主要根据(1)病史:有无基础心脏病病史、相关诱发因素、慢性心力衰竭病史，以及心力衰竭的症状如乏力、心悸、运动耐量降低、气短和不同程度的呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳痰、血痰、水肿等。(2)体征:心率增快、心脏增大、病理性第三心音、第四心音、肺动脉瓣第二音(P2)亢进，原有的和新出现的心脏杂音(如新出现二尖瓣关闭不全杂音)，肺部湿性啰音、哮鸣音，水肿及有无心源性休克的临床表现(低血压、皮肤潮冷、苍白、紫绀、尿量减少、低氧血征、烦躁不安)等。(3)辅助检查包括:心电图(有无心肌缺血、坏死的变化，心律失常)，胸部 X 射线检查评估肺充血程度、心影是否增大及其形态，超声心动图可显示心脏的结构与功能、瓣膜的状况等，血气分析、血常规及包括肝肾功能、电解质、血糖等全面的生化检查，必要时954心血管病学进展 2011 年 7 月第 32 卷第 4 期Adv Cardiovasc Dis，July 2011，Vol 32，No 4检查甲状腺功能以及诊断心肌坏死的标志物检查(如:心肌酶、肌钙蛋白)。当心室容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或者室壁压力增大，B 型利钠肽(BNP)分泌增加，这时血中 BNP、氨基末端 B 型钠尿肽原(NT-proBNP)升高。近年来，国内外指南已公认 BNP、NT-proBNP 是心力衰竭诊断重要的客观指标，尤其有助于临床上不能明确诊断的患者，并且能评估病情的严重程度及预后1-2，5。2010 年发表的中国急性心力衰竭诊断治疗指南中指出:BNP 100 ng/L 或 NT-proBNP 400 ng/L心力衰竭可能性很小，阴性预测值为 90%，而 BNP 400 ng/L，NT-proBNP 1500 ng/L，则心力衰竭可能性很大，阳性预测值为 90%。2010 年美国心脏协会(AHA)对 AHF 综合征的科学声明中再次强调 BNP、NT-proBNP 的检测对于病史、体检及客观辅助检查仍不能明确诊断 AHF 的患者有诊断 的 意 义，提 高 了 诊 断 的 准 确 性6。BNP、NT-proBNP两者的意义是相似的，如检测值在正常范围内有利于排除 AHF 的诊断，但阳性者除了心力衰竭外也存在许多鉴别，如败血症、肺动脉高压、老年患者、肾功能不全、心房颤动、肺栓塞等也可升高，故需结合临床病情来判断，但肥胖者 BNP、NT-proBNP 水平可能降低，与合成分泌减少、清除增加有关7。此外，心脏核素、心脏核磁等影像学检查有助于心脏基础疾病、心脏病变与心脏功能的判断。3 2鉴别诊断3 2 1急性左心衰竭的鉴别诊断:(1)呼吸系统疾病:支气管哮喘、慢性阻塞性肺病并发感染、肺部感染等，这些疾病也可出现呼吸困难、喘息、咳嗽等，甚至出现低氧血征，但临床上仍然可以鉴别。AHF 可以出现心源性哮喘，但多见于有基础心脏疾病、老年、高血压病等患者，哮喘发作时需强迫坐位，肺部可闻及干湿性啰音，可咳出粉红色泡沫状痰。而支气管哮喘患者多在年轻时就发病，有过敏史，发作时双肺有典型的哮鸣音，呼气音延长;心源性哮喘患者有异常心脏体征、奔马律等，血浆 BNP、NT-proBNP 的测定能快速有助于鉴别。慢性阻塞性肺病并发感染时常有较长的病史，以呼吸道征状为主，有肺气肿体征，血气检查除有低氧血征外常伴有高碳酸血征、酸碱平衡失调，血浆 BNP、NT-proBNP的测定十分重要，亦有助于鉴别。32 2大块肺栓塞:可引起急性右心衰竭，但必须与急性左心衰竭相鉴别。肺栓塞时除呼吸困难、气短外，可以出现胸痛、咳血，甚至出现晕厥，颈静脉可见充盈、异常搏动、P2亢进分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，有的患者可发现下肢深静脉血栓。X 射线胸片、心电图、D-二聚体、超声心动图、螺旋 CT 等检查有助于诊断，可进行鉴别。3 2 3非心源性肺水肿:急性呼吸窘迫综合征(ARDS):其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力、窘迫感，X 射线胸片有肺水肿，血气特点是动脉血氧分压(PaO2)降低，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)降低，pH升高。PaO2/Fi O2(吸入氧的分数值)降低，PaO2/FiO2降低是诊断 ARDS 的必要条件，PaO2/Fi O2200。超声心动图及 BNP、NT-proBNP 的检测有助于鉴别。3 2 4非心源性休克:AHF 患者可以出现休克的临床表现，但必须与感染等其它原因所致的非心源性休克进行鉴别，这些疾病各有其临床特点。3 3急性右心衰竭的鉴别诊断33 1急性左心室心肌梗死:如存在大面积左室心肌梗死并发左心衰竭累及右心室的情况下，需要与右室梗死合并右心衰竭相鉴别。此时肺部啰音、心电图的变化、血流动力学的变化各有所不同，超声心动图检查及必要时漂浮导管的检查有助于二者的鉴别。33 2急性心脏压塞:快速心包积液时可引起急性心脏压塞，出现心动过速、血压下降、脉压变小、奇脉、静脉压上升、颈静脉充盈，此时必须与急性右心衰竭相鉴别，X 射线胸片、超声心动图等检查均有助于鉴别。4急性心力衰竭的临床评估在作出 AHF 的诊断后，对病情及严重程度应进行临床评估，制定治疗措施，判断其预后。急性左心衰竭严重程度分级方法2 有:(1)killip分级:主要用于急性心肌梗死患者，根据临床及血流动力学状态来分级:级，无心力衰竭;级，有心力衰竭，两肺中下部有湿性啰音，占肺野下 1/2，可闻及奔马律，X 射线胸片有肺淤血;级，严重心力衰竭，有肺水肿、细湿啰音、遍及两肺，超过肺野下 1/2;级，心源性休克、低血压 收缩压90 mm Hg，(1 mm Hg=0 133 3 kPa)、紫绀、出汗、少尿。(2)Forrester 分级法:根据血流动力学降低 PCWP、心排血指数(CI)及外周组织低灌注状态来分级。可用于急性心肌梗死及其他原因的 AHF。住入CCU、ICU、有血流动力学监测的病房均可采用Forrester分级法8。Forrester 分级法见图 1。(3)临床程度分级9:根据 Forrester 法修改而来，与 Forrester 法一一相对应，根据末梢循环皮肤、肢端情况来判断有无低灌注，并根据肺部听诊有无啰音来评估有无肺淤血。临床程度分级见图 2。临床程度分级较为简便无需特殊检查，可用于一般急诊患者及住院患者。上述三种分级法级病情最轻，级最为严重，随064心血管病学进展 2011 年 7 月第 32 卷第 4 期Adv Cardiovasc Dis，July 2011，Vol 32，No 4着分级严重程度加重，病死率随之增高。在对病情及严重程度进行评估的同时，必须进行合理的治疗，改善征状及预后。近些年来的研究与观察6 提示，一些检测指标可能预测 AHF 不良事件的发生。(1)血肌酐、尿素氮的升高;(2)低钠血征;(3)心电图有缺血性变化;(4)BNP、NT-proBNP 水平升高;(5)肌钙蛋白升高;(6)收缩压降低，这些被认为是高危的患者，如果还存在高龄、心率增快、左室收缩功能减低则病死率明显增加。一些报道也显示 AHF 患者合并有肝脏疾病、肾功能不全、既往脑血管疾病、外周血管疾病、慢性阻塞性肺病时，病死率也会增加。收缩压 160 mm Hg、肌钙蛋白正常被认为发生不良事件的危险性降低10，是低危患者。ACS 的患者约 15%可以发生 AHF，ACS 是 AHF最常见的病因。因此，合并 AHF 的 ACS 患者危险分层可按 ACS 危险分层评估。参 考 文 献 1中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编委会 急性心力衰竭诊断和治疗指南J 中华心血管病杂志，2010，38:195-208 2Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure2008 of European Society of Cardiology，Dickstein K，Cohen-solao A，et al ESCGuidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure2008:the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and ChronicHeart Failure 2008 of the European Society of Cardiology Developed in collabo-ration with the Heart Failure Association of the ESC(HFA)and endorsed bythe European Society of Intensive Care Medicine(ESICM)J Eur Heart J，2008，29:2388-2442 3Gandhi SK，Powers JC，Nomeir AM，et al The pathogenesis of acute pulmona-ry edema associated with hypertensionJ N Engl J Med，2001，344(1):17-22 4Kramer K，Kirkman P，Kitzman D，et al Flash pulmonary edema:associationwith hypertension and reoccurrence despite coronary revascularizationJ 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