如何调血糖.pdf

看一下省人民医院的研究生（现博士后，神内专业）：手把手教你制定胰岛素方案 糖尿病显然是任何一个专科都很常见的疾病，如何降糖是烦恼很多医生一个问题，每次都请内分泌会诊总不是办法，根据会诊意见来执行也只是缺乏灵魂的行尸走肉。自己掌握降糖方法至关重要。（一）使用胰岛素的适应证（1）T1DM（2）DKA、高血糖高渗（3）严重 DM 的急慢并发症（4）T2DM 细胞明显减退（5）手术、妊娠（6）某些特殊类型 DM。（二）常用的胰岛素品牌和剂型 什么诺和灵、什么诺和锐、什么特充、什么 30R、N，这是一个烦恼着所有外科医生和大部分非内泌的内科医生的一个问题。品牌方面，比较大的牌子有诺和公司吧，出诺和灵和诺和锐；像我们医院还有礼来公司出的优泌林，据说拜耳公司也打算来了。下面主要从作用时间来分类。（1）短效标志字母为 R（Rapid）。制剂（品牌）：诺和灵 R、诺和锐、优泌林 R、RI（普通胰岛素）（注：只写诺和锐没有 R 字的就是短效，比较特殊），胰岛素中只有此类可静脉用（其他中、长效都只能皮下），0.5h 起效，1.5h 高峰，维持 3-6h。（2）中效标志字母为 N。制剂（品牌）：诺和灵 N、优泌林 N。2h 起效，持续 10-18h。（3）预混制剂（品牌）：锐和锐 30、诺和灵 30R、优泌林（预混），其中诺和锐 30 为 30%超短效+70%中效，故用后 15起效，需餐前 15打；而 30R 或预混为短效+中效，需餐前 30打。2-8h 达峰，可维持 24h（内分泌学，但另有人认为是 10-18h，我偏向后者）。（4）长效甘精胰岛素，维持24 小时。用法为睡前皮下注射，一般 10U 开始用起，根据血糖情况再调。不管什么剂都好，将他们怎么组合来都好，最终的目的都是为了控制 24 小时的每个小时的血糖，而 DM 一天里血糖最高的一般三餐后。由上不难理解：短效起效快，持续短，用于三餐前打以控制餐后血糖。而中效、长并效持续时间长，用于睡前打，用于控制夜间血糖或全天血糖。补充：胰岛素除了剂型、牌子，还常出现“特充”二个字，例如“诺和灵 30R（特充）”，其实是和诺和灵 30R 一样的，但特充配有一次性的笔，打完这 300U 后就扔掉了，而不是特充的就要另外再买一支诺和笔（300 元/支），将这些 30R 装在这个笔上打，打完一支 30R 以后还可以继续用这支笔装。还不理解就看这个图，我服务这么周到还画图，是因为我曾被这个问题烦恼过，而遇到这个问题时曾十分猥琐，希望大家理解后不再猥琐。（三）如何定方案。1）较常用的组合如下：（1）早晚餐前各打一次预混（诺和灵 30R、诺和锐 30、优泌林预混）（2）三餐前各打一次诺和锐 30（而其他预混，如诺和灵 30R 一般不打三次的）（3）三短一中、三短一长：三餐前各打一次短效+睡前一次中效或长效。（4）睡前打一次长效（单用或+口服降糖药）（5）胰岛素泵：可以 24 小时持续泵入短效胰岛素并在泵上预先调查好各时间段的量，一般是内分泌专科才有，100 多元/天。具体什么病人选择用哪些方案呢？有文献认为可根据患者的依从性和血糖水平来选择。例如，（4）每天只打一次，依从性较好，但血糖太高显然无法控制；（1）只打二次也相对较易得到配合，不过 11 点可能易低血糖，午餐后血糖易高。（3）是最好控制血糖的，较常用，但一天打四次毕竟痛苦，但对于血糖较难控制的也没办法了。（5）毕竟贵，一般是住院期间短期用，出院后毕竟来拆算回常规用法。2）用量及分配 全胰切除病人日需 40-50U，多数病人可从 18-24U/d 开始，再根据血糖调整。国外主张 T1DM 按0.5-0.8U/kg，不超过 1.0；T2DM 按 0.3-0.8U/kg。早餐多（25-30%），晚餐中（20-25%），睡前小（20%）中，餐少（15-20%）。胰岛素泵：40%作为基础量持续皮下；其他 60%，早中晚睡各占 20%、15%、15%、10%（我们常只给予三次即三餐前）。确定该病人有使用胰岛素的适应证后，具体上血糖多高就用多少量文献没提到，可能要根据个人经验了吧，但没把握的话或血糖不是很高，从少量，例如 18U/d用起再根据血糖来调可能会安全些。而且更多见的是病人已经胰岛素多年现在不好要重新调，或住院期间血糖不好要再调。所以平时更多的是“调”。此外，一定要注意患者饮食情况，血糖受饮食影响大，若患者饮食不规则，那根本无法调好血糖。一些病人虽规则饮食，但其血糖脆性高，即多一点高血糖，少一点低血糖，也是很难调。举二个最常见实例。初诊 T2DM 男 50kg，第一二天三餐前、睡前血糖为 17、12、16、10 及 15、15、20、16，考虑血糖不是很高，我们先予 0.5U/kg，即 26U/d，予“诺和锐 30，14、12U iH 早晚餐前 15”用后血糖为 4.8、9、11、3.9。可看出早餐前、餐前略低甚至可能有低血糖危险，而午、晚餐前偏高。预混的高峰是在 2-8h，故应加量早餐前的，减量晚餐前的，改为“诺和锐 30，16、10U iH 早晚餐前 15”，用后血糖为 5.8、7、8.1、5.0，较理想！50 岁 T2DM 男 60kg，目前使用“诺和锐 10U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰岛素 12U 睡前 iH”。三餐前、睡前血糖为：11、7.2、8.4、8.5。感觉全天均略高，早餐前明显，于是予加量早餐前短效，加量长效，改为“诺和锐 12U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰岛素 14U 睡前 iH”。3）DKA 或高血糖高渗状态 RI 的用法 RI：0.1U/kg.h，休克或严重代酸的可先注射 10-20U。每小时降低不超过 6mmol/L 为宜血糖33.3 时，0.2U/kg.h。（一般 RI 50U+NS50ml 微泵，例如该患者 50kg。即需 10U/h。即调查到 10ml/h）23.3-33.3 0.15 U/kg.h，即调到7.5 13.9-23.30.1，即调到 5 7.8-13.80.05 即调查到 2.5 7.8 若酮症没纠正要用，1U/h，即调到 1。（四）控制得怎么算达标？简单地说，就是空腹7 而餐后10 而不低血糖就是理想的！有人认为年龄越大应越宽松：60 岁 6、70 岁 7、80 岁 8。实习医师还要记住这句话：“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。”毕竟低血糖会死人，高血糖不会。（五）口服降糖药 非本文重点，简单提。1、促胰岛素分泌剂：无特别禁忌 顾名思义，即要求机体有相当数量胰岛?细胞，才能促得出胰岛素来。(1)磺脲类 非肥；病程5 年（保证有相当数量胰岛?细胞？）。达美康（格列齐特缓释片）30mg-120mg qd 早餐前 格列美脲 2mg qd（陈：2mg=90mg 达美康）(2)格列奈类 适用早期餐后高的老年人。诺和龙(瑞格列奈)常 1mg tid（陈：糖尿肾病若是都要用口服降糖，只推荐诺和龙）2、双胍类 无明显消瘦伴脂异常、高血压的一线药，或 T1DM 与胰岛素联合。高热、心肺肝肾功能减退禁忌。格华止（二甲双胍）0.5Tid（缓释片 0.5 bid）副作用为胃肠道症状：恶呕、腹泻。准备注造影剂的应先停服。3、胰岛素增敏剂（格列酮类）能改善血脂、血管内皮功能、提高纤溶活性等,保护心、肾。但水肿、体重；心脏病、心衰倾向或肝病不用或慎用。吡格列酮 15-30mg Qd 罗格列酮（文迪雅）好像因明确增加心血管意外风险已禁用。4、a 葡萄糖甘酶抑制剂 适用餐后高的。不良反应：腹胀排气腹泻。阿卡波糖(拜唐苹)50-100mgTid 第一口饭后服。