综合治疗糖尿病视网膜病变.pdf

综合治疗糖尿病视网膜病变赵全良,佟艳秋,张春香(内蒙古林业总医院眼科、内分泌科,内蒙古 牙克石?022150)摘要 目的:探讨糖尿病视网膜病变的有效治疗方法。方法:通过对门诊 201 例患者随机分成治疗组和对照组,治疗组 108 例糖尿病患者进行全身因素检查并及时给予相应治疗,同时根据糖尿病视网膜病变分期给予治疗,对照组 93例患者常规控制血糖治疗,观察两组糖尿病视网膜病变的进展情况。结果:治疗组108 例中 98 例患者经治疗后视力保持不变,患者视力提高,黄斑水肿消退,有 7 例患者微血管瘤增加,有 3例患者光凝治疗后出现出血。对照组 50 例视力有不同程度的下降(P 50 mg/d,给予卡托普利降压。非增生型,常规口服 2,5-二羟苯磺酸钙(calci?umdihydroxy2,5-benzenesufonate)500 mg,每日 3次口服+阿司匹林 50 mg,每晚 1 次饭后口服。眼底造影显示无灌注区的患者给予局部激光光凝或全视网膜光凝。增生型,常规口服潘生丁、阿司匹林外,根据视网膜出血情况及眼底荧光血管造影情况给予局部激光光凝或全视网膜光凝。?对照组:合理控制血糖,以口服降糖药物或注射胰岛素治疗,达到平稳降血糖。1.3?统计学处理两组计数资料进行?2检验,数据以?x!s 表示,组间比较计量资料应用 t 检验。1.4?疗效判定标准有效:FFA 检查视网膜有微血管瘤样点状、簇状强荧光和点片状出血性遮蔽荧光伴小片状毛细血管渗漏性强荧光减少,片状毛细血管闭塞区范围缩小,未见新生血管生长,黄斑区未见强荧光。无效:FFA 检查视网膜有微血管瘤样点状、簇状强荧光和点片状出血性遮蔽荧光伴小片状毛细血管渗漏性强荧光,片状毛细血管闭塞区未缩小,可见新生血管生长。黄斑区见强荧光,有机化增生膜形成伴有渗出,有牵拉性视网膜脱离形成脱离性强荧光。2?结?果两种方法治疗效果见表 1。门诊时各组临床与生化指标的比较(?x!s)见表 2。治疗前后空腹血糖和糖化血红蛋白比较(?x!s)见表 3。表 1?两组疗效比较(n,%)组?别有效无效合计有效率?2P治疗组981010890.7443.63 0.005对照组43509346.24合?计141602011454内蒙古医学杂志 Inner Mongolia Med J 2007 年第 39 卷第 12 期表 2?各组临床与生化指标的比较(?x!s)nSBP(mm Hg)DBP(mm Hg)FDG(mmol/L)PBG(mmol/L)NPDR65138.35!18.5781.23!10.128.02!1.628.37!2.31PDR43148.62!21.7587.48!12.018.98!2.199.6!2.96T C(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HbAlc(%)NPDR5.29!1.331.75!0.861.33!0.233.75!0.449.9!2.8PDR6.18!1.282.22!1.451.12!0.214.08!0.8110.9!1.8NPDR 和PDR 组间比较,P 0.05表 3?治疗前后空腹血糖和糖化血红蛋白比较(?x!s)n治疗前FDG(mmol/L)HbAlc(%)治疗后FDG(mmol/L)HbAlc(%)NPDR658.27!1.629.9!2.87.13!0.826.8!2.3PDR438.89!2.1910.9!1.87.30!0.946.92!3.21?治疗前后 NPDR 和 PDR 组内 FDG 和HbAlc 比较,P 0.053?讨?论本组研究证实 DR 发展与病程、血压、血脂、糖化血红蛋白是糖尿病视网膜病变发生发展的危险因素,与文献报道一致。文献报道 DR 发生、发展与糖尿病病程直接相关,病程越长,DR 患病率越高且病情越严重 1 3。HbAlc 是血红蛋白非酶促糖基化的早期产物,与血糖升高有关,不仅是高血糖变化的判断指标,有可能也参与微血管损害过程,成为微血管损害的重要因子4。本组资料中增生型组 HbAlc较非增生型组升高明显(P 0.05)。增生组患者长期高血糖状态严重增加增进了与氧亲和能力,使氧不易解离,以至放氧过低。大多数研究认为高血压与 DR 有相关性,本组研究中发现收缩压高比舒张压高明显,血压增高可影响视网膜血流,导致视网膜高损伤,使视网膜毛细血管内皮细胞加重。DR 正常人视网膜血流量保持恒定,在平均动脉压升高 40%时血流轻微增加5,美国糖尿病协会控制血压目标:收缩压 130 mmHg,舒张压 85 mm Hg。糖尿病微血管瘤病变与脂肪代谢紊乱的关系应引起注意,本组研究非增生型组 HDL-C 较增生组高,其余 3 项较增生组低,糖尿病患者血脂升高,将促进 DR 的发生、发展6,尤其与 DR 的硬性渗出有关。因此,及时治疗高血糖、高血压、高血脂对控制糖尿病视网膜病变至关重要。本组研究非增生期口服阿司匹林(出血者慎用)和2,5-二羟苯磺酸钙(calciumdihydroxy2,5-ben?zenesufonate)6 36 个月,随访后发现部分患者微血管瘤减少。阿司匹林能抑制环氧酶活性,阻止促凝血素A2(throm-boxaneA2)生成,对防止异常血小板凝集及血栓形成有强大作用,从而有利于包括视网膜在内的患者全身微循环,但大剂量时也能抑制血管内皮前列环素(prostacyuclin,PGI2)合成,而PGI2 恰恰又是阻止血小板凝集所必需。2,5-二羟苯磺酸钙的作用为制止毛细血管基底膜增厚,加强毛细血管壁强度,减少渗漏,降低血小板凝集力和血液黏滞度等,1 500 mg/d,分 3 次内服,连续 3 个月,早期应用(非增生期,增生前期)在阻止病变进一步发展方面,有一定效果7。激光光凝。激光光凝是当前 DR 首选治疗,非增生期光凝主要被用于黄斑水肿和环形渗出病灶。采用局部或格子样光凝(focalorgridpat-ternphoto?coagulation)。美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究组推荐的黄斑水肿激光光凝适应证为:黄斑中心凹或在离中心凹 500?m 以内的视网膜水肿增厚者;黄斑中心凹或在离中心凹 500?m 以内有蜡样渗出斑或合并视网膜水肿增厚者;视网膜水肿增厚区 IPD,且距中心凹已不足 IPD 者。增生前期。此期视网膜已有广泛的毛细血管无灌注及大范围水肿增厚,应及早分次进行大范围视网膜光凝(即所谓全视网膜光凝)。增生期。视网膜或视乳头面发现新生血管,提示病变进入增生期,美国糖尿病视网膜病变研究组提出的高危指征为:视乳头面或离视乳头缘 IPD 之内有中度或严重新生血管者;视乳头面或离视乳头缘 IPD 之内有轻度新生血管而有新鲜出血者;中度或严重视网膜新生血管并有新鲜出血者出现高危指征之一,即使新生血管面积只有 IPD 左右,也必须大范围视网膜光凝。大范围视网膜光凝部位是在眼底后极部(包括离视乳头鼻侧缘 IPD)以外至赤道部宽阔的环形区内,光凝使大面积视网膜组织破坏,形成瘢痕,从而减少耗氧量,以保障眼底后极部血供,维持其正常氧分压。总之,糖尿病视网膜病变应重视全身因素,HbAlc 是血糖控制好坏的标尺,遵医嘱按时随访及1455内蒙古医学杂志 Inner Mongolia M ed J 2007 年第 39 卷第 12期时根据检查结果调整药物,早期对高血压、高血脂、高血糖进行干预,延缓 DR 的发生。糖尿病患者定期进行眼底检查,对早发现的 DR 积极采取二级预防治疗,防止其发展为增生型 DR,对降低患者失明率,提高生活质量有重要意义。参 考 文 献 1?Klein R,Klein BEK,M oss SE,et al.The Wisconsin epidemio?logic study of diabetic retinopathy,#:Prevalence and risk of dia?betic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years J.Arch Ophthalmol,1984,102:520-526.2?Klein R,Klein BEK,M oss SE,et al.The Wisconsin epidemio?logic study of diabetic retinopathy,Prevalence and risk of dia?betic retinopathy when age at diagnosis Is more than 30 years J.Arch Ophthalmol,1984,102:527-532.3?Klein R,Klein BEK,M oss SE,et al.The Wisconsin epidemio?logic study of diabetic retinopathy,IX:four year incidence andprogression of diabetic retinopathy when age at diagnosis is lessthan 30 years J.Arch Ophthalmol,1989,107:237-243.4?李英,徐景,井楠.糖化血红蛋白,尿微量蛋白测定制定 2 型糖尿病患者肾损害程度的探讨 J.天津医药,2002,30(5):280-281.5?Kohner EM.Diabetic retinopathy J.BMJ,1993,307:1195-1199.6?Klein BEK,Moss SE,Klein R.Ffect of pregnancy J.On pro?gression of diabetic retinopathy,Diabetic Care,1990,13:34-40.7?张晓峰.糖尿病视网膜病变及其治疗 M .魏文斌,张晓峰,方严,主编.当代临床眼科进展.合肥:安徽科学技术出版社,1998:324-336.收稿日期 2007-09-12作者简介 赵全良(1973-),男,内蒙古四子王旗人。医学硕士,主治医师。中西医结合分期辨证治疗艾滋病的临床研究仲绥生,王月珍(呼和浩特市第二医院一病区,内蒙古 呼和浩特?010030)摘要 目的:观察中西医结合分期辨证治疗艾滋病 21 例患者 1 年的疗效和患者血 CD4+细胞水平变化,血常规变化。方法:根据患者的治疗需求将 21 例患者分为人类免疫缺陷病毒(HIV)感染组和获得性免疫缺陷综合征(AIDS)组,HIV 感染组单用中药汤剂治疗,AIDS 组采用中药汤剂加西药抗病毒药治疗,疗程1年。比较治疗前和治疗 l 年后患者血 CD4+细胞变化,血常规变化和症状体征改善情况。结果:患者普遍症状及体征好转,好转率达 95%;血 CD4+细胞平均计数上升与治疗前有显著性差异,白细胞总数、血红蛋白治疗后上升,具有显著性差异。结论:中西医结合分期辨证治疗艾滋病可有效的提高患者的 CD4+细胞水平和白细胞、血红蛋白水平。明显改善患者的症状及体征,提高了患者的生存质量。关键词 艾滋病;中西医治疗;CD4+?中图分类号 R512.91?文献标识码 A?论文编号 1004?0951(2007)12?1456?02?2005 年 3 月 2007 年 5 月按照国家疾病控制中心(CDC)的标准由内蒙古疾病控制中心确诊的21 例 HIV/AIDS 患者。在我院住院并采用中西医结合分期辨证治疗,现将临床研究情况报道如下。1?临床资料1.1?一般资料21例 HIV 感染者,其中 16 例因受血而感染HIV;5 例因性传播感染 HIV;感染时间 1995 年左右;男性 6 例,女性 15 例,年龄 9 69 岁之间。根据治疗的需求分为 HIV 感染组和 AIDS 组,HIV 感染组内是早期患者(急性感染期、无症状期),中医证型、外感表证以正虚型为主,单用中药汤剂治疗,本组2 例患者均属于无症状期。AIDS 组内是中晚期患者(包括AIDS 相关综合征期和 AIDS 期),中医证型、脏腑虚损,精气耗竭为主,中药汤剂和西药抗病毒药物联合使用。本组共 19例患者均属 AIDS 期。1.2?诊断及分型标准依据 2004 年中华医学会制定的%艾滋病诊疗指南&的诊断标准 1,以及 2005 年国家中医药管理局制定的%中医药治疗艾滋病临床技术方案(试行)&的中医辨证分型标准。2?治疗及观察方法2.1?治疗方法HIV 感染组:给予单用中药汤剂治疗,参考国家中医药管理局制定的%中医药治疗艾滋病临床技术方案(试行)&和文献报道,辨证论治。基本方药:黄芪 20 g,党参 20 g,白术 12 g,茯苓 15 g,丹参 12g,黄苓 12 g,紫花地丁 15 g,天花粉 12 g,等,并随症加减治疗。水煎每日 1 剂,每剂 200 ml,每日 2 次口服,每月休息 3 5 d,总疗程 12个月。AIDS 组:采用 HIV 感染组的中药汤剂随症加减治疗外,并按照国家免费治疗艾滋病方案给予高效抗逆转录病毒西药治疗(HAART)。2.2?观察方法1456内蒙古医学杂志 Inner Mongolia Med J 2007 年第 39 卷第 12 期