医疗卫生事业单位公开招聘工作人员考试指导用书医疗卫生系统公开招聘工作人员考试核心考点临床医学专业知识.pdf

医疗卫生系统公开招聘工作人员考试核心考点临床医学专业知识北京 窑 广州 窑 上海 窑 西安医疗卫生事业单位公开招聘工作人员考试指导用书中公教育医疗卫生系统考试研究院 审定李俊勇 王娜主编图书在版编目渊悦陨孕冤数据临床医学专业知识 辕 李俊勇袁王娜编援 要北京院 世界图书出版公司北京公司袁圆园员圆援员员渊2014.1重印冤渊医疗卫生系统公开招聘工作人员考试核心考点冤陨杂月晕 怨苑愿原苑原缘员园园原5318原4玉援 淤临噎 域援 淤李噎 于王噎 芋援 淤临床医学-医药卫生人员原聘用原资格考试原自学参考资料 郁援 淤砸4中国版本图书馆 悦陨孕 数据核字渊圆园员圆冤第 232543 号医疗卫生系统公开招聘工作人员考试核心考点 窑 临床医学专业知识责任编辑院 夏丹可为装帧设计院 中公教育设计中心出版院 世界图书出版公司北京公司出 版 人院 张跃明发行院 世界图书出版公司北京公司渊地址院北京朝内大街 137 号邮编院100010电话院64077922冤销售院 各地新华书店印刷院 三河市华东印刷装订厂开本院 787 mm伊1092 mm1/16印张院 25字数院 480 千版次院 2013 年 1 月第 1 版2014 年 1 月第 3 次印刷ISBN 978-7-5100-5318-4定价院 48.00 元版权所有翻印必究为加快医疗卫生事业改革与发展袁优化医疗卫生机构专业技术人员队伍袁提高医务人员整体素质袁根据人事部叶事业单位公开招聘人员暂行规定曳袁医疗卫生事业单位新进人员必须经过公开招聘考试通过后方可录用遥 医疗卫生系统的招聘工作人员考试须遵循野公开尧平等尧竞争尧择优尧任人唯贤尧德才兼备冶的原则袁采取考试与考核相结合的方式进行遥据不完全统计袁全国每年医疗卫生事业单位招聘人数达 10 万人袁报考比例更是节节攀升遥为了帮助考生在掌握考试所要求的基础知识和基本技能的基础上袁进行科学尧规范尧专业的考前训练袁以熟悉考试题型尧掌握解题方法和技巧袁中公教育力邀医学界资深教育和命题专家袁在深入分析尧研究全国医疗卫生系统招考考情的基础上袁精心编写了医疗卫生事业单位公开招聘工作人员考试指导用书遥本套教材共 22 本图书袁 基本涵盖了医疗卫生系统招聘考试的大部分科目袁包括广受考生欢迎的 12 本基础教材及 10 本专业课试卷遥 本书有以下几个特点院1.紧贴考试 窑 针对性强本书严格依据医疗卫生系统最新考试要求编写袁 内容符合医疗卫生系统考试的考查重点要要要检测考生从事医疗卫生工作必须具备的基本能力素质袁 测评考生的综合分析能力尧基本知识的掌握情况以及运用理论知识分析判断的能力袁因此针对性强袁使考生免做无用功遥2.核心考点 窑 命中率高本书在深入分析尧研究医疗卫生事业单位招聘考试真题的基础上袁创造性地将考试的理论知识点与命题实践相结合袁对知识点进行系统地归纳总结袁考点覆盖面广袁命中率极高遥 野以最短的复习时间获得最好的成绩冶是每一个考生的心愿袁本书将众多命题研究专家的最新研究成果汇编成书袁指引考生找到正确的备考方法袁减轻考生负担袁助考生事半功倍袁轻松备考遥临床医学专业知识3.内容权威 窑 实用性强本书由多位医学专家和具有多年一线教学经验的教师精心编写而成袁 又经过了数次的专业审读袁内容翔实可靠袁不仅集权威性尧时效性于一身袁而且具有极强的实用性袁对考生快速提高考试成绩有极大的促进作用遥4.超值服务 窑 巩固提升凡购买医疗卫生系统系列正版丛书袁凭随书附赠卡号尧密码袁登录相应网站袁即可立享野网校课程免费听冶尧野精选真题全下载冶尧野专项突破更专业冶尧野线上交流全指导冶服务袁有效巩固各学科知识点袁进一步提高应试能力遥中公教育医疗卫生考试研究院2014 年 1 月2目录第一部分 内科学第一章 呼吸系统疾病渊1冤第二章 循环系统疾病渊22冤第三章 消化系统疾病渊50冤第四章 泌尿系统疾病渊60冤第五章 血液系统疾病渊69冤第六章 内分泌及代谢系统疾病渊77冤第七章 风湿及中毒渊91冤第二部分 外科学第一章 无菌术渊97冤第二章 外科病人的体液失调渊99冤第三章 外科休克渊103冤第四章 麻醉渊107冤第五章 重症监测治疗与复苏渊111冤第六章 外科感染渊113冤第七章 创伤渊117冤第八章 烧伤渊119冤第九章 颅内压增高和脑疝渊121冤第十章 颅脑损伤渊123冤第十一章 颈部疾病渊125冤第十二章 乳房疾病渊127冤第十三章 胸部损伤渊129冤第十四章 腹外疝渊131冤第十五章 腹部损伤渊133冤第十六章 急性化脓性腹膜炎渊135冤临床医学专业知识第十七章 食管胃十二指肠疾病渊136冤第十八章 小肠疾病渊142冤第十九章 阑尾疾病渊143冤第二十章 结尧直肠与肛管疾病渊145冤第二十一章 肝疾病渊149冤第二十二章 门静脉高压症渊151冤第二十三章 胆道疾病渊152冤第二十四章 消化道大出血的鉴别诊断和处理原则渊154冤第二十五章 急腹症的诊断与鉴别诊断渊155冤第二十六章 胰腺疾病渊156冤第二十七章 泌尿尧男性生殖系统感染渊158冤第二十八章 泌尿系统梗阻渊160冤第二十九章 尿石症渊161冤第三十章 骨折概论渊162冤第三十一章 上肢骨尧关节损伤渊164冤第三十二章 下肢骨尧关节损伤渊166冤第三十三章 骨与关节感染渊167冤第三十四章 原发性纵隔肿瘤渊171冤第三部分 妇科学第一章 女性生殖系统渊173冤第二章 妊娠的诊断渊179冤第三章 孕期监护与孕期保健渊181冤第四章 正常分娩渊183冤第五章 正常产褥渊185冤第六章 病理妊娠渊187冤第七章 妊娠合并症渊194冤第八章 异常分娩渊197冤第九章 分娩期并发症渊200冤第十章 异常产褥渊202冤第十一章 女性生殖系统炎症渊204冤第十二章 女性生殖器官肿瘤渊206冤第十三章 妊娠滋养细胞疾病渊209冤第十四章 生殖内分泌疾病渊211冤第十五章 子宫内膜异位症和腺肌症渊213冤目录第十六章 女性生殖器损伤性疾病渊215冤第十七章 计划生育渊216冤第四部分 儿科学第一章 绪论渊220冤第二章 生长发育渊221冤第三章 儿童保健原则渊223冤第四章 儿科疾病诊治原则渊224冤第五章 营养和营养障碍疾病渊226冤第六章 新生儿与新生儿疾病渊231冤第七章 遗传代谢性疾病渊237冤第八章 免疫性疾病渊239冤第九章 感染性疾病渊242冤第十章 消化系统疾病渊246冤第十一章 呼吸系统疾病渊248冤第十二章 心血管系统疾病渊252冤第十三章 泌尿系统疾病渊255冤第十四章 造血系统疾病渊256冤第十五章 神经系统疾病渊259冤第十六章 内分泌系统疾病渊261冤第十七章 儿科急救渊262冤第五部分 神经病学第一章 神经系统疾病的常见症状渊263冤第一节 意识障碍渊263冤第二节 失语症尧失用症及失认证渊264冤第三节 视觉障碍和眼球运动障碍渊265冤第四节 眩晕和听觉障碍渊267冤第五节 感觉障碍渊268冤第六节 瘫痪渊269冤第七节 不自主运动渊270冤第八节 共济失调渊270冤第二章 神经病学的临床检查方法渊272冤第三章 神经系统疾病的辅助诊断方法渊274冤临床医学专业知识第四章 周围神经疾病渊276冤第一节 脑神经疾病渊276冤第二节 脊神经疾病渊278冤第五章 脊髓疾病渊283冤第六章 脑血管疾病渊288冤第七章 中枢神经系统感染渊296冤第八章 中枢神经系统脱髓鞘疾病渊302冤第九章 运动障碍疾病渊304冤第十章 癫痫渊307冤第十一章 头痛渊312冤第十二章 痴呆渊314冤第十三章 神经系统发育异常性疾病渊315冤第十四章 神经系统遗传性疾病渊317冤第十五章 神经-肌肉接头疾病渊318冤第十六章 肌肉疾病渊320冤第六部分 传染病学第一章 总论渊323冤第二章 病毒感染渊325冤第一节 病毒性肝炎渊325冤第二节 脊髓灰质炎渊330冤第三节 流行性感冒渊331冤第四节 麻疹渊331冤第五节 水痘渊332冤第六节 传染性单核细胞增多症渊333冤第七节 流行性腮腺炎渊333冤第八节 流行性乙型脑炎渊334冤第九节 流行性出血热/肾综合征出血热渊HFRS冤渊335冤第十节 登革热渊336冤第十一节 狂犬病渊336冤第十二节 艾滋病渊337冤第十三节 流行性乙型脑炎渊337冤第十四节 流行性脑脊膜炎渊338冤第三章 立克次体感染渊339冤第四章 细菌感染渊341冤目录第五章 螺旋体病渊348冤第六章 寄生虫病渊349冤第七部分 诊断学基础第一章 常见症状渊352冤第二章 基本检查方法及一般检查渊362冤第三章 头颈部检查渊363冤第四章 胸部检查渊364冤第五章 心脏血管检查渊366冤第六章 腹部检查渊368冤第七章 神经系统检查渊369冤第八章 心电图渊370冤第九章 问诊渊373冤第十章 病历书写规范渊376冤医疗卫生专业知识考点精讲课程渊385冤中公教育 窑 全国分校一览表渊389冤第一部分 内科学第一章 呼吸系统疾病一尧考试概要掌握院员援肺炎的分类尧临床表现尧诊断尧鉴别诊断及治疗遥 圆援结核病在人体内发生发展过程袁临床类型及鉴别诊断要点曰抗结核病药物的正确应用曰结核病预防原则和方法遥 猿援慢性阻塞性肺疾病的临床表现尧分级尧实验室及特殊检查尧诊断尧鉴别诊断尧并发症及治疗遥 源援支气管哮喘的临床表现尧实验室检查及其他检查尧诊断尧鉴别诊断及治疗遥 缘援肺癌的临床表现尧诊断及治疗原则遥 远援呼衰的概念尧分类尧诊断和治疗原则袁慢性呼衰临床表现尧实验室检查尧处理原则遥 7.SARS 和高致病性人禽流感病毒肺炎的概念尧发病机制尧临床表现和治疗遥 8.肺源性心脏病的发病机制尧临床表现和诊断治疗遥二尧核心考点考点一急性上呼吸道感染渊一冤定义院急性上呼吸道感染简称上感袁为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔尧咽或喉部急性炎症的概称遥主要病原体是病毒袁少数是细菌遥发病不分年龄尧性别尧职业和地区袁免疫功能低下者易感遥 通常病情较轻尧病程短尧可自愈袁预后良好遥 但由于发病率高袁不仅影响工作和生活袁有时还可伴有严重并发症袁并具有一定的传染性袁应积极防治遥渊二冤流行病学上感是人类最常见的传染病之一袁多发于冬春季节袁多为散发袁且可在气候突变时小规模流行遥 主要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫经空气传播袁或经污染的手和用具接触传播遥 可引起上感的病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型病毒袁同时健康人群亦可携带袁且人体对其感染后产生的免疫力较弱尧短暂袁病毒间也无交叉免疫袁故可反复发病遥渊三冤病因和发病机制急性上感约有 70豫80豫由病毒引起袁包括鼻病毒尧冠状病毒尧腺病毒尧流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒尧埃可病毒和柯萨奇病毒等遥 另有 20豫30豫的上感为细菌引起袁可单纯发生或继发于病毒感染之后发生袁以口腔定植菌溶血性链球菌为多见袁其次为流感嗜血杆菌尧肺炎链球菌和葡萄球菌等袁偶见革兰阴性杆菌遥 但接触病原体后是否发病袁还取决于传播途径和人群易感性遥 淋雨尧受凉尧气候突变尧过度劳累等可降低呼吸道局部防御功能袁致使原存的病毒或细菌迅速繁殖袁或者直接接触含有病原体的患者喷嚏尧空气以及污染的手和用具诱发本病遥老幼体弱袁免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎尧扁桃体炎者更易发病遥渊四冤临床表现临床表现有以下类型院第一部分 内科学临床医学专业知识1.普通感冒为病毒感染引起袁俗称野伤风冶遥 起病较急袁主要表现为鼻部症状袁如喷嚏尧鼻塞尧流清水样鼻涕袁也可表现为咳嗽尧咽干尧咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感遥 咽干尧咳嗽和鼻后滴漏与病毒诱发的炎症介质导致的上呼吸道传入神经高敏状态有关遥 2-3 天后鼻涕变稠袁可伴咽痛尧头痛尧流泪尧味觉迟钝尧呼吸不畅尧声嘶等遥 严重者有发热尧轻度畏寒和头痛等遥 体检可见鼻腔豁膜充血尧水肿尧有分泌物袁咽部可为轻度充血遥 一般经 5-7 天痊愈袁伴并发症者可致病程迁延遥2.急性病毒性咽炎和喉炎由鼻病毒尧腺病毒尧流感病毒尧副流感病毒以及肠病毒尧呼吸道合胞病毒等引起遥 临床表现为咽痒和灼热感袁咽痛不明显遥 咳嗽少见遥 急性喉炎多为流感病毒尧副流感病毒及腺病毒等引起袁临床表现为明显声嘶尧讲话困难尧可有发热尧咽痛或咳嗽袁咳嗽时咽喉疼痛加重遥 体检可见喉部充血尧水肿袁局部淋巴结轻度肿大和触痛袁有时可闻及喉部的喘息声遥3.急性疱疹性咽峡炎多由柯萨奇病毒 A 引起袁表现为明显咽痛尧发热袁病程约为一周遥查体可见咽部充血袁软愕尧愕垂尧咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡袁周围伴红晕遥4.急性咽结膜炎主要由腺病毒尧柯萨奇病毒等引起遥 表现为发热尧咽痛尧畏光尧流泪尧咽及结膜明显充血遥 病程 4-6 天袁多发于夏季袁由游泳传播袁儿童多见遥5.急性咽扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌袁其次为流感嗜血杆菌尧肺炎链球菌尧葡萄球菌等遥 起病急袁咽痛明显尧伴发热尧畏寒袁体温可达 39益 以上遥 查体可发现咽部明显充血袁扁桃体肿大尧充血袁表面有黄色脓性分泌物遥 有时伴有领下淋巴结肿大尧压痛袁而肺部查体无异常体征遥渊五冤实验室检查1.血液检查因多为病毒性感染袁白细胞计数常正常或偏低袁伴淋巴细胞比例升高遥细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象遥2.病原学检查因病毒类型繁多袁且明确类型对治疗无明显帮助袁一般无需明确病原学检查遥 需要时可用免疫荧光法尧酶联免疫吸附法尧血清学诊断或病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型遥 细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药遥渊六冤治疗由于目前尚无特效抗病毒药物袁以对症处理为主袁同时戒烟尧注意休息尧多饮水尧保持室内空气流通和防治继发细菌感染遥1.对症治疗院对有急性咳嗽尧鼻后滴漏和咽干的患者应给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血袁亦可局部滴鼻应用遥 必要时适当加用解热镇痛类药物遥2.抗菌药物治疗院目前已明确普通感冒无需使用抗菌药物遥 除非有白细胞升高尧咽部脓苔尧咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据袁可根据当地流行病学史和经验用药袁可选口服青霉素尧第一代头饱菌素尧大环内醋类或哇诺酮类遥 极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物遥3.抗病毒药物治疗院由于目前有滥用造成流感病毒耐药现象袁所以如无发热袁免疫功能正常袁发病超过 2 天一般无需应用遥对于免疫缺陷患者袁可早期常规使用遥利巴韦林和奥司他韦有较广的抗病毒谱袁对流感病毒尧副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用袁可缩短病程遥第一部分 内科学4.中药治疗院具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用袁有助于改善症状袁缩短病程遥渊七冤预防重在预防袁隔离传染源有助于避免传染遥加强锻炼尧增强体质尧生活饮食规律尧改善营养遥避免受凉和过度劳累袁有助于降低易感性袁是预防上呼吸道感染最好的方法遥 年老体弱易感者应注意防护袁上呼吸道感染流行时应戴口罩袁避免在人多的公共场合出人遥考点二急性气管-支气管炎渊一冤定义院急性气管原支气管炎是由生物尧物理尧化学刺激或过敏等因素引起的急性气管原支气管黏膜炎症遥 多为散发袁无流行倾向袁年老体弱者易感遥 临床症状主要为咳嗽和咳痰遥 常发生于寒冷季节或气候突变时遥 也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致遥渊二冤临床表现1.症状院起病较急袁通常全身症状较轻袁可有发热遥 初为干咳或少量黏液痰袁随后痰量增多袁咳嗽加剧袁偶伴血痰遥咳嗽尧咳痰可延续 圆耀猿 周袁如迁延不愈袁可演变成慢性支气管炎遥伴支气管痉挛时袁可出现程度不等的胸闷气促遥2.体征院查体可无明显阳性表现遥也可以在两肺听到散在干尧湿啰音袁部位不固定袁咳嗽后可减少或消失遥渊三冤实验室和其他辅助检查院周围血白细胞计数可正常遥 由细菌感染引起者袁可伴白细胞总数和中性粒细胞百分比升高袁血沉加快遥 痰培养可发现致病菌遥 载 线胸片检查大多为肺纹理增强遥 少数无异常发现遥渊四冤治疗1.对症治疗院咳嗽无痰或少痰袁可用右美沙芬尧喷托维林渊咳必清冤镇咳遥 咳嗽有痰而不易咳出袁可选用盐酸氨溴索尧溴己新渊必嗽平冤袁桃金娘油提取物化痰袁也可雾化帮助祛痰遥 较为常用的为兼顾止咳和化痰的棕色合剂袁也可选用中成药止咳祛痰遥 发生支气管痉挛时袁可用平喘药如茶碱类尧茁圆受体激动剂等遥 发热可用解热镇痛药对症处理遥2.抗菌药物治疗院有细菌感染证据时应及时使用遥 可以首选新大环内酯类尧青霉素类袁亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物遥 多数患者口服抗菌药物即可袁症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给药袁少数患者需要根据病原体培养结果指导用药遥考点三肺炎渊一冤定义院是指终末气道尧肺泡和肺间质的炎症袁可由病原微生物尧理化因素尧免疫损伤尧过敏及药物所致遥 细菌性肺炎是最常见的肺炎遥按解剖分类院大叶性渊肺泡性冤尧小叶性渊支气管性冤尧间质性肺炎按病因分类院细菌性肺炎尧非典型病原体所致肺炎尧病毒性肺炎尧肺真菌病尧其他病原体所致肺炎尧理化因素所致的肺炎如放射性肺炎尧化学性肺炎遥按患病环境分类院社区获得性肺炎尧医院获得性肺炎渊二冤临床表现院细菌性肺炎的症状变化较大袁可轻可重袁决定于病原体和宿主的状态遥1.常见症状院为咳嗽尧咳痰袁或原有呼吸道症状加重袁并出现脓性痰或血痰袁伴或不伴胸痛遥肺炎病变范围大者可有呼吸困难袁呼吸窘迫遥 大多数患者有发热遥2.体征院早期肺部体征无明显异常袁重症者可有呼吸频率增快袁鼻翼扇动袁发绀遥肺实变时有典型的体征袁如叩诊浊音尧语颤增强和支气管呼吸音等袁也可闻及湿性啰音遥 并发胸腔积液者袁患侧胸部叩诊浊音袁语颤减弱袁呼吸音减弱遥临床医学专业知识渊三冤诊断院根据典型症状与体征袁结合胸部 载 线检查袁易作出初步诊断遥肺炎病情严重程度评估院肺炎严重性决定于三个主要因素院局部炎症程度袁肺部炎症的播散和全身炎症反应程度遥重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准袁如果肺炎患者需要通气支持渊急性呼吸衰竭尧气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症冤尧循环支持渊血流动力学障碍尧外周低灌注冤和需要加强监护和治疗渊肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍冤可认为重症肺炎遥美国重症肺炎标准如下院主要标准院淤需要有创机械通气曰于感染性休克需要血管收缩剂治疗遥 次要标准院淤呼吸频率逸猿园 次辕分曰于氧合指数渊孕葬韵圆辕云蚤韵圆冤臆圆缘园曰盂多肺叶浸润曰榆意识障碍辕定向障碍曰虞氮质血症渊月哉晕逸圆园 皂早辕凿蕴冤曰愚白细胞减少渊宰月悦约源援园伊员园怨辕蕴冤曰舆血小板减少渊血小板约员园援园伊员园怨辕蕴冤曰余低体温渊栽约猿远 益冤曰俞低血压袁需要强力的液体复苏遥 符合 员 项主要标准或 猿 项次要标准以上者可诊断为重症肺炎袁考虑收入 陨悦哉 治疗遥表 1-1-1 肺炎的鉴别诊断病原体病史症状体征X 线表现肺炎链球菌起病急袁寒战袁高热袁咳铁锈色痰袁胸痛袁肺实变体征肺叶或肺段实变袁无空洞袁可伴有胸腔积液金黄色葡萄球菌起病急袁寒战袁高热袁脓血痰袁气急尧毒血症状重袁休克遥肺叶或小叶浸润袁早期空洞袁脓胸袁可见液气囊腔肺炎克雷伯杆菌起病急袁寒战袁高热袁全身衰竭袁咳砖红色胶冻样痰肺叶或肺段实变袁蜂窝状脓肿袁叶间隙下坠支原体起病缓袁可小流行乏力袁肌痛头痛下叶间质性支气管肺炎袁34 周可自行消散遥军团菌高热袁肌痛袁相对缓脉下叶斑片浸润袁进展迅速袁无空洞厌氧菌吸入病史袁高热袁腥臭痰袁毒血症症状明显支气管肺炎 脓胸袁脓气胸 多发肺脓肿念珠菌慢性病史袁畏寒高热粘痰双下肺纹理增多袁 支气肺炎或大片浸润袁可有空洞渊四冤治疗抗菌药物治疗院抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节遥 细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗遥 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者袁常用青霉素类尧第一代头孢菌素等袁医院获得性肺炎常用第二尧三代头孢菌素尧茁原内酰胺类 茁原内酰胺酶抑制剂尧氟喹诺酮类或碳青霉烯类遥 重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物袁并应足量尧联合用药遥肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行袁一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物遥 病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗遥 肺炎抗菌药物疗程至少 缘 天袁大多数患者需要 苑耀员园 天或更长疗程袁如体温正常 源愿耀苑圆 小时袁无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物遥 肺炎临床稳定标准为院淤栽臆猿苑援愿 益曰于心率臆员园园 次辕分曰盂呼吸频率臆圆源 次辕分曰榆血压院收缩压逸怨园 皂皂匀早曰虞呼吸院室内空气条件下动脉血氧饱和度逸怨0豫或 孕葬韵圆逸远园 皂皂匀早曰愚能够口服进食曰舆精神状态正常遥抗菌药物治疗后 源愿耀苑圆 小时应对病情进行评价袁治疗有效表现体温下降尧症状改善尧临床状态稳定尧白细胞逐渐降低或恢复正常袁而 载 线胸片病灶吸收较迟遥 如 苑圆 小时后症状无改善袁其原因可能有院淤药物未能覆盖致病菌袁或细菌耐药遥 于特殊病原体感染如结核分枝杆菌尧真菌尧病毒等遥 盂出现并发症或存在影响疗效的宿主因素渊如免疫抑制冤遥 榆非感染性疾病误诊为肺炎遥 虞药物热遥 需仔细分析袁作必要的检查袁进行相应处理遥第一部分 内科学考点四常见各种肺炎渊一冤细菌性肺炎1.病因和发病机制肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌袁多成双排列或短链排列遥 有荚膜袁其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关遥 肺炎链球菌在干燥痰中能存活数月袁但在阳光直射 1 小时袁或加热至52益10 分钟即可杀灭遥机体免疫功能正常时袁肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群遥 机体免疫功能受损时袁有毒力的肺炎链球菌人侵人体而致病遥本病以冬季与初春多见袁常与呼吸道病毒感染相伴行遥 患者常为原先健康的青壮年或老年与婴幼儿袁男性较多见遥 吸烟者尧痴呆者尧慢性支气管炎尧支气管扩张尧充血性心力衰竭尧慢性病患者以及免疫抑制宿主均易受肺炎链球菌侵袭遥2.病理病理改变有充血期尧红肝变期尧灰肝变期及消散期遥 表现为肺组织充血水肿袁肺泡内浆液渗出及红尧白细胞浸润袁白细胞吞噬细菌袁继而纤维蛋白渗出物溶解尧吸收尧肺泡重新充气遥3.临床表现渊1冤症状院发病前常有受凉尧淋雨尧疲劳尧醉酒尧病毒感染史袁多有上呼吸道感染的前驱症状遥起病多急骤袁高热尧寒战袁全身肌肉酸痛袁体温通常在数小时内升至 猿怨耀源0 益袁可有患侧胸部疼痛袁咳嗽或深呼吸时加剧遥 痰少袁可带血或呈铁锈色遥渊2冤体征院患者呈急性热病容遥病变广泛时可出现发绀遥有败血症者袁可出现皮肤尧黏膜出血点袁巩膜黄染遥早期肺部体征无明显异常遥肺实变时叩诊浊音尧触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音遥消散期可闻及湿啰音遥重症感染时可伴休克尧急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状袁表现为神志模糊尧烦躁尧呼吸困难尧嗜睡尧谵妄尧昏迷等遥 累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射遥本病自然病程大致 员耀圆 周遥发病 缘耀员园 天袁体温可自行骤降或逐渐消退曰使用有效的抗菌药物后可使体温在 员耀猿 天内恢复正常遥 患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失遥渊3冤并发症院肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已很少见遥4.检查渊1冤实验室检查院血白细胞计数渊员园耀圆园冤伊员园怨辕蕴袁中性粒细胞多在 愿0豫以上袁并有核左移袁细胞内可见中毒颗粒遥 年老体弱尧酗酒尧免疫功能低下者的白细胞计数可不增高袁但中性粒细胞的百分比仍增高遥 痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检袁如发现典型的革兰染色阳性尧带荚膜的双球菌或链球菌袁即可初步作出病原诊断遥 痰培养 圆源耀源愿 小时可以确定病原体遥 重症肺炎应做血培养遥 如合并胸腔积液袁应积极抽取积液进行细菌培养遥渊2冤载 线检查院早期仅见肺纹理增粗袁或受累的肺段尧肺叶稍模糊遥 随着病情进展袁表现为大片炎症浸润阴影或实变影袁在实变阴影中可见支气管充气征袁肋隔角可有少量胸腔积液遥 在消散期袁载 线显示炎性浸润逐渐吸收袁多数病例在起病 猿耀源 周后才完全消散遥5.诊断院根据典型症状与体征袁结合胸部 载 线检查袁易作出初步诊断遥 年老体衰尧继发于其他疾病尧或呈灶性肺炎改变者袁临床表现常不典型袁需认真加以鉴别遥 病原菌检测是确诊本病的主要依据遥6.治疗渊1冤抗菌药物治疗院一经诊断即应给予抗菌药物治疗袁不必等待细菌培养结果遥 首选青霉素郧袁对青霉素过敏者袁或耐青霉素或多重耐药菌株感染者袁可用氟喹诺酮类尧头孢噻肟或头孢曲松等药物袁多重耐药菌株感染者可用万古霉素尧替考拉宁等遥临床医学专业知识渊2冤支持疗法院患者应卧床休息袁注意补充足够蛋白质尧热量及维生素遥 鼓励饮水每日 员圆 蕴遥渊3冤并发症的处理院淤持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌渊孕砸杂孕冤或混合细菌感染尧药物热或并存其他疾病遥 于肿瘤或异物阻塞支气管时袁经治疗后肺炎虽可消散袁但阻塞因素未除袁肺炎可再次出现遥盂伴发胸腔积液者袁应酌情取胸液检查及培养以确定其性质遥榆并发脓胸袁应积极排脓引流遥渊二冤葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症遥 常发生于有基础疾病如糖尿病尧血液病尧艾滋病尧肝病尧营养不良尧酒精中毒尧静脉吸毒或原有支气管肺疾病者遥 儿童患流感或麻疹时也易罹患遥 多急骤起病袁高热尧寒战尧胸痛袁痰脓性袁可早期出现循环衰竭遥 X 线表现为坏死性肺炎袁如肺脓肿尧肺气囊肿和脓胸遥 若治疗不及时或不当袁病死率甚高遥1.病因和发病机制葡萄球菌为革兰染色阳性球菌袁可分为凝固酶阳性的葡萄球菌及凝固酶阴性的葡萄球菌遥葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶袁如溶血毒素尧杀白细胞素尧肠毒素等袁具有溶血尧坏死尧杀白细胞及血管痉挛等作用遥 葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定袁阳性者致病力较强遥 金葡菌凝固酶为阳性袁是化脓性感染的主要原因袁但其他凝固酶阴性的葡萄球菌亦可引起感染遥 随着医院内感染的增多袁由凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎也不断增多遥2.病理经呼吸道吸人的肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的尧融合性的支气管肺炎遥 支气管及肺泡破溃可使气体进人肺间质袁并与支气管相通遥 当坏死组织或脓液阻塞细支气管袁形成单向活瓣作用袁产生张力性肺气囊肿遥3.临床表现渊1冤症状院本病起病多急骤袁寒战尧高热袁体温多高达 猿怨源园 益袁胸痛袁痰脓性袁量多袁带血丝或呈脓血状遥 毒血症状明显袁病情严重者可早期出现周围循环衰竭遥渊2冤体征院早期可无体征袁其后可出现两肺散在性湿啰音遥 病变较大或融合时可有肺实变体征袁气胸或脓气胸则有相应体征遥4.实验室及其他检查院外周血白细胞计数明显升高袁中性粒细胞比例增加袁核左移遥 胸部 载线显示肺段或肺叶实变袁可形成空洞袁或呈小叶状浸润袁其中有单个或多发的液气囊腔遥 另一特征是 载 线阴影的易变性袁表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶袁或很小的单一病灶发展为大片阴影遥5.诊断院根据全身毒血症状袁咳嗽尧脓血痰袁白细胞计数增高尧中性粒细胞比例增加尧核左移并有中毒颗粒和 载 线表现袁可作出初步诊断遥 细菌学检查是确诊的依据袁可行痰尧胸腔积液尧血和肺穿刺物培养遥6.治疗院强调应早期清除引流原发病灶袁选用敏感的抗菌药物遥 可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素遥渊三冤肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变袁常同时有咽炎尧支气管炎和肺炎遥1.病因和发病机制肺炎支原体是介于细菌和病毒之间袁兼性厌氧尧能独立生活的最小微生物遥 主要通过呼吸道传播袁支原体肺炎以儿童及青年人居多袁婴儿间质性肺炎亦应考虑本病的可能遥 发病前可在第一部分 内科学呼吸道分泌物中发现肺炎支原体遥 病原体通常通过细胞膜上神经氨酸受体位点袁吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面袁抑制纤毛活动与破坏上皮细胞遥2.病理肺部病变呈片状或融合成支气管肺炎尧 间质性肺炎和细支气管炎遥 肺泡内可含少量渗出液袁并可发生灶性肺不张遥 肺泡壁与间隔有中性粒细胞尧单核细胞及浆细胞浸润遥3.临床表现渊1冤症状院通常起病较缓慢遥咳嗽多为阵发性刺激性呛咳袁咳少量黏液遥发热可持续 圆猿 周袁体温恢复正常后可能仍有咳嗽遥 肺外表现更为常见袁如皮炎渊斑丘疹和多形红斑冤等遥渊2冤体征院可见咽部充血袁儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎袁颈淋巴结肿大遥 胸部体格检查与肺部病变程度常不相称袁可无明显体征遥4.实验室和其他检查院载 线显示肺部多种形态的浸润影袁呈节段性分布袁以肺下野为多见遥血白细胞总数正常或略增高袁以中性粒细胞为主遥 起病 圆 周后袁冷凝集试验阳性遥5.诊断和鉴别诊断院需综合临床症状尧载 线表现及血清学检查结果作出诊断遥培养分离出肺炎支原体对诊断有决定性意义遥6.治疗院早期使用适当抗菌药物可减轻症状及缩短病程遥 本病有自限性袁多数病例不经治疗可自愈遥 大环内酯类抗菌药物为首选袁如红霉素尧罗红霉素和阿奇霉素遥渊四冤肺真菌病肺真菌病是最常见的深部真菌病口近年来由于广谱抗菌药物尧糖皮质激素尧细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用袁器官移植的开展袁以及免疫缺陷病如艾滋病增多袁肺真菌病有增多的趋势遥考点五传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎是由 SARS 冠状病毒引起的一种具有明显传染性尧 可累及多个器官系统的特殊肺炎袁世界卫生组织渊WHO冤将其命名为严重急性呼吸综合征渊Severe acute respiratorySyndrome,SARS冤遥 其主要临床特征为急性起病尧发热尧干咳尧呼吸困难袁白细胞不高或降低尧肺部浸润和抗菌药物治疗无效遥 人群普遍易感袁呈家庭和医院聚集性发病袁多见于青壮年袁儿童感染率较低遥渊一冤发病机制和病理WHO 把从 SARS 患者分离出来的病原体命名为 SARS 冠状病毒袁是一种全新的冠状病毒遥SARS 病毒在环境中较其他已知的人类冠状病毒稳定袁 室温 24益下病毒在尿液里至少可存活10 天袁在痰液中和腹泻患者的粪便中能存活 5 天以上袁在血液中可存活15 天遥 但病毒暴露在常用的消毒剂和固定剂中即可失去感染性袁56益以上 9O 分钟可以杀死病毒遥SARS 病毒通过短距离飞沫尧气溶胶或接触污染的物品传播遥渊二冤临床表现潜伏期 210 天遥起病急骤袁多以发热为首发症状袁体温大于 38益袁可有寒战袁咳嗽尧少痰袁偶有血丝痰袁心悸尧呼吸困难或呼吸窘迫遥可伴有肌肉关节酸痛尧头痛尧乏力和腹泻遥患者多无上呼吸道卡他症状遥 肺部体征不明显袁部分患者可闻及少许湿啰音袁或有肺实变体征遥渊三冤实验室和其他检查1.外周血白细胞计数一般不升高袁或降低袁常有淋巴细胞减少袁可有血小板降低遥 部分患者血清转氨酶尧乳酸脱氢酶等升高遥2.胸部 X 线检查早期可无异常袁一般 1 周内逐渐出现肺纹理粗乱的间质性改变尧斑片状或片状渗出影袁典型的改变为磨玻璃影及肺实变影遥少数出现气胸和纵隔气肿遥CT 还可见小叶内临床医学专业知识间隔和小叶间隔增厚渊碎石路样改变冤尧细支气管扩张和少量胸腔积液遥 病变后期部分患者肺部有纤维化改变遥渊四冤治疗一般性治疗和抗病毒治疗请参阅本节病毒性肺炎遥 重症患者可酌情使用糖皮质激素袁具体剂量及疗程应根据病情而定袁甲泼尼龙一般剂量为渊24mg冤/渊 kg 窑 d冤袁连用 23 周袁并应密切注意糖皮质激素的不良反应和 SARS 的并发症遥 对出现低氧血症患者袁可使用无创机械通气袁应持续使用直至病情缓解袁如效果不佳或出现 ARDS袁应及时进行有创机械通气治疗遥 注意器官功能的支持治疗袁一旦出现休克或多器官功能障碍综合征袁应予相应治疗遥考点六高致病性人禽流感病毒肺炎人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病袁可引起肺炎和多器官功能障碍渊MODS冤遥 WHO 警告此疾病可能是人类潜在威胁最大的疾病之一遥渊一冤病原体禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属遥可分为 16 个 HA 亚型和 9 个 NA 亚型遥感染人的禽流感病毒亚型为 H5N1尧H9N2尧H7N7尧H7N2尧H7N3 等袁其中感染 H5N1 的患者病情重袁病死率高袁故称为高致病性禽流感病毒遥 禽流感病毒对乙醚尧氯仿尧丙酮等有机溶剂均敏感遥 对热也比较敏感袁65益 加热 30 分钟或煮沸渊100益冤2 分钟以上可灭活遥 病毒在较低温度粪便中可存活1 周袁在 4益水中可存活 1 个月袁对酸性环境有一定抵抗力遥 裸露的病毒在直射阳光下 4048 小时可灭活袁如果用紫外线直接照射袁可迅速破坏其活性遥人感染 H5N1 后发病的 116 天袁都可从患者鼻咽部分离物中检出病毒遥 大多数患者的血清和粪便以及少数患者的脑脊液都被检出病毒 RNA袁而尿标本阴性遥渊二冤发病机制和病理人感染 H5N1 迄今的证据符合禽-人传播袁可能存在环境-人传播袁还有少数未得到证据支持的人-人传播遥 家族成员聚集发病可能由共同暴露所致遥 尸检可见高致病性人禽流感病毒肺炎有严重肺损伤伴弥漫性肺泡损害袁 包括肺泡腔充满纤维蛋白性渗出物和红细胞尧 透明膜形成尧血管充血尧肺间质淋巴细胞浸润和反应性成纤维细胞增生遥渊三冤临床表现潜伏期 17 天袁大多数在 24 天遥 主要症状为发热袁体温大多持续在 39益以上袁可伴有流涕尧鼻塞尧咳嗽尧咽痛尧头痛尧肌肉酸痛和全身不适遥 部分患者可有恶心尧腹痛尧腹泻尧稀水样便等消化道症状遥 重症患者可出现高热不退袁病情发展迅速袁几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎袁常出现急性肺损伤尧急性呼吸窘迫综合征尧肺出血尧胸腔积液尧全血细胞减少尧多脏器功能衰竭尧休克及瑞氏袁综合征等多种并发症遥 可继发细菌感染袁发生败血症遥渊四冤实验室和其他检查外周血白细胞不高或减少袁尤其是淋巴细胞减少曰并有血小板减少遥 可从患者呼吸道标本中渊如鼻咽分泌物尧口腔含漱液尧气管吸出物或呼吸道上皮细胞冤特别是上呼吸道分离出禽流感病毒遥 发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度 4 倍或以上升高袁有助于回顾性诊断遥胸部影像学检查可表现为肺内片状影遥 重症患者肺内病变进展迅速袁呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像袁病变后期为双肺弥漫性实变影袁可合并胸腔积液遥渊五冤治疗凡疑诊或确诊 H5N1 感染的患者都要住院隔离袁进行临床观察和抗病毒治疗遥 除了对症治第一部分 内科学疗以外袁尽早渊在发病 48 小时内冤口服奥司他韦遥 在治疗严重感染时袁可以考虑适当加大剂量袁治疗 710 天遥对于重症高致病性人禽流感病毒肺炎患者袁常需通气支持袁并且还要加强监护袁防治多脏器功能障碍遥也可用皮质类固醇治疗袁但效果尚未肯定遥a 干扰素同时具有抗病毒和免疫调节活性袁也可试用遥 有条件者袁可试用康复患者血清袁能明显降低患者血液中病毒的滴度遥考点七肺脓肿渊一冤定义及病因1.定义院肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔遥 临床特征为高热尧咳嗽和咳大量脓臭痰遥 胸部 载线显示一个或多发的含气液平的空洞袁如多个直径小于 圆 糟皂 的空洞则称为坏死性肺炎遥2.病因院病原体常为上呼吸道尧口腔的定植菌袁包括需氧尧厌氧和兼性厌氧菌遥怨园豫肺脓肿患者合并有厌氧菌感染遥3.病因分类院吸入性肺脓肿尧继发性肺脓肿尧血源性肺脓肿遥渊二冤临床表现1.症状院吸入性肺脓肿患者多有齿尧口尧咽喉的感染灶袁或手术尧醉酒尧劳累尧受凉和脑血管病等病史遥 急性起病袁畏寒尧高热袁体温达 猿怨源园 毅悦袁伴有咳嗽尧咳黏液痰或黏液脓性痰遥 如感染不能及时控制袁可于发病的 员园员源 天袁突然咳出大量脓臭痰及坏死组织袁每日可达 猿园园耀缘园园 皂L袁静置后可分成 猿 层遥约有 员辕猿 患者有不同程度的咯血遥一般在咳出大量脓痰后袁体温下降袁全身毒性症状随之减轻遥 血源性肺脓肿多先有畏寒尧高热等表现遥 经数日或数周后才出现咳嗽尧咳痰袁痰量不多遥 慢性肺脓肿患者常有咳嗽尧咳脓痰尧反复发热和咯血袁持续数周到数月遥2.体征院初起时肺部可无阳性体征曰病变继续发展袁可出现肺实变体征袁可闻及支气管呼吸音曰肺脓腔增大时袁可出现空瓮音曰病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征遥 慢性肺脓肿常有柞状指渊趾冤遥渊三冤检查1.实验室和其他检查院急性肺脓肿血白细胞总数达渊圆园猿园冤伊员园怨辕蕴袁中性粒细胞在 怨0豫以上袁核明显左移遥2.细菌学检查院痰涂片革兰染色袁痰尧胸腔积液和血培养包括需氧和厌氧培养袁以及抗菌药物敏感试验袁有助于确定病原体和选择有效的抗菌药物遥3.载 线检查院早期的炎症在 载 线表现为大片浓密模糊浸润阴影袁边缘不清袁或为团片状浓密阴影袁分布在一个或数个肺段遥 后期出现圆形透亮区及气液平面袁其四周被浓密炎症浸润所环绕遥脓腔内壁光整或略有不规则遥经脓液引流和抗菌药物治疗后袁肺脓肿周围炎症先吸收袁逐渐缩小至脓腔消失袁最后仅残留纤维条索阴影遥4.纤维支气管镜检查院有助于明确病因和病原学诊断袁并可用于治疗渊四冤诊断院对有口腔手术尧昏迷呕吐或异物吸入后袁突发畏寒尧高热尧咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患者袁 其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高袁载 线示浓密的炎性阴影中有空腔尧气液平面袁作出急性肺脓肿的诊断并不困难遥渊五冤治疗院治疗原则是抗菌药物治疗和脓液引流遥1.抗菌药物治疗院吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染袁一般均对青霉素敏感袁仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感袁但对林可霉素尧克林霉