癌痛诊疗规范及示范病房的自评标准解读.pdf

生崮痉瘟匡堂盘直h i!盟!丛堡a!Q f 旦a 也丛!亟曲盟2 Q1 2，1 8：(1 2)癌痛诊疗规范及示范病房的白评标准解读于世英(华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心，武汉4 3 0 0 3 0)创建癌痛规范化治疗示范病房的活动旨在将癌痛诊疗规范落实到临床实践，提升癌痛治疗水平。本文综合解读卫生部癌症疼痛诊疗规范(2 0 1 1 年版)、癌痛规范化治疗示范病房标准(2 0 1 1年版)，癌痛规范化治疗示范病房白评表，3 份文件的内容要点。一、癌痛诊疗规范_ 2 11 癌痛发病疼痛是癌症患者最常见的症状。初诊癌症患者的疼痛发生率约2 5，晚期癌症患者的疼痛发生率6 0 8 0；其中1 3 的患者为重度疼痛。疼痛严重影响癌症患者的生活质量。癌症疼痛大多为慢性疼痛，其病因包括：肿瘤因素、抗肿瘤治疗因素、非肿瘤因素。根据发病机制，疼痛又分为两类：伤害性疼痛及神经病理性疼痛两大类。认识癌痛本质及复杂的发病机制；有助于理解疼痛评估及治疗的基础。2 癌痛评估准确评估疼痛是合理有效进行止痛治疗的前提。疼痛是患者的主观感受；欲准确评估患者的疼痛及其严重程度，需要患者配合。对癌症疼痛应该强调常规、量化、全面、动态的评估。常规评估，是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情。量化评估，是指用数字量化的方法评估疼痛程度。数字分级法(n u m e r i cr a t i n gs c a l e s，N R s)：是疼痛程度o 1 0 数字评估量表；用O 表示不痛，1 0 表示最剧烈的疼痛。主诉疼痛程度分级法(v e r b a l r a t i n gs c a l e，V R s)：将疼痛程度分为轻度、中度、重度3 类。与其对应的疼痛程度数字分别为：轻度疼痛(1 3)，中度疼痛(4 6)，重度疼痛(7 1 0)。全面评估是指全面评估疼痛病情及相关病情。动态评估是指持续动态评估癌痛患者的疼痛病情变化。3 癌痛治疗目标：持续、有效地缓解疼痛，提高患者生活质量。方法：病因治疗；止痛药物治疗；其他疗法。根据患者具体情况，合理、有计划地综合应用止痛手段。(1)病因治疗根据患者癌痛病因、肿瘤病情、全身情况，制定癌痛病因治疗的方案和措施。例如，针对引起疼痛的癌症疾病，选择相应的手术、放疗、化疗等抗癌治疗措施。(2)药物止痛治疗遵循w H O 癌症三阶梯止痛治疗原则：首选口服途径给药，也可考虑透皮等无创给药途径，以最大程度地使患者感觉舒适方便；按阶梯用药：轻度疼痛选择非甾体类止痛药，中度疼痛首选弱阿片类药，重度疼痛首选强阿片类药；按时用药，个体化给药，注意具体细节。药物选择及注意事项：镇痛药及辅助药物的选择取决于患者疼痛程度及具体病情。非甾体类止痛药：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等用于缓解轻度疼痛；其与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。长期用药应注意消化道溃疡、出血，血小板功能障碍，肝肾功能异常等不良反应。日限制量：布洛芬2 0 0 0m 鲥，对乙酰氨基酚2 0 0 0 州，塞来昔布4 0 0m 鲋。非阿片类止痛药用量达一定剂量水平时，增加剂量非但不增加止痛效果，还会明显增加毒性反应。阿片类止痛药是中、重度疼痛治疗的首选药物。对初次用药者，推荐使用阿片类短效药物(吗啡即释片)。对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑阿片类药物控释剂(吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、羟考酮控释片)作为背景给药；在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。当癌痛缓解，且用药剂量达稳态时，可更换长效阿片类药，备用短效阿片类药物，用于解救止痛及剂量调整。解救剂量为前2 4 小时用药总量1 0 2 0。如果每日短效阿片解救用药超过3 次，应提高按时给药剂量。预治阿片类止痛药的不良反应，是止痛治疗计划的重要组成部分。初始用阿片数天内，最好同时给予胃复安等止吐药预防恶心呕吐。便秘的防治则需长期防治。当患者出现过度镇静、精神异常症状等不良反应，需要考虑减量用药。辅助用药：神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛常需要联合辅助用药。辅助用药包括抗惊厥药，抗抑郁药，皮质激素，N M D A 受体拮抗剂和局部麻醉药。惊厥类辅助药物(如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林)用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧万方数据虫国瘥瘟匡堂苤壶b i n 盟Q 女迪a!Q 也丛型丛盟2 Q1 2，l，(1 2)灼痛。三环类抗抑郁辅助药物(如阿米替林、多虑平)用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛。辅助用药虽然可增加止痛疗效，但不能取代必要的镇痛药。其用药剂量需个体化调整。(3)其他疗法用于癌痛治疗的非药物治疗方法：物理治疗、认知行为训练、社会心理支持治疗、神经干预性治疗(包括神经阻滞、神经松解术、射频消融术等)、其与止痛药物联合应用，可增加止痛治疗的效果。对于难治性疼痛，有必要请疼痛科、麻醉科、神经外科、神经内科、骨科、理疗、心理精神科专科会诊。4 癌痛宣教、癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要。癌痛宣教的重要信息包括：说出你的疼痛，否则医疗服务人员无法知道你有多痛；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛有害无益；多数癌痛可通过药物治疗得到有效控制，止痛治疗时常需按时服药；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，成瘾罕见；应确保阿片类止痛药安全放置；在医务人员指导下进行止痛治疗，及时复诊。I 第一部分基本标准医院及学科技术水平、规模、工作量、开展规范化疗癌痛治疗及培训一、肿瘤科1 三级医院肿瘤科2 二级医院肿瘤科二、疼痛科1 三级医院疼痛科2 二级医院疼痛科三、其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室I 第二部分考核项目(共1 0 0 分)一、医院示范病房组织落实情况8 分1 组织机构(2 分)2，制度建立(2 分)3，管理评估(2 分)4 人员参与f 2 分)二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗7 2 分1 组织管理(1 0 分12 疼痛评估(1 5 分)3，癌痛规范化治疗(4 3 分)4 患者教育(4 分)三、药剂管理1 8 分1 人员参与(6 分)2 药品配备(4 分)3 处方管理(8 分)四、麻醉科2 分I 第三部分考察项目(加分项，共2 0 分)I一、疼痛评估1 生命体征常规记录疼痛评估(3 分)4 分2 门诊癌痛评估及随访f 1 分)二、疼痛科1 疼痛专科及病房f 3 分)6 分2 癌痛介入治疗(3 分)三、教育培训I 培训医护和药学人员(5 分)1 0 分2 科研论文(5 分)二、癌痛规范化治疗示范病房自评标准 2 3 癌痛规范化治疗示范病房评审分3 部分内容：第一部分，基本标准；第二部分，具体考核标准(1 0 0 分)；第三部分，考察项目(加2 0 分)。完全符合第一部分基本标准的科室，才能参加第二部分及第三部分考核评分。第一部分基本标准申报学科所在三级或二级医院及学科的规模、技术水平、开展规范化疗癌痛治疗及培训等情况，要求符合下列基本标准。(一)肿瘤科1 三级医院：肿瘤科技术水平、规模、工作量、开展规范化疗癌痛治疗及培训。成立时间5 年，床位 3 0 张。收治中、晚期癌症患者 8 0 0例次年，规范化疼痛治疗；肿瘤科门诊行癌痛治疗数 2 4 0 例年或1 5 0 0 例次年；达到重点科室技术水平，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位；培训癌痛治疗医师 5 名年，癌痛治疗护士 6 名年。2 二级肿瘤专科医院和二级综合医院：成立时间 5 年，床位 2 0 张，收治中晚期癌症患者 4 0 0 例次年，规范化疼痛治疗；肿瘤科门诊，癌痛治疗 1 5 0 例或9 0 0 例次年；技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于领先地位；培训同级医疗机构医护人员。(二)疼痛科成立时间 2 年，设置疼痛科门诊。1 三级医院疼痛科门诊癌痛治疗患者 1 5 0 例或1 0 0 0 例次年；或疼痛科收治癌痛患者 5 0 例年；年培训癌痛治疗医师 3 名，年、癌痛治疗护士 4 名年。2 二级医院疼痛科门诊癌痛治疗患者 8 0 例或5 0 0 例次年；培训同级医疗机构医护人员。(三1 其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室评审，参照上述标准。第二部分考核标准(1 0 0 分)具体考核包括四方面内容：f 一)医院示范病房组织落实情况1 组织机构：医院成立多学科创建活动项目组；协调及检查创建活动。2 制度建立：制订创建示范病房实施方案、工作管理制度；相关制度纳人医院医疗质量管理体系。3 管理评估：示范病房创建活动计划，定期检查并记录；积极配合各级评审工作。4 人员参与：项目组人员熟悉示范病房创建活动方案及相关要求；学习培训。万方数据(二)科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗1 组织管理：科室成立创建小组；医师熟练掌握疼痛评估和治疗；护士熟练掌握疼痛评分、疼痛护理、患者宣教工作；医护人员癌痛规范化治疗培训(三级医院：3 0 0 人次年；二级医院：1 0 0 人次年)；癌痛治疗培训手册。2 疼痛评估：入院后8 小时内完成癌痛动态评估动态评估疼痛率9 0；记录疼痛的评估和处理；使用病床旁疼痛评分表；出院随访率7 0。3 癌痛规范化治疗：患者知情同意制度；W H O 三阶梯止痛原则，止痛治疗有效率7 5；非甾体抗炎药不超过日限制量；注重个体化治疗及不良反应的处理；按照规范癌痛患者规范化诊疗率8 0；会诊机制及记录；出院随访；门诊癌痛评估率9 5。4 患者教育：癌痛宣教制度；病区活动公示(项目介绍)、疼痛治疗知识教育宣传栏。(三)药剂管理1 人员参与：临床药师参与并负责癌痛药物用药指导；定期动态分析癌痛治疗用药。2，药品配备：医院按照W H O 止痛原则，提供至少3 个品种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型齐全；备用纳洛酮等解救药。3 处方管理：门诊癌痛阿片缓释剂1 5 日量；吗啡类纯受体激动剂单次量无限制。(四)麻醉科麻醉科 5 年，有专业麻醉、监护与急救设备；三级医院全身麻醉 8 0 0 例年；二级医院全身麻醉 3 0 0 例年。第三部分考察项目(加2 0 分)(一)疼痛评估1，生命体征常规记录疼痛评估。2 门诊癌痛评估及随访。(二)疼痛科(6 分)疼痛科：成立时间 2 年，三级医院疼痛科床位 1 0 张，二级医院疼痛科床位 5 张。对顽固性癌痛具有介入治疗能力。(三)教育培训(1 0 分)三级医院每年培训医护和药学人员3 0 0 人次，二级医院培训1 0 0 人次。三级医院每年发表国家级论文 5 篇，二级医院每年发表省级论文 2 篇。量化评估癌痛规范化治疗是一项具有挑战性的工作。创建癌痛规范化示范病房的关键是内涵建设。评估工作应避免流于形式、走过场；应注重癌痛规范治疗是否落实到日常肿瘤I 陆床实践；应注重医护虫国瘗疽匡堂丞圭h i 堡堕Q 堕婴!Q 4 也丛d i!i 盟2 Q1 2：!，(1 2)人员癌痛治疗专业技能的培训与提高；注重麻醉性镇痛药合理应用及管理；注重对患者癌痛知识的宣教；注重评价患者是否获得有效安全的止痛治疗。参考文献1中华人民共和国卫生部癌症疼痛诊疗规范2 0 1 1 年版2 0 1 1，1 2，3 i A v a i i a b I ef I-o m：h f t p：w w w m o h g o v c n p u b l i c f i l e s b u s i n e s s h t m l f i l e s m o h y z s s 3 5 8 5 2 0 1 11 2 5 3 8 3 8 h t n l2中华人民共和国卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准2 0 1 1 年版：2 0 1 1，7，1 1 3中华人民共和国卫生部癌痛规范化治疗示范病房白评表2 0 1 2，l，1 1 4N a t i o n a lC o m p r e h e n s i v eC a n c e rN e t w o r k N C C NC l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e si n0 n c o l o g y，A d u l tC a n c e rP a i n p r a c t i c eg u i d e!i n e s2 0 1 2 V 1，5N a t i o n a lC o m p r e h e n s i v eC a n c e rN e t w o r k 成人癌痛临床实践指南(中国版)第一版2 0 1 0，6于世英肿瘤姑息治疗见：郝希山，魏于全主编肿瘤学第一版北京：人民卫生出版社，2 0 1 0 3 5 5 3 7 2 7S t o c k l e rM，、，a r d yJ，P i l l a iA，e ta 1 A c e t a m i n o p h e n(p a r a c e t a m 0 1)i m p r o V e sp a i na n dw e l l-b e i n gi np e o p l ew i t ha d v a n c e dc a n c e ra l r e a d yr e c e i v i n gas t r o n go p i o i dr e g i m e n：ar a n d o m i z e d，d o u b l e b l i n d，p l a c e b o c o n t r o l l e dc r o s s o V e rt r i a l JC l i no n c o l，2 0 0 4 2 2：3 3 8 9 3 3 9 4 8F o l e yK M，W a 印e r 几，J o r a n s o nD E，e ta 1 P a i nC o n t r 0 1f o rP e o p l ew j t hC a n c e ra n dA I D S I n：D j s e a s eC o n t r 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n ta n a l g e s i c si nc a n c e rp a i nm a n a g e m e m 0 n c 0 1 0 9 i s t，2 0 0 4 9：5 7 1 5 9 1 万方数据