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标准与规范肠外肠内营养学临床指南系列一 住院患者肠外营养支持的适应证(草案)中华医学会肠外肠内营养学分会背景临床营养支持(clinical nutrition support)一般认为包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养(enteralnutrition,EN)和 肠 外 营 养(parenteral nutrition,PN)。EN是指经消化道管饲较全面的营养素。PN即经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等三大类营养素,维生素及矿物质,又称全肠外营养(total parenteralnutrition,TPN)。在评 价PN临 床 有 效 性 的 随 机 对 照 研 究(randomized controlled trial,RCT)的文献中,常用糖电解质输液(如5%糖盐液体)与TPN两种方法相对比。当患者由于各种原因无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养不良风险(nutritionrisk)的患者经口方式提供食物中的营养素不足时,均应给予PN/EN支持。营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证指南和使用规范进行1。证据国际上已有的多个RCT和系统评价的结果表明,对于大多数无营养不良风险的患者,围手术期接受单纯的糖电解质输液比较合适。给予这类患者肠外营养可能导致感染和代谢并发症的增加,并且增加不必要的医疗费用226。本指南编写组检索了国内文献,尚未发现有对比糖电解质输液与肠外营养对患者临床结局影响的随机对照临床研究报告。显然,决定患者是否使用PN的一个决定性因素是有无营养不良风险,这就需要用到营养评定的方法。营养评定方法自20世纪70年代以来在国际上得到了充分的发展,在发达国家中得到应用的营养评定工具有十余种之多。其中体重指数(body massindex,BM I)是评价营养状况的众多单一指标中被公认为较有价值的一种,尤其是在评价肥胖症方面,它被认为是一个比较可靠的指标。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人的BM I正常值(18.5BM I23.5)7。除单一指标外,近20年来还发展出数种复合营养评定工具,如“主观全面评定(subjective globeassess ment,SGA)”,“微型营养评估(mini nutritionalassess ment,MNA)”等。但直到2002年为止,对于在住院患者中应该使用何种评价工具,一直缺乏共识。原因在于,过去没有一种工具能够在筛查出营养不良的同时,对营养不良或住院患者疾病结局或临床营养支持的关系作出提示,也没有显示患者是否可从营养支持中获益的证据,当然也缺乏基于循证医学原则的系统评价的依据。例如,BM I可反映身高 2 体重关系,但单纯使用BM I难以反映机体功能损失。BM I是一个“断面”指标,无法反映体重和营养摄入的历史变化趋势,更不能提示是否给予营养支持与结局的关系。此外,对于有明显水肿和胸腹水的患者,BM I并不能代表真实的身高 2 体重关系。2003年,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)制定了一种新的营养评定方法:“营养不良风险筛查方法2002(nutrition risk screening 2002,NRS 2002)”8。NRS 2002的特点是结合了四方面的内容:人体测量(使用BM I)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化。NRS 2002采用评分的方法来对营养风险加以量度。其核心来源于128个临床RCT,这些研究与临床营养支持对某些疾病的结局的影响有关。对这些RCT进行系统评价发现,采用这些指标作营养评定后,判定有营养不良风险的患者,在使用营养支持后的良性临床结局比例高于没有营养风险592中华医学杂志2006年2月7日第86卷第5期 NatlMed J China,February 7,2006,Vol 86,No15的患者。NRS 2002用评分法度量有无营养不良风险时,为什么以评分达到或大于3分作为营养不良风险的标准?其理由如下:按照所引用的RCT报告,按患者是否有营养不良风险分成两类。回归分析发现,NRS 2002评分大于或等于3分的患者,应用临床营养支持后,患者有良性临床结局的比例较高(表1,图1)。表1 选择 3分为有营养不良风险的统计学基础8NRS评分合并所有RCT(n=128)LR95%可信区间肠内营养或经口喂养RCT(n=56)LR95%可信区间肠外营养RCT(n=71)LR95%可信区间2101.11.31.0-2.51.41.71.21.62.21.11.31.61.03101.72.31.22.95.91.41.41.91.03.52.44.41.37.755.31.12.14.41.14105.016.81.53-4.215.21.1 注:对128个随机对照研究的受试者按NRS评定后,以不同分值作为临界点用作营养风险诊断的阳性似然比(LR),以患者接受营养干预后是否获得良性结局为诊断金标准。3该项中所有6个研究的干预结局全为良性结局COPD:慢性阻塞性肺疾病;ARF:急性肾功能衰竭图1 营养风险评分与临床结局8:以不同疾病为亚组时,3为有营养不良风险的循证基础 此外,肠内营养支持比肠外营养支持有更高的良性临床结局的可能性。2002年以后一个多中心临床研究(有212个中心参加)表明,NRS 2002在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面,具有其他工具所不可比拟的优势。NRS 2002被推荐为住院患者营养不良风险评定的首选工具9。但在不能确切测量身高、体重(如严重水肿等)的一小部分患者无法得到可靠的BM I数据。国外暂时应用前臂中点周径(MAC)(国内无公认的正常值,国外的正常值也不稳定),国内暂时应用白蛋白水平(国内有正常值)来评估这一小部分患者。国外对于不同科室、不同病症的住院患者的营养不良和/或营养不良风险发生率调查发现,不同科室的差别较大(范围在15%60%10212)。2005年12月中华医学会肠外肠内营养学分会在黎介寿院士的指导下,主办了中国首个大规模的大城市大医院的住院患者营养不良风险调查。该调查使用NRS 2002对全国10个大城市11家三级甲等医院的住院患者进行调查和研究。计划对12 000例患者进行调查研究。截止到2005年9月对5303例患者的营养不良风险评估的中期分析已有初步报告。初步报告还追踪了每例受访者在一定的住院时间内接受规范和不规范的营养支持的情况。该研究的1/2阶段小结纳入的患者类型涉及6个临床专科。许多存在营养不良风险的非外科患者,尚没有得到应有的临床营养支持。如在调查中消化内科、呼吸科、神经科的患者得到营养支持的比例较低13。大多情况下,合理的营养支持能够改善有营养不良风险患者的营养状况,可能改善结局。现代医学发展使我们拥有了各种营养支持技术,用于不同疾病状态下的患者。针对患者的疾病与营养状况,选择合适的营养治疗方案,明确不同营养支持方法的适用范围,不仅能够为患者提供良好的营养支持,还能够减少不必要的医疗费用支出。PN在欧洲属于“侵袭性治疗”,若不合理应用具有一定的风险。对有部分消化道功能障碍的患者,究竟应该选择PN还是EN支持,至今仍有争议。目前认同的观点是长期禁食可导致肠道菌群移位,内毒素移位,可能引起体内一系列炎性反应。大量研究报告显示经肠道提供营养素有助于维持肠道黏膜结构和功能14219。重症患者应激期内的代谢反应可导致瘦体组织(lean bodymass,LBM)的急剧消耗,内脏功能受损,修复功能与免疫功能显著下降20。常见的重症应激疾病包括大手术后,重症胰腺炎,重度创伤等。较早期的临床对照研究结果显示围手术期PN有减少术后并发症发生率的趋势,但这些研究的方法学设计均存在不足21。此外,比较不同发表年限的论文的方法学质量报告显示,1988年以前发表的文献方法学质量评分较低,且得出TPN能够减少手术并发症和病死率结论的文献较多。目前欧洲应用的NRS 2002有较好的循证基础,可以预测营养不良风险,已经开始在欧洲和中国692中华医学杂志2006年2月7日第86卷第5期 NatlMed J China,February 7,2006,Vol 86,No15的部分大医院应用。NRS 2002调查显示,某些营养状况正常的患者如有大手术的情况仍然存在营养不良风险。2001年发表的比较TPN与糖电解质输液对外科手术患者影响的系统评价结论为:TPN支持对患者病死率无影响。原存在营养不良的患者,接受TPN支持有减少手术并发症发生的趋势;而对于营养状况良好的患者而言,TPN无明显的有效作用3。在肠外营养和肠内营养对比的Meta分析研究中显示肠内有相似的功能而费用降低14。胰腺炎大多数急性胰腺炎病程是轻度/自限性的,需要一般的糖电解质输液支持。这些患者不易出现营养不良,病程57 d后已可进食。没有RCT证据表明对轻 2 中度急性胰腺炎患者进行肠外或肠内营养支持可以改善临床结局。轻症患者一般7 d左右就可进行肠道再喂养,不必早期常规给予肠内或肠外营养支持22,23。比较轻症胰腺炎患者早期肠内与肠外营养支持安全性的RCT研究显示,肠内营养费用低,并可能有益于减轻胰腺炎毒性作用和应激反应24。而对于需要特殊营养支持的重症患者,与PN比较,EN支持有减少并发症趋势,但差异没有统计学意义;两种支持方式对死亡率无影响。最近发表的系统评价表明,对重症胰腺炎患者,EN费用低,且能够降低感染率,可能有利于保护肠道完整性,维持肠道屏障与免疫功能。如果消化道有部分功能,能够耐受EN,应首选EN支持25,26。但如果患者无法耐受EN支持,出现腹痛加剧,造瘘口引流量增多等临床表现时,应停用EN治疗,改为PN支持。2005年英国胃肠病学会、英国外科医师协会、英国胰腺病学会和英国上消化道外科医师协会联合工作组发表最新版急性胰腺炎诊疗指南 。其中强调轻症胰腺炎患者不需要任何营养支持。这个急性胰腺炎诊疗指南认为轻症患者亦不需要特别禁食27。这与2002年ESPEN急性胰腺炎营养指南有关轻症急性胰腺炎患者早期需要禁食的推荐意见有所不同28。检索发现,目前没有比较轻症胰腺炎患者在发病早期禁食和不禁食两种疗法对临床结局的影响的RCT文献。生理条件下,摄入混合固体餐后很快引起胰酶分泌的高峰。鉴于胰腺炎发病中胰酶的作用,在发病初期禁食仍然可能是较安全的策略。因此,我们推荐在轻症急性胰腺炎发病的最初25 d给予禁食处理。此时,应对患者进行营养评定,若患者没有营养不良,只需要给予糖电解质输液治疗以维持水 2 电解质平衡。关于重症急性胰腺炎肠内营养的方式:生理研究表明,经肠道给予脂肪、蛋白质或氨基酸对胰腺外分泌的刺激作用取决于上述营养物进入消化道的位置。经胃、十二指肠投给的肠内营养可刺激胰腺并引发大量胰酶分泌,而经空肠投给则无此作用29,30。临床研究也证实了上述结论。此外,无论是经口、十二指肠还是空肠给予,要素膳(elemental diet,已经过预消化的肠内营养)都比标准型肠内营养更少刺激胰腺分泌27,31。因此,经空肠的要素营养显然是急性重症胰腺炎肠内营养的较佳方式。反复发作的慢性胰腺炎患者可能出现营养不良。约5%15%的胰腺炎可发展至坏死性胰腺炎,出现各种并发症,病死率约5%20%。此时患者出现与败血症和急性创伤类似的分解代谢,导致体重迅速下降,并发症发生率与死亡率上升。PN支持不刺激胰液分泌,但并不是说PN是胰腺炎的必需治疗。重度创伤患者比较肠外营养支持与肠内营养支持对重度创伤患者作用的RCT研究结果显示,EN组患者的感染性并发症发生率低于PN组,两组差异有统计学意义31,32。Cochrane协作网2002年发表的系统评价发现,对于头颈部创伤患者,早期营养支持可能有益于提高患者生存率,减少致残率33。短肠综合征大多短肠综合征患者需要1个月以上的PN支持34,35。剩余小肠少于100 cm且结肠大部切除患者所需PN支持时间更长,通常无法预计。相反,保留结肠的患者,即使剩余小肠少于50 cm,通常仍能够完全脱离特殊营养支持,恢复正常饮食。2001年美国胃肠病学会(AGA)指南指出,短肠综合征发生不可逆肠功能衰竭患者,PN支持属于“挽救生命(life saving)”的治疗,不需要RCT评价3。在早期应为短肠综合征患者提供静脉补液和肠外营养支持1,3,对肠道功能已经无法代偿的患者,应提供家792中华医学杂志2006年2月7日第86卷第5期 NatlMed J China,February 7,2006,Vol 86,No15庭肠外营养支持(home parenteral nutrition)3。胃肠道瘘胃肠道瘘是一类需要营养支持的疾病。多数术后胃肠道瘘可能在68周后逐步自愈,无需手术。迄今没有比较用与不用临床营养支持对肠瘘患者作用的RCT研究。前瞻性非随机对照研究结果显示PN有益于肠瘘患者的疾病转归。肠瘘患者最主要的死因是感染。感染和瘘口大量消化液丢失可加重饥饿对患者的负面影响。因此,禁食的肠瘘患者应在病程的714 d内开始较全面的营养支持,一般来讲肠瘘急性阶段常需肠外营养支持1。推荐意见1.有营养不良或营养不良风险的成年住院患者才有临床营养(肠外、肠内营养)支持的适应证。住院患者按照NRS 2002(ESPEN)评分标准,3分者即有营养不良风险,需要进行营养支持7,8(A类证据)。目前推荐使用NRS 2002作为评估营养不良风险的工具7,8(A类证据)。2.连续510 d无法从经口摄食达到营养需要量的重症患者,应当给予营养支持1(A类证据)。3.有营养不良风险的腹部创伤或手术后患者要先考虑肠内营养支持14219,其次为肠外营养支持(A类证据)。4.轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持(即不常规使用肠内与肠外营养支持),在起病初25 d应禁食并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡,第37天起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食,并给予一定量蛋白质。但对于患病前已经存在营养不良或有营养不良风险的患者,则上述意见尚缺乏足够的证据支持1,27(A类证据)。急性重症胰腺炎患者,在适当的时候予以临床营养支持。推荐先考虑经空肠置管的肠内营养,只有在患者无法耐受肠内营养支持时,才考虑给肠外营养支持27,28(A类证据)。5.头部创伤患者应及时开始临床营养支持,肠外与肠内营养支持方式均可33(A类证据)。6.急性期肠瘘及短肠综合征患者(经口或经肠内营养支持无法达到营养需要量时),应予肠外营养支持34,35(B类证据)。7.按照AGA 2001年指南的意见:有肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该用家庭肠外营养3(A类证据)。中华医学会肠外肠内营养学分会适应证指南编写组成员名单:蔡威上海新华医院小儿外科(现在上海市卫生局)、蒋朱明(北京协和医院肠外肠内营养中心科)、江华(成都华西医院外科)、江志伟(南京军区总医院普通外科)、张澍田(北京友谊医院消化内科)、陶晔璇(上海新华医院小儿外科)参考文献1Sobotka L,主编.蔡威,主译.临床营养基础(ESPEN教育资料).第2版.上海:复旦大学出版社,2002.2The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation StudyGroup.Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.NEngl J Med,1991,325:525.3Koretz RL,Lipman TO,Klein S.AGAtechnical review onparenteral nutrition.Gastroenterology,2001,121:97021001.4黎介寿.肠内营养外科临床营养支持的首选途径.中国临床营养杂志,2003,11:1712172.5Klein S,KinneyJ,Jeejeebhoy K,et al.Nutrition support in clinicalpractice:review of published data and recommendations for futureresearch direction.JPEN,1997,21:1332156.6 Heyland TK,MacDonald S,Keefe L,et al.Total parenteral nutrititonin the critically illpatient.A meta2analysis.J Am MedAssoc,1998,280:201322019.7中国肥胖问题工作组.中国成人体重指数分类的推荐意见.中华预防医学杂志,2001,35:3492350.8Kondrup J,Rasmussen HH,Hamberg O,et al.Nutritional RiskScreening(NRS 2002):a new method based on an analysis ofcontrolled clinical trials.Clin Nutr,2003,22:3212336.9Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN Guidelines forNutrition Screening 2002.Clin 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为维护中华医学杂志的声誉和广大读者的利益,根据中华医学会杂志社的统一要求,中华医学杂志编辑委员会就一稿两投和一稿两用问题的处理声明如下。11一稿两投和一稿两用的认定:凡属原始研究的报告,同语种一式两份投寄不同的杂志,或主要数据和图表相同、只是文字表达可能存在某些不同之处的两篇文稿,分别投寄不同的杂志,属一稿两投;一经为两个杂志刊用,则为一稿两用。会议纪要、疾病的诊断标准和防治指南、有关组织达成的共识性文件、新闻报道类文稿分别投寄不同的杂志,以及在一种杂志发表过摘要而将全文投向另一种杂志,不属一稿两投。但作者若要重复投稿,应向有关杂志编辑部作出说明。21作者在接到收稿回执后满2个月未接到退稿通知,表明稿件仍在处理中,若欲投他刊,应先与本刊编辑部联系。31编辑部认为文稿有一稿两投或两用嫌疑时,应认真收集有关资料并仔细核对后再通知作者,在作出处理决定前请作者就此问题作出解释。编辑部与作者双方意见发生分歧时,由上级主管部门或有关权威机构进行最后仲裁。41一稿两投一经证实,则立即退稿,对该作者作为第一作者所撰写的论文,2年内将拒绝在本刊发表;一稿两用一经证实,将择期在杂志中刊出作者姓名、单位以及该论文系重复发表的通告,对该作者作为第一作者所撰写的论文,2年内将拒绝在中华医学会系列杂志发表。本刊还将就此事件向作者所在单位和该领域内的其他科技期刊进行通报。992中华医学杂志2006年2月7日第86卷第5期 NatlMed J China,February 7,2006,Vol 86,No15