断三胸膜、纵隔、心脏血管及胸壁疾病.pdf

临床医生!读片第#$讲胸部疾病的!诊断（三）!胸膜、纵隔、心脏血管及胸壁疾病谢宝玙北京结核病胸部肿瘤研究所（#%#&）胸膜、纵隔及胸壁亦为胸部的重要组成部分，!有较高的密度分辨率，对上述的软组织结构显示优于普通的(线检查，但诊断、鉴别比较容易，特别对于增厚胸膜中是否仍残留液体、纵隔中淋巴结有无增大、胸壁软组织有无破坏等!均可提供极有价值的信息。!胸膜疾患#)#渗出性胸膜炎病理渗出性胸膜炎多为结核性，少部分为炎症引起。干性胸膜炎!影像仍不能显示，而渗出性胸膜炎，胸膜腔内有纤维素性渗出及血浆的渗出，形成渗出液。有粘连时可潴留于叶间或胸腔中下部形成包裹性积液。液体可经过治疗吸收，如迁延则可产生胸膜增厚、粘连。痊愈后亦可产生钙化。!表现!约有#%*+的渗液!即可显示；仰卧时液体通常潴留于后胸壁内侧；#呈半形低密度区!值%,$%-.（水的!值）；$叶间胸膜积液可于叶间表现为梭形阴影；%大量积液时可压迫肺呈萎陷状态；&纵隔可推向健侧；伴有胸膜增厚时，呈带状软组织阴影；(胸膜钙化呈线条状高密度（/#%-.）阴影（图$，0%）。图$渗出性胸膜炎!像11 0%-.，12 3%-.!显示右胸腔后侧沿胸壁呈一半月状低密度影，!值%,$%-.，为胸膜腔积液，可以是炎性渗出液，本例为结核性胸膜炎，抽液作生物化学检查，结核培养诊断为结核性胸腔积液，经抗结核药物治愈图 0%肺炎及胸膜炎!像11 0%-.，12 3%-.右肺上叶前段实变其中有支气管含气管腔（456 7689:;80）炎症0 含气的支气管（456 7689:;86=*）征#)$结核性脓胸病理结核菌侵入胸膜（经淋巴液、血液或结核直接侵犯），可于胸膜产生结核病变，有渗出、干酪、增殖及钙化等。此时结核菌继续繁殖使渗出液呈脓性，而经久不愈。严重者可形成胸壁瘘管，需手术治疗，行胸膜剥脱术进行根治。!表现!常位于双侧中下胸部；呈包裹性积液影像，呈“?”字征；#由于是慢性经过胸膜明显增厚与粘连；$如产生支气管胸膜瘘时可见局部瘘道向肺内播散病变，呈不规则斑片阴影；%脓液!值$3,0%-.较液体为高（图 0#）。33中国医刊$%0 年 第 0 卷 第 0 期（总#0）图!包裹性脓胸#$像%!&(，%)*&(#$显示，左胸腔中下部一椭圆形阴影，其中呈低密度#$值+,(，均匀一致，周围有增厚的胸膜包裹，较一般积液#$值稍高，胸腔穿刺证明为结核性脓胸，行外科手术及抗结核药物治疗后痊愈 包裹性积脓+!增厚的胸膜-!癌性胸膜炎病理可因癌细胞的经淋巴流、血流的转移或直接侵犯胸膜，胸膜癌性产生积液，且多为血性渗出性，其中癌细胞容易查到。#$表现!多位于中下胸膜腔；显示半月形液体密度影像；#多在同侧见到肺的原发癌；$因为是急性经过很少有胸膜增厚；%胸水增长速度较快而量大（图!+）。图!+右中心性肺癌及癌性胸水#$像%!&(，%)*&(#$显示，右肺上叶尖段（.）支气管中心型肺癌，呈肿块阴影，边缘切迹、毛刺，肿块大小为/0*12，右胸膜腔呈半月状低密度阴影#$值,(，为癌性渗出性胸水，胸水中查到癌细胞-/胸膜间皮细胞瘤病理胸膜起源于中胚层表面覆盖有一层间皮细胞，下方为结缔组织所构成。间皮细胞瘤可形成限局性良性间皮细胞瘤或恶性而弥漫性的间皮细胞瘤。良性可突出于胸腔形成光滑的肿瘤，恶性者的胸膜腔充满白色软性间皮细胞瘤，常有出血、坏死，不侵犯叶间胸膜，胸膜呈肉瘤状凸凹不平。有时可侵犯胸壁，但很少侵犯肺，只限于局部可见轻度浸润。胸膜间皮瘤的发病与肺石棉沉着症有密切关系。#$表现!多位于单侧胸部；胸膜呈凸凹增厚，不规则；#同时可见胸膜腔有积液；$胸膜病变及积液进展迅速；%胸膜肿瘤可侵犯胸壁软组织（图!）。图!胸膜间皮细胞瘤#$像%!&(，%)*&(#$平扫，可见右侧胸腔高度胸膜增厚，凸凹不规则，并有积液，右肺萎陷收缩，患者有持续性胸痛及呼吸困难，经胸膜活检，病理诊断为胸膜间皮细胞瘤 右胸膜增厚凸凹不平+胸腔积液!右肺萎陷收缩/升主动脉*左心室3 左心房-*胸腔漏出性积液病理漏出性胸水可因肝硬化、淤血性心功能不全、肾病、营养不良等。渗出性与漏出性生化检查胸水可以作出定性诊断。#$表现!胸腔积液图像呈半月状；#$值&4+&(；#如为心脏功能不全所引起时，可见心脏扩大，肺静脉增粗，肺纹理增粗（图!/）。3*（总,/）中国医刊+&!年 第!,卷 第!期图!心功能不全胸腔积液#$像%!&(，%)*&(#$显示心脏普遍扩大，心脏横径超过胸腔横径+,-，双侧胸腔可见少量积液，为心脏功能不全所致漏出液+冠状动脉钙化-右胸腔积液!左胸腔积液 心脏增大（心脏横径.+,-!胸腔横径）（未完待续）（-&-/+&/-收稿）吕佩斌编发 继续教育园地 血 管 内 皮 功 能 检 测 的 临 床 应 用王宏宇胡大一北京大学人民医院心内科（+&）血管内皮功能障碍与动脉粥样硬化、高血压、充血性心力衰竭、糖尿病、高胆固醇和吸烟等一系列疾病和状态有关，并且已被证明是动脉粥样硬化的最早期的改变，近年来的研究不仅证实了内皮功能障碍与冠心病有明确的关系，而且显示内皮功能障碍是冠心病患者未来心血管事件增加的一项独立的预测指标，也可用来评价致力于恢复内皮功能的各种治疗的疗效，因此具有较高的临床应用价值。目前内皮功能的评价已成为一种重要的诊断和研究工具+。早期动脉粥样硬化累及多种动脉内皮，近几十年来，冠状动脉造影和标准化的功能试验已成为诊断及治疗冠状动脉疾病的基础。然而，当心血管保健工作的重点逐渐转移至预防和逆转早期病变后，这些方法表现出对于诊断亚临床疾病的局限性，如不能直接评估管壁、操作有创、不易在随访中重复使用等-，!。因此在过去的十年中，用于评估肱动脉血流介导的血管舒张功能（内皮依赖性功能）的无创技术得到了迅猛发展，*。!血流介导的血管扩张#010234562 等在世界上首次建立了无创的肱动脉超声评价内皮功能的方法 即通过测量肱动脉血流介导的血管扩张功能（7168/309:4;09 9:14;:6?）来评价内皮功能。其原理是基于血管对管腔内理化刺激的反应与其自身调节、调整流量及分布的能力相关。多数血管通过舒张导致血流增加或表现为更精确的切变应激，这一现象称为=?。902A6?和冠状动脉对乙酰胆碱反应性之间的关系。用肱动脉超声来评价内皮功能正被越来越多地用作临床研究的一个替代终点，而且，最近的研究显示这一指标具有长期的预后价值，当然，在这方面还需要进行更多的研究。国内研究者近年来对=?与冠心病、糖尿病的关系进行了不少探讨，而且越来越多的研究者日益重视对=?的研究，由于缺乏统一的标准，为评价这些研究结果和将来的进一步研究带来了很多不便。因此，使测量技术和方法的标准化是将这一技术广泛用于临床的前提。内皮功能检测的超声检测要点肱动脉内皮功能的评价涉及一系列血管内径和血流的超声测量技术。将一袖带置于上肢，充气直至超过收缩压水平，放气时即可诱导反应性充血和血管壁切应力升高，从而促进内皮依赖的血管扩张。将充血后测量的肱动脉影像和血流与基础值进行比较。一旦恢复基础状况，给予硝酸甘油后可用相同的方法测量不依赖内皮的血管扩张功能。随着肱动脉超声作为一种工具正被越来越多地用于评价内皮功能，已建立了一系列特殊的技术。美国心脏病协会所指出，用肱动脉超声测量血流介导的血管扩张是评价内皮功能的一项“有前途的技术”，不过，“还需要改善测量技术并进行标准化”。要使这项技术成为一项有价值的临床和研究工具，必须要考虑以下事项：!用来阻断血流的袖带的位置（上臂还是前臂）；肱动脉血流的阻断时间；#检测最大程度充血的时间；$心脏周期对肱动脉内径测量的影响；%一天中进行测量的最佳时间；&测量检测上肢还是另一上肢；如果需要，应在测量前多长时间停用血管活性药物；(如何最好地测量血管内径；)硝酸甘油应以何种途径投药；*反应性充血期间血流的生理性变化，而非血管内径的变化在评价内皮功能时的重要性如何。然而，上述问题却很少被强调，也没有制定一个正式的标准和操作规范。#6220;:等在该项技术问世早期曾阐述了B*中国医刊-&!年 第!C 卷 第!期（总+C*）