对胆肠吻合术的再认识.pdf

专家论坛文章编号:1005-2208(2008)06-0450-03对胆肠吻合术的再认识梁力建,李绍强作者单位:中山大学附属第一医院肝胆外科,广东广州510080E2mail:中图分类号:R6 文献标志码:A【关键词】胆肠吻合术;反流性胆管炎Keywordshepaticojejunostomy;refluxing cholangitis 胆肠吻合术是治疗胆道外科疾病、重建胆汁引流的重要方法,是胆道外科最常应用的手术方法之一。在多年的临床实践中,胆肠吻合的术式不断改进,在不同的历史时期均有其代表性术式。同样在长期的临床实践中,胆肠吻合术的优点、缺点也逐渐、客观地被肝胆外科医生认识。我们曾对胆肠吻合术做了论述1-2,现结合有关研究和临床应用情况对胆肠吻合的术式进行再分析。1 胆肠吻合术术式的衍变1.1胆囊肠管吻合术 文献报告最早的胆肠吻合术为1882年vonW ini warter施行的胆囊、空肠吻合术治疗胆总管梗阻。随后,1888年Bardenheuer施行胆囊、胃吻合术;1892年Gersuny行胆囊、十二指肠吻合术。胆囊、肠道吻合术因胆囊管细小迂回,极易受肠内容物堵塞或因炎性水肿而引流不畅,很快就被其他术式取代。由于胆囊容易显露,目前临床上仍用于不能切除原发病变的胆总管远端梗阻的减黄手术。1.2 胆总管十二指肠吻合术(CD)1888年Riedel成功施行第1例胆总管十二指肠侧侧吻合术治疗胆总管梗阻,因胆总管与十二指肠解剖位置特殊,胆总管、十二指肠吻合操作相对简单,手术创伤小。此后,CD成为胆肠吻合的主流术式。CD分为胆总管与十二指肠侧侧吻合和胆总管与十二指肠端侧吻合,以前者多用。CD多用于不能手术切除的壶腹周围癌的减黄治疗。20世纪50年代,国内广泛应用CD治疗肝胆道结石,试图通过较大口径(相对于胆总管末端出口)吻合,胆道残余结石能自动地排到肠道或能防止结石复发。然而,对于该术式疗效的问题目前仍有争议。争论的焦点为术后反流性胆管炎发生率高。国外资料报告为1019%3,周孝思4于20世纪70年代报告胆总管十二指肠吻合术的反流性胆管炎发生率高达60%,主要原因为肝内存在胆管狭窄或残余结石。另外,胆总管十二指肠吻合术引起“盲襻综合征”导致的胆管炎不容忽视。有学者报告胆总管(或囊肿)十二指肠吻合术后再手术率高达4914%,主张应废除此术式5。另一方面,也由于胆总管与十二指肠解剖位置的特殊性,决定该术式不能用于高位胆管吻合的病人。因而,CD的应用已逐渐减少。1.3Oddis括约肌切开成形术 广义上讲,Oddi括约肌切开成形术是一种低位的胆肠吻合,只适用于Oddi括约肌狭窄或胆总管下段结石嵌顿的病人。手术方法包括开放手术切开、整形和内镜下括约肌切开(EST)。鉴于开放手术创伤大,术后发生并发症的风险高,近年来随着内镜技术的发展,多数的Oddi括约肌切开成形均在内镜下完成。EST切开乳头的长度宜在115cm内,否则容易造成十二指肠漏。1.4 胆管空肠Roux2en2Y吻合术 Roux2en2Y吻合术为瑞士外科医生Cesar Roux于1893年创立,最先用于消化道的重建。美国外科医生Allen在20世纪40年代初首先将Roux2en2Y吻合术用于重建胆道引流。由于空肠的游离度较大,可随意地与高位胆管、肝门部甚至肝内胆管行无张力吻合。当时认为顺蠕动的Roux肠襻应能很好地防止肠内容物反流,故国外学者主张用胆管空肠Roux2en2Y吻合术取代CD。随后胆管空肠Roux2en2Y吻合术很快成为重建胆道引流的主要术式。胆管空肠Roux2en2Y吻合术在20世纪8090年代国内曾风靡一时,成为胆道外科的标志性手术,被广泛用于肝胆结石治疗。然而在术后的长期随访中发现,尽管广泛切开胆管行大口的盘式吻合,但肝内胆管结石仍然不能如想象中能自然流入肠襻内,且Roux肠襻并不能完全防止反流的发生。Tocchi等3报告,胆管空肠Roux2en2Y吻合术后反流性胆管炎的发生率为614%,而在胃空肠Roux2en2Y吻合术后,反流的发生高达30%40%6-7。1.5 以Roux2en2Y吻合为基础的各种抗反流手术 由于Roux2en2Y吻合仍有一定的反流率,人们在Roux2en2Y吻合的基础上试图设计多种抗反流装置来防止反流的发生。曾宪九等设计将近侧空肠断端沿远侧空肠的对系膜缘横形切开半周缝合,并将此两空肠襻用数针间断缝合并拢,形成真正的Y形,使肠内容物顺蠕动方向朝远侧空肠排空,减少了反流的机会。Kasai也描述了与上述方法极为相似的吻合术。此方法已成为目前Roux2en2Y吻合的主流术式。对054中国实用外科杂志2008年6月 第28卷 第6期抗反流比较有代表性的术式有如下几种。(1)延长Roux肠襻的长度:Roux肠襻最初的设计长度为25cm,Bismuth认为将肠襻延长至70cm能防止反流,甚至有人认为延长至100cm。事实上表明,盲目延长Roux肠襻并不能防止反流,而且Roux肠襻越长越易发生扭曲、粘连,使肠内容物滞留、细菌更容易定植和繁殖,更易发生反流性胆管炎8。另外,Roux肠襻越长,肠肠吻合口溃疡发生率越高,而且影响小肠的吸收功能,现在一般认为Roux肠襻的长度为40cm为宜。(2)间置空肠胆肠吻合术:该方法于1969年由Grassi最先应用,手术操作复杂,术后仍有较高的胆道感染发生率8。(3)Roux肠襻上缝制人工乳头或瓣膜:我们曾在犬实验中缝制人工乳头,并将Roux肠襻缩短至25cm,实验结果表明,人工乳头在短期内有一定抗反流作用,但随着时间推移,人工乳头组织出现纤维化而失去其抗反流作用9。(4)矩形瓣膜成型:剥离空肠端侧吻合口上方的Roux肠襻半周的浆肌层约5cm,使其内层黏膜成一矩形瓣膜状,在近段空肠蠕动时,可直接压迫无浆肌层支撑的矩形瓣膜,使胆汁单向流向肠道。该术式操作复杂、创伤大,而且后期随着瓣膜周围瘢痕形成而逐渐失去抗反流功能。临床大量事实表明,不论是何种抗反流手术,随着时间的延长,抗反流装置逐渐失效,远期效果均不优于经典的Roux2en2Y吻合。热衷一时的各种抗反流手术又逐渐被放弃,目前重建胆道内引流仍广泛选择主流的Roux2en2Y吻合术式。1.6 胆管空肠Werren吻合术 1965年Warren10设计一种胆管空肠吻合方法,方法为将离Treiz韧带1520cm处的空肠与胆管作侧端吻合,离胆肠吻合口40cm将胆汁引流襻与近端空肠做侧侧吻合。该方法无需切断空肠,保持了肠道的连续性,操作比胆管空肠Roux2en2Y吻合简单,但部分食物仍经过胆肠吻合口,不能完全杜绝胆管炎的发生。我科在20世纪90年代曾用该法重建胆道,但术后远期效果仍不理想。1.7 改良胆管空肠襻式吻合术 鉴于Warren吻合术食物经过胆肠吻合口,容易引起反流性胆管炎,我们在胆管空肠Warren吻合的基础上应用了改良胆管空肠襻式吻合术并曾作介绍1。该方法与Warren吻合的不同点为在空肠的输入襻、胆肠吻合口与肠肠吻合口间用7号细线结扎空肠,结扎的力度为刚使肠腔闭合为好。这样做既保持了空肠的连续性,又能防止食物通过胆肠吻合口,操作简单。2000年我科开始应用改良胆管空肠襻式吻合术,至2006年12月,共行了166例改良胆管空肠襻式吻合术,改良襻式吻合基本取代了经典的Roux2en2Y吻合术。2 胆肠吻合术后肠道电生理的研究目前认为肠道的电生理活动的起搏点位于十二指肠,起搏点的电生理信号通过肠道的肌纤维和神经向下传递,使肠道出现有节律的蠕动。空肠的中断阻止了此电势的传递,使空肠的前向蠕动稀少无力,甚至发生逆蠕动。Blanc2Louvry等报告,胆管空肠Roux2en2Y吻合术后Roux2en2Y肠襻的 相蠕动和餐后蠕动明显减弱,而且与十二指肠蠕动不协调。这与临床上病人出现上腹部疼痛不适有关11-12。我们在实验动物(兔)的胆肠吻合模型上对胆管空肠Roux2en2Y吻合和改良襻式吻合胆汁引流的电生理进行研究,结果表明:与术前比较,Roux肠襻的慢波频率降低2318%,而改良吻合肠襻只降低814%,差异有统计学意义。改良组输入襻的慢波电位(S W)和餐后峰电位(SP)大部分能通过结扎线往胆汁引流襻传导(MMC慢波顺行为8418%,SP峰电位顺行为8513%),呈离口式扩布;而Roux肠襻的S W与SP顺行扩布降低(MMC为52.9%,SP为5819%),并且出现异位起搏点,表现为SP呈离心式扩布。实验表明结扎空肠方法对肠道电生理传导影响不大,胆汁引流肠襻能按其自身的节律顺向蠕动。我们另一个实验为对改良吻合肠襻进行功能研究,在犬胆肠吻合模型研究中表明,改良襻式吻合肠襻内容物滞留程度、肠腔内压力明显低于Roux肠襻;改良吻合肠襻内革兰氏阴性细菌数量显著低于Roux肠襻;病理检查发现改良吻合组肝内小胆管炎发生率明显低于Roux2en2Y吻合组13。上述实验的结果证明应用改良胆管空肠襻式吻合优于胆管空肠Roux2en2Y吻合。3 胆肠吻合术的缺点及其在治疗肝胆结石中的作用有关胆肠吻合术的缺点,我们曾经做了充分论述1-2,主要包括:(1)废用了Oddi括约肌的生理功能,胆肠吻合为非生理性手术,使胆汁引流永久性改道,放弃了Oddi括约肌的生理功能是胆管空肠吻合(CJ)术后胆管炎发生的一个重要诱因;(2)胆肠吻合改变了肠道的解剖和生理功能;(3)造成肠道菌群易位;(4)反流性胆管炎;(5)存在诱发胆管癌变的风险;(6)吻合口狭窄有一定的发生率,一旦发生,往往需再次手术。20世纪8090年代,由于肝内胆管结石术后残余结石发生率高,胆肠吻合被广泛用于肝胆管结石的治疗,人们期望肝内残余结石能通过胆肠吻合“自动”排出胆道,特别是对多次胆道手术的病人,胆肠吻合(胆管空肠Roux2en2Y吻合)往往被认为是最后的定型手术。胆肠吻合术出现“滥用”的局面。然而大量的临床资料表明,大部分肝内残余结石并没有按术者所想像的自动排出肠道,特别是三级胆管分支或以上的残余结石。即使吻合口足够大,大部分的肝内残余结石并不能自动地通过胆肠吻合口排出肠道,而且行胆管空肠Roux2en2Y吻合者,增加了术后胆道镜取石的难度14。肝内结石病人即使行肝切除,联合胆肠吻合者术后胆管炎的发生率明显高于未行胆肠吻合者(2210%对812%,P=01034)15。4 胆肠吻合术指征除了我们对胆肠吻合术有了重新认识外,近几年来不154中国实用外科杂志2008年6月 第28卷 第6期少临床医生已经逐渐关注胆肠吻合的缺点,有关胆肠吻合术的评论亦逐渐增多。认识的趋势是要严格把握胆肠吻合的指征,避免滥用。胆肠吻合手术应有严格指征:(1)肝外或肝门部胆管病变,包括肿瘤、先天性胆管囊性扩张征、炎性狭窄,病变胆管需切除后重建胆道引流者;(2)医源性胆管损伤后不能行胆管局部修复者;(3)晚期壶腹周围癌,肿瘤不能切除,行姑息性减黄者;(4)肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄,需切除狭窄胆管或切开整形者,而且要力保吻合口以上胆管无狭窄。无合并肝门部胆管狭窄的肝内胆管结石,不能因为术中结石取不干净而行胆肠吻合,最好是配合术中胆道镜取石,或胆总管放置T管,备术后胆道镜取石用。对于胆肠吻合术式的选择,目前国内外均以经典的胆管空肠Roux2en2Y吻合术。但是基础和临床研究表明,改良胆管空肠襻式吻合术比胆管空肠Roux2en2Y吻合术优越,而且手术操作简单,可能是更好的胆肠吻合术式。因此,我们主张行改良胆管空肠襻式吻合(胰十二指肠切除后胆道重建除外)代替传统的Roux2en2Y吻合术式。参 考 文 献1 梁力建,李绍强.关于胆肠吻合术一些问题的思考J.中国实用外科杂志,2004,24(1):41-42.2 梁力建,李绍强.胆石症胆肠吻合的重建J.中国实用外科杂志,2004,24(9):536-537.3Tocchi A,Mazzoni G,Liotta G,et al.Late development of bileduct cancer in patients who had biliary2enteric drainage for beg2nin disease:a follow2up study of more than 1000 patients J.Ann Surg,2001,234(2):210-214.4 周孝思.肝胆管残余结石防治措施的探索和演变J.中国实用外科杂志,2000,20(9):518-521.5 李海民,窦科峰,周景师,等.不同胆肠吻合术式与远期疗效比较分析J.中国实用外科杂志,2003,23(6):364-366.6 Gustavsson S,Ilstrup DM,Morrison P,et al.Roux2Y stasis syn2drome after gastrectomyJ.Am J Surg,1988,155(3):490-494.7McAlhany JC,Hanover T M,Taylor S M,et al.Long2term follow2upof patientswith Roux-en-Y gastrojejunostomy for gastric dis2easeJ.Ann Surg,1994,219(5):451-457.8 谭毓铨,王贵民.论胆肠吻合术 J.中国实用外科杂志,2005,14(8)564-566.9 塞依杜.改良胆肠吻合术在肝胆外科的临床应用 C.中山医科大学硕士学位论文,广州:2001.10 Warren K W.Modification of the Roux2en2Y procedureJ.SurgClin North Am,1965,45:611-615.11 Johnson CP,Sarna SK,CowlesVE,et al.Motor activity and tran2sit in the autonomically denervated jejunum J.Am J Surg,1994,167(1):80-88.12 Blanc2Louvry I L,Ducrotte P,ManouvrierJL,et al.Motilityof theRoux2Y hepaticojejunostomy in asymptomic patientsJ.Am JGastroenterol,1999,94(9):2501-2508.13 王小忠.胆管空肠吻合术治疗胆道疾病的实验研究C.中山大学硕士学位论文,广州:2004.14 李绍强,赖佳明,梁力建,等.胆肠吻合术在治疗肝胆管结石中的作用J.中华肝胆外科杂志,2004,10(11):739-741.15 Li SQ,Liang LJ,Peng BG,et al.Hepaticojejunostomy for hepa2tolithiasis:A critical appraisalJ.World J Gastroenterol,2006,12(26):4170-4174.(2008-02-06收稿)“中华医学会第十届全国胃肠外科学术会议”征文通知 由中华医学会外科学分会胃肠外科学组主办,复旦大学附属中山医院和上海交通大学附属第一人民医院协办的“中华医学会第十届全国胃肠外科学术会议”,定于2008年10月31日至11月2日在上海召开。本次大会将重点围绕胃肠外科疾病规范化治疗及其最新研究进展,邀请国内外知名专家作专题报告,并采用精品手术录像演示等多媒体展播形式,结合典型病例和临床外科医师所关注的核心问题,邀请知名专家和与会者深入研讨。征文有关事宜通知如下:(1)征文内容:胃肠外科领域最新临床研究进展和研究成果;胃肠外科临床新技术、新方法的应用经验以及相关研究;胃肠(含食管)外科疾病的其他诊疗经验;胃肠外科领域相关的实验研究。(2)征文要求:论文全文5000字以内,包括600字以内的中文摘要。请采用Word软件格式,文题请用3号黑体字,正文请用小4号宋体字,115倍行距。文内请务必注明通讯作者的姓名、工作单位、联系地址、邮政编码、Email地址及联系电话。(3)请尽量以电子邮件形式投稿,投稿请发到会议征文专用邮箱:10th.GI。若采用邮寄投稿,请用A4纸打印,并附上含有电子版内容的软盘。邮寄地址:200032,上海市枫林路180号,复旦大学附属中山医院普外科程健收。信封右上角请注明“征文”字样。(4)凡在国内外公开发行刊物上发表过的论文一律不予受理。征文恕不退稿,请自留底稿。(5)征文截止日期延长至2008年8月31日。参会代表将获得国家级继续教育1类学分。254中国实用外科杂志2008年6月 第28卷 第6期