预切开技术在ERCP十二指肠乳头插管困难时的应用及护理.pdf

预切开技术在ERCP十二指肠乳头插管困难时的应用及护理王书智,于凤海3,陆蕊,时之梅,黄慧,王淑萍Application of precut sphincterotomy in difficult biliary cannulation and nursing care for the patientsWang Shuzhi,Yu Fenghai,L u Rui,Shi Zhimei,Huang Hui,Wang Shuping摘要:目的 总结ERCP十二指肠乳头插管困难行乳头预切开术的配合及护理经验,为临床提高ERCP治疗成功率及减少并发症提供参考。方法 对298例十二指肠乳头插管困难患者采用经胰管乳头预切开、经窦道乳头预切开、针状刀乳头预切开,然后进行ERCP治疗,术中及术后密切观察患者的症状及体征,早期诊治并发症。结果298例中采用预切开技术后插管成功249例,成功率为83.55%。预切开后发生ERCP并发症16例,发生率6.42%;其中消化道穿孔2例,急性胰腺炎8例、胆管炎6例,经积极治疗后均康复出院。结论 十二指肠乳头插管困难时采用预切开技术可提高ERCP治疗成功率,但因其是创伤性治疗故不可避免有相关并发症发生,应由经验丰富的医生和护士进行操作以最大限度地减少并发症,术前、术中及术后护士的密切观察并及时处理异常情况尤为重要。关键词:内镜逆行胰胆管造影;十二指肠乳头插管困难;预切开技术;护理中图分类号:R473.6 文献标识码:B 文章编号:100124152(2010)2220029203DOI:10.3870/hlxzz.2010.22.029作者单位:上海东方肝胆外科医院内镜科(上海,200438)王书智(19552),女,本科,副主任护师,护士长;3通讯作者收稿:2010206227;修回:2010207228内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic RetrogradeCholangiopancreatography,ERCP)治疗胆胰疾病已是成熟的微创治疗技术,其前提条件必须是十二指肠乳头深部插管成功,但在生理解剖因素及病理改变,如壶腹部肿瘤堵塞、结石嵌顿、乳头缠头皱襞过长、胆胰管畸形等情况下,往往易发生十二指肠乳头插管困难,导致ERCP诊断和治疗不成功122;而预切开技术的应用明显提高了ERCP操作成功率,但同时也增加了并发症发生的风险3。我科对298例ERCP十二指肠乳头插管困难患者采用预切开技术,结果成功插管249例,术中操作配合与并发症防治及护理总结如下。1 临床资料1.1 一般资料 2004年1月至2009年1月我科共对6 853例患者行ERCP,其中发生乳头深部插管困难而采用预切开技术298例,占ERCP总数4.35%。298例中男176例、女122例。年龄3081(61.005.48)岁。疾病:胆管结石25例、胆管癌46例、壶腹癌102例、胆胰管癌95例、单纯性缩窄性乳头炎12例、急性化脓性胆管炎18例。1.2方法 采用俯卧、右肩抬高、头偏向右侧的体位。静脉麻醉的患者,可经静脉通道以48g/ml速度泵入异丙酚,待患者麻醉,各种反射消失,全身肌肉放松,呼吸、心率、血压、血氧饱和度等平稳后,可插镜操作。不进行静脉麻醉的患者术前肌内注射镇静镇痛类药物。本组经胰管乳头预切开52例,方法:切开刀钢丝前端1/3进入胰管内或共同通道内,向胆管11点钟方向切开0.51.0 cm,拔除导丝后,在切开后的黏膜上寻找胆管开口而完成插管。经窦道乳头预切开35例,方法:因插管时导丝从开口进入而从乳头上方穿出,形成一条插管后的假道(窦道),将这一窦道切开,在切开后的黏膜上寻找胆管开口而完成插管。针状刀预切开211例,方法:37例行开窗术,将针状刀直接刺入乳头隆起顶部接通电源,点状切开乳头到胆管;174例用针状刀将乳头开口与乳头隆起顶端之间黏膜切开,其中104例行上切开,即从乳头开口切向乳头隆起顶端,70例行下切开,即从乳头隆起顶端切向乳头开口。1.3 结果 在298例预切开术中,一次性及反复插管成功249例,成功率83.55%(249/298),49例插管失败者行超声引导下经皮经肝穿刺(PTCD)胆道引流术。在249例乳头预切开插管成功者中,术后发生并发症16例,发生率6.42%(16/249),其中急性胰腺炎8例、胆管炎6例,由于乳头切开过深导致乳头处腹膜后穿孔2例,经对症治疗护理后均痊愈,住院时间1030 d,平均14.0 d。2 护理2.1 术前护理2.1.1 术前健康教育与准备 ERCP技术是融诊断与治疗为一体的技术,目前大多数为治疗性ERCP,患者术前需行核磁共振水成像(MRCP)检查,胆胰超声波检查;为保证治疗过程安全,术前行心、肺功能检查和必要的实验室检验,包括胆红素、血淀粉酶、肝功能、血常规等。患者的心理因素也将直接影响到治疗效果,术前对患者进行心理疏导,ERCP配合护士到病房访视患者,通过面对面交流,了解患者心理状况,详细介绍ERCP的治疗方法及相关知识,介绍治疗目的和ERCP治疗的优越性、安全性和必要性,讲解配合方法及注意事项,同时交代可能发生的并发症和防治措施,使患者以良好的心理状态积极配合治疗,并签署ERCP术前同意书。术前68 h禁食禁饮,术前15 min口服盐酸利多卡因胶浆10 ml,以达到局部表面麻醉及消除消化道泡沫作用;肌内注射镇静镇痛92护理学杂志2010年11月第25卷第22期(外科版)药物,如地西泮10 mg、哌替啶50 mg、丁溴东莨菪碱20 mg。静脉麻醉患者建立外周静脉通路。2.1.2 器械准备 电子J F260型十二指肠镜和弓型切开刀(Olympus公司 生产);针 状乳 头切 开 刀(COOK公司生产);高频电发生器及常规ERCP所需附件,均严格灭菌。2.2 术中配合与护理2.2.1 巡回护士配合 协助患者采用俯卧右肩抬高位,可在右侧肩下置斜坡垫以使右肩及右胸抬高利于呼吸,颈部放松,头偏向右侧。连接心电监护仪,血氧监测,给予鼻导管吸氧34 L/min,注意固定口圈、防口圈脱落和咬伤镜身。麻醉开始后,密切观察患者面色及表情,并注意监测血氧饱和度、心率、血压等变化,及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。对于无痛内镜检查患者尤其要注意巡视观察,出现异常情况及时告知医生,必要时停止操作并与医生一起处理异常情况。本组12例出现呼吸抑制,术中血氧饱和度低,为0.700.85。立即停止操作,加大氧流量,托起下颌等一系列处理,待血氧饱和度恢复至0.95以上,再继续行ERCP检查;5例患者经以上处理仍呼吸缓慢,面色发绀,血氧饱和度仍低于0.60,此时立即拔出内镜,将患者改为平卧位,应用简易呼吸器辅助呼吸,静脉给予呼吸兴奋剂,经抢救后均恢复正常。2.2.2 操作护士配合要点 ERCP操作中发生乳头插管困难,常规方法不能插入胆管,采用导丝引导仍不成功,但导丝反复进入胰管,此时可采用经胰管乳头预切开技术。操作时应注意当医生切开时,护士根据要求将切开刀前端1/3钢丝位于胰管内,向胆管方向(11点位)在导丝右上方切开0.51.0 cm,仅切开胆管与胰管之间的隔膜,助手刀弓高低适中,不可拉弓过高,以免切速过快切开胰管,然后拔除切开刀和导丝,调整方向,将切开刀插入点调整在切开黏膜的上缘,寻找胆管开口,护士试探点插将导丝插入胆管。经窦道预切开:如果乳头插管常规方法反复尝试不能插入胆管和胰管,导丝引导插入用力过大,人为形成1条插管后的窦道,可采用经窦道乳头预切开,将切开刀顺导丝插入窦道,接通电源后采用混合电凝电切指数将窦道全部切开,切开时刀弓应从低到高,在切开范围的黏膜寻找胆管开口,用前端柔软的超滑导丝引导,操作轻柔,不可用力过度,以免引起出血或肿胀而造成插管更加困难。本组8例出现少量出血,给予110 000冰去甲肾上腺素喷洒,6例止血后插管成功,2例给予黏膜下注射止血,止血后由于黏膜肿胀乳头插管失败,后采用PTCD治疗。经正常途径乳头插管失败时,可考虑行针状刀预切开术。该技术是乳头插管困难时采用较多的方法,在行针状刀预切开过程中,护士应根据医生要求适度调整针状刀外露针头的长度,切开时护士应注意固定针状刀,不可随意伸出和回收,以免影响切开效果,外露针头一般保持3mm,外漏过多易切透乳头导致穿孔。操作过程中始终保持乳头视野清晰。上切到乳头隆起顶端及时中断针状刀电流,以免过度切开引起穿孔,下切时针状刀与乳头开口轴向保持一致,切口应是一直线整齐切开,至乳头开口处及时中断电流以免伤及胰管引起胰腺炎。行开窗术时在乳头隆起顶端胆总管末端用针状刀刺入,通电后由浅入深切开黏膜直到胆汁流出为止,对结石嵌顿患者针状刀在隆起部位做纵行切开,由浅入深直到触及结石。2.3 术后护理作为微创侵入性的ERCP治疗,不可避免有并发症发生,特别是预切开后在提高ERCP操作成功率的同时也增加并发症的风险。为此,除提高操作配合熟练程度外,周到的护理,密切的观察尤为重要,应按时抽血查血淀粉酶,定期检查血常规,出现上腹疼痛、寒战、发热(T 38)、血淀粉酶升高,白细胞升高等情况应提高警惕,并发症做到早发现、早处理。2.3.1 穿孔观察与处理 术后应密切观察患者有无腹痛,注意血压、脉搏、呼吸、体温的变化。听取患者的主诉,腹痛是绝大多数穿孔患者的首发症状,疼痛可向背部放射并加剧,部分腹膜后穿孔的患者仅有腹胀故早期诊断困难,腹膜前穿孔CT和腹部立体平片可显示右膈下游离气体。腹膜后穿孔CT可特征性显示十二指肠及胰周围积液和右肾周积气,对疑有穿孔者行动态CT平扫,平扫时所选CT值要能将肾周的气体和脂肪区分开来。对已有穿孔者为了解病情进展,确定是否手术,也要动态观察CT。当发生上腹不适时应密切观察腹痛性质和范围。诊断不明不可随便应用镇痛药物,确诊穿孔可采取相应措施,禁食、禁饮,使用抑制胃肠分泌的药物如制酸剂和生长抑素。行胃肠减压,胃肠减压管最好放置到乳头附近,这样不仅将胃液,而且将胰液及时引出以防外溢腹腔内。当不宜保守治疗时,如患者身体可以耐受手术,可行外科手术修补,如发现穿孔在乳头插管成功后,则立即放置鼻胆管引流;如穿孔发生未成功插管,则停止一切操作,最好PTCD引流以防止胆汁进入肠腔,本组2例发生腹膜后穿孔,经保守治疗后痊愈。2.3.2 胰腺炎的观察与处理 由于反复乳头插管造成乳头胰管开口机械性损伤或误伤胰管开口,或导丝反复进入胰管,或胰管造影过度等原因易致黏膜充血水肿或胰腺炎。术后应密切观察有无腹痛情况,术后3 h和次日晨检测血淀粉酶,待血淀粉酶正常无腹痛方可进食。可预防性应用抑酶药物如思他宁、抑胰酶激活的甲磺酸加贝脂等。本组15例一过性血淀粉酶升高,24 h后恢复正常,8例发生胰腺炎,经对症处理1周后痊愈出院。2.3.3 出血的观察处理 术中预切开后少量渗血随之自行止血者可不必处理,渗血多者应给予积极止血03Journal of Nursing ScienceNov.2010Vol125No122(Surgery Edition)处理,用110 000去甲肾上腺素盐水喷洒创面,给予黏膜下注射或止血夹机械性夹闭止血,也可使用氩气刀封闭止血。术后应严格卧床休息,密切观察呕吐物及大便性质、颜色及血红蛋白等,积极使用止血药物,发现异常及时处理。如有活动性出血,必要时再次内镜下止血处理。本组多数患者操作结束用110 000冰去甲肾上腺素盐水喷洒创面,预防性处理,术后无出血病例。2.3.4胆管炎的观察处理 除术中严格无菌操作外,所用内镜及附件应严格灭菌处理,按规定处理一次性用物。内镜下引流要充分,酌情使用鼻胆管,术后预防性应用抗生素,并注意观察术后体温、血常规的变化。本组有6例发生胆管炎,抗感染处理后患者均痊愈出院。3 讨论插管困难是指采用常规器械或方法(如导管、乳头切开刀和导丝插管)不能顺利进入胆管,反复尝试5次以上或操作超过15 min。乳头预切开技术是仅切开乳头表面黏膜及少量括约肌,以寻找胆管开口的方法,在发生乳头插管困难时采用,是常规ERCP技术的有益补充,提高了ERCP插管成功率。预切开技术虽多数情况下安全、有效,但其是具有创伤性的操作,带有一定的风险,故必须是在MRCP检查的基础上,有明确ERCP治疗目的,并在乳头插管困难采取多种方法插管不成功后才应用。为减少术后并发症的发生率,要由有内镜操作经验丰富的医护人员操作,并严格把握预切开指征,如遇扁平小乳头切开时应提高警惕,尽量不采用预切开技术,因乳头切开范围有限,深度控制不好易引起穿孔,本组2例穿孔均为扁平小乳头。ERCP操作中巡回护士应特别注意观察患者异常情况的发生,如患者躁动、血氧饱和度下降、心率增快或减慢、血压升高或降低、喉头痉挛、气管误吸从食管呕出的消化液、呼吸缓慢等情况,医护密切观察及及时处理异常情况对确保治疗成功至关重要。参考文献:1Schwacha H,Allgaier H P,Deibert P,et al.A sphinc2terotome2basedtechniqueforselectivetranspapillarycommon bile duct cannulationJ.Gastrointest Endosc,2000,52(3):3872391.2 王书智,于凤海,陆蕊,等.逆行胰胆管造影治疗肝移植后胆道梗阻的护理配合J.护理学杂志,2007,22(22):29230.3 贾国法,朱良松,王美玲,等.几种乳头预切开方法在ERCP胆管插管困难时的选择应用J.中华消化内镜杂志,2007,24(3):2092211.(本文编辑 钱媛)血流重建结合动脉瘤孤立术治疗巨大颅内动脉瘤患者的术后护理葛啸天,郎黎薇,石卫琳Postoperative nursing care for patients with giant intracranial aneurysms treated with revascularization and aneurysm trappingGeXiaotian,L ang Liwei,Shi Weilin摘要:对29例巨大颅内动脉瘤患者行血流重建结合动脉瘤孤立手术,术后给予体位护理、预防出血和脑血管痉挛、并发症的防治等系统护理,结果29例患者均达到临床治愈标准。提出术后护理重点是密切观察病情,加强健康教育,协助医生及早发现和处理并发症,以促进患者康复。关键词:颅内巨大动脉瘤;血管重建术;动脉瘤孤立术;护理中图分类号:R473.6 文献标识码:B 文章编号:100124152(2010)2220031203DOI:10.3870/hlxzz.2010.22.031作者单位:复旦大学附属华山医院神经外科监护室(上海,200040)葛啸天(19842),女,本科,护师,教育及科研秘书收稿:2010207217;修回:2010208220 颅内巨大动脉瘤(Giant Aneurysms)是指最大径 2.5 cm的动脉瘤1。由于巨大颈内动脉瘤累及的动脉较长、不宜或不能直接开颅行瘤颈塑形夹闭或血管内栓塞治疗,临床处理比较困难。采用血流重建术,即颅内2外动脉搭桥术重建脑侧支循环,结合载瘤动脉闭塞孤立动脉瘤是一种有效的手术治疗方法2。我院2005年5月至2010年1月采用上述手术方法治疗29例颈内动脉巨大动脉瘤,取得满意效果,现将术后护理报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 29例中男14例、女15例,年龄1367岁,平均48.3岁。起病时表现为自发性蛛网膜下腔出血4例,单纯头痛6例,头痛伴单侧眼球活动障碍者9例,视力下降5例,头痛伴单侧突眼及视力下降1例,外伤性颈动脉海绵窦瘘(TCCF)伴假性动脉瘤2例,无症状体检发现2例。所有患者均经DSA检查确诊为颈内动脉巨大动脉瘤。1.2 治疗方法 患者入院后予以完善术前准备,采用桡动脉作为移植血管,行颞浅动脉2桡动脉2大脑中动脉搭桥术(Superficial Temporal Artery2radial Ar213护理学杂志2010年11月第25卷第22期(外科版)