解读AHA与EUSI脑出血治疗指南.pdf

天坛国际脑血管病会议2 0 0 7-50-TiantanI n t e r n a t i O n a lS t r o k eC o n f e r e n c ea f t e ro p e r a t i o n(3)p a t i e n t s e m o t i o nc h a n g eb e f o r eo p e r a t i o nm a y b er e l a t i v et op r e o p e r a t i v ea n x i o u s0 1 d e p r e s s i o ns t a t ea n dr e c o v e r e da f t e ro p e r a t i o nw i t h o u tt r e a t m e n t s(4)e x c e p t3c a s e so fs t r o k e，t h eo t h e r s M R I，M R Aa n dt-M R w e r en o r m a l a n du n c h a n g e db e f o r ea n da f t e rc a r d i n s u r g e r y(5)f o rn e v e rs y s t e m，O P C A Bw a sr e l a t i v e l ys a f e t y，b u tn e c,dm o r ec l i n i c a ld a t at oe x p l o r e K e yw o r d s O f f-p u m pc o r o n a r ya r t e r yb y p a s sg r a f t i n g(O P C A B G)，N e u r o l o g i c a lc o m p l i c a t i o n s(N C)解读A H A 与E U S I 脑出血治疗指南赵性泉北京天坛医院神经内科脑出血(I c H)占卒中的1 0 一1 5，死亡率高，其3 0 天的死亡率为3 5 一5 2，严重威胁人们的生命与健康。在过去的1 0 年里，在脑出血领域进行了许多前瞻性随机对照研究(R C T s)，并以此积累了大量经验。E U S I 与A H A 分别在2 0 0 6 年7 月和2 0 0 7 年5 月推出自己的脑出血治疗指南，规范脑出血的临床治疗，以求最大程度的改善患者的预后。现对两项指南的异同点进行比较，帮助临床医生更好的掌握并在工作中合理应用。一、脑出血的病因、危险因素和临床表现1、两项指南均认为高血压是脑出血最重要的危险因素，其次是脑淀粉样血管变性。其他原因及危险因素还有动脉瘤、动静脉畸形(A V M)、口服抗凝药物治疗(o A T)、抗血小板治疗、凝血障碍、肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、M o y a-m o y a 病、静脉窦血栓形成、惊厥或者脑子宫内膜异位症、年龄、吸烟、酗酒、低胆固醇血症和应用毒品。出血部位不同提示病因不同，有高血压病史的老年患者，基底节的出血常提示为高血压性脑出血，脑叶的出血常提示淀粉样血管变性。不同的部位其出血几率不同，按出血几率大小依次为深部出血、脑叶出血、小脑出血、脑干出血。3 0 天死亡率与颅内出血的体积和位置有关，相同的出血体积情况下，深部出血的死亡率较高，其他依次为脑干出血、脑叶出血、小脑出血。八院时格拉斯哥评分是预示3 0 天死亡的独立因素。出血部位不同其临床表现不同，共同的临床表现有局灶性神经功能缺损，并在发病后数分钟至数小时内迅速进展、血压升高、意识障碍、头痛、呕吐，这些症状均比缺血性卒中常见，尽管如此单纯依靠临床表现区分脑内出血和其它类型的卒中仍非常困难，必须借助影像学手段协助诊断。血肿扩大是脑出血的早期并笈症，可使临床体征显著恶化，使死亡率升高。脑出血是急症，经常伴有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊(I 类，证据水平A)。2、E U S I 指南推荐，除了入院时格拉斯哥评分。出血体积和年龄 8 0 岁、幕下出血和出血破入脑室也是3 0 天死亡的预示因素，但是，能够预示脑出血后能否生存的最重要的独立因天坛国际脑血管病会议2 0 0 7豇a 1 1 t 翘I n t e r n a 石o n a lS t r o k eC o n f e r e n c e一5 1 素是早期意识能否恢复，因此这项推荐应该谨慎使用。3、A H A 指南推荐t 中量到大量脑出血的患者为皮层出血、中度神经功能缺损、低纤维蛋白原水平则预后较好。=、脑出血的放射学诊断1、两项指南均推荐：1 1C T 和磁共振诊断急性脑出血，包括S A H 的敏感性相同(E u s I，证据水平A)，均是初步影像检查的首选：如果有磁共振检查的禁忌，则应当选C T(A H A I 类，证据水平A)。1 2 如果根据损伤部位怀疑是动脉瘤破裂或者软膜硬膜动静脉畸形，选择D S A。(E U S I，类)。2、A H A 指南推荐tC T 可表明I C H 的自然史，在发现相关的血肿破入脑室具有优越性。M R I 在发现潜在的结构损害、血肿周围水肿程度、脑疝及相关的血管畸形，尤其是海绵状血管瘤方面优于C T。异常钙化、孤立的脑室出血也需行血管造影检查，此外血清生物学标志可有助于对I C H 患者预后的评价，卒中发生2 4 小时后基质金属蛋白酶-9(M M P-9)水平与血肿的发生相关；卒中发生2 4 4 8 小时后的M M P-3 水平与死亡相关；二者的水平与残腔体积相关。细胞纤维连接蛋白(c F n)是一种糖蛋白，它是血管损伤的标志。3、E U S I 指南推荐z3 1 出血位于典型的高血压性脑出血部位并且有高血压性脑出血病史的患者，除非需要随访，否则不需要进一步放射学检查。(证据水平B)其他病例均需要在发病四周以后进行放射学监测。3 2 如果确诊为需急诊外科手术治疗的非高血压性脑出血，应选择C T A 或M R A 代替或D S A(I V 类)。3 3 如果尚未确诊为需急诊手术治疗的非高血压性脑出血，需根据以下情况决定选择哪种血管造影术：a 如果根据损伤部位怀疑是海绵状血管瘤或者C A A，选择M R。b 如果怀疑为硬脑膜窦血栓形成，选择C T A 或者M R A(I V 类)。三、脑出血的内科治疗1、两项指南均推荐t1 1 急性脑出血病情凶险，故所有的急性脑出血患者均应在卒中单元、重症监护室进行监测和管理(A H A，E U S I，I 类，证据水平B)。一般来讲，卒中单元可以降低死亡率，并改善卒中的功能预后。推荐在发病后4 8，7 2 小时以内，进行连续的心脏监测，尤其对于患者已知有心脏病史、心律失常病史、血压不稳定、心脏功能衰竭的临床症状和体征、E C G 异常、出血累及岛叶皮质。(E U S I，证据水平C)1 2 不推荐所有患者早期预防性治疗癫痈。但是可以选择性应用于脑叶出血的患者(E U S I，证据水平c)，即在发病后立即短期预防性应用抗癫痫药，可能降低其早期痛性发作的风险(A H A，b 类。证据水平c)。I 3 有临床痫性发作时，给予适当抗癫痫药物治疗(E U S I，A H A，I 类，证据水平B)。抗惊厥治疗应连续应用3 0 天。之后的治疗应逐渐减量晟后停药。如果癫痫再次发作，患者则5 2 天坛国际脑血管病会议2 0 0 7T i a n t a nI n t e m a d o n a lS t r o k eC o n f e r e n c e需要长期抗惊厥治疗。(E U S I)1 4 水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压(通过C C T 或M R J，E U S I，I V类)。颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静。更强的措麓包括渗透性利尿刺(甘露醇和高张盐水)、经脑室导管引流脑脊液、神经肌肉阻滞、过度通气(E U S I，A H A，l l a 类，证据水平B)、高H A E S(E U S I)。其中短暂的过度通气可间断的应用于颅内高压危相。(E U S I，类)1 5 需要机械通气以进一步治疗的患者(E U S I，I V 类)以及在降颅压治疗的同时需要同步监测颅内压和血压以使脑灌注压 7 0m m H g(A H A，H a 类，证据水平B)。1 6 建议脑出血患者病情稳定后，进行早期活动和康复治疗(I 类，证据水平C)。1 7r F V f l a 的有效性和安全性需要进一步的证据证实，不应该在I I I 期试验以外使用。(b类，证据水平B)四，对于血压的管理，两项指南的具体要求略有不同，1、A H A 指南推荐：脑出血血压干预的临床试验正在进行，控制血压的证据目前尚不完善，据此医师必须根据临床具体情况控制血压。血压升高时的治疗建议为(I I b 类，证据水平c)：1 1 收缩压 2 0 0m m H 或平均动脉压 1 5 0m m H g 时，考虑持续静脉输注积极降低血压，血压的监测频率为每5 分钟一次。1 2 收缩压 1 8 0 m m H g 或平均动脉压 1 3 0 m m H g，并有疑似颅内压升高的证据，考虑监测颅内压，间断或持续的静脉给药降低血压，保证脑灌注压 6 0 8 0m m H g。1 3 收缩压 1 8 0m m H g 或平均动脉压 1 3 0m m H g，没有疑似颅内压升高的证据，考虑间断或持续的静脉给药轻度降低血压(例如，平均动脉压1 1 0m mH g 或目标血压为1 6 0 9 0m m H g)。每隔1 5 分钟做一次临床复查。1 4 高血压病的治疗要始终成为长期治疗的一部分，因为这种疗法能减少复发性脑出血的风险(I 类，证据水平B)。2、E u s I 指南推荐l2 1 以下情况推荐立即降血压治疗：脑出血、心脏功能衰竭、主动脉剥离、急性心肌梗死和急性肾功能衰竭，但是应慎重。(类)2 2 不推荐常规降压治疗，当经过反复测定确定血压高于以下水平时给予降压治疗(类)：a 患者有高血压病史或慢性高血压的体征(E C G、视网膜)：收缩N；,1 8 0 m m H g 和或舒张压 1 0 5 m m H g。如果治疗，目标血压为1 7 0 1 0 0 m m H g(或M A P 为1 2 5 m m I-I g)。b 患者无高血压病史：收缩压,1 6 0 m m H g 和或舒张J 毛,9 5 m m H g。经过治疗后，目标血压为1 5 0 9 0 m m H g，(或M A P 为1 1 0 m m H g)。c 应避免平均动脉压下降幅度 2 0。d 对于经连续监测提示颅内压升高的患者，其血压上限和目标血压应适当提高，以保证足够的脑灌；主压 7 0 m m H g。五、关于降压治疗的用药，1、E U S I 指南推荐t 口服卡托普利(6 2 5 1 2 5 m g)被推荐为口服用药的一线用药。静天坛国际脑血管病会议2 0 0 7n 如t a I II n t e m a t i o n a lS t r o k eC 0 n f e r e n c e5 3-脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利，这在欧洲并没有普遍使用。静脉注射乌拉地尔被越来越多地使用。最后，必要时应用硝普钠。谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道阻滞剂，谨慎使用皮下注射可乐宁。2、共同推荐的静脉用药有t 拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利、肼太嚷。3、预防深静脉血栓形成和肺栓塞两项指南均认为对于急性脑出血后有肢体活动障碍的患者应进行预防血栓形成治疗，但A H A 指南做出了更详细的推荐：4、A H A 指南推荐，4 1 伴有轻偏瘫偏瘫的急性原发性脑出血患者。应该使用间歇充气加压装置预防静脉血栓栓塞(I 类，证据水平B)。4 2 发病后3-4 天，如果出血停止，伴有偏瘫的患者可以考虑给予皮下注射低剂量低分子量肝素或普通肝素(I I b 类，证据水平B)。4 3 脑出血患者发生急性近端静脉血栓形成，尤其有临床或亚临床肺栓塞的患者，应考虑紧急安装腔静脉滤器(I I b 类，证据水平c)。4 4 安装腔静脉滤器后数周或更长时间，要增加长期抗栓治疗时必须考虑出血的可能原因(淀粉样血管病 脑出血复发的风险较高】还是高血压)，增加动脉栓寒风险的相关因素(例如，心房纤颤【A F】)，以及患者整体的健康和活动能力(I I b 类，证据水平B)。5、E U S I 指南推荐如果患者在开始治疗时有肢体无力，不能活动，推荐应用弹力袜和血栓泵预防血栓形成(I V 类)。尤其是血栓形成的高危患者，2 4 小时后应考虑皮下注射小剂量肝素或低分子肝素(I V 类)。六、脑出血内科治疗的其他推荐t1、A H A 指南推荐：1 1 目前普遍认同应当治疗发热源，对于卒中后发热的患者使用退热药以降低体温(I 类，证据水平c)。1 2 有证据表明，卒中后最初2 4 小时内持续血糖升高(1 4 0m d L)预示结局不良。因此目前普遍认为应治疗急性卒中后高血糖。缺血性卒中指南中建议血糖浓度高时(1 8 5m#d L并可能在 1 4 0m#d L 时)可开始胰岛素治疗，这与其他急性疾病伴随的高血糖治疗方法相似。在脑出血中使用这些指南也是合理的。目前正在进行的研究将会阐明卒中后高血糖的治疗标准(H a 类，证据水平C)。2、E U S I 推荐t 其他的一般治疗(控制高血糖、超高热、液体的管理和营养、预防吸入性肺炎和褥疮)与缺血性卒中的患者相同。七、口服抗凝药物、凝血异常、纤维蛋白溶解相关性脑出血的治疗1、A H A 指南推荐，1 1 应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑出血，用的剂量取决于停用肝素的时间(I 类，证据水平B)。天坛国际脑血管病会议2 0 0 7T i a n t,a nI n t e n 撕o h a lS t r o k eC o n f e r e n c o1 2 华法令引起的脑出血，应静脉给予维生素进行逆转，并给予凝血因子替代治疗(I类，证据水平B)。1 3 凝血酶原复合物浓缩剂、因子复合物浓缩剂、F V I I a 可迅速使I N R 恢复正常，并且与鲜冷冻血浆相比输入的液体量少，但形成血栓栓塞的风险较大。另外一种可能的选择为新鲜冷冻血浆，但需要输入的液体量较大，输注时间长(I I b 类，证据水平B)。1 4 抗栓治疗引起脑出血，需重新评价动，静脉血栓栓塞和脑出血复发的风险，及患者的整体状态，以决定如何重新进行抗栓治疗。如脑梗塞风险相对较小的患者(例如，房颤的患者既往无缺血性卒中病史)。高度怀疑淀粉样血管病(如，脑叶出血的老年患者)，或者整体神经功能非常差，总体上讲，抗血小板药比华法令更适宜用于预防缺血性卒中。如果患者血栓栓塞的风险极高，则要考虑重新使用华法令。华法令治疗可以在最初的脑出血发生后7 1 0天重新开始(I l b 类，证据水平B)。1 5 溶栓治疗引起的脑出血，根据经验需紧急应用凝血因子和血小板进行替代治疗。(I l b类，证据水平B)。2、E U S I 指南推荐：O A T 相关性I C H 和I N R 1 4 的患者应停用O A T，并重新评估血栓栓塞性风险和I C H 复发风险，O A T(根据E U S l 推荐的关于缺血行卒中)可在1 0 一1 4 天后重新使用(I v 类)八、脑出血的外科治疗t1、两项指南均认为1 1 意识水平恶化，脑叶血块距离脑表面l c m 者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(I I b 类，证据水平B)。1 2 小脑出血 3 厘米，神经功能继续恶化或脑干受压和戚脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除出血(I 类，证据水平B)。2、E U S I 指南推荐l2 1 深部出血不能由手术获益，可以考虑立体定向血肿抽吸(I V 类)，特别是存在占位效应时。2 2 A V M 的治疗方法包括观察、栓塞、手术切除或局部放疗。联合应用这些治疗预后较好，出血时可以考虑应用。如果考虑手术治疗，可以在发病2 3 月内进行。(I V 类)如果患者有意识障碍，血肿直径至少3 c m，需要急诊手术，如果可能，可以在手术中切除A V M(I V 类)2 3 如果是交通性脑积水，可以通过脑室或腰部(I V 类)进行外引流，对所有梗阻性脑积水或病因不清的脑积水，腰部引流绝对禁忌。2 4 如果必须脑室外引流，可以考虑脑室内溶栓(I V 类)，但是不适用于新生儿。3、A H A 指南推荐：3 1 发病后7 2 小时内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能明显减小血块和减少死亡风险，但是再出血更为常见，功能结局没有改善；因此，其有用性还不能确定(I l b 类，证据水平B)。3 2 各种机械装置和，或内镜进行微创血凝块抽吸虽然理论上可行，但是仍待临床试验进步检验，目前还不能确定其有用性(I I b 类，证据水平B)。天坛国际脑血管病会议2 0 0 7砸a n t a l ll I l t e m m i o n a lS t r o k eC o n f e r e n c e一5 5 3 3 不建议在发病后9 6 小时内常规使用标准开颅术清除幕上脑出血(脑叶血块距离脑表面l c m 者除外)(I I t 类，证据水平A)。3 4 目前没有明确的证据表明超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率。有更多证据支持1 2 小时内手术清除，特别是用微创术式，但是在这个时间窗内受治疗的患者数目太少(I I b 类，证据水平B)。极早期开颅术可能会增加再出血的风险(I I b 类，证据水平B)。3 5 肯定地讲，开颅术血肿清除术的作用非常有限，实际上还会加重深部出血昏迷患者的不良结局，因此不建议采用(I N 类，证据水平A)。3 6 目前关于减压性开颅术的数据尚少，因此还不能评价其在改善脑出血结局方面的作用(I l b 类，证据水平c)。九，撤离技术支持的建议1、A H A 指南推荐t脑出血发病2 4 小时内，应积极考虑进行全面治疗，不采取新的不复苏(D N R)医嘱(I I b类，证据水平B)(发病前有不复苏医嘱的患者除外)。在任何情况下，如果脑出血患者进入不复苏状态，除非心肺功能停止，否则均应进行所有恰当的内科和外科治疗。十、I C H 复发的预防t 控制危险因素1、两项指南均推荐tI C H 后诊断和控制血压是降低自发性I C H 发病率、死亡率和预防复发的最有效的方法(I 类，证据水平A)。吸烟者应戒烟。2、E U S I 指南推荐l2 I I C H 后，应根据治疗的耐受水平，使用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂，进行降压治疗(证据水平A)。其它种类的降压药物的有效性还未经对照试验证实。2 2 尽管缺乏证据，体重指数增高的患者应该服用减肥食谱，对于高血压患者，应减少盐的摄入，(1 V 类)。2 3 不鼓励过度饮酒(I V 类)。2 4 I C H 后，一方面根据缺血性血管疾病或其危险性，另一方面根据预测的I C H 复发的危险性，个体化应用抗血小板治疗(I V 类)。3、A H A 指南推荐，吸烟、过度饮酒和可卡因滥用是脑出血的危险因素，建议戒除(I类，证据水平B)。卒中后视空间障碍和运用障碍陈海波龚涛卫生部北京医院神经科对4 2 例急性脑卒中患者进行视空问及运用检查。结果1 1 例出现单侧空间忽视(H S N，2 6 2)。其中1 7 例右侧大脑半球病变患者出现左侧H S N 者8 例(4 7 O)；2 5 例左侧大脑半球病变所致右侧H S N 者3 例(1 2 O)。在1 6 例肌力正常的患者中，有7 例发现中轴性失用，占4 3 7，其中左侧大脑半球共6 例，占8 5 7。结构性失用症共2 I 例，占5 0。穿衣失用症1 例。结论1 急性脑血管疾病患者中视空间障碍常见，右侧大脑半球受损出现忽视的机率更大：2 急性脑血管疾病患者(无肢体运动障碍)，中轴性失用症的发生率为4 3 7，病变部位更多见于左侧大脑半球，3 急性脑血管疾病患者结构性失用症的发生率解读AHA与EUSI脑出血治疗指南解读AHA与EUSI脑出血治疗指南作者：赵性泉作者单位：北京天坛医院神经内科 本文读者也读过(6条)本文读者也读过(6条)1.智睿.陈东.丁朝兵 控制脑出血发病六小时以内血压的临床研究期刊论文-实用心脑肺血管病杂志2008,16(4)2.王文娟.刘艳芳.赵性泉.WANG Wen-juan.LIU Yan-fang.ZHAO Xing-quan 脑出血治疗指南期刊论文-中国卒中杂志2006,1(12)3.马锐华.王拥军.胡长梅.MA Rui-hua.WANG Yong-jun.HU Chang-mei 循证医学的脑出血治疗指南与实践的差距研究期刊论文-临床药物治疗杂志2005,3(6)4.刘鸣.阳清伟.LIU Ming.YANG Qing-wei 脑出血急性期的脱水治疗与血压处理期刊论文-中国现代神经疾病杂志2005,5(2)5.王献伟.杜万良.陈盼.秦海强.王桂红.赵性泉 2007年成人自发性脑内出血治疗指南期刊论文-中国卒中杂志2007,2(8)6.刘志勤.刘鸣.LIU Zhi-qin.LIU Ming 高血压性脑出血规范化治疗进展期刊论文-实用医院临床杂志2008,5(2)引用本文格式：赵性泉 解读AHA与EUSI脑出血治疗指南会议论文 2007