慢性阻塞性肺病和哮喘的雾化吸入疗法.pdf

中国药物应用与监测!#年第$期近年来无论是慢性阻塞性肺病（%&(），还是支气管哮喘，都提倡应用雾化吸入疗法，因为吸入疗法与其他途径给药相比较有许多显著的好处。气雾微粒有利于药物迅速弥散，进入气道后有广泛的接触面（成人肺泡面积$)!*+)!）且作用部位直接。给药剂量很低，体内的吸收很少，因此副作用很轻微，药物开始作用的时间迅速而作用持续的时间令人满意。!雾化装置的选择!成人患者雾化装置的选择当医师决定采用雾化吸入治疗时，必须同时决定用哪一种装置。定量吸入器（,(-）、干粉吸入器（(-）、小容量雾化器（./0）和超声雾化器（1.0）之间优缺点比较见表2。既往常首选小容量雾化器（./0），然而近些年来，人们更多用,(-来代替./0，已有很多研究证明，哮喘、%&(患者应用./0和,(-具有相同的效果，而,(-的费用比./0要低。如今，,(-已成为雾化吸入治疗的首选装置。如果患者不能正确使用,(-，或需要吸入激素，那么可选用,(-加贮雾器。只有,(-或加贮雾器均不适用时再选用./0或(-。但若患者需频繁或大剂量吸入药物时，则以选用./0或1.0较好，在%&(病情恶化时，标准的./0剂量可实际输送比,(-更多的气雾微粒给下气道和肺。如需要连续应用或湿化吸入的气体，可用大容量1.0。!#婴儿和儿童雾化装置的选择婴儿和儿童也常用雾化吸入疗法来有效治疗哮喘或喘息性支气管炎。研究表明，婴儿和儿童即使气雾微粒在下呼吸道的沉降率低至23*!3，仍有较显著的作用。很多儿童可有效应用,(-，小于2岁的患儿应用,(-时手揿和吸气动作的协调性差，应加用贮雾器。小于4岁的患儿可用带面罩的辅助装置，因为气雾微粒进入下呼吸道的量，儿童比成人要低，因此每次应用慢性阻塞性肺病和哮喘的雾化吸入疗法俞森洋（解放军总医院南楼呼吸科，北京，2564）7作者简介8俞森洋，男，教授，主任医师，博士生导师，主要从事呼吸系统疾病的临床诊治和研究工作。摘要雾化吸入疗法近年来已成为支气管哮喘、慢性阻塞性肺病（%&(）的重要治疗方法，本文介绍了治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺病的常用雾化装置、常用药物及剂量、方法及注意事项。关键词雾化吸入；支气管哮喘；慢性阻塞性肺病；疗法中图分类号：$%&文献标识码：文章编号：!&(#)*!%(（#+&）+,)+#*)+,类型优点缺点定量吸入器（,(-）方便，价格较低廉。需要患者的协调动作；需要患者揿压才喷药；气溶胶在口咽部沉降较多；患者可能滥用；难以输送大剂量；不是所有药物均可应用；以氟里昴作为助推剂。干粉吸入器（(-）较少需要患者的协调动作，不需要用氟里昴作助推剂，患者的呼吸可以启动喷药。需要较高的吸气流速；大多数为单剂量吸入器；不能用于气管插管者；不是所有的药物均可应用；难以输送大剂量。气动小容量雾化器（./0）较少需要患者的协调动作，可给较大剂量（甚至连续），不需用氟里昴作助推剂。较昂贵；浪费较多；若雾化器没有严格的清洁消毒，可发生污染；不是所有的药物均可应用；需要高压气源。超声小容量雾化器（1.0）较少需要患者的协调动作，死腔容量小，输送气雾快，不需要氟里昂作助推剂，不需高压气源。较昂贵，若雾化器没有严格清洁消毒，可发生污染，可发生电或机械故障，携带不便，不是所有药物均可应用。表2定量吸入器、干粉吸入器和小容量雾化器的优缺点呼吸科专题!5中国药物应用与监测!#年第$期%&的揿压次数不能因患儿体重小而减少。!吸入疗法的临床应用!#平喘药物的吸入治疗!多年来吸入疗法已成为治疗()*&和哮喘的最常用方法。平喘药物气雾剂可分为两类：一类吸入后起效迅速，用以控制气道痉挛症状，如!受体激动剂（表!）和抗胆碱制剂（表+），吸入后作用迅速，+,-./0,-.生效，作用维持时间可达$1/#1，无论对()*&，过敏性、感染性还是运动性哮喘，喘息型支气管炎均有效；另一类吸入后起效慢，主要作为预防用药，包括局部作用的肾上腺素皮质激素类（表$），抗过 敏 性 介 质 的 药 物 如 色 甘 酸 钠、奈 多 罗 米 钠（.234564,-7 843-9,）等（表0），长期应用可避免哮喘的发作，减轻气道的炎症反应，降低气道的高反应性。茶碱类药物现一般已不作雾化吸入。一般说来，吸入抗胆碱能药物的支气管舒张作用弱于吸入!受体激动剂，但对于某些慢性支气管炎，尤其是气道分泌物多的患者，则具有相仿或较好的疗效。色甘酸钠、奈多罗米钠吸入后可经肺迅速吸收，对过敏性哮喘和运动性哮喘具有肯定的预防作用。色甘酸钠既往均用干粉吸入，近几年已可用%&吸入，文献报告对儿童过敏性哮喘有特别的保护作用，对成人过敏性哮喘的保护率约:;/=，药 效 可 相 当 于 口 服 强 的 松?,=。文献报告如每天吸入?0=，约!+的激素依赖哮喘患者可将全身用激素减量或停用。加量吸入后，口咽部白色念珠菌感染发生率增加，但这通常是药物剂型常用方法短效制剂沙丁胺醇定量吸入剂（?=/!=喷）雾化用溶液（!A0,=!A0,B或0,=!A0,B）定量吸入粉剂（每喷?=，!=或$=）!喷次，+次/$次3雾化吸入，每次!A0,=/0,=，!次/$次3?喷/!喷次，+次/$次3非诺特罗C酚丙喘宁D定量吸入剂（?=/!=喷）A0;雾化液A?;雾化液?喷/!喷次，+次/$次3A0,=/?A!0,=次，雾化吸入A!,=/?,=次，雾化吸入丙卡特罗定量吸入剂（?=喷）?喷/!喷次，!次/+次3特布他林定量吸入剂（!0=喷）定量吸入粉剂（0=喷）雾化用溶液（0,=!,B）?喷/!喷次，+次/$次3?喷次，+次/$次3!A0,=/0,=次，雾化吸入长效制剂沙美特罗定量吸入剂（!0=喷）定量吸入粉剂（0=喷）?喷次，!次3?喷次，!次3福莫特罗定量吸入剂（!0=喷）定量吸入粉剂（0=喷）?喷次，!次3?喷次，!次3表!雾化吸入!受体激动剂药物剂型常用剂量异丙托溴铵定量吸入剂（!=喷）E#岁儿童：?喷，+次3；F#岁和成人：!喷，$次3。定量吸入液（0=!,B）F?!岁患者：维持治疗时0=，+次/$次3，急性发作期可酌情增加给药次数。定量吸入液（!0=!,B）E?!岁儿童：!0=次，根据患者的具体情况决定给药间隔雾化吸入液（A!0;）E?$岁儿童：A$,B/?,B（?=/!0=），+次/$次3，F?$岁患者：A$,B/!,B（?=/0=），+次/$次3氧托溴铵?=喷!喷，+次/$次3噻托溴铵?=喷?喷，?次3表+吸入性抗胆碱药呼吸科专题!中国药物应用与监测!#年第$期自限性的，不致于发生全身霉菌病，以%：&的制霉菌素溶液涂抹口咽或嗽口治疗有效。另一局部副作用是声音嘶哑（大剂量应用发生率可高达&），咽喉部检查的典型改变为声带内收肌麻痹，伴畸形或弯曲，为可逆的激素性肌病表现。以上副作用均与吸入时气雾微粒在口咽部过多沉降有关，加用贮雾器或每次吸药后嗽口则可显著减少或避免。!受 体 激 动 剂 长 期 应 用 可 发 生 减 敏 现 象（()*+,-+./.0./1），使支气管舒张作用减弱和作用持续时间缩短，发生率和作用减弱的程度报告不一，不论口服或气雾吸入均可发生，但继续用药仍有一定疗效。其原因，有人认为是!受体的功能因持续受剌激而下调，一般在停药一周后可恢复。合用糖皮质激素可以避免这种现象。2,33,*.4-等报道，吸入皮质激素可防止因长期应用!受体激动剂引起的气道反应性增加。近年来不少学者提倡吸入!受体激动剂与吸入皮质激素合用，有利于克服长期应用!受体激动剂的各种副作用。!祛痰剂的吸入治疗当患者发生呼吸道感染或其他呼吸系统疾病（如哮喘等）时，气道分泌物常显著增多，并伴痰液粘滞度的增加。此时常以雾化吸入的方式来应用祛痰剂（表#），以提高疗效。!#雾化吸入联合用药哮喘患者先吸入!受体激动剂，然后吸入皮质激素，可预防因长期单用!受体激动剂引起的药物减敏作用和支气管反应性的增高。近年提倡应用长效制剂，如 舒 利 迭（沙 美 特 罗&45氟 替 卡 松%4，!&4），%喷5次，!次56；信必可都保（布地奈德7 4，%#45福 莫 特 罗$8&4），%喷5次9!喷5次，!次56，因作用持久，对防止哮喘的夜间发作，长期稳定地控制哮喘有较好疗效。联合雾化吸入!受体激动剂和抗胆碱药物对缓解:;?，含异丙托溴铵8&4和沙丁胺醇!8&4），每次!8&?9&?，次569$次56。对于:;?和沐舒坦（盐酸氨溴索）!?加入雾化器中一起雾化吸入。#气溶胶吸入治疗的副作用和注意事项8%定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染。8!支气管痉挛严重时，以A=B吸入!C受体激动剂的剂量虽然可以适当增加，但不主张超常剂量的应用，尤其是老年人，以避免严重心律失常的发生。8注意少数患者雾化吸入后，不仅没有出现支气管舒张，反而诱发支气管痉挛，即所谓“治疗矛盾现象”，其原因可能是：药液低渗，防腐剂诱发，气雾的温度过低或对药液过敏，应寻找原因，注意避免。8$对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入。油性药物儿童用量成人用量低剂量（4）中剂量（4）高剂量（4）低剂量（4）中剂量（4）高剂量（4）二丙酸倍氯米松%9$97D7!9&9%D%布地奈德%9!9$D$!9$97D 7氟尼缩松&9E&%9%!&D%!&9%9!D!氟替卡松%9!9&D&%9!&!&9&D&曲安奈德$9779%!D%!$9%9!D!表$吸入性糖皮质激素的推荐剂量注意事项：%8适用于长期预防哮喘症状，尤其是夜间发作的症状；!8应在运动前或可能接触过敏原之前使用。药物剂型常用量奈多罗米钠定量吸入剂（!45喷）成人和#岁以上儿 童：!喷，!次9$次56色甘酸钠定量吸入剂（%45喷，&45喷）!喷5次，$次56，可增加至!喷，#次97次56定量吸入粉剂（!45喷）%喷，$次56定量吸入液（!45!?）!45次，雾化吸入，$次56，病 情 严 重 患 者 可 增加至&次9#次56表&吸入性色甘酸钠类呼吸科专题药名常用雾化剂量评论痰易净（FC乙酰 半 胱 氨 酸）%9!溶液每#G!?9&?裂解二硫键，使粘液溶解。有恶臭味，可引起支气管痉挛，溶液应以相同容量的等张盐水或碳酸氢钠来稀释，因为它在碱性环境中更有效。#C糜蛋白酶&4稀释为&?9%?有分解蛋白，抗炎、消肿作用，用时新鲜配液。必嗽平（溴苄环己胺）!49$4稀释为&?9%?使痰中粘多糖纤维裂解而液化，此类药物不能加热，不宜与青霉素或头孢菌素类合用。沐舒坦（盐酸氨溴素）%&494稀释至&?9%?作用同必嗽平。表#雾化吸入常用的祛痰剂中国药物应用与监测!#年第$期制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎。参考文献%&俞森洋(现代呼吸治疗学%)(北京：科学技术文献出版社，!*：$!(%!+,-./(0,12-23 45,1678%9(/,-7:1;61,;3:，&?，&：!*(%*0,1:A60-2A:64:2 B21/,-7:164218;61,(;3:A63716A4:A,CD:E,3:,：6-,-:C1,-72-,42F12A52E:3642145,16786472:4 2B A61,%9(/,-7:1;61,，&?，$：&*(（收稿日期：!#G$）近!年来深部真菌感染呈持续增多趋势，病死率高，存在真菌感染（尤其是真菌血症）的患者中，约有H直接死于感染或基础疾病。在各年龄段中，老年人的发病率居首位，这主要是因为导致机体免疫功能下降的常见基础疾病，如糖尿病、脏器功能不全、各种慢性呼吸道疾病、营养不良、恶性肿瘤等在老年人中最常发生。由于深部真菌感染的临床表现具有非特异性和多样性特点，真菌培养阳性率低，且阳性培养结果也很难确定是定植、侵袭，还是污染，因此其早期临床诊断和真菌的鉴定依然非常困难。此外，何时开始抗真菌治疗也存在较大争议。!流行病学近!年来，美国对血液感染病原菌监测发现，!世纪?年代住院患者的侵袭性真菌感染（IJ6-:J,KDC63 IB,A4:26:3：R6C3:R6呼吸科专题*&