大剂量盐酸氨溴索佐治新生儿肺透明膜病临床疗效观察.pdf

嘧回国赛凰 终均发生严重的胆管狭窄，值得引起高度重视。2 2 预防针对以上原因，术前 B超检查与胆管造影相 结合，术者加强责任心，思想上应高度重视每 1 例胆囊切除 术，精细的解剖，良好的肌松效果，充分的术野暴露，避免意外 出血时盲 目钳夹止血和大块结扎组织，始终警惕损伤胆管的 可能性。对粘连严重、切除困难者，可行胆囊大部切除术或胆 囊造瘘。手术结束时务必检查术野有无渗胆汁，检查切除的胆 囊标本，必要时可行术中胆管造影。术毕放置腹腔烟卷引流或 引流管，可减轻胆汁对胆管壁的瘢痕化作用15 1。以上措施可最 大限度地预防其发生。2 3 医源性胆管损伤的治疗根据损伤的部位、程度、时间、方式(机械或热能)等因素选择相应的治疗方法。术中及 时发现并修复的效果最好，多数病例在术后出现黄疸、胆瘘、胆汁性腹膜炎、化脓性胆管炎等表现时才发现胆管损伤。此时 病人一般情况较差，局部组织炎性水肿明显，组织较脆弱，一 般不允许胆管修复、重建，只宜行近端胆管内置管引流和腹腔 引流，同时给予抗感染及全身营养支持治疗，待初次手术 3个 月后情况好转时再考虑行再次手术修复治疗。2 3 1 胆管成形术和对端吻合术理论上最符合生理，但仅适用于术中及术后早期发现的、由于缝扎或横断伤造成 的胆管损伤以及肝外胆管小范围的环状狭窄，远期由于狭窄 远近两端的管径粗细不等，加之血运较差，张力较大，远端胆 管吻合条件不够等，一般不宜采用。本组术中及术后早期发现 1 5例中的9例用上述方法修复，6例术后 3个月 2年内出 现胆管狭窄而再次手术，再狭窄率 6 6 7。2 3 2 胆肠吻合术胆管空肠 R o u x Y吻合术具有空肠 袢移动范围大，吻合口大小不受限制，吻合无张力等特点，适 用于各型胆管狭窄，尤其是高位胆管狭窄的修复。本组 1 3 例 胆肠吻合术中 1 1 例行胆管空肠 R o u x Y吻合，术后随访优 良 率 9 1，疗效满意。但此术式操作较复杂，特别是对老年危重 患者和腹腔粘连严重的病例，实际应用受到影响。本术式且存 在术后吻合 口易狭窄之缺点，尤以肝门部或肝门部以上胆管 狭窄最常见。术后亦存在肠胆反流，且胆支肠袢愈长，胆管感 染愈严重。2 3 3 一般认为胆管十二指肠吻合张力较大，术后存在 肠胆反流、盲端综合征等缺点，目前临床较少采用。但根据我 们的经验，多数肝胆管狭窄，尤其是多次手术修复者，十二指 肠第一段与肝方叶粘连紧密，距肝门较近，只要能暴露出狭窄 部位近端正常胆管组织，施行胆管十二指肠吻合并无张力，且 操作简单。尤其是取右肋缘下斜切口，手术操作限于结肠上 区，可避免分离腹腔广泛粘连和游离空肠袢造成的损伤，节省 手术时间，并能减少并发症，特别适合于老年危重患者。本组 2 例行胆管十二指肠吻合，随访 3年以上，术后无严重并发 症。文献报道胆管十二指肠吻合与胆管空肠 R o u x Y吻合长 期观察疗效相仿6 1。因此只要适应证选择恰当，胆管十二指肠 吻合治疗肝外胆管狭窄亦可取得良好效果，如能附加某种抗 反流装置，疗效会更件 要保证手术的成功并获得 良好效果，我们体会，必须严格遵 守以下原则：尽量剔除瘢痕组织，暴露近端胆管健康组织，做 到黏膜对黏膜吻合；保证吻合良好血供，根据胆管血供特点以 行胆肠侧侧吻合为佳；必要时行肝门部胆管或肝内胆管成形，扩大胆管口径，使用无损伤缝线做胆肠单层吻合；保证吻合口 无张力；选用适当类型的吻合口支撑管，放置 6个月 1 年；充分引流肝下区，减少胆汁渗漏引起的纤维化。参考文献 1 林擎天 胆囊切除术中胆管损伤的防治 J 1 肝胆胰外科杂志，2 0 0 1，1 3 (1)：1-2 2 刘青光，智敏，姚英 民，等 良性胆道疾病再 次手术 的原因及对策(附 1 1 9 例报告)J 1 巾华肝胆外科杂志，2 0 0 2，8(8)：4 6 9 4 7 1 3 黄晓强，黄志强医源性胆管损伤的处理【J 中国实用外科杂志，2 0 0 1 5 1(7)：4 1 3 4 1 4 4 黄志强，黄晓强，周宁新 损伤性胆管狭窄外科治疗 J 消化外科，2 0 0 3，2(1)：1 8 5 耿智敏，高寰，刘效恭，等犬肝外胆管愈合过程的实验观察【J 1 _ 中华实验 外科杂志，1 9 9 6，1 3(4)：1 9 7 1 9 8 6 林擎天，王洪，朱汉民 胆肠吻合术治疗良性胆道疾病的长期效果比较 肝胆胰外科杂志，1 9 9 5，7(3)：3 2 3 4 作者简 介：苏咏，男，4 O岁，本科 学历，毕业于西安 医科 大学(现 西安 交大医学院)，主治医师。(收稿 日期：2 0 0 7 0 3 1 5)大剂量盐酸氨溴索佐治新生J L J$透明膜病临床疗效观察 潘海贤 林荣华 郭予涛 赵奕怀 林明祥(a h 头市 中心医院、中山大学附属汕头医院，广东 汕头 5 1 5 0 3 1)【摘要 目的探讨大剂量盐酸氨溴索佐治新生儿肺透明 膜病(HMD)的效果。方法选择 I-I MD 患者 1 0 5例，随机分成 对照组(A组，n=5 2)和治疗组(B组，n=5 3)，2组均予鼻罩持续气 道正压通 气(C P AP)及其他相 同综合 治疗。治疗组予大剂量 盐酸 氨溴索(商品名沐舒坦)。3 0 mg (k g d)，分 2次用 5 G s 2 0 r n l 稀释后静脉滴注。观察 2 组 患儿 治疗后 1 2 h及 4 8 h的临床症状 及血 气变化，比较 P a O，及 P a C O 及 P a O F i O 的 变化。结果 治疗组 5 3例患儿中有3 8 例经治疗 1 2 h及 4 8 h后，呼吸困难和 呻吟明显减轻或消失，血 P a O 升高，P a C O 下降，氧合参数明显 增加，其 中以胸 片 P,DS分级 I级及 级效 果较 佳，对 级及 级效果较差。总有效率 7 1 6，而对照组总有效率 3 5，2组疗效 及血气氧合指数比较均有显著性差异。结论 大剂量盐酸氨溴 索佐治新生儿肺透 明膜病能改善 通气及 氧合，尤其对胸 片 R DS 分级 I 级及 级的患儿有较好的疗效，早期应用可避免气管插 管 减少机械通气率。【关键词】盐酸氨溴索 肺透明膜病 新生儿 基层医学论坛 2 0 0 7 年第 1 1 卷第 9 期 A版 维普资讯 http:/ 嘧露目赛厨 新生儿肺透明膜病(HM D)多见于早产儿，主要是由于肺 发育不成熟，肺表面活性物质不足，导致肺泡萎陷，出现一系 列临床表现，是早产新生儿死亡的主要原因。近年来国外有研 究显示盐酸氨溴索(A m b m x o l，商品名沐舒坦 能刺激肺泡 型细胞合成及分泌肺表面活性物质I l1，从而在防治 HM D中发 挥作用。我院自2 0 0 3年 l O月 一 2 0 0 5年 l O月应用大剂量盐 酸氨溴索佐治新生儿 H M D 5 3例，取得较好效果，现报道如 下。1 资料与方法 1 1 一般资料5 3例患儿，根据病史、临床表现及胸部 x线检查结果，符合 实用新生儿急救指南 诊断标准囱；对照 组 5 2例。治疗组男 3 2例，女 2 l 例，胎龄 2 8 周 一 3 2 周 2 8 例，3 4周 l 7例，3 7周 8 例；出生体重 1 5 k g 1 5例，一 2 k g 3 1 例，2 5 k g 7例。对照组男 3 2 例，女 2 O例，胎龄 2 8周 一 3 2周 2 5例，3 4周 2 l 例，3 7周 6例；出生体重 O 0 5)。所有患儿人院时临床表现均有呼吸困难、呼气性呻 吟、吸气三凹征及发绀等；体检双肺呼吸音减弱。全部患儿均 摄胸片，再按 指南 标准进行分级，其中治疗组胸片 I 级 2 9 例，级 l 6例，级 5例，级 3 例。1 2 方法2 组患儿均给予温箱保暖、改善微循环、纠正 酸中毒、持续胃管减压及抗感染、营养支持治疗，并予鼻罩持 续气道正压通气(C P A P)。装置为英国E N E公司生产的 i n f a n t fl o w N C P A P s y s t e m 该 N C P A P仪吸人氧浓度(F i O 2)可 以在 O 2 1 1 O 0之间调节，通过氧流量调节压力，带有湿化加温 装 置 1。C P A P初调 节 流 量 6-8 L，F i O 2 0 4 0 6，压 力 5 8 c m H O，以后根据各参数生命体征监护仪监测经皮血氧饱 和度(S a O )及血气结果，调节 F i O 及压力。治疗组给予大剂 量盐酸氨溴索 3 0 m g (k g d)，分 2次用 5 G S 2 0 m l 稀释后 静脉滴注，时间 2 0 m i n，持续 3 d 5 d；当临床症状及血气指标 好转时予逐步降低 F i O 及压力，每 2 h 4 h调节 1 次，每次 F i O 2 减少0 0 5，压力降低 1 c m H 2 O。当 F i O 2 l 1 5 k P a，P a C O 2 6 6 7 k P a时即改为头罩或鼻导 管吸氧；若 F i O 升至 0 8，压力达 8 1 0 c m H O时，血气 P a O 6 6 7 k P a，则改为气管插管，行 C MV通气治疗，全 部病例应用前、后均摄胸片。1 3 观察指标治疗后密切观察临床表现及经皮血氧饱和 度(T c s 0 )变化，2组病例分别于治疗后 1 2 h 及 4 8 h 行动脉血气 分析，比较 F i O 、P a O 、P a C O 及氧合参数 P a O F 变化。1 4 疗效评定标准显效：治疗 1 2 h内呼吸困难、紫绀 呻 吟完全消失，T c S a O 8 5；有效：治疗 1 2 h消失内呼吸困难、紫 绀、呻吟减轻，T c S a O 升高但 8 5；无效：治疗 l 2 h 后症状无改 善或继续加重，T c S a O 7 O。1 5 统计学方法治疗数据用均数 标准差(蜘)及百分 率表示，用 t 检验比较 2组有关差异；2 组间疗效比较用秩和检 验。2结果 2 1 疗效2 组治疗效果，见表 1。表 1 2组病例疗效比较n(O o)Hc=9 58 7 P O Ol 从表 1 可看出，治疗组总有效率 7 1 6，对照组总有效率 3 5，2组比较有显著性差异，(H c=9 5 8 7，P O O 1)。其中治疗组无 效 l 5例中，2例家属放弃治疗，l 3例胸片示 N R D S H I 级和级，体重均 2 k g，经予气管插管，行 C MV通气 3 d 7 d后顺利撤机；对照组无效 3 4例中，有 2 4例予气管插管行 C MV通气，6例家属 放弃治疗，4例并肺出血、脑出血死亡，胸片改变示 N R D S H I 级 2 2 例，级 l 2例。2 2 血气及氧合指标2组患儿于治疗后 1 2 h 及 4 8 h采 动脉血气检查，结果示治疗组在治疗后 1 2 h及 4 8 h血 P a O 明显 升高，血 P a C O 降低，血氧合指数(P a O F i O )也明显增加，与对 照组比较有显著性差异，见表 2。表 2 2组患儿血气 血氧合指数 比较(k P a)(；)2 3 胸片 x线变化治疗组在治疗 2 4 h后摄胸片 x 线，3 6例肺野透亮度明显增加，支气管充气征消失，对照组有 1 1 例肺野透亮度增加，其余改变不明显，2组比较有显著差异(H c=8 3 2 4，P O 0 5)。3讨论 新生儿肺透明膜病(H M D)是新生儿呼吸衰竭最主要原 因，也是新生儿主要死亡原因之一。其病理改变是由于肺发育 不成熟，肺泡 型细胞产生肺表面活性物质不足或缺乏，从而引 起广泛肺泡萎缩及肺顺应性下降，导致生后进行性呼吸困难、发 绀、严重低氧血症田。使用肺表面活性物质(P S)及人工机械通气(C MV)是主要治疗手段。但由于 P s 价格昂贵，且需气管内给药，在基层医院难以推广应用，而机械通气时由于存在人工气道，属 有创通气，易发生呼吸机相关性肺损伤及其并发症 啊。我们在 N C P A P基础上，应用大剂量盐酸氨溴索佐治新生儿肺透明膜病，基层医学论坛2 0 0 7 年第 1 1 卷第 9 期 A版 维普资讯 http:/ 嘧回目寓厨 取得较好效果。盐酸氨溴索(商品名沐舒坦)是一种新型的黏液溶解剂，既往临床主要以小剂量治疗慢性肺部疾病。S t e R n e r 等【。1 曾以 博莱霉素诱发小鼠肺磷脂成分改变，而再让小鼠服用盐酸氨 溴索 2 m g (k g d)，2 次，d，连续 8 d，可以明显改变博莱霉素对 肺内磷脂成分的影响，提示盐酸氨溴索具有促进 P S分泌的 作用。G i U i s s e n等【4 研究在体外动物实验肺损伤模型中，应用 大剂量盐酸氨溴索3 0 m g (k g d)，证明盐酸氨溴索不仅能促进 肺泡 型细胞合成、分泌P S，同时还可以减少中性粒细胞和 巨型细胞氧化物的释放，并能抑制细胞因子和花生四烯酸代 谢产物的生成，显示出其抗氧化、抗炎特性，这些作用均能阻 断肺透明膜病病程进展的某些环节。国内卢氏 应用沐舒坦在 治疗新生儿呼吸窘迫综合征方面也取得临床效果。本研究在 应用大剂量盐酸氨溴索后，血P a O 、P a O F i O z T c S a O 对 照组明显提高，显示了良好的改善氧合、改善通气的效果。C P A P通气能在呼吸同期提供持续的气道正压，使萎缩 的肺泡重新扩张，增加了肺泡氧弥散面积，改善通气 血流比 例，并在呼气末保持正压，增加功能残气量，有利于气体交换，从而改善氧合；同时由于其持续扩张肺泡作用节省了肺表面 活性物质网，使维持肺泡扩张的 P s量减少，而这时大剂量盐 酸氨溴索的应用，刺激少量的肺泡上皮细胞 P S的分泌又起 了补充作用。本研究治疗组在治疗 1 2 h后，呻吟、发绀消失、T c S a O 2 提高，4 8 h后 P a O 2、P a O 2 F i O 2 明显提高，P a C O 2 有所 下降，显示了良好的促进氧合，改善肺通气换气的功能。本组病例由于大剂量盐酸氨溴索刺激 P S的分泌，弥补 了早产儿生理性的P S分泌不足，而 N C P A P又使维持肺泡扩 张所需的 P S 需求减少，因此联合应用显示了良好的临床疗 效，且减少了气压伤的发生，治疗成功率明显优于对照组。尤 其对胸片 R D S分级 I 级及 级患儿，但对级及级效果欠 佳，早期应用可减少气管插管率及对机械通气的需求。在临床 应用过程尚应注意以下几点：避免 C P A P压力过高，防止静 脉回流受阻而使心搏出量下降，减少气压伤发生，当压力达 8 1 0 c m H O而氧合无明显改善时，应改为气管插管行 C MV 通气。应用 N C P A P 时应问断开放胃管，减轻腹胀。选择好 适应证：N C P A P是一种辅助通气方式，仅适用于存在自主呼 吸且呼吸节律基本规则的早产儿，若 自主呼吸微弱、不规则或 治疗过程病情加重，应及时改为控制通气方式。参考文献 1 S t e r n e r S L e d wo z y w A T h e e ff e c t Of Amb r o x o l On b l e o my c in i n d u c e c h a n g e s in p h o s p h o l i p d c o mp o s i t i o n o f r a t l u n g s u r f a c ta n J 1 A c t a p h y s i o l H u n g,1 9 9 5，8 3(2)：1 8 1-1 8 7 2 韩玉 昆，傅 文芳，许 植 之 实用 新生 儿急救 指南 f M】沈 阳出版社 1 9 9 7，1 4 2-1 4 4，2 5 3-2 5 8 3 林明祥，翁陈华，麦隽，等 允许性高碳酸血症通气治疗新生儿急 性呼吸衰竭疗效观察 f J】实用儿科临床杂志，2 0 0 3，1 8(8)：6 2 2 6 2 3 4 Gil l i s s e n A，Ba r t l i n g A，S c b o e n S，e t a 1 An t i o x i d a n t f u n c t i o n o f a mb r o x 一 0 l i n mo n o n u c l c a r a n d p o l y mo r p h o n u c l e a r c e l l s i n v i t r o L u n g，5 卢庆晖，彭爱霞 盐酸氨溴索治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效观察f J J 小儿急救医学杂志，2 0 0 3，1 0(1)：4 7 6 Re h a nVK，La i p r a s e r t J，Na k a s hi ma J M，e t a 1 Eff e c t s o f c o n t in u o us p o s i t iv e a i r w a y p r e s s u r e o n d i a p h r a g m d i m e n s i o n s i n p r e t e r m i n f a n t f J】P e r i n a to 1 2 0 0 1，D e c：2 1(8)：5 2 1 4 作者简介：潘海贤，女，3 O岁，本科学历，毕业于中 山医科大 学，主治 医师。E ma i I：mi n g x n s i n a c o rn (收稿 日期：2 0 0 7-0 4 1 3)应用大剂量依那普利治疗慢性 心力衰竭的疗效观察 王 燕萍(海门市人 民医院，江苏 海门 2 2 6 1 O 0)I 摘要】目的评价依那普利在慢性心力衰竭(C H F)患者 中应用的疗效。方法5 4 例 C HF患者(男 4 4例，女 1 0例)，平均 年龄 6 2 2岁，心功能 级，左室射血分数(L VE F)3 4。从 小剂 量开始使用，只要能耐受，尽可能递增到 5 1 0 mg p o B i d，治疗中 严密监测各项相关指标。结果 平均随访 时间近 2 0周，随访期 间死亡 2 例，均为心性死亡。治疗后心功能和 6 m i n步行距离较 治疗前明显改善(P 0，0 0 1)，超声心动图检查显示左室舒张末径(L V E DD)和 收缩 末径(L V E S D)减 小(P O，0 0 1)，L V E F明显增加(尸 o 0 0 1 o本组患者治疗后血压略有下降，血钾略升高，但均在 正常范围内，血肌酐无明显变化。结论应用大剂量依那普利治 疗心力衰竭是 安全的，并能明显提 高患者 活动耐量，改善 心功 能 增加 L V E F。【关键词】心力衰竭 充血性血管紧张素转换酶抑制剂 依那普利 血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I),缓解慢性充血性心力衰 竭症状，降低患者病死率和改善预后，可预防和延缓临床心力衰 竭的发生。美国和欧洲的心力衰竭治疗指南认为：全部心力衰竭 患者，包括无症状心力衰竭，除非有禁忌证或者不能耐受均需应 用 A C E I，而且需无限期的终生应用。治疗要从小剂量开始，逐渐 增加至最大耐受量剂量，而不据症状的改善与否及程度调整剂 量f l j0 1 资料与方法 1 1 病例选择我院自2 0 0 5年 1 月到 2 0 0 7年 1 月的住院 患者。人选标准为：(1)N YH A心功能分级 级；年龄 2 8岁 7 2岁；左室射血 分数(L V E F)4 5；收缩 压(S B P)9 0 mm Hg(1 mil l H g=O 1 3 3 k P a)。排除标准：瓣膜疾病；不稳 定心绞痛；急性肺水肿；血肌酐1 7 7 m o l L；对 A C E I 类 药物过敏者；双侧肾动脉狭窄；血清转氨酶大于正常上限 3 倍 以上。1 2 患者基本情况2 0 0 5年 1 月到 2 0 0 7年 1 月，共观察 基层医学论坛 2 0 0 7 年第 1 1 卷第 9 期A版 舳l 维普资讯 http:/