中国2014年胆管癌诊断与治疗——外科专家共识.pdf

中国实用外科杂志 2014年 1 月 第 34 卷 第 1 期本刊特稿文章编号：1005-2208（2014）01-0001-05胆管癌诊断与治疗外科专家共识国际肝胆胰学会中国分会中华医学会外科学分会肝脏外科学组中图分类号：R6文献标志码：C【关键词】胆管癌；诊断；治疗；专家共识Keywords cholangiocarcinoma;diagnosis;treatment;expert consensus胆管癌（cholangiocarcinoma）统指胆管系统衬覆上皮发生的恶性肿瘤，按所发生的部位可分为肝内胆管癌（intra-hepatic cholangiocarcinoma，ICC）和肝外胆管癌（extrahepaticcholangiocarcinoma）两大类。肝内胆管癌起源于肝内胆管及其分支至小叶间细胆管树的任何部位的衬覆上皮；肝外胆管癌又以胆囊管与肝总管汇合点为界分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。近年来胆管癌的发病率逐年升高，对于胆管癌的诊断及治疗，国外早在10年前已制定了相关指南，并在临床应用中不断修改更新。2010年，美国癌症联合委员会（The American Joint Committee on Cancer，AJCC）发布的第七版TNM分期系统正式将肝内胆管癌从肝癌中分离出来，同时将肝外胆管癌分为肝门部胆管癌和远端胆管癌，并对这三类不同解剖部位的胆管癌分别制定了各自的TNM分期。针对这一现状，制定适合我国国情的胆管癌诊断及治疗规范显得十分必要。1胆管癌危险因素胆管癌的发病原因尚不明确。文献报道其发病的危险因素包括高龄、胆管结石、胆管腺瘤和胆管乳头状瘤病、Caroli病、胆总管囊肿、病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎（PSC）、溃疡性结肠炎、化学毒素、吸烟、肝片吸虫或华支睾吸虫感染等。2胆管癌癌前病变胆管癌常见癌前病变包括：（1）胆管上皮内瘤变（bili-ary intraepithelial neoplasia，BillN）。按胆管衬覆上皮的异型程度由轻至重分为BillN-1、BillN-2和BillN-3，BillN-3通常被视为原位癌。（2）导管内乳头状肿瘤（intraductal pap-illary neoplasm，IPN）。（3）胆管微小错构瘤（biliary micro-hamartoma）。3胆管癌病理分型3.1肝内胆管癌（1）大体类型：肿块型、管周浸润型和管内生长型。通常管内生长型病人的预后好于肿块型或管周浸润型。胆管囊腺癌是一类以形成囊腔为特征的肝内胆管肿瘤，手术切除预后较好。（2）组织学类型:腺癌最常见，偶可见腺鳞癌、鳞癌、黏液表皮样癌、类癌及未分化癌等类型。细胆管癌（cholangiolocellular carcinoma，CLC）较少见。细胆管癌是一类以规则性细小管腔样结构为特点的腺癌，可能来自肝内胆管树最末端最小分支Hering管内的肝脏前体细胞（HPCs）。3.2肝外胆管癌（包括肝门部胆管癌）（1）大体类型：息肉型、结节型、硬化缩窄型和弥漫浸润型。结节型和硬化型倾向于侵犯周围组织，弥漫浸润型倾向于沿胆管扩散，息肉型可因脱落而发生转移，肿瘤局限于胆管壁者手术治疗预后较好。（2）组织学类型：腺癌最常见，组织学亚型包括胆管型、胃小凹型、肠型。少见类型有黏液腺癌、透明细胞腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、未分化癌和神经内分泌肿瘤等。4胆管癌诊断4.1临床表现胆管癌因肿瘤部位及大小不同，临床表现不尽相同。肝内胆管癌病人早期常无特殊临床症状，随着病情的进展，可出现腹部不适、腹痛、乏力、恶心、上腹肿块、黄疸、发热等，黄疸较少见。肝门部或肝外胆管癌病人多可出现黄疸，黄疸随时间延长而逐渐加深，大便色浅、灰白，尿色深黄及皮肤瘙痒，常伴有倦怠、乏力、体重减轻等全身表现。右上腹痛、畏寒和发热提示伴有胆管炎。4.2血液检查胆道梗阻时，肝功能检查提示胆红素、碱性磷酸酶和-谷氨酰转肽酶升高。转氨酶可升高，伴有胆管炎时会显著升高。长期胆道阻塞可以导致脂溶性维生素（A，D，E和K）减少，凝血酶原时间延长。随着疾病的进展，白蛋白、血红蛋白和乳酸脱氢酶水平可随之下降。4.3血清肿瘤标记物胆管癌无特异性的肿瘤标记物，仅CA19-9、CA125、CEA有一定价值。（1）CA19-9约85的通讯作者：陈孝平，E-mail：中国实用外科杂志 2014 年1 月 第 34 卷 第 1 期胆管癌病人伴有CA19-9升高；CA19-9升高也可见于其他原因的梗阻性黄疸，但胆道减压后，CA19-9水平持续升高，提示胆管癌。胰腺、胃恶性肿瘤及严重肝损伤均可伴有CA19-9升高。（2）CA125 约65的胆管癌病人伴有CA125升高。（3）CEA 约30的胆管癌病人伴有CEA升高。但肠道炎症、胆道良性梗阻、胃肠道肿瘤及严重的肝损伤时CEA也可升高。4.4影像学检查合理应用影像学检查有助于胆管癌的定位、定性诊断及肿瘤分期。4.4.1超声显像超声是诊断胆管癌的首选方法。肝内胆管癌可能仅表现为肝内局限性肿块，肝门部肿瘤则有肝内胆管扩张，而肝外肝管不扩张。超声的优势在于能可靠地鉴别肿块与结石，并可根据肝内外胆管是否扩张初步确定梗阻的部位。超声可以显示胆管内及胆管周围的病变，评价门静脉受侵程度。4.4.2高分辨率螺旋CT动态螺旋CT能显示肝内胆管细胞癌的特有征象、扩张的胆管和肿大的淋巴结。但通常不能判断胆管癌的范围，腹部淋巴结肿大并不一定是转移性病变。增强CT扫描有助于较好地显示肝门部肿瘤与肝动脉或门静脉的关系。胸部CT有助于评价远处转移。动脉期图像有助于评价肝动脉解剖以及病变与肝动脉的关系，薄层小视野图像有助于评价胆系受累程度。4.4.3MRIMRI是诊断胆管癌的最佳方法。MRI能显示肝和胆管的解剖和肿瘤范围，是否有肝脏转移。MRCP可较好地显示胆道分支，可反映胆管的受累范围，对判断胆道梗阻有较高的敏感性（80%95%）。超声初步确定梗阻的部位后，应选用MRCP对胆管受累范围进行全面评估。MR血管成像可显示肝门部血管受累的情况。4.4.4超声内镜超声内镜检查可以更好地观察远端肝外胆道、局部淋巴结和血管。对远端胆管肿瘤所致胆道梗阻，若其他影像学检查不能明确诊断，可选用超声内镜检查，并可引导细针对病灶和淋巴结穿刺活检。4.4.5正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）PET-CT可用于对肿块的良恶性以及是否存在远处转移的评估。但胆管黏液腺癌可表现假阴性。4.5ERCP和PTCERCP和PTC对胆管癌的诊断各有其优点。通常，ERCP适用于了解梗阻部位以下胆道情况，而PTC则适用于了解梗阻部位以上的胆道情况，必要时二者结合应用有利于了解全部胆道的病变情况。ERCP或PTC可取胆汁样本作细胞学检查，阳性率约为30，联合刷检和活检可提高阳性率，但细胞学检查阴性并不能排除肿瘤。4.6十二指肠镜十二指肠镜对诊断壶腹部的远端胆管癌具有一定价值。4.7胆道母子镜（duodenoscope-assisted cholangiopancre-atoscopy）与ERCP相比，胆道母子镜检查在鉴别胆道良性或恶性狭窄方面更具有价值。借助胆道母子镜，可进行准确的组织学活检。4.8细胞学和组织学诊断胆管癌的病理学诊断对规划临床治疗十分重要。但对肿瘤可根治性切除的病人，因肿瘤种植的风险，一般不推荐行穿刺活检。不同组织学类型的胆管癌其发生机制和生物学行为有所不同。因此，病理诊断应做到正确组织学分型，对影响预后的病理学因素，如淋巴结转移、神经组织和微血管侵犯、肝内卫星灶或转移灶、手术切缘、组织学类型和分级以及合并胆管癌癌前病变（特别是胆管上皮内瘤变的程度）等重要信息应在病理诊断报告中详细描述，以有助于临床制订个体化治疗方案和判断预后。胆管癌以腺癌为主，诊断时还应注意与假腺管型肝细胞癌和胃肠道腺癌肝转移等病变相鉴别，必要时可借助免疫组化诊断。5肿瘤分期及分型一般根据TNM系统对肝内、肝门部和远端胆管癌分别进行分期，见表14。一旦怀疑胆管癌，应尽力行详细而全面的检查，以确定其临床分型与分期。应作胸片检查、腹部 CT 或 MRI/MRCP检查；必要时行腹腔镜探查，以确定是否存在腹膜或肝脏表面转移，避免不必要的开腹探查。胆管癌须与肝脏转移性腺癌鉴别，特别是与来自胰腺、胃、乳腺、结直肠及肺等胆道以外肿瘤的肝转移灶或肝门部转移淋巴结相鉴别，以免误诊。表1肝内胆管癌TNM分期（AJCC，2010）原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤的证据Tis 原位癌（胆管内）T1 单个肿瘤，无血管侵润T2a 单个肿瘤，有血管浸润T2b 多发肿瘤，有或无血管浸润T3 肿瘤穿透脏层腹膜，或直接侵及局部肝外结构T4 肿瘤浸润胆管周围区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移远处转移（M）M0 无远处转移M1 远处转移分期0IIIIIIIVAIVBTTisT1T2T3T4任何T任何TNN0N0N0N0N0N1任何NMM0M0M0M0M0M0M中国实用外科杂志 2014年 1 月 第 34 卷 第 1 期6治疗6.1手术治疗手术切除是治疗胆管癌的首选方法。只要胆管癌能获得根治性切除，病人全身情况能够耐受，无远处转移，均应积极行手术治疗，争取获得根治性切除。对不能切除者，新辅助化疗方案有可能使肿瘤降期，增加根治性手术切除的机会。手术效果主要取决于肿瘤的部位和肿瘤浸润胆管的程度、手术无瘤切缘及是否有淋巴结转移。手术治疗病人长期存活率仍不理想的主要原因包括：约5的胆管癌是多病灶，50的病人伴有淋巴结转移，1020的病人有腹膜和远处转移。过去认为，肝移植不能提高胆管癌病人的存活率。近年研究表明，肝移植术前配合放化疗，可以显著提高移植术后病人长期存活率。新辅助放化疗可使胆管癌病人肝移植术后的5年无瘤存活率达到65%。但肿瘤直径3 cm、伴有远处转移、经腹膜肿瘤穿刺活检及既往有恶性肿瘤病史者则长期存活率显著降低。6.2术前胆道引流及门静脉栓塞术前不恰当的胆道引流可能会增加感染和手术风险，不推荐术前常规胆道引流。但对伴有营养不良、胆管炎，或术前胆红素水平200mol/L且须行大范围肝切除者，应行术前胆道引流。在评估肿瘤能否切除前不应放置胆道支架。若病人需要行半肝或超过半肝的大范围肝切除而残肝不能代偿者，可在术前行健侧胆道引流使总胆红素降至85mol/L后，采用病肝侧门静脉栓塞术，促进健侧肝组织增生，23周后重新评估手术切除的安全性。6.3手术适应证及手术原则6.3.1肝内胆管癌根据TNM分期决定手术适应证及手术原则。0期，肝肿瘤切除，至少保持12 cm的肝脏无瘤切缘。期，规则性肝切除联合受侵血管一并切除。期，规则性肝切除联合受侵脏器切除。A期，规则性肝切除联合淋巴结清扫。表2肝门部胆管癌TNM分期（AJCC，2010）原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤的证据Tis 原位癌T1 肿瘤局限于胆管，可到达肌层或纤维组织T2a 肿瘤超出胆管壁到达周围脂肪组织T2b 肿瘤浸润邻近肝实质T3 肿瘤侵及门静脉或肝动脉的单侧分支T4 肿瘤侵及门静脉主干或门静脉的双侧分支，或肝总动脉，或双侧的二级胆管，或一侧的二级胆管和对侧的门静脉或肝动脉区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移（包括沿胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉分布的淋巴结）N2 转移至主动脉旁、腔静脉旁、肠系膜上动脉，和（或）腹腔干淋巴结远处转移（M）M0 无远处转移M1 远处转移分期0ABABTTisT1T2a-bT3T1-3T4任何T任何TNN0N0N0N0N1N0-1N2任何NMM0M0M0M0M0M0M0M1表3肝门部胆管癌Bismuth-Corlett分型型肿瘤位于肝总管，左右肝管汇合部通畅型肿瘤侵及左右肝管汇合部，累及左右肝管开口型肿瘤侵及肝内一、二级肝管，其中累及右肝管者为型，累及左肝管者为型型肿瘤侵及左右一级肝管表4远端胆管癌TNM分期（AJCC，2010）原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤的证据Tis 原位癌T1 肿瘤局限于胆管T2 肿瘤超出胆管壁T3 肿瘤侵及胆囊、胰腺、十二指肠或其他邻近器官，但未侵及腹腔干或肠系膜上动脉T4 肿瘤侵及腹腔干或肠系膜上动脉区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移远处转移（M）M0 无远处转移M1 远处转移分期0ABABTTisT1T2T3T1T2T3T4任何TNN0N0N0N0N1N1N1任何N任何NMM0M0M0M0M0M0M0M0M中国实用外科杂志 2014 年1 月 第 34 卷 第 1 期B期，非手术治疗。即使临床分期不超过期，对疑有淋巴结转移者，应根据术中淋巴结快速冰冻病理检查的结果决定是否行淋巴结清扫。6.3.2肝门部胆管癌6.3.2.1根据TNM分期决定手术适应证及手术的基本原则：期，单纯胆管切除。期，联合小范围肝切除。期，联合大范围（半肝或三叶）肝切除+淋巴结清扫。A期，联合大范围（半肝或三叶）肝切除+血管重建+淋巴结清扫B期，非手术治疗即使临床分期不超过期，对疑有淋巴结转移者，应根据术中淋巴结冰冻病理检查的结果决定是否行淋巴结清扫。6.3.2.2根据Bismuth-Corlette分型进一步决定肝切除的范围见表5。6.3.3远端胆管癌根据TNM分期决定手术适应证及手术的基本原则。0 期，对胆总管上中段的肿瘤，行单纯胆管切除；对胆总管远端肿瘤，行胰十二指肠切除术。期，胆管癌联合邻近受侵脏器切除或胰十二指肠切除术。期，对胆总管上中段的肿瘤，行胆管癌切除+淋巴结清扫术；对胆总管远端肿瘤，行胰十二指肠切除术+淋巴结清扫。期，非手术治疗。即使临床分期不超过IIA期，对疑有淋巴结转移者，亦应行淋巴结清扫。6.4术后治疗及随访根据术中及病理检查的具体情况，确定术后治疗及随访方案。对有显微镜下阳性切缘（R1）或局部病灶残留（R2）的病人，术后采用射频消融、微波固化或吉西他滨联合铂类抗癌药物等化疗方案治疗，或化疗联合放疗治疗。CT引导下大剂量短距放疗（CT-HDRBT）对胆管癌术后肝内复发有一定疗效。对伴有CA19-9升高的病人，术后可检测CA19-9水平；每23个月做1次影像学评估，持续至2年。根治性切除（R0）者，术后无需特殊治疗，2年内定期复查。6.5姑息治疗姑息性切除的价值没有循证医学证据支持。对有胆道梗阻而肿瘤不能切除的病人，置入胆道支架可使胆管充分引流，缓解症状，提高存活率。对预期生存期6个月的病人可采用金属支架，而预期生存期在6个月以内的则可选用塑料支架。复杂肝门部肿瘤可使用ENBD（ERCP下鼻导管引流）或经皮胆道引流。外科搭桥引流并不优于支架置入。6.6药物治疗对不能手术切除或伴有转移的进展期胆管癌，主要推荐吉西他滨（Gencitabine）联合铂类抗肿瘤药（顺铂、奥沙利铂等）和(或)替吉奥的化疗方案，加用埃罗替尼（Erlotinib）可增强抗肿瘤效果。对不能切除的胆管癌应用基于上述方案的新辅助化疗，可能使肿瘤降期，获得手术切除的机会。目前，数种靶向阻断胆管癌发病机制主要表5肝切除范围判定Bismuth-Corlett分型具体条件肝切除范围型型a型b型型左、右肝管的肝外部分长1 cm左、右肝管的肝外部分长1 cm左、右肝管汇合部位于肝外左、右肝管汇合部位于肝内肿瘤侵犯段肿瘤侵犯段肿瘤侵犯肝右动脉肿瘤侵犯门静脉右支1 cm肿瘤侵犯门静脉右支1 cm肿瘤侵犯肝左动脉肿瘤侵犯门静脉左支或段肿瘤侵犯二级肝管肿瘤侵犯段或门静脉右支肿瘤侵犯段或门静脉左支肿瘤侵犯肝动脉（单侧）肿瘤侵犯肝动脉（双侧）不切肝b段切除b段切除b段切除+V段次全切除b+V+段联合切除b+V段切除b+V+段联合切除同时切除肝右动脉门静脉切除后端端吻合重建同侧半肝切除b+V段切除同时切除肝左动脉包括段的左半肝切除b+V段切除+V+段联合切除，或加段切除右半肝切除或扩大右半肝切除左半肝切除或扩大左半肝切除切除后不需要吻合重建切除后选择一侧吻合重建中国实用外科杂志 2014年 1 月 第 34 卷 第 1 期信号通路的药物已批准用于临床试验，包括 EGFR 抑制剂（Cetuximab、Erlotinib 和 Gefitinib）、Raf 激 酶 抑 制 剂（Sorafenib）、Her-2抑制剂（Trastuzumab和 Lapatinib），以及血管内皮生长因子抑制剂（Sorafenib和 Bevacizumab）。这些靶向药物的临床疗效还有待于在大样本前瞻性随机临床研究中进一步证实。6.7放射治疗对不能手术切除或伴有转移的胆管癌病人，植入胆管支架+外照射放疗的疗效非常有限，但外照射放疗对局限性转移灶及控制病灶出血有益。目前尚无证据表明术中放疗及导管内短距放疗对进展期胆管癌的疗效优于标准化疗、放化疗联合或者仅放置胆管支架。主 要 参 考 文 献1 Khan SA,Davidson BR,Goldin R,et al.Guidelines for the diag-nosis and treatment of cholangiocarcinoma:consensus documentJ.Gut,2002,51：VI1-VI92 Khan SA,Davidson BR,Goldin RD,et al.Guidelines for the diag-nosis and treatment of cholangiocarcinoma:an updateJ.Gut,2012 August online10.11363 NCCN Guideline Version 2.2012 Intrahepatic Cholangiocarcino-ma.National Comprehensive Cancer Network,Inc.4 Nakeeb A,Pitt HA,Sohn TA.Cholangiocarcinoma A Spectrumof Intrahepatic,Perihilar,and Distal TumorsJ.Ann Surg,1996，224(4):463-475.5Edge SB,Byrd DR,Compton CC,et al.AJCC Cancer StagingManual M.7th ed.New York:Springer,20106 Chen XP,Lan WY,Huang ZY,et al.Extent of liver resection forhilar cholargiocarcinoma J.Br J Surg,2009,96(10):1167-1175.7 Furuse J,Takada T,Miyazaki M,et al.Guidelines for chemother-apy of biliary tract and ampullary carcinomas J.J Hepatobili-ary Pancreat Surg,2008 15（1）:55-62.8Kondo S,Tadahiro Takada,Masaru Miyazaki,et al.Guidelinesfor the management of biliary tract and ampullary carcinomas:surgical treatment J.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2008,15(1):41-54.9 Cong WM,Dong H,Tan L,et al.Surgicopathological classifica-tion of hepatic space-occupying lesions:a single-center experi-ence with literature review J.World J Gastroenterol,2011,17(19):2372-2378.10 陈孝平，黄志勇，陈义发，等.肝门部胆管癌根治性肝切除范围的合理选择 J.中国普通外科杂志,2013，22(1):8-9.参加 胆管癌诊断与治疗-外科专家共识 讨论与起草的专家名单（按姓氏汉语拼音顺序排列）：蔡守旺（中国人民解放军总医院）丛文铭（第二军医大学东方肝胆外科医院）陈平（第三军医大学大坪医院）陈孝平（华中科技大学同济医学院附属同济医院）陈燕凌（福建医科大学附属协和医院）黄强（安徽省立医院）黄志勇（华中科技大学同济医学院附属同济医院）蒋波（湖南省人民医院）江斌（郧阳医学院）姜可伟（北京大学人民医院）梁力建（中山大学第一医院）鲁建国（第四军医大学第二附属医院）李波（四川大学华西医院）刘会春（蚌埠医学院）刘连新（哈尔滨医科大学附属第一医院）刘青光（西安交通大学附属第一医院）毛一雷（北京协和医院）彭宝岗（中山大学第一医院）覃晓（广西医科大学第一附属医院）仇毓东（南京鼓楼医院）王广义（吉林大学第一医院）王耀东（福建省立医院）王志明（中南大学湘雅医院）万仁华（南昌大学附属第一医院）吴亚夫（南京鼓楼医院）邢宝才（北京大学肿瘤医院）夏锋（第三军医大学西南医院）余小舫（深圳市人民医院）周东（福建省肿瘤医院）周伟平（第二军医大学东方肝胆外科医院）张永杰（第二军医大学东方肝胆外科医院）曾勇（四川大学华西医院）曾永毅（福建医科大学附属第一医院）张启瑜（温州医学院附属第一医院）张水军（郑州大学第一附属医院）（2013-11-15收稿）中国实用外科杂志 关于作者署名和工作单位的要求文章均应有作者署名。作者姓名置于题名下方，多位作者署名之间以逗号“，”隔开。每篇文章署名作者超过2位以上及集体作者署名时，均请标明通讯作者（corresponding author），并应在论文首页脚注通讯作者姓名及E-mail。作者工作单位应注明全称（到科室），包括省、自治区、城市名和邮政编码。按作者姓名的排序依次将其工作单位著录于文章首页的地脚，不同单位之间用分号“；”隔开。在作者姓名右上角加注不同的阿拉伯数字序号，在地脚依序号分述其工作单位名称。