胎儿心力衰竭的准确评估及治疗.pdf

临床儿科杂志 第29卷第7期2011年7月J Clin Pediatr Vol29 No7 Jun2011胎儿期心脏发育监测包括对胎儿心脏及其整体功能状态进行生理评价、准确诊断、有效治疗、结局预测（妊娠结局、新生儿结局、短期及长期结局）等，综合起来就是要对胎儿心血管系统疾病进行准确诊断和有效治疗，如胎儿心力衰竭的诊断、评估及治疗1，2，这有赖于胎儿心脏病学研究诸多方面的最新进展，特别是治疗方法的进步。胎儿心力衰竭的常见原因有胎儿心律失常、贫血、先天性心脏病伴瓣膜反流、心外畸形（如先天性膈疝、畸胎瘤等）、胎儿系统性感染、胎胎输血综合征中受血者的血容量及血压超负荷、房室瘘伴高心排量等等1，2。围生期心脏科医师可从以下几方面对胎儿心力衰竭进行评估：胎儿水肿是否为心源性，胎儿心力衰竭是否由先天性心脏病所致，稳定性或进展性胎儿水肿心力衰竭，胎儿心力衰竭的持续时间及严重程度，有无胎儿心肌功能不良等。胎儿心力衰竭的长期预后判断依赖于脏器灌注不良状态的时间、程度，以及是否发生了不可逆脏器损伤，尤其是脑损伤。1胎儿心力衰竭的准确诊断、评估及预后判断胎儿心力衰竭的临床表现为胎儿心脏扩大、胎儿水肿以及瓣膜反流出现或加重。针对性的胎儿超声心动图可以采集到胎儿心胸面积比（cardiacthoracic area ratio，CT）、静脉血流频谱（下腔静脉、肝静脉、脐静脉）、四组瓣膜血流频谱、胎儿水肿发生部位及程度等信息，提供临床判断1，2。目前，胎儿心血管功能的评价指标主要有心血管整体评分（cardiovascular profile score，CVPS）、心肌作功指数（Tei-指数）、脐动脉阻力指数（umbili-cal artery resistance index，UARI）、搏动指数（pul-satility index，PI）以及收缩期最高血流速度S与舒张期最低血流速度D的比值（SD）。11CVPSCVPS是较为完善的胎儿心力衰竭半定量评价指标，由胎儿水肿、CT比值、心脏功能、脐静脉和静脉导管血流频谱以及脐动脉血流频谱组成，每个项目2分，总分10分，分述如下18。胎儿心力衰竭的准确评估及治疗华益民周开宇四川大学华西第二医院儿童心血管疾病科（四川成都610041）摘要：胎儿超声心动图能准确评价胎儿心脏解剖结构及宫内心血管系统临床表现，使胎儿心血管疾病产前诊断、胎儿心功能状况评估得以实现。胎儿心血管整体评分（CVPS）、心室Tei指数、脐动脉阻力指数（UARI）、搏动指数（PI）、收缩期最高血流速度与舒张期最低血流速度的比值（SD）等逐渐成为胎儿心力衰竭程度及预后判断的主流评价指标。经胎盘转运地高辛治疗部分心力衰竭胎儿的临床应用明显改善了患胎预后。该文重点介绍胎儿心力衰竭的有效评估方法及治疗进展。临床儿科杂志，2011，29（7）：609612关键词：胎儿；心力衰竭；评估中图分类号：R7145文献标志码：A文章编号：10003606（2011）07060904Evaluation and treatment of fetal heart failureHUA Yi-min，ZHOU Kai-yu（Department of PediatricCardiovascular Disease，West China Second University Hospital）Abstract：Fetal echocardiography has progressed to be able to diagnose many forms of congenital heart diseaseand to assess the prognosis of cardiac lesions based on their anatomy and presentation in utero Cardiovascular profilescore（CVPS），Tei-index，umbilical artery resistance index（UARI），pulsatility index（PI）and systolic-diastolicratio（SD）have been the leading parameters for evaluation the severity and prognosis of fetal heart failures Transpla-centa digoxin therpy has improved the outcome in part of fetal heart failure cases This article lists straightforward meth-ods for the rapid evaluation of the fetus wno may have congestive heart failure，and outlines the therapeutic progress offetal heart failure and hydrops fetalis（J Clin Pediatr，2011，29（7）：609612）Key words：fetus；heart failure；evaluationdoi：103969jissn10003606201107002 专家笔谈 609临床儿科杂志 第29卷第7期2011年7月J Clin Pediatr Vol29 No7 Jun2011胎儿水肿：严重心力衰竭可引起胎儿水肿。早期表现为腹腔、胸膜腔和心包腔积液或多浆膜腔积液，CVPS评分减1分；水肿加重时表现为皮肤水肿，CVPS评分减2分。胎儿水肿的围生期死亡率高达72，伴有心脏或心外畸形者死亡率更高达80 100。胎儿心脏扩大：正常胎儿CT比值在020 035之间。心脏扩大定义为妊娠各期二维超声心动图检测的CT比值 035。当CT比值 050，则胎儿预后更差。心脏功能：主要包括房室瓣反流及入室血流频谱情况。正常胎儿房室瓣完整且活动度好，出现全收缩期三尖瓣反流，则CVPS评分减1分；出现全收缩期二尖瓣反流或入室血流频谱为单相性充盈，CVPS评分减2分。正常胎儿可存在微量收缩早期三尖瓣反流，但如果其持续时限 70 ms则预示异常，需要进一步检查。在明显三尖瓣反流基础上出现二尖瓣反流提示严重心力衰竭，合并其他瓣膜反流则是胎心充血性心力衰竭进展的表现。正常胎儿入室血流频谱为双相性充盈，先是心室舒张主动抽吸产生较小的E峰，紧随其后是心房收缩射血入心室产生较大的A峰。随着胎龄增加，心肌顺应性逐渐提高，E峰逐渐增大，A峰逐渐缩小，至出生后及成人均为E峰 A峰，E峰消失则入室血流频谱呈现单一波形，即单相性充盈频谱，提示心脏舒张功能严重受损，伴有严重心力衰竭，预后不良。静脉血流频谱：正常情况下，胎儿脐静脉血流是非搏动性的，静脉导管血流呈低搏动性。静脉导管血流为胎儿静脉系统最快的血流，为双期连续血流。心房压增加可导致静脉血流搏动性增强，血流速度减慢。如果前向血流速度为零或出现反向血流，CVPS评分减1分；出现脐静脉搏动则CVPS评分减2分。心力衰竭终末期表现是房性脐静脉搏动，即所谓“舒张阻滞”或“双静脉搏动”（脐静脉和下腔静脉血流频谱相同），这是预示胎儿可能发生围生期死亡的紧急征象。动脉血流频谱：正常胎儿脐动脉可检测到全收缩期正向血流。如缺乏舒张末血流则CVPS评分减1分；如舒张末出现反向血流则CVPS评分减2分，提示预后不良。12Tei指数Tei指数是评价胎儿心功能的另一实用指标，具有很多优点，诸如不受心室几何形状以及心率影响，在胎儿期不受胎龄影响，测量方法简便、重复性强等。研究证明，Tei指数能可靠评价水肿胎儿的心脏功能9，10，随着胎龄增加，Tei指数下降代表心肌的发育和成熟。但胎儿早期心脏体积小，心室Tei指数检测较困难；对心律失常胎儿Tei指数的应用受到限制9。Tei指数的潜在应用价值有待进一步研究。13UARI、PI、SDUARI、PI、SD主要反映 血 管 床 的 阻 力 状态，通过多普勒波形分析，间接获知血流动力学状况11，12。上述三个参数可通过动脉血流波型计算：UARI PSV EDVPSV，PI（PSV EDV）Vm，SD PSVEDV，其中PSV为收缩期血流峰速，EDV为舒张末期血流速度，Vm为平均血流速度。上述三个参数可作为反映动脉某一横断面顺应性和血流弹性阻力的指标，从而对脏器实质损害及血流动力学变化程度进行客观、定量评价。脏器实质损伤时由于末梢血管阻力增加，或血流动力学显著变化使末梢血管充盈减少、舒张期血流减少，UARI、PI及SD增大。UARI、PI、SD的含义完全一致，可以相互替代，临床上多用SD作为观测脐动脉血流的指标。一般认为，随着胎龄增加，胎儿胎盘循环阻力降低，脐带舒张期的血流稳定增长，胎儿脐动脉SD降低，有助于胎儿发育。胎儿期SD 30是危险信号，应进行密切监测；而SD 25则认为胎儿安全。从CVPS的5个检测项目可以看出其所涉及的症状体征多在心力衰竭中后期出现，所以CVPS能否早期预测胎儿结局还需进一步研究。有报道认为，CVPS和Tei指数呈负相关关系，而Tei指数又与水肿胎儿的疾病严重度相关，Tei指数与脐动脉SD成正相关关系，SD及Tei指 数 变 化 较CVPS更为敏感13。因而在临床实践中，联合多指标进行动态监测对心力衰竭胎儿的诊断治疗更有指导意义。2胎儿心力衰竭的治疗胎儿心力衰竭药物治疗的目的不仅是要提高有效心搏出量，而且还应当注重预防早产及围生期缺氧缺血发生1427。目前关于胎儿药代动力学研究尚少，在胎儿水肿、低蛋白血症等病理状态下药物分布容积、半衰期等可能有很大变化，但迄今尚无有关胎儿药物稳态动力学的系统研究，因而仅能参照出生后人群的药代动力学和药效学特610临床儿科杂志 第29卷第7期2011年7月J Clin Pediatr Vol29 No7 Jun2011点进行药物选择。在特定病例开始治疗前应有明确的治疗方案，尽可能选用治疗窗较宽的药物，并尽量选用FDA-A类药物（孕妇及胎儿随机对照试验显示无母胎风险），次选FDA-B类、C类药物（B类，动物试验未显示对胎儿的危险，但无孕妇对照组，或对动物生殖试验显示有不良反应，但早孕妇女对照组中不能肯定其不良反应；C类，动物实验证实对胎儿有不良反应，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无相关资料，仅在权衡对胎儿利大于弊时给予该药物），不能使用FDA-D类、X类药物（D类，对人类胎儿有风险的证据，使用时需权衡利弊；X类，孕妇禁忌）。地高辛属FDA-C类药物，但如能密切监测并控制母胎血药浓度，绝大部分情况下都能实现利大于弊，且具有确切疗效，因而地高辛目前仍然为胎儿心力衰竭的一线治疗药物。地高辛给药方式主要采用经胎盘转运。经脐静脉或胎儿心腔的给药方式可能导致胎儿心动过缓、心包积血等，加重心力衰竭，因而仅在胎儿严重水肿，胎盘转运率极低时方才考虑使用。文献中地高辛治疗胎儿心力衰竭的推荐剂量为母亲口服地高辛负荷量0375 05 mg次，1 2次后给予维持量025 mg次，每天2 4次，根据母亲血药浓度调整服药次数，一般能迅速保持母亲血药浓度在10 20 ngml，在无胎盘水肿等情况下，母胎地高辛经胎盘转运率为75 80，因而上述推荐剂量能够保证母胎血药浓度且避免对母亲的不良反应。遗传药理学研究表明，不同人种间在药物生物转化及排泄等过程上存在着差异，药物敏感性也有差别，因而中国妊娠妇女地高辛剂量低于国外文献报道的剂量，推荐为负荷量025 mg次，8 h 1次，2剂后改为维持量0125 025 mg次，每天2次，动态监测地高辛血药浓度，及时调整。对于不同原因引起的胎儿心力衰竭，必须针对原发病进行治疗，地高辛仅能作为辅助治疗措施，或原发病解除后对胎儿心功能的支持治疗。比如快速性胎儿心律失常引起的胎儿心力衰竭，因地高辛具有抗快速性心律失常作用，因而可以单用地高辛同时治疗心律失常及心力衰竭，也可考 虑 单 用 或 联 用 索 他 洛 尔（FDA-B类）、腺 苷（FDA-C类）、氟尼卡（FDA-C类）、胺碘酮（FDA-D类）等药物；胎儿系统感染引起的心力衰竭，应当针对感染病原治疗；胎儿贫血性心力衰竭可以行胎儿输血治疗；胎儿缓慢性心律失常导致的心力衰竭则应当提升心室率及抑制免疫损伤等；严重主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄引起的胎儿心力衰竭需通过宫内主肺动脉瓣球囊成形术治疗；先天性膈疝、畸胎瘤等心外畸形导致的胎儿心力衰竭可通过胎儿镜手术治疗。胎儿心力衰竭的诊断并不困难，但要判定这些异常变化的瞬变性或持久性、明确其原发病因及机制、准确把握其持续时间及严重程度、为疾病个体制定恰当的治疗方案及进行准确的预后判断，在胎儿心脏病学研究领域中，仍然是儿科、心血管科及产科医师所面临的极大挑战。参考文献：1Huhta JC Guideline for evaluation of heart failure in thefetus with or without hydropsJ Pediatr Cardiol，2004，25（3）：2742862Ojala TH，Hornberger LK Fetal heart failureJ FrontBiosci（Schol Ed），2010，2：8919063Hofstaetter C，Hansmann M，Eik-Nes SH，et al A cardio-vascular profile score in the surveillance of fetal hydropsJ J Matern Fetal Neonatal Med，2006，19（7）：4074134Huhta JC Fetal congestive heart failureJ Semin FetalNeonatal Med，2005，10（6）：5425525Berg C，Kermer C，Geipel A，et al Ductus venosus bloodalterations in fetuses with obstructive lesion of the rightheartJ Ultrosound Obstet Gynecol，2006，28（2）：1371426Hofstaetter C，Gudmundsson S Venous Doppler in theevaluation of fetal hydropsJ 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45岁；研究生学历；副主任医师及以上职称；具有一定的管理经验。凡应聘者，请将本人简历、毕业证书、学位证书、职称证书及相关证明材料于2011年7月30日寄（送）儿研所所长办公室。地址：上海市控江路1665号；邮编：200092；电话：862165791316；邮箱：shipryahoocn。!612