口腔颌面部肿瘤术后缺损的功能重建.pdf

上海第二医科大学学报 Ac a(t e mi c J o u r n a l o f S h a n g ha i S e c o n d Me d i c a l Uni v e r s i t y 【文章编号】0 2 5 85 8 9 8(2 0 0 5)0 4 0 3 2 50 5 口腔颌 面部肿瘤 术后缺 损 的功能 重建 张 志 愿(上海第二医科 大学 口腔医学院第 九人民医院口腔颌面外科，上海2 0 0 0 1 1)专家论 坛 【摘要1 口腔颌面部肿瘤术后的功能性重建对于提高患者的生存率和生存质量具有重要意义。随着显微外科学和局部解剖 学的发展，牙种植、牵引成骨、C AD C AM和快速原型制作等技术的广泛应用，术后缺损重建的质量已获得明显提高，尤其在形态 恢复方面几近完美；但 在动力性肌功能、感觉功能、吞咽和发音机能恢 复方面，仍然有许多问题亟待解决。本文从咀嚼、吞咽、言 语、感觉 功 能方 面 论述 口腔颌 面部 肿 瘤 术后 重 建 的现 状 和发 展趋 势。【关键词】口腔颌面部肿瘤；手术治疗；手术重建；功能重建【中图分类号】R 7 3 9 8；R 7 8 2 2 【文献标识码】A Func t i o na l Re c O ns t r uc t i On O f Or a l a nd M a x i Uo f a c i a l De f e c t s a f t e r Abl a t i v e Sur ge r y o f Ne o pl as m s ZH NAG Zhi-yuan (De p a r t me n t o f O r a l&Ma x i l l o f a c i a l S u r g e r y，T h e Ni n t h P e o p l e s H o s p i t a l，S c h o o l o f S t o ma t o l o g y，S h a n g h a i S e c o n d Me d i c a l U n i v e r s i t y，S h a n g h a i 2 0 0 0 1 1，C h i n a)Abs t r a c t：F u n c t i o n a l r e c o n s t r u c t i o n o f t h e o r a l a n d ma x i l l o f a c i a l d e f e c t s a f t e r a b l a t i v e s u r g e r y o f t u mo r s i s c o n s i d e r t o b e o f u t mo s t i mpo r t a nc e f o r t he i mpr o v e me nt o f s u r v i v a l r a t e s a n d q ua l i t y o f l i f e o f t h e pa t i e n t s W i t h t h e a d v a nc e me nt i n m i c r o s ur g e r y a n d r e g i o n a l a na t o my，wi d e a p pl i c a t i o n o f d e nt a l i mpl a n t s，di s t r a c t i o n o s t e o g e ne s i s，CAD CAM，r a pi d pr o t o t y pi n g，t h e r e s t o r a t i v e qu a l i t y a f t e r r e s e c t i o n o f o r a l a nd ma x i l l o f a c i a l t umo r s ha s b e e n g r e a t l y i m p r o v e d，e s p e c i a l l y i n t he r e ha b i l i t a t i o n o f o r a l a nd ma x i l l o f a c i al c o nt o u r，b ut muc h ha s t o be d on e i n dy n a mi c my o f u nc t i on a l r e c o ns t r u c t i o n，s e ns o r y r ec o ns t r u c t i o n，s p e e c h a nd d e g l u t i t i o n r e c o ns t r uc t i o nTh i s p a pe r d i s c u s s e s t he up t o d a t e s t a t us a n d p r o g r e s s t r e nd i n o r a l a nd ma x i l l o f a c i a l r ec o ns t r u c t i o n a f t e r a bl a t i v e t u mo r s ur g e r y i n c o n c e r n wi t h ma s t i c a t i o n，s wa l l o wi ng，s pe e c h a n d s e ns a t i o n K e y wo r ds：o r a l a n d ma x i l l o f a c i a l t u mo r s；s u r g i c a l t h e r a p y；s u r g i c a l r e c o n s t r u c t i o n；f u n c t i o n a l r e c o n s t ruc t i o n 当今，手术 治 疗 仍 然 是 口腔 颌 面 部 肿 瘤 治疗 的 主要 手段 之 一。对 于肿 瘤 的 治疗。无 论 过 去 还 是现 在，均 十分强调 首 次 治疗 的彻底 性，并 先后 出现“整 块”或“大块”切除(e n b l o c r e s e c t i o n)、“超根治”(S U p r a r a d i c a l r e s e c t i o n)或“扩 大 根 治”(e x t e n d e d r e s e c t i o n)等概念 以及“颅颌 面联 合 根 治 术”(c r a n i o ma x i l 1 o f a c i a l r e s e c t i o n)、颈 动脉切除术、全舌全 喉切 除术 等 术式。然而，上述 超 根 治 或 扩大 根 治 手 术 虽 在 一定 程度 上为手 术 的彻 底 性 提 供 了保 证，但 同时 造 成 面 颌 颈部组织 大量缺 失、继发 畸形 和 功能 丧失，严 重 影 响患 者 的生存 质量。随着 科学 技术 的进 步 和恶 性肿【作者简介】张志愿(1 9 5 1 一)，男，江苏吴江人，教授，博士生导师 瘤治 愈率的提 高，患 者在 获得 肿 瘤治 愈 的 同时，也 迫 切希 望有一 个 完 整 的外 形 和 功 能，以便 以积 极 的 心 态参 加 日常工作 和 社会 活动。功 能性修 复 与重 建 是 在 口腔颌面部 肿瘤外 科基 础之 上 发 展起来 的 新兴 亚 学科，是 整复外科 技术 迅速 发展，医用 生物 材 料广 泛 应用，特 别是显微 外科 技术、牙 种 植技 术 的应 用 及其 被 引进与肿 瘤外科技术 相结合 的成果。咀嚼功能重建 咀嚼 是 口腔 的重 要 功 能 之一，是 一 项 复杂 的反 射 性活动。咀 嚼 功 能 的 发挥，有 赖 于 咀 嚼 肌、颌 骨、牙、颞 下颌关节 和唇、舌、颊 肌的完整。维普资讯 http:/ 上海 第二医科大学 学报 下颌骨重 建 下颌 骨 缺损 修 复 的方法 较 多，过 去多采用带蒂 骨肌 皮瓣(例 如 携带 肩胛 嵴的斜 方肌 瓣、携带肋骨 的胸 大肌瓣)进 行修 复，但非 血 管化骨 移植 的愈合方 式 为爬行 替代 而不是 直 接愈 合，瓣 内 的移植骨被认为不适合 种植 牙即刻植入 。自体 血 管化骨组织瓣 由于 能提供 丰 富 的血供，确保 颌骨 重 建后 的直接愈合，且能 同期 植入种植 牙，被认为是 较 为理想 的修复手段。口腔 癌侵犯下颌骨最 多见 的部 位是 牙龈或 口底 前部，对于 累及颏联合部 的下颌骨 骨段缺损，目前最 可靠 且应用最 多的修复材料为髂嵴瓣和腓骨瓣“，而以腓 骨瓣应用趋 多。采用 游离腓骨 瓣再造下 颌骨 由 Hi d a l g o于 1 9 8 9年最 早报 道，该 骨皮瓣 可靠，并可 携带具感 觉 的单 或双 皮 桨(岛)，骨 量 充足，可 提供 2 5 e m长 的骨段，用 于修 复任何 部位 的 口腔软组 织 和 下颌骨缺损，并 能 容纳 骨融 合式 种植 体。其 缺 点是 所修复 的下颌 骨 高度相 对 不 足，移 植 骨块 成形 时需 做多处切 骨，其柔 韧性 也较 差。髂 嵴 瓣 为下颌 骨缺 损修复 的次选瓣，虽然骨瓣 长度略小 于腓骨，但骨 的 形态与下颌骨接近，易于塑 形。Ur k e n等创用 的腹 内 斜肌一髂嵴骨 肌皮 瓣，可一 期 修复 口腔 及 下颌 骨 缺 损，重建前庭沟，为术后义齿安装创 造条件。腓骨修复 下颌 骨缺 损后，常常有 骨 高 度不 足 的 缺点，易 导致 种 植 体 负荷 过大 而 使 种 植 义齿 失 败。为了克服这一不 足，一些学 者进行 了改进，如平行 植 骨技 术(d o u b l e b a r r e l t e c h n i q u e)、复层骨块移植(s e e o n d a r y a u t o l o g o u s o n l a y b o n e g r a ft)以及新近的牙种植 牵引器(d e n t a l i m p l a n t d i s t r a c t e r，D I D)技 术等。D I D 可用于腓骨牙种 植 同期 横 向牵 引增 宽，从 而达 到 同 期恢复下颌骨外 形 和功 能 的 目的，为下 颌骨 的功能 性重建 提 供 了一 种 新 的方 法。我科 张 陈平 等 自 2 0 0 0年 1 0月，应用腓骨游 离组织瓣 结合 自行设 计制 作的 D I D，对 1 0例 不同部 位下颌 骨缺损 的患者 进行 修复与重 建，取得 了满 意 的效 果。4例 患 者 于 术后 6个月后完成了义齿 修复，恢复了满意的咀嚼功能。上颌骨重 建 上颌 骨 缺损 的修 复，经历 了传统 的赝复体修复一 种植赝复体 修复一单 纯钛 网修复一 钛网加前臂桡侧瓣 或钛 网加颞肌筋膜瓣 和(或)髂骨 碎松质骨修复一血 管化 游离腓骨(或髂骨)复合组织 瓣和(或)种植义齿修 复几个 阶段。在严格 掌握肿 瘤 根治原则的基础上，目前提倡闭合式三维上颌骨重建，藉以恢复患者的上颌骨外形，包括眶下壁 的外 形，有效 防止眶 内容物的下降，为上颌骨修复形成空腔结构，同 时为以鼻咽内镜、C T、MR I 的定期检查创造条件。用 于上颌骨重建 的游离复合 骨瓣包括 游离髂 骨 瓣、游 离桡 骨瓣、游 离肩 胛骨 瓣和游 离腓 骨瓣 等，而 以髂骨瓣和腓骨瓣应用较 多。游离腓骨(或髂骨)复 合组织瓣能重建牙槽 突，恢复 上颌骨 的骨性支架；携 带 的肌组织 可用 于充 填上 颌窦 腔，皮 桨可 用于 修 复 腭黏膜缺损，结合种 植义齿或 传统义 齿修复，几乎 能 完全实现上颌 骨 的功 能性 重建；不仅 完全 封 闭 了 口 鼻瘘，而且皮桨 与软 腭缝合并 愈合成一 有机整 体，恢 复 了软腭 的肌附着，重 建了软腭 的运 动功能，使 术后 腭咽闭合达 到完全。应用 游离腓 骨复合瓣 重建 上颌 骨时，口内黏膜缺损通常以腓骨瓣所携带的皮 岛修复。但游离腓骨瓣皮 岛可能存在一些 问题，毛驰等 提 出 将不携带皮岛的游离腓骨一 长屈肌筋膜瓣应用于上颌 骨缺损的修复，取得 了较满意的效果。双侧 上颌骨术后 缺损采用 游离腹 内斜 肌一 髂骨 骨肌皮瓣修 复具 有独 特 的优 势，髂 骨 为上颌 骨 的立 体缺损 提供 了理想 的骨组织，腹 内斜肌 上 皮化 后可 替代 硬腭黏膜，且厚度适 中，能够容纳 牙种植体。眶上颌与颅底修复颅底与眶上颌大范围缺损 的 修复原则，与上消化一 呼吸道明显不同。这些缺 损需 以大量血供 良好的组织进行填充，并将 颅 内容物与鼻 腔分隔。临床上最 常用的组织瓣 为前臂桡侧、肩胛、背 阔肌、胸大肌和腹直肌瓣。当这些组织瓣不能利用时，可考虑采用臀(g l u t e a 1)肌皮瓣、股薄肌瓣等。面 中份缺损 包括 硬 腭、上 唇、鼻 和 上颌 骨 缺损，硬腭缺损可 在颊 部植 皮后 以赝复体 修 复，还 可采 用 前臂桡侧、肩胛、腹直 肌或背 阔肌瓣。这些组 织瓣 均 可用于整复贯 通 式缺 损，其 选择 原则 通 常取 决于 缺 损 大小 和供 区状 况。肩胛 骨适 于 面 中份重 建，肩 胛 缘处 的厚骨 是 眶下缘、颧 上 颌 支柱或 牙 槽嵴 的理 想 修 复材料，肩胛 骨的薄骨板 则可用 于腭或 眶底重建。其 他修复材料还有腓骨、髂 嵴(游离或血 管化移植)，但通 常不适 于面 中份骨缺损修复。颅底缺损 修复 是一 个 富有 挑 战性 的课 题 预 防 颅底术后并 发症 的关 键是 保护 神经 血管结 构(颈动 脉、海绵窦和颅神经)免遭唾液污 染。在切除 范围甚 广的患者，颞 肌瓣 或 颅骨 骨膜 瓣 的血 运可 能遭 到破 坏而不 能利 用，带 蒂胸 大 肌瓣 往往 难 以到 达这 些 区 域。在某些患者，可采用斜 方肌 瓣或背 阔肌、背阔肌 及前锯肌 单 蒂双 岛肌 皮瓣 修复 侧 颅 底 或后 颅 底 缺 损。背阔肌瓣的供区面积较 大，旋转轴较 长，可 以带 蒂或游离方式转移，修 复前颅底 缺损；但斜方 肌和背 阔肌瓣 在切 取 时需 变换 体 位，为 防止 蒂部扭 转 和撕 裂，便于组织瓣插入，背阔肌瓣 应 以游 离方式 移植 为 维普资讯 http:/ 张志 愿：口腔 颌 面部 肿瘤 术 后缺 损 的 功能 重 建 主。腹 直肌瓣 因能两组 同时操 作，血 管 口径大，并 能 携带 不同数 量 的血 管化 脂 肪，在 颅底 修 复 中应用 较 多。脂肪 以肌内血供 为蒂，即使 肌萎缩，脂 肪仍 可保 持 组织 瓣 的 体 积，故 能 保 持 术 后 效 果。我 科 自 1 9 8 0年 7月以来，采用 3 2块游 离组 织瓣修 复肿 瘤 术 后颅底 缺 损，其 中胸 大肌 肌 皮瓣 l 5例，胸 大 肌 皮瓣 联合前臂 桡侧皮瓣 5例，背 阔肌肌 皮瓣 5例，除 l例 前臂 皮瓣 全部 坏 死 及 l例胸 大 肌皮 瓣 部 分 坏死 外，其余 全部成 活。应 用 游 离 组 织 瓣 修 复 颅 底 大 型 缺 损，克服 了以 往 采用 带 蒂 组织 瓣 修 复时 长 度及 组 织 量不 足 的缺点，减少 了术 后脑 脊 液漏 等并 发症，有利 于术后外形及 功能 的恢复。CA D CAM 和快速 原型技 术的应 用 现代 计算 机技 术 的迅 速 发 展 和推 广 应 用，使 C AD C AM 和快 速原 型技术(r a p i d p r o t o t y p i n g t e c h n i q u e)迅 速在 临 床 普及，医生可 在 直视 下 对 颌 骨 的 三维 立 体 图 像模 型 进行全方 位、多层 面 的分 析，如：颌骨 破 坏 的范 围、程 度，截骨线 的部 位，颌骨 缺损 的形 态、大 小等，从 而模 拟制定 外科 手术 计 划，并 可应 用“镜 像 法”或 根 据 颌 骨缺损 边缘 的数 据 及 周 围 正常 颌 骨 形 态，模 拟 出缺 损修 复体 的形 态，避 免 了组 织 瓣 制 备量 的盲 目性 及 成形难 的问题，并 且 可 以 在此 基 础 上设 计 制 作 出个 性化 的钛 网 板 支 架，从 而 较 为精 确地 恢 复患 者 颌 骨的外形。显微 外科 技术、种植 技术、钛 板 内固定 技术 及移植骨 塑形工具 的改进 成熟，C AD C AM 的应 用，使血 管化 骨 肌瓣 联 合 牙种 植 同期 重 建颌 骨 缺 损 可以达到一个 完 美 的功 能 修复 效 果，而且 手术 操 作 时间大大缩短，重建颌 骨 的外形 及功能接 近理想。牵 引成 骨技术的 应用 牵 引成 骨技 术是 近 年来 迅 速发展起来 的颌 骨重 建 与修 复 技 术，有 着 良好 的 应用前景。颌 骨缺 失 的双 焦 点、三焦 点 牵 引 原理 已 在动物实验 研 究 中 获得 成 功，但 用 于肿瘤 切 除后 的 颌 骨重建 时间较短，病 例 少，尚缺 乏经 验。该 技 术适 用 于下 颌骨 单纯 D区或 C区部 分缺 失 及 A、B区方 块 切除部分 缺损；适 用于无牙颌 B区 的区段 缺损(最 好 不大 于 4 c m)以及 其他 骨 移植 后 垂 直骨 量不 足 时 增 高牙槽 嵴。牵 引成 骨 技 术 用 于颌 骨 缺 失 重 建，具 有手术程 序 简 单、成 骨 质 量 好 等 优 点，形 成 新 骨形 态、大小 可 以控制，最 终可 满 足种植 修 复 即颌 骨 功 能 性 重建 的要求。种植技 术的 应 用 随着 牙 种 植 技 术 的发 展，使 血 管化腓 骨或髂 骨 肌瓣 同期牙 种植 体植 入整 复下颌 骨 缺损成为 可 能，为 下 颌 骨 牙颌 功 能 的重 建 提 供 了 比较理想 的方 法。同 期 牙 种 植 不 仅 恢 复 了 颜 面形 态，更重要 的是恢 复 了患 者术后 的语言、吞咽 特别 是 咀嚼功 能，提 高 了患 者 的生存 质量，这在 以往 的 研究 中已经得 到证 实。此 外，同期 手 术 町以一 次性 完 成 颌骨重 建及 种植 体 植 人 工 作，缩 短术 后 牙 列 缺损 修 复的时 间，减 轻 患 者 的痛 苦；同时 减 少 医疗 费用，容 易被 患者接受。上颌 骨缺 损 的传 统 修 复方 法 是 聩 复 治 疗，其修 复体 的 固位 主要 是通 过 健 侧 或 残余 牙 固位、鼻 底 固 位、组 织 倒 凹 固位 等，虽 能 达 到 口鼻 腔 隔 离，解 决 发 音和吞 咽问题，但 由于承受 能 力差，修 复体 在 行使 功 能时翘 动，咀 嚼 功 能 恢 复 效 果 不 佳，且 易 诱 发 黏 膜 炎，损 伤支 持 组 织。应 用 游 离 复 合 骨瓣 结 合 牙 种 植 体技术进 行上 颌 骨 的 功 能性 重建，是 口腔颌 面外 科 近年来 最重要 的进 展 之一。通过 在 移植 骨 内植入 牙 种植体 并行义齿 修复，最 终恢 复 了患 者 的咀 嚼功 能，实现 了真 正 意 义上 的 功 能性 重 建。提 示 肌、骨 复合 组织瓣联合应用钛 网 板或种植 义齿修 复，是上颌 骨缺 损功能性整复的理 想方法 之一。肌 组织充填 缺损 腔，皮瓣作为被覆组织，而骨作 为种植体 的植入床，行使修 复体 的承 载功 能，最 终达 到 功 能与 外形 的整体 恢 复。对 于全上颌骨缺损，可利用 MD I C种植体颧骨种植，并 以此 为固位体，进行磁附着 固位赝 复体修复。吞 咽功能重建 吞咽 是一 系列连 续 的反 射活 动所 组 成的运 动 过 程，由 口颌 系统 的 口、咽、喉、颌、面 及 颈 部 的各 有 关 肌 肉的共 济作 用 而 完 成。吞 咽功 能 的 发挥，有 赖 于 口颌 系统 的完整 和协调，其 中以舌 的作用尤 为重要。舌 和 口腔软组 织 的重建 舌 缺损 修 复 的方法 有 多种，视缺 损 的 范 围 和技 术 水 平 而 定。较 小 的缺 损 可采用 直接缝合，较 大且 伴 口底 缺损 时，多采 用胸 大 肌肌皮瓣 或 背 阔肌 肌 皮 瓣 进 行 整复，前 臂桡 侧 筋 膜 皮瓣 是修复半侧 舌缺 损 最常 应用 的皮瓣。在 颏联 合 未受 累及 的患者，可采用 带 蒂或游 离皮 瓣 进行 整 复。在下颌 骨未 受 累但 骨 膜 已被 切 除 的患 者，以皮瓣 覆 盖骨创 面 优 于皮 片，因 为前 者 更 加 可 靠。带 蒂 肌 皮 瓣通 常过于臃肿，而肌筋 膜瓣 往 往过 短或 难 于插 入。游离瓣 具有更可 靠 的血供，还 有恢 复感觉 的 可能，迄 今最适 合 口腔软 组织 缺损 修复 的游 离瓣 仍 是前 臂桡 侧筋 膜 皮瓣，其 优 点是 血 管 蒂 长，切 取方 便，皮 肤 薄 而柔 韧，可用 于修复 口底或 口底、舌、咽 复合缺损。前 臂尺侧皮瓣 和臂 外 侧皮瓣 可 作 为前 臂桡 侧皮 瓣 的替代 品，由 于前 臂 桡 侧 皮瓣 的供 区瘢痕 比较 明 维普资讯 http:/ 上海第二医科大学学报 显，一些学 者喜欢 采用前 臂 尺侧 皮瓣 或臂 外 侧皮 瓣，臂 外侧皮瓣 与大 腿 外侧 皮 瓣 一 样，均 有感 觉 神 经 可 供利用。上述 几 种 感 觉 筋 膜 皮 瓣 均 可 用 于全 舌 再 造，腹直肌与 背阔肌 也被 用 于全舌 再 造，背 阔肌瓣 还 可携带运 动 神经 进 行 移植，但 如 何 有 效恢 复神 经 肌 肉功 能，尚待 进一步 研究。对于 口腔 肿 瘤 术后 的洞 穿 缺 损，传 统 修 复方 法 是应 用折叠皮瓣，但 折叠 皮瓣 过 于臃 肿，无 法形 成唇 红 等细微结构。采用预制(p r e f a b r i c a t e d)前 臂 游离皮 瓣 进行修 复，可 获得 良好 的外形 与 功能，是 目前 比较 理想 的洞 穿性 缺损修 复方法。口咽缺 损的修 复 口腔修 复 的许 多原 则 同样适 用于 口咽。因此，前 臂 桡 侧 瓣仍 是最 主要 的修 复材 料。表 浅的 口咽缺 损 可 任创 面 自行愈 合(例 如 扁桃 体切除术后)，直接缝合 和切 取舌 瓣通 常 会削 弱舌 的 活动度。口咽缺 损 也 可 采用 皮 片 修 复，但 缺 损 如 与 颈部相 连，且 术后需 行放疗，则最 好 采用 血管 化组 织 移植。带 蒂 肌 皮 瓣 往 往 体 积 过 大，不 含 感 觉 神 经。而在咽部重建中，为了防止误吸，恢 复感觉功能相 当重 要，吻合血管神经的游 离瓣在这方面的效果更好，该术 后 6周检查显示，感觉皮 瓣 的两点辨别 觉和 压力敏感 性均优于非感觉 皮瓣。前 臂皮瓣 虽然较 薄，但 在 咽后 壁及鼻咽再造中仍显过厚。近来报告以血 管化游 离筋 膜瓣、游离 胃一大 网膜瓣 修复咽部缺损取得较好效果，后者还能克服皮肤表面不湿润 的缺点。腭再造 的传 统 方法，是 在 以皮 片 或皮 瓣 修 复 咽 侧壁后，采用 赝 复 体 堵 塞腭 部洞 穿 缺 损。在 恶性 肿 瘤患 者，放疗 期 间需 经 常对赝 复 体进 行修 改，既不 方 便，患 者也很痛苦(常并 发黏 膜炎)。如条件 许可，应 采用前臂皮瓣 进行 整 复。待放疗 结束后，制作 义 齿，将 义齿基托延 伸，填 塞 腭部遗 留创面，从 而最 大 限度 地改 善发音。软腭 癌 切除 后全 部或 次全 软腭 再造 的 一大进展，是 联合 采 用 前 臂 桡侧 皮 瓣 和 咽 后 壁瓣 进 行软腭重建。我科临 床应 用 2 5例，术 后 均有 显 著 的 咽侧 壁运动，语音 清 晰度令 人满 意，吞 咽 良好。本法 的关键 是控制 好咽侧壁通 道 的大小。下 咽和 颈段食管修 复 应 用游 离皮 瓣修 复 咽或 食 管环形 缺 损，是 整 复 外科 领 域 的一 大 进展。非 环 形缺损 以带 蒂皮 瓣 修 复 的效果 尚 可，但 带 蒂 皮瓣 较 厚，不易形 成管状。多数 环形 缺损 源 自咽 喉切 除，修 复这类 缺损 的 目的是 恢 复 语音 和 吞 咽功 能，促进 伤 口一 期愈合。对肿 瘤 波及 颈段食 管 需作 食 管切 除 的 患者，传统 的治疗方 法是 胃上 提术，但术后 并 发症 率 很高。近年 来，在全 咽 再造 中，游 离 空肠 移植 备受 关 注。与带蒂 肌 皮瓣 相 比，其 成 功 率较 高。应 用前 臂 桡侧及大腿外 侧筋 膜皮 瓣修 复 咽一 食 管缺 损 也有 成 功 的报道。臂 外 侧 与 肩 胛 皮 瓣 因 难 于 两 组 同 时操 作，临床应用不 多。股 外侧 皮瓣 的 表面 积较 大，供 区 并发症 较 少，但 与 前 臂 皮瓣 相 比，其 制 作较 难，血 管 蒂较短，而前 臂 皮 瓣 的组 织 含量 较 股 外 侧 或 空肠 瓣 为少。筋膜皮 瓣 与 游 离 空肠 移植 的效 果，目前 尚无 比较研究，但 在肥胖、年 老或 曾接 受过 腹 部手 术 的患 者，开腹术 仍 有 许 多 危 险 和并 发 症。文献 报 道 筋 膜 皮瓣 的瘘 道 发 生 率 略高 于 空 肠瓣，术 后 狭 窄 和 皮瓣 失 败率略低 于空肠瓣。筋 膜皮 瓣 与空肠 瓣 在下 咽 缺 损修 复 中各有 优点 与不 足，但 对 于 大段缺 损，空 肠 移 植 是 目前最佳 的选择。言语功能重建 功能性 重建不仅 是从 生理 结 构上恢 复 缺损 区域 的解 剖形 态，而且 必 须 改善、恢 复 口腔 的生理 功 能，实现功能性 修复 的最终 目标，提高 患者 的 生存 质量。口腔器官 的缺 损 和 畸形，均 会 不 同程 度地 影 响发 音 功能。遗憾 的是，目前 对肿 瘤 术 后 言语 功 能 重 建 的 研究 尚重视 不 够，这方 面 的研 究 报道 尚少。在 人 体 的发音器 官 中，口腔 作为共 鸣 腔及 调音 器 官，发挥 着 极其重要 的作 用。因此，评 价 患 者 面颌 缺 损 修 复 后 的发音功 能，对 于指 导 治 疗 及 判断 修 复 效 果 十 分重 要。S u mi t a等 分析 了部 分上颌骨 切除术 后患 者 与 正 常 人 发 元 音 a、e、i、o、u U 的 频 谱 共 振 峰，发现上颌 骨切 除术 后 患 者第 二共 振 峰 频 率(F 2)峰值 明显低 于正常人，并 认为 F 2频谱 可有 效地 评 价 发音能 力。邢 国芳 等 的研 究 也 发 现，单 侧 上 颌 骨切 除术后 患者 的被 检 音改 变 主 要 集 中 在 F 2和 F 3上，用赝复体 修复后，F 3显著上 升。彭歆 等 对2 0例游 离腓骨 复合组织 瓣上 颌骨 重 建患 者 的语 音 功能 进 行 评价，术后 半 年，通过 鼻 咽纤 维 镜 检 查腭 咽闭 合、软 腭动 度、软腭 对 称、过 高 鼻音 和鼻 漏 气，并 行语 音 清 晰度检 查。发现 2 0例 患 者 中，无 1例 出现腭 咽 闭合 不全，所 有患 者 的 软腭 均 对 称，动 度 良好，平 均语 音 清 晰度 为 9 8 4 。舌 癌患者 由于 手术 切 除 的部 位、范 围 和修 复 方 法不 同，术 后 的语 音 特 征 和恢 复 程 度 也 不 尽 相 同。翁雁秋 等 的研 究 表 明，对半 舌 范 围 内行舌 切 除 的 舌癌患 者，手术 切 除 部 位 和 临 近 结构 的保 存 与 否 是 影响术后语 音 功能 的主 要 因 素，原 发 灶 大 小 也 在 一 定程度 上决 定 术 后 语 音 质量 的高 低；而 采 用何 种 修 维普资讯 http:/ 张志 愿：口腔 颌 面部 肿瘤 术 后缺 损 的功 能 重建 复手段，并 不 是 主要 影 响 因素。在 舌半 切或 小 半 切 并不 累及 I=I 底 和 舌 根 的 情况 下，直 接缝 合者 的术 后 语音 清晰度优 于使用 前臂 皮瓣 修 复者。原 因可 能是 皮瓣 移植 后形 成 的瘢 痕组 织及 无神 经肌 肉支 配的皮 瓣 影响 了舌运 动的 灵活 性和 活动 度。而对 于一 些肿 瘤 范围相对较 大或 累及 I=I 底、舌 根 的患者，使 用 前臂 或 其他游离 皮瓣 后，其 语 音 障 碍 的恢 复 程 度 优 于 直 接缝 合者。因 为 直接 缝 合 者，舌 的运 动 度 差 于使 用 皮瓣修 复者。对 于舌 次全 切 或 全 切 患者，使 用 游 离 皮瓣、肌皮 瓣 均 能不 同程 度 地恢 复 言语 功 能。翁 雁 秋等 的研究 表明，舌重建术 后，前 臂游离皮 瓣 和邻 近组织 瓣 修复者 术后语 音清 晰度 显著 优于 带蒂胸 大 肌肌 皮瓣修 复者，而前 臂游 离 皮 瓣 和 邻 近组 织 瓣 修 复者 之间无显著 性差异。语音治疗 能 提 高 舌 癌术后 患 者，即使 是 舌 大 部 切 除者 的语音 清晰度。不 同手 术后 患者语 音 治疗 的 侧 重点不 同：对舌全 切 除者，是使 其 在发音 中 口唇 和 下颌 运 动 达最 大 程度，改 变发 音 中的停 顿、维 时、强 度 和音调等特 征，以提 高语音 清 晰度；而对 于舌 部分 切除者，训练 目的是 令 残 余 舌组 织 能 产 生 有效 的代 偿 性舌运 动 和舌 腭 接 触。因此，语 音 治 疗 的最 终 目 的是使 舌切 除术后 的患 者能最 大 限度地利 用舌 剩余 组 织、移植组织 及相 邻组织，提高语 音清晰度。感觉功能重建 口腔拥 有多种感 觉，除 舌黏膜有 特殊 的味觉 外，口腔黏 膜 和 肌 肉主 要 有 触 觉、压 觉、温 度 觉 和 痛 觉 等。迄今，在 神经和肌 肉功 能重 建方 面，仍有 许 多 难 题 尚未 克 服。在 口腔 的感 觉 功 能 重 建 方面，任 重 而 道远，需要我们 不断与时俱 进，开拓创新。在 口腔感觉 功 能 重 建 方 面，过 去 曾提 出 并 应 用 吻合感 觉神经 的 游离 肌皮 瓣(r e i n n e r v a t e d fl a p)如前 臂皮 瓣、臂 外 侧皮 瓣、大腿 前外 侧 皮 瓣、背 阔肌 肌 皮 瓣等，但 因 其 效 果 并 不 肯 定 而 未 获 临 床 广 泛 接 受。吴煜农 等 的研究 显 示，非 神经 化 瓣 的感 觉功 能 从 术后 3个 月起 逐 渐 恢 复，依 次 是痛 觉、触 压觉、温 度 觉和两 点分 辨 觉。恢 复 从边 缘 向 中央逐 渐 进 行。术 后 2 3年，约 6 5 5 的组织瓣 感觉功 能取得较 好恢 复，痛觉、触 压觉、温 度觉 和 两 点分 辨 觉 的恢 复 率 分 别为 6 4 7 、6 4 7 、5 3 0 和 2 3 5 。其 中，皮 瓣 感觉恢 复较 肌 皮 瓣 为 好，神 经 化 皮瓣 感 觉 再 生 恢 复 明显优 于非 神经化皮瓣 。为 了促 进感觉功 能 的恢 复，可 进行组 织 瓣感 觉 神 经 与 受 床感 觉神 经 显 微 外 科 吻合，或将 受床周 围的神经直接植 入组织瓣 皮下。在 味觉重 建 方面，陈 宁 等 的 动物 实 验研 究 表 明，钳 夹 损 伤 舌神 经 后，萎 缩、退 化 的菌 状乳 头和 味 蕾可 以 自行 再 生恢 复；切 断舌 神 经，萎 缩、退化 的菌 状乳头 和味蕾 不 能 自行 再 生恢 复；用 神 经外 膜 吻合 修复后，萎 缩、退 化 的菌 状 乳 头 和 味蕾 可 以再 生 恢 复。临床上，可 将 菌状 乳 头 的数 目、形 态、大小 作 为 客观 指标，并结 合 味觉 检 测来 判 断舌 神 经 的 修 复 和 再 生 效 果【参考文献】1郑家 伟，张 志 愿，邱 蔚 六r】腔 颌 面 部常 f 】游 离 组 织 瓣 的选 择 J 国外 医学 口腔医学 分 册，1 9 9 8，2 5(5)：2 8 02 8 3 2张 陈平，张志 愿，季 彤，胡永 杰，等 腓 骨 肌 瓣结 合 牙种 植 牵 引 器 在下 颌 骨 功 能 性 重 建 中 的 应 J I 1 吲 L l=鼻 咽 喉 头 颈 外 科，2 0 0 4，l l(5)：2 8 l一2 8 4 3胡 永杰，李思 毅，徐立 群，等 血管化 髂 骨肌瓣 同期牙 种植 体 修复 下 领骨 体部 缺 损 J 中 国耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科，2 0 0 4，1 1(5)：2 8 9 2 92 4蔡 志刚，张杰，张 建 国，等 下 颌 骨 缺 损 的 修 复 重 建 J j 中 国耳鼻 咽喉 头颈 外科，2 0 0 4，1 l(5)：2 8 52 8 7 5孙 坚，李 军，张志 愿，等 钛 网 j前臂 游 离皮 瓣 闭 合式 维 重 建上 颌骨 缺损 J 实 用 口腔 医学 杂 志，2 0 0 2，I 8(4)：2 9 I一 2 9 3 6孙 坚，李 军，张 志愿，等七颌 骨大 型缺 损 的 个体化 t维 闭合 式 功能 性重 建 J 中 国 口腔颌 面外 科 杂志，2 0 0 3，1(1)：3 8 7张 彬，徐 震纲 游 离腹 内斜 肌一髂 骨 骨 肌瓣修 复 双侧 卜颌 骨术 后 缺损 J 整形 再造 外科 杂志、2 0 0 4，1(1)：7一l 0 8刘 宅林 肿 瘤术 后 颌 骨 缺 损 的功 能 重 建 J 中华 l】腔 医 学 杂 志，2 0 0 3，3 8(1)：91 1 9毛驰，彭歆，俞 光岩，等 应用 游离 腓 骨 一长屈 肌筋 膜瓣 修复 上颌 骨缺损 J 中华 口腔医学 杂 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期】2 0