关节镜下诊断与治疗膝关节内软骨损伤.pdf

论 著关节镜下诊断与治疗膝关节内软骨损伤张羽飞 王立德 王福生 孙 康 祝恩豹3 摘 要 目的:探讨关节镜在诊断膝关节内软骨损伤以及镜下手术治疗方面的作用。方法:1994年6月1998年4月对膝关节外伤积血病例采用关节镜下检查,确诊为软骨损伤的病例41例。依据Johnson2Nurse分型,型17例,型24例,均行镜下手术治疗。通过1年以上随访行疗效评定。结果:获随访病例38例(占92.7%),随访时间1352个月。疗效评定:优55%,良31%,可11%,差3%。结论:关节镜下检查是诊断膝关节内软骨损伤的重要手段,对某些部位的损伤,镜下手术可以完成切开手术同样的效果,且损伤小,恢复快,临床效果满意。关键词 膝关节;软骨损伤;关节镜中图分类号 R687 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2001)10-0975-03The Diagnosis and T reatment of the Cartilage Injury of the K nee Joint under ArthroscopyZHANG Yu2fei,WANG Li2de,WANG Fu2sheng,et al.Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian116011AbstractObjective:T o evaluate the diagnosis and treatment of the cartilage injury of the knee joint under Arthroscopy.Meth2ods:The cases of the traumatic hemo2arthrosis were treated under arthroscopyfromJune 1994 to April 1998.41 casesof cartilage injurywere diagnosed and treated under arthroscopy.According to Johnson2Nurse,17 cases were typeand 24 cases were type.Results:38 cases werefollowed2up for more than 12 months(rangefrom 13 to 52 months).55%of the cases were excellent,31%of the caseswere good,while 11%were fair.Conclusion:Arthroscopy is very important and useful for the diagnosisof cartilage injury and has thesame therapeutic effect as surgery when the joint cavity was opened.It is less invasive and has better recovery,so it is advisable.K ey wordsKnee joint;Cartilage injury;Arthroscopy作者单位:大连医科大学附属第一医院骨科,1160113 瓦房店市中医院骨科作者简介:张羽飞(19652),男,副教授,学士学位。研究方向:关节镜外科。电话:(0411)363596323132 膝关节内软骨损伤因X线片不显影,临床上常容易漏诊。近年来,我们对膝关节损伤采用关节镜检查方法,明显提高了膝关节内软骨损伤诊断率,且于镜下进行了手术治疗,取得满意效果。现报告如下:1 临床资料1.1 一般资料1994年6月1998年4月,我院收治膝关节内软骨损伤41例,男27例,女14例,左膝23例,右膝18例,年龄1461岁,平均27.6岁。全部病例均有明确的外伤史,运动伤21例,车撞伤7例,骑摩托车摔伤4例,扭伤9例。伤后至手术时间10d以内17例,3周3个月的19例,3个月以上的5例。临床表现伤后关节肿胀、积血26例,关节疼痛37例,膝关节伸直障碍23例,关节交锁19例。X线检查 41例病人中仅有7例可见关节内模糊的细小骨片影,余均(-),术前诊断软骨损伤9例(占21.9%),半月板损伤24例,创伤性关节炎8例。1.2 关节镜下资料关节镜下按Johnson2Nurse1分型:型17例,型24例,软骨压缩损伤6例,归类为 型损伤。病变部位见表1。表1 关节镜下Johnson2Nurse分型统计髌骨股骨内髁 股骨外髁 股骨滑车 胫骨平台259152442关节内最大游离软骨碎片15mm10mm,合并有半月板损伤21例,合并有滑膜破裂13例,全部病例均于关节镜下手术治疗。579中国矫形外科杂志 2001年10月第8卷第10期 Orthop J Chin,Vol.8,No.10 October 20011.3 手术指征(1)急性膝关节外伤后关节内积血;(2)膝关节外伤后交锁反复发作;(3)膝关节伸直障碍不缓解;(4)X线摄片显示关节内游离体。2 手术方法2.1 设备与器械关节镜(美国Strikey)及钬激光系列(美国Tyime2dyne,80w);电动刨削系统及手动机械器具。2.2 步骤与方法(1)麻醉 连续硬膜外麻醉;(2)入路 髌下前内、外侧入路;(3)关节镜检查 行常规关节镜检查,明确病变部位、分型、损伤情况、游离体位置及合并损伤伤情;(4)镜下手术 镜下准确取出较大块游离软骨碎片,小的软骨碎片行关节内冲洗,软骨缺损区用刮匙和刨削器清理,并用钬激光将软骨损伤区边缘修整成斜坡状,使其光滑平整;软骨下骨裸露区用细克氏针钻孔多个。合并有半月板损伤行半月板部分或全部切除,关节内彻底冲洗干部。术后患膝非负重功能锻炼或CPM锻炼3个月。3 结 果全部41例患者中有38例获得随访(占92.7%),随访时间1352个月。疗效评定(参照Lyscholm2评定标准):优:关节无疼痛,关节屈伸功能正常,患者感觉满意;良:关节无疼痛或长时间活动后有轻度疼痛或不适感,关节屈伸功能基本正常,患者感觉比较满意;可:关节轻度疼痛,关节屈伸功能轻度受限,患者感觉一般;差:关节疼痛明显,关节屈伸功能明显受限,患者不满意。38例随诊患者中优21例(占55%)、良12例(占31%)、可4例(占11%)、差1例(占3%)。4 讨 论4.1 膝关节内软骨损伤的诊断4.1.1 临床诊断 膝关节损伤临床较为常见,但软骨损伤的诊断率却极低,Morscher3认为骨软骨骨折诊断率低的原因主要是:(1)对外伤史重视不够;(2)对关节内血肿的认识不足;(3)放射学检查疏忽。总结我们41例膝关节内软骨损伤病人的病史,我们认为对膝关节内软骨损伤的临床诊断主要依据:(1)外伤史;(2)临床症状和体征。病人有明确的外伤史,表现有疼痛、肿胀、交锁三大症状,且关节稳定,应高度警惕关节内软骨损伤,对这类病人关节镜检查是确诊的主要手段。本组病例全部采用关节镜检查,使关节内软骨损伤的诊断率获得了极大提高,尤其对急性膝关节损伤,关节镜对关节内软骨损伤的诊断更有意义。全部病例中有26例关节积血,单纯软骨损伤表现有关节交锁13例。4.1.2 关节镜下诊断 关节镜对关节面损伤直接观察可以比其它检查手段包括X线片、CT、MRI等更能明确地评价关节面软骨损伤的程度,它可以在直视下明确关节内软骨损伤的类型、部位、大小以及合并损伤的情况。膝关节内软骨损伤关节镜下诊断国内主要将其分类5为:(1)软骨挫伤;(2)软骨划伤;(3)软骨裂伤与软骨骨折;(4)关节内骨折。Johnson2Nurse1将膝关节内软骨损伤分为二型(见图1)。型:全层软骨分离软骨下骨质暴露;型非全层软骨分离,部分软骨仍然如瓣状附着于骨,软骨下骨质未暴露。依据我们临床观察,综合以上两种分类方法,我们认为:将膝关节内软骨损伤分为三型更为合理。型:全层软骨分离损伤(见图2);型:非全层软骨分离损伤(见图3);型:软骨凹陷型损伤(见图4),这样更有利于治疗方案的选择。我们认为:膝关节内软骨损伤单纯靠临床检查确诊十分困难,误诊率较高,因此,关节镜检查是必要手段,也是确诊的依据,同时关节镜下亦为及时治疗提供了更全面的信息。图1 膝关节内软骨损伤分型4.2 关节镜下治疗膝关节软骨损伤的探讨Kuland4指出由于关节镜能准确地诊断和治疗膝部急性损伤及慢性损伤,它可以比较清楚地发现软骨及骨软骨骨折,在诊断同时又可作为手术治疗,故可取代一部分膝关节探查手术。关节内软骨损伤目前提倡以手术治疗为主要手段,单纯 型、型软骨损伤,主要的手术方式:单纯切除软骨碎片及骨软骨钻孔术。近年679中国矫形外科杂志 2001年10月第8卷第10期 Orthop J Chin,Vol.8,No.10 October 2001来,由于关节镜技术的快速发展,镜下手术可取得开放手术同样的效果,我们采用关节镜下手术方式,在诊断同时,一期清理关节内软骨碎片和失活组织,型骨折用钬激光行软骨修整、紧缩,使关节面恢复光滑;型骨折于镜下行软骨下骨裸露区钻孔,边缘软骨修成斜坡状,尽可能恢复关节面的光滑,以期减少关节内磨擦;型损伤软骨漂浮按 型损伤处理,软骨稳定可不予处理或按 型损伤处理方法予边缘修整,保证关节面的光滑。术后配合关节内注射透明脂酸钠及鼓励病人长期行关节的非负重锻炼和CPM功能锻炼,本组病例取得满意疗效。值得注意的是由于关节镜手术受其镜头盲点所限,镜下行膝关节内软骨损伤的手术治疗在某些区域仍有其局限性。(本文附图24见彩页4)参考文献:1 Johnson Nurse.Fracture2Separation of Articular Cartilage inthe Adult KneeJ.J Bone Joint Surg(Br),1985,67:42.2 Lyscholm,Gillguist J.Evaluation of knee ligament surgery re2sults with special emphasis on use of a scoring scaleJ.Am JSports Med,1982,10:150.3 Matthewson MH,et al.Osteochondral Fracture of the LeteralFemoral Condyle;a result of Indirect Violence to the kneeJ.J Bone Joint Surg(Br),1978,60:199.4 Kuland DN.The Injured AthleteJ.J B Lippincoff CompanyPiladelphia T oronto,1982,(3):391398.5 吴海山.膝关节镜外科M.第1版,上海科学技术文献出版社,1997,57.(收稿:2001202214)个案报告耻骨血管内皮细胞瘤误诊1例报告宋宝臣 姜文学3中图分类号 R732.2 文献标识码 C 文章编号 1005-8478(2001)10-0977-01作者单位:吉林省梅河口市医院骨科3 天津市第一中心医院骨科,300192 骨血管内皮细胞瘤(Hemangioendothelioma of Bone)临床上非常少见。WHO统计,占原发性骨肿瘤的0.28%,占恶性骨肿瘤的0.52%1。因其发病隐匿且症状较轻,故常被误诊或延误治疗。最近我院收治1例耻骨血管内皮细胞瘤,发病4年来一直误诊为腰间盘突出症或膝关节疾病,现报告如下。患者,女,32岁,教师。因右膝部疼痛伴大腿肌肉萎缩4年,于2000年5月5日以“右膝关节内侧半月板损伤”入院。该患于入院前4年起无任何诱因出现右膝关节疼痛,早期呈间歇性,后逐渐加重呈持续性,并出现大腿肌肉萎缩,腰椎CT检查L4、5间盘轻度膨出,以“腰间盘突出症”长期治疗,但未见缓解。查体发现右大腿内侧肌群萎缩,测量膝上10cm周径,左侧为47cm,右侧为42cm,右膝关节内侧间隙压痛,麦氏试验(),关节镜检查结果内外侧半月板未见损伤。术后进一步详细查体发现耻骨联合处压痛明显,骨盆X线检查示:右侧耻骨联合处有卵圆形密度减低区,约1.5cm3.0cm大小,病灶内无钙化点,界限清晰,骨皮质变薄,无骨膜反应(见图1)。于2000年5月18日在硬膜外麻醉下行病灶清除术,术中见肿瘤质软,暗红色,血运丰富,骨皮质菲薄,有1cm皮质穿破,肿瘤突入闭孔内。彻底刮除并依次用双氧水碘酒洒精及盐水冲洗瘤腔,逐层关闭切口。光镜下见肿瘤为增生的毛细血管构成,瘤细胞分化良好,血管腔内衬略扁的内皮细胞,核略大,偶见核分裂相,无明显异型性。病理诊断为右耻骨血管内皮细胞瘤(见图2)。术后切口愈合良好,症状明显减轻,2个月后疼痛症状消失,3个月恢复工作。术后随访1年,肿瘤无复发及转移。讨论 骨血管内皮细胞瘤的组织学分类属脉管源性肿瘤,具有一定的侵袭性。我国1983年骨肿瘤专题座谈会议上将其列为中间型,是一低度恶性骨肿瘤,非常少见。发生部位以胫骨多见,发生在耻骨的国内尚未见报道。临床症状以疼痛为主,生长缓慢。此患者出现的膝关节疼痛和大腿内侧肌肉萎缩是因为肿瘤压迫闭孔神经所致。放射学不具有特征性征象,以溶骨性破坏为主,很少有骨膜反应,诊断主要靠病理。治疗以手术切除为主,或术后行局部放疗。因病灶临近生殖器,该患者拒绝局部放疗。此患者发病到确诊长达4年时间,误诊为腰椎或膝关节等疾病的主要原因是发病部位的隐匿性和临床检查没有做到全面细致的结果。(本文附图见封四)参考文献:1 王玉凯.骨肿瘤X线诊断学M。北京:人民卫生出版社,1999.(收稿:2001206208)779中国矫形外科杂志 2001年10月第8卷第10期 Orthop J Chin,Vol.8,No.10 October 2001