胸膜全肺切除治疗肺癌胸膜转移伴恶性胸腔积液.pdf

#临床研究#胸膜全肺切除治疗肺癌胸膜转移伴恶性胸腔积液周乃康 梁朝阳 张竞 刘阳 初向阳 孙玉鹗 黄孝迈=摘要 背景与目的 按肺癌 TNM 国际分期标准,肺癌胸膜转移伴癌性胸水属于B 期,既往一般采取非手术疗法,但疗效较差,患者的生活质量不高。本研究通过观察胸膜全肺切除的临床应用,来评估治疗B期肺癌伴胸膜转移和癌性胸水的注意事项和远期效果。方法 对 1978 年 12月至 2003 年 2 月间采用该术式治疗的 55 例肺癌伴有胸膜转移、癌性胸水的患者进行总结,定期随访,了解患者生活质量、复发情况和生存时间。计算术后生存率和中位生存时间。结果 本组患者中手术死亡 2 例。患者术后胸闷、呼吸困难、胸腹壁疼痛症状明显缓解,恶病质迅速消失,未见胸水复发,但后期绝大部分患者发生远处脏器转移。随访至2003 年 8月,出院患者中已死亡 48 例,生存时间 5 40 月,平均生存期 15 个月,中位生存期 14 个月,仍健在的 5例患者术后时间均未超过 1 年。结论 要严格掌握手术适应证;手术中要注意肿瘤切除的彻底性;术中要重视对切口的保护;手术打破免疫封闭状态,为后续治疗创造条件;患者通过手术可以提高生活质量和中位生存期;患者术后远期生存还不尽如人意。=关键词 肺肿瘤 胸膜 胸水 胸膜全肺切除=中图分类号 R734.2Pleuro-pneumonectomy in the treatment of pulmonary carcinoma complicated with diffuse pleural metastasis andmalignant pleural effusion ZH OU N aikang,LI AN G Chaoyang,ZH A NG Jing,LI U Yang,CH U Xiang-yang,S UN Yu.e,H UA NG X iaomai.Department of Thoracic Surgery,General H ospital of PLA,Bei-jing 100853,P.R.ChinaCorresponding author:ZH OU Naikang,E-mail:znklj p =Abstract Background and objective According to the international standard in T NM staging of pulmo-nary carcinoma,pulmonary carcinoma complicated with diffuse pleural metastasis and malignant pleural effu-sion belongs to B stage.In the past,non-operative therapy was employed,but both the therapeutic efficacyand the quality of life of patients were poor.The purpose of this study is to find out a complex treatment forthis disease.Methods Total pleuro-pneumonectomy was performed in 55 cases of patients with pulmonarycarcinoma complicated with diffuse pleural metastasis and malignant pleural effusion from December 1978 toFebruary 2003.The patients were followed up postoperatively,and the quality of life and survival period ofthem were observed.Results In all the cases,only 2 patients died of operation.Satisfactory recovery and re-markable relief of symptoms such as short breath,dyspnea and chest pain were found in all the other patients.After a follow-up period of 1-25 years,local recurrence was found in 6 cases(11.3%),and distant metastasisin 42 cases(79.2%).A total of 48 patients died of tumor,with survival period ranging from 5-40 months(average survival period:15 months;median survival period:14 months),and 5 patients were still alive ingood health.Conclusion Patients appropriated for operation should be carefully selected in case that post-operative complications influence their smooth recovery;Tumor tissues should be removed as clear as poss-ible;During the operation,close attention should be paid to the protection of incisions;Removal of thetumor tissues can reduce the tumor load,effectively clean the immunosuppressive factors in malignant pleuraleffusion,and break the immunity block status,which provides basis for the following comprehensive therapy;The quality of life of the patients can be improved and the median survival period can be prolonged by theoperation;The long-term survival rate of patients is still unsatisfactory.=Key words Lung neoplasms Pleura Pleural effusion Pleuro-pneumonectomy作者单位:100853 北京,解放军总医院胸外科(通讯作者:周乃康,E-mail:znkljp )#465#中国肺癌杂志 2005 年 10 月第 8 卷第5 期 Chin J Lung Cancer,October 2005,Vol.8,No.5 肺癌胸膜转移伴癌性胸水,按肺癌 TNM 国际分期标准属于B 期,既往一般采取非手术疗法,通常疗效较差,患者的生活质量不高。为探讨以外科治疗为主的综合疗法治疗本病的新途径,我们将 1978 年 12月到 2003 年 2 月行胸膜全肺切除治疗肺癌胸膜转移伴癌性胸水的 55 例报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组共 55 例。男 33 例,女 22例;年龄 36 67 岁,平均 55 岁。病灶位于左侧者 34 例,右侧者 21 例。患者均有中等量至大量胸水,并伴有不同程度的胸痛、气促、胸闷及呼吸困难。全组患者中绝大多数术前行脑 CT、全身骨核素扫描及腹部 B 超检查除外远处转移。有 24 例患者经纤维支气管镜、肺活检或胸水脱落细胞检查而确诊为肺癌合并胸水,其中腺癌 21 例,鳞癌 1 例,腺鳞癌 2 例。术后病理切片证实55 例患者中鳞癌 6 例、腺鳞癌 3 例、腺癌 31 例、肺泡细胞癌 15 例。1.2 手术准备及术中处理 术前有 7 例患者为缩小肿瘤、降低手术难度,曾行化疗或放疗治疗。对于胸水量较大、生长快的患者,术前行胸腔穿刺抽液,以保证麻醉及手术的安全。手术采用气管插管全麻,标准后外侧切口入胸。进胸后即吸净胸水,全面探查,先行全肺切除,当心包外处理肺血管有困难时打开心包进行处理。然后沿切口上下尽可能完整地剥离壁层胸膜、纵隔胸膜,肋膈角、心膈角、膈肌及心包部位的胸膜。剥离膈面及心包膜时,相对难度较大,必须耐心细致,确实剥离困难者,可行膈肌及心包部分切除,膈肌切除面积较大不易缝合者,用涤纶补片修补。对膈面残留少量的粟粒样转移灶,用电刀反复烧灼;同时彻底清除纵隔淋巴结。手术结束前,用 1 B5000 无菌洗必肽盐水将胸腔反复冲洗后,再用无菌蒸馏水浸泡 15min,必要时可用含抗癌药物的盐水再次浸泡胸腔,要特别注意切口的清洗,避免肿瘤细胞种植。术后按全肺切除常规处理,待手术创伤恢复后,开始行化疗和其他内科治疗。1.3 治疗结果 全组病例中手术死亡 2 例,其中 1 例并发乳糜胸,术后 10 天死亡;1 例术后精神异常,拒食,出现全身衰竭,于术后 22 天死亡。其余患者术后恢复顺利,癌性胸水基本消失,术后术侧胸腔积液量与常规全肺切除术相当,纵隔很快移向术侧,气促、胸闷、呼吸困难明显缓解,胸痛等症状亦消失或明显缓解。出院患者 53 例,出院后即失访 3 例,完整随访 50例,随访率为 94.3%。经 1 25 年随访,发现局部复发 6 例(11.3%),远处转移 42 例(79.2%)。至 2003年 8 月除 5 例患者术后时间未满 1 年尚存活外,其余45 例均已死亡。将失访者按 1年内死亡计,48 例死亡患者的生存期为 5 40 个月,平均生存期 15 个月,中位生存期 14 个月,其中随访期满 1 年患者 45 例,存活1年以上 41 例,1 年生存率 91%;随访期满 2 年患者41 例,存活 2 年以上 20 例,2 年生存率 49%;随访期满 3 年患者 20 例,存活 3 年以上 5 例,3 年生存率25%。2 讨论2.1 病例选择 由于该术式创伤大,并发症多,远期疗效差,选择合适的病例才可起到减轻肿瘤负荷、控制和缓解症状、改善生活质量以及延长患者生存的作用,因此应慎重选择病例。手术适应证:原发性肺癌伴胸膜转移合并癌性胸水,病变局限于一侧胸腔;经术前 CT 及 B 超等各项影像学检查未发现明确远处转移;有顽固性重度胸痛,需长期使用药物止痛;胸水常反复抽吸,而且增长迅速,呼吸困难很重甚至不能平卧;年龄 60 70 岁,全身情况较好,心肺功能可耐受一侧全肺切除;某些术前无胸水、胸痛的肺癌患者,术中发现有胸膜转移并符合第 5 条者。2.2.本术式的特点 手术切除范围广。此手术需要将一侧全肺及壁层胸膜全部切除,肿瘤转移广泛的患者还需要切除受侵犯的部分膈肌及心包。对患者身心创伤大。由于麻醉和手术时间长,肿瘤的切除范围广泛,加上胸膜转移后粘连紧密,剥离时出血量多,故相对于常规全肺切除手术,对患者的打击较大。本组手术死亡的 1 例患者就是因为病情重,术中耗时长,出血较多,术后发生精神分裂症,拒绝治疗,拒食,造成全身衰竭而死亡。术后患者症状改善明显。本组康复患者由于消除了癌性胸水产生的根本原因,术后胸闷、呼吸困难等症状明显缓解甚至完全消失,术前因胸痛而需要服用止痛药的患者多数可以基本停药,患者生活质量得到明显提高。2.3.几点体会 严格掌握手术适应证。肺癌胸膜转移伴癌性胸水,按肺癌 T NM 国际分期标准属于 B期,目前医学界对于是否应该手术治疗还有一些分歧 1,加上手术本身切除范围广,对患者的身心创伤大,远期疗效差,就更应该慎重选择合适的病例。我们认为,手术前需要了解患者的精神状况,选择那些尚未发现远处转移、全身情况较好、年纪轻、可耐受一侧全肺切除的患者实施手术,以免术后发生各种并发症,影响患者顺利康复。手术中要注意肿瘤切除的彻底#466#中国肺癌杂志 2005 年 10 月第8 卷第 5 期 Chin J Lung Cancer,October 2005,Vol.8,No.5性。最大限度地清除肿瘤组织,是防止肿瘤复发、提高远期生存率的关键。术中应尽可能彻底地剥离胸膜,纵隔面及膈面剥离较困难时,可做部分心包或部分膈肌切除,如果膈肌切除面积较大不易缝合,可用涤纶补片修补。心膈角及肋膈角处不易彻底剥离干净,对少量残留的粟粒样转移灶,可用电刀反复烧灼;同时要彻底清除纵隔淋巴结。要重视对切口的保护。我们在实施手术时,使用切口贴膜保护切口,术毕用蒸馏水反复冲洗胸腔及切口,本组患者无一例发生切口种植转移。手术切除原发病灶,打破免疫封闭状态,为后续治疗创造条件 2。肿瘤免疫学理论认为肿瘤分泌免疫抑制因子,降低了机体的免疫能力,而且胸水中又存在大量的免疫抑制因子,使机体的免疫状态明显下降。通过胸膜全肺切除,可清除肿瘤及产生胸水的转移灶,减轻肿瘤负荷,有效地去除免疫抑制因子,打破免疫封闭状态,激发患者免疫功能的恢复,为进一步行内科综合治疗创造了条件。本组患者中有 41 例术后行后续放化疗治疗,有 23 例行生物免疫治疗,进一步巩固了手术疗效。患者通过手术可以提高中位生存期。众所周知,原发性肺癌的发生率逐年增高,而在各种类型肺癌中腺癌的比例有上升趋势,而腺癌最易引起胸膜转移,产生癌性胸水。以往对此类患者多采用非手术治疗,即反复胸腔穿刺抽液,胸腔内或全身用抗癌药物,但是抽胸水会丢失大量蛋白,中毒症状及恶液质状态会逐渐加重,患者伴有气急、胸闷、胸痛等症状,生活质量差,并且腺癌对放化疗不甚敏感,所以采用这种非手术治疗方法的患者中位生存时间仅为 5 6 个月 3。采用胸膜全肺切除术最大限度地切除了肿瘤,消除或大大减少了胸水,解除了胸水对肺组织的压迫,移位的纵隔也恢复至原位,从而消除了积液对呼吸循环的影响。表面覆盖较厚纤维板及癌组织已无换气功能的实变肺组织被切除后,患者气急、胸闷、呼吸困难明显改善,同时由于切除了壁层胸膜,清除了由于壁层胸膜转移灶挛缩对肋间神经的压迫,缓解了用药物难以控制的胸痛或上腹痛,使患者症状缓解甚至彻底改善,明显提高了生活质量,中位生存期提高到 14 个月,远高于内科治疗效果。最后应该指出,患者术后生存期还不尽如人意。尽管患者手术康复后大多进行了包括全身化疗、放疗及生物治疗在内的后续综合治疗,但由于患者均为 B 期,并且病理类型大多为腺癌,故绝大多数患者死于远处转移,也许这是本组患者无 5 年以上生存的主要原因 4,5。因此,我们认为如何解决肺癌合并胸水术后远处转移的问题仍是临床工作者面临的重要课题。参 考 文 献1 Nakahashi H,Yasumoto K,Sugimachi M.As originally publishedin 1988:Results of surgical treatment of patients with T 3 non-smallcell lung cancer.U pdated in 1996.Ann T horac Surg,1996,61(1)B273-274.2 Sun YE,Chu XY,Huang XM.T otal pleuro-pneumonectomy fortreatment of pulmonary carcinoma complicated with diffuse pleuralmetastasis and malignant pleural effusion.Chin J T horac CardiovascSurg,1991,7(1)B 24-25.孙玉鹗,初向阳,黄孝迈.胸膜全肺切除治疗伴有胸膜转移和癌性胸水的肺癌.中华胸心血管外科杂志,1991,7(1)B 24-25.3 Wu SF,Huang OL,Sun DK,et al.T otal pleuro-pneumonectomyand liquid nitrogen cryotherapy for treatment of pulmonary carcin-oma complicated with malignant pleural effusion.Chin J Oncol,1979,1(3)B 216-218.吴善芳,黄偶麟,孙德魁,等.全胸膜肺切除并行液氮冷冻治疗肺癌伴癌性胸水.中华肿瘤杂志,1979,1(3)B 216-218.4 Tang YJ,Feng YJ,Fan QM,et al.T otal pleuro-pneumonectomyfor treatment of pulmonary carcin-oma complicated with diffusepleural metastasis and malignant pleural effusion.J Qilu Oncol,1997,4(2)B 124-125.汤义军,冯云久,范钦明,等.胸膜全肺切除治疗肺癌伴胸膜转移和癌性胸水.齐鲁肿瘤杂志,1997,4(2)B 124-125.5 Zhang GL,Liu J,Zhao DY,et al.Long-term results of treating pa-tients with non-small cell lung cancer associated with cancerouspleural effusion by limited pleuro-pneumonectomy.Chin J ThoracCardiovasc Surg,2002,9(1)B 17-19.张国良,刘军,赵东勇,等.局限性胸膜肺切除术治疗伴癌性胸水非小细胞肺癌的远期效果.中华胸心血管外科杂志,2002,9(1)B 17-19.(收稿:2004-11-30 修回:2005-01-06)(本文编辑 李蓓兰)#启事#致作者 随着信息技术的发展,为了更加方便、快捷地处理稿件,本刊欢迎广大作者采用 E-mail 方式投稿。我们的E-mail地址是:。本刊编辑部#467#中国肺癌杂志 2005 年 10 月第 8 卷第5 期 Chin J Lung Cancer,October 2005,Vol.8,No.5