儿童过敏性紫癜循证诊治建议解读.pdf

5 0 8 尘生L 型苤查垫!至!旦箜i!鲞箜!塑鱼!鱼里!鱼i 坐：!：y!：!：堕!：!儿童过敏性紫癜循证诊治建议解读吴小J过敏性紫癜(H e n o c h S c h 6 n l e i np u r p u r a，H S P)是儿童期最常发生的血管炎，虽然临床症状较轻且具有自愈性，但是严重者可m 现胃肠道受损症状(腹痛、肠出血、肠梗阻、肠穿孑L 及肠套叠)，肾脏损害及其他器官(脑、肺等血管炎)损害，甚至可危及生命，需要临床医师及时采用适当的诊治方案。目前国内外仍缺乏统一的H S P 治疗方案以及随诊规范，对于紫癜性肾炎(H e n o c h S c h i _；n l e i np u r p u r an e p h r i t i s，H S P N)的预防和治疗措施也有很多争议。为此我们收集来自成人和儿科的原创性临床研究、国内外各种数据库的综合资料和诊疗指南、专家共识等文献资料，按照循证医学的原则，制定“儿童过敏性紫癜循证诊治建议”(以下简称“建议”)，并在2 0 1 2 年9 月及l O 月分别在中华医学会第十七次全国儿科学术大会及中华医学会全国小儿免疫学术会议上对建议初稿进行了讨论修订，由于中华医学会儿科学分会肾脏病学组已制定紫癜性肾炎诊治指南，所以本建议中较少涉及紫癜性肾炎的内容，现就儿童H S P 诊治建议有关问题解读如下：一、病因方面1 感染：虽然H S P 病因尚不明确，但下列证据提示H S P发生与感染有关。其发病高峰常见于秋冬季j，且常发生在上呼吸道感染后甚至流行于家庭成员之间 2-3 ；发生感染的患儿发病率更高。4。；H S P 的自限性病程也与病毒感染是一致的“；(驴0 患者均在起病前1 3 周有上呼吸道感染史J，其中很多患者有链球菌感染病史 o；患儿的血清学检查通常提示细菌或病毒感染，也包括一些少见的病毒。其中血清A S O 阳性率国内报道为7 2 3 3 1 8 7 碍1 6，国外报道为1 2 一5 0，咽拭子培养A 组B 溶血性链球菌阳性率为1 7 3 3 0 _ l”oJ，M P I g M 阳性率1 3 6 2 4 0。1“”，其他病原体阳性率报道多少不等1 2 1，一项2 2 3 例H S P 患者前瞻性研究显示。2“，链球菌感染率为3 6(包括A S O、咽拭子培养及抗脱氧核糖核酸酶抗体检测)，而其他病原体抗体(包括巨细胞病毒、呼吸道合孢病毒、肺炎支原体、柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒等)检测阳性率为6 0。H S P表现消化道症状者合并幽门螺旋杆菌(H P)感染的比例较高，H P I g M 或尿素1 3 C 呼气试验或胃黏膜活检快速尿素酶检测阳性结果为5 8 3 一7 8 4 2 32 5J。胃镜下黏膜病变较重者H P 感染率高达6 5。但以上研究多为非随机、历史对照或非对照研究，尚缺乏可靠证据证明上述感染是H S P发生的直接病因，但可以确定H S P 的发生与感染触发自身D O I：1 0 3 7 6 0 e m a j i s s n 0 5 7 8-1 3 1 0 2 0 1 3 0 7 0 0 7作者单位：4 1 0 0 1】长沙，中南大学湘雅二医院儿童医学中心指南解读免疫性炎症反应有关。2 疫苗接种：疫苗接种如流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、流脑疫苗、白喉疫苗、麻疹疫苗等也可能诱发H S P。27。”1，但相关研究多为病例报告，尚需可靠研究证据进一步论证。3 药物反应：虽然有报道部分药物使用后出现紫癜样的皮疹，但是多数为成人病例报道，药物和紫癜的关系尚难确定，且部分患者并不满足H S P 的诊断标准，药物与H S P 发生的关系尚需进一步研究证实。4 食物过敏：由于有关H S P 食物过敏方面文献均为回顾性分析及病例研究，多为国内文献，认为食物引起的变态反应是H S P 发生的重要因素。但资料中均未提供H S P 组患儿详细的过敏史情况，也缺少对研究对象过敏性定义的证据，故目前尚无明确证据证明食物过敏是导致过敏性紫癜的原因。二、诊断方面1 9 9 0 年美国风湿病学会(A C R)的诊断标准0。为具备以下2 条或2 条以上条件：发病年龄2 0 岁、可触性紫癜、急性腹痛，组织活检表现小动脉、小静脉血管壁粒细胞浸润。由于按以上诊断标准具备发病年龄2 0 岁和可触性紫癜2条诊断的特异性并不高，对于可触性紫癜需鉴别其他相关的血管炎，而组织活检在临床诊治中也未普遍实施，近年来逐渐被2 0 0 6 年欧洲抗风湿病联盟(E U L A R)和欧洲儿科风湿病学会(P R e S)制定了儿童血管炎新的分类。3 1 所替代。本指南参照E U L A R 标准。但部分患儿仅表现为单纯皮疹而无其他症状，结合国内临床上实行皮肤活检实施较为困难的实际情况，本指南采用2 0 1 2 年长沙儿童过敏性紫癜诊治专家座谈会建议：对于典型皮疹急性发作的患J D-l =l l；除相关疾病可以临床诊断，但对于皮疹不典型或未见急性期发作性皮疹者，仍需严格按标准诊断，必要时行皮肤等部位活检以明确诊断。重点强调非血小板减少性可触性皮肤紫癜是H S P 诊断的必需条件，但皮疹并不是所有患儿的主诉，有3 0 4 3 的患儿以关节痛或腹痛起病，可长达1 4d 无皮疹，极易误诊应引起重视，诊断疑难时可行皮肤活检帮助诊断。小于2 岁婴儿注意婴儿急性出血性水肿鉴别，其特点为发热、水肿、大网形紫癜、帽徽样皮损(面部、耳廓、四肢、阴囊)，仅有皮肤关节损害，很少腹痛和肾损害，少复发p 2。2 0 1 2I n t e r n a t i o n a lC h a p e lH i l lC o n s e n s u sC o n f e r e n c e(C H C C 2 0 1 2)新的血管炎分类标准中将H S P 改名为I g A 血管炎，进一步明确了I g A 介导的免疫异常在疾病发生中的作用。J。关于将H S P 更名为I g A 血管炎达成一致主要原因在于近年文献报道无论是全身性I g A 血管炎还是局限于肾脏空堡L 型苤查!Q!生!旦笠!鲞笙!塑!i!旦型堕!Q!：y!：!：盟!：!的I g A 肾病(I g A N)，都有血清半乳糖缺乏I g A l(G a l a c t o s e d e f i c i e n tI g A l，G d I g A l)增高和组织中G d I g A l 的沉积。3 4，并认为多聚特异性I g G 抗体通过识别异常的糖基化反应与I g A l 分子特异结合，并沉积于血管壁，导致炎症的发生。”。像其他血管炎一样，I g A 血管炎可以表现为单器官性血管炎。单一的皮肤性I g A 血管炎和I g A N 一样没有全身表现。但局限于肾脏的I g A N 或单一的皮肤性I g A 血管炎可能随后发展为全身性I g A 血管炎。鉴于该分类名称在临床上接受和应用尚需一个适应过程，所以本建议仍沿用H S P 的名称。三、辅助检查方面H S P 目前尚无特异性的诊断方法，相关辅助检查仅有助于了解病程和并发症，可根据病情选择检查。虽然有报道H S P 患儿3 7 血清I g A 升高8，部分患儿类风湿因子I g A 和抗中性粒细胞抗体I g A 可升高，但血清I g A、类风湿因子、抗中性粒细胞抗体的检查并无诊断的特异性。超声检查对于H S P 消化道损伤的早期诊断和鉴别诊断起重要作用，临床怀疑肠套叠首选腹部超声检查。在诊断H S P 并发症，如肠套叠、肠穿孑L、肠梗阻、肠系膜血管炎时，C T 表现较具特征性，肠系膜血管炎C T 影像表现为肠壁、血管壁水肿、增厚圈。3，c T 检查多在腹部x 线及B 超检查有疑问时适用。对怀疑有肠套叠的H S P 患者中，慎用钡剂或空气灌肠检查，以免加重炎症，导致肠穿孔。仅出现消化道症状而临床无皮疹患儿，消化道内镜虽然能直接观察患儿胃肠黏膜呈紫癜样改变、糜烂和溃疡，但由于不符合诊断标准，在临床诊断上要谨慎，确诊需组织学病理证据。对于不典型可触性皮疹或疑诊患者可行皮肤活检以协助诊断。四、治疗方面H S P 是一种全身性血管炎综合征，有很多不同的临床表现，不同f f,jJ 临床表现又需要不同的治疗方法。主要是对症治疗，包括缓解关节痛、腹痛及胃肠道出血。非甾体类抗炎药可用来缓解患儿关节痛。2 0。另外，皮疹通常是自限性的，且无长期性损害，所以皮疹很少需要治疗，糖皮质激素对H S P皮疹、病程长短和复发的频率没有任何明显的影响，甚至有研究报道糖皮质激素治疗增加儿童H S P 的复发率“，所以不推荐糖皮质激素用于皮疹的治疗，但有报道糖皮质激素用于皮肤疱疹和坏死性皮疹治疗有效，甚至有些使用氨苯砜和秋水仙素治疗可预防反复发作性皮疹复发的个案报道。37，但以上为个案病例报道，且因氨苯砜和秋水仙素药物副作用问题故在建议中未予推荐。胃肠道症状是H S P 最常见症状，糖皮质激素应用可缩短腹痛病程。一些H S P 腹痛者对于常规止痛治疗无效，使用糖皮质激素可有明显的疗效。本建议对有腹痛症状者推荐采用t 5 服泼尼松治疗，1 2m g k g(最大剂量6 0m g)1 2 周，后1 2 周减量。胃肠症状较重者不能口服患儿(包括持续腹痛、肠出血、肠系膜血管炎、胰腺炎等)、推荐静脉使用糖皮质激素：一般剂量为氢化可的松琥珀酸钠5 1 0m g(k g 次)，5 0 9 根据病情可间断4 8h 重复使用，甲泼尼龙5 1 0m g(k g d)病情严重者如肠系膜血管炎大量出血者给予冲击治疗剂量可达1 5 3 0r a g(k g d)，最大剂量小于1 0 0 0m g d，连用3d，必要时1 2 周后重复冲击3d 或地塞米松0 3m g(k g-d)，严重症状控制后应改口服糖皮质激素，并逐渐减量，总疗程推荐2 4 周，注意疗程不宜过长。血管神经性水肿、关节炎及急性器官血管炎患者，也推荐采用静脉一般剂量糖皮质激素治疗，严重器官血管炎给予冲击治疗剂量。但糖皮质激素在阻止肾炎发生中的作用研究结论不一致。部分研究认为糖皮质激素治疗可阻止肾脏受累口，但大多研究认为糖皮质激素对于肾脏受累无预防作用瑚4。五、其他免疫抑制剂的应用激素依赖H S P 患者可应用环孢素A 治疗。有个案应用环孢素A 治疗后，临床症状可逐渐好转，且随着激素和环孢素A 剂量逐渐减少，临床症状也不会复发，也有静脉环孢霉素A 治疗H S P 合并肺泡出血病例的有效报道 4 2-4 3 。但是目前环孢素A 在H S P 中的治疗有效性尚有争论。少数报道吗替麦考酚酯、环磷酰胺治疗H S P 腹痛、肠出血及颅内、肺泡血管炎的有效个案，尚需临床研究进一步证实。其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、咪唑立宾、他克莫司等文献报道常用于严重H S P N 患者的治疗，对肾脏外症状的有效性尚不确定。另外，对于激素耐药患者，个案报道使用白细胞去除法可改善皮疹及胃肠道症状，确切疗效有待证实1 4“。国内使用雷公藤制剂治疗反复发作H S P，发现可减少紫癜发作、改善胃肠道症状及预防肾损害的作用4“，但由于纳入的文献R C T 研究较少且整体质量不高，确切疗效仍有待于进一步证实，还应注意儿童使用的安全性。国家食品药品监督管理局2 0 1 2 年发布了第4 6 期药品不良反应信息通报，提醒雷公藤在儿童、育龄期有孕育要求者、孕妇和哺乳期妇女禁用；心、肝、肾功能不全者禁用；严重贫血、白细胞和血小板降低者禁用；胃、十二指肠溃疡活动期及严重心律失常者禁用。故本指南对雷公藤制剂在儿童H S P 中的使用未做推荐。六、抗过敏、抑酸治疗H S P 是一种自身免疫性小血管炎，从已知H S P 发生机制上抗过敏及抑酸治疗并无理论基础支持。通过检索关于H S P 的抗过敏治疗后发现，大多数文献将抗过敏治疗作为H S P 的基础治疗，却对研究对象几乎均未给出过敏的基本定义标准，按J a d a d 量表评价文献均为低质量文献，结论的可靠性低，所以抗过敏治疗的作用缺乏相应的高质量研究证据证实，小样本研究未证实抗过敏药物赛庚啶有预防肾损害的作用。2。目前临床上采用的抑酸剂多为H，受体拈抗剂，同样，由于研究文献总体质量过低，抑酸治疗的作用尚不明确。七、肝素、双嘧达莫、阿司匹林治疗一项R C T 研究证实肝素有预防。肾损害的作用H，由于相关临床研究还较少，所以并不推荐常规使用。而小样本研究未证实抗血小板药物双嘧达莫、阿司匹林有预防肾损害的作用，但证据水平低2。5 1 0 生堡L 銎苤查!Q!生!旦箜!鲞箜!塑堡!也旦旦丝!：!：!：!：盟!：!八、血液灌流治疗近年国内部分医院采用血液灌流来治疗H S P，认为血液灌流可改善H S P 急性期临床症状4 9 5“，但是由于纳入的文献R C T 研究较少且整体质量不高，血液灌流治疗儿童H S P疗效尚需更大规模、设计良好的临床R C T 研究实验进一步证实。2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 参考文献P a b u n r u a n gW，T r e e p o n g k a r u n aS，T a n g n a r a r a t c h a k i tK，e ta 1 H e n o c h S e h o n l e i np u r p u r a：c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n sa n dl o n g t e r mo u t c o m e si nT h a ic h i l d r e n JM e dA s s o cT h a i，2 0 0 2，8 5：S 1 2 1 3 一S 1 2 1 8 F a r l e yT A，G i l l e s p i eS，R a s o u l p o u r M，e ta 1 E p i d e m i o l o g yo fac l u s t e ro fH e n o c h-S c h f i n l e i np u r p u r a A mJD i sC h i l d，1 9 8 9，1 4 3：7 9 8-8 0 3 L e v y K h a d e m iF K o r m a nS H A m i t a iY H e n o c h S c h 6 n l e i np u r p u r a：s i m u l t a n e o u so c c u r r e n c ei nt w os i b l i n g s P e d i a t rD e r m a t o l，2 0 0 0，1 7：1 3 9-1 4 0 O z e nS T h es p e c t r u mo fv a s c u l i t i si nc h i l d r e n B e s tP r a cR e sC l i nR h e u m a t o l，2 0 0 2，1 6：4 1 1-4 2 5 1 l a nY，N a p a r s t e kY H e n o c h S c h f i n l e i np u r p u r ai nc h i l d r e na n da d u l t s：i si to n ee n t i t y 7 S e m i nA r t h r i t i sR h e u m，2 0 0 2，3 2：13 9 1 4 0 A l l e n D M，D i a m o n dL K，H o w e l lD A A n a p h y l a c t o i dp u r p u r ai nc h i l d r e n(S c h 6 n l e i n H e n o c hs y n d r o m e)：r e v i e ww i t haf o l l o w u po ft h er e n a lc o m p l i c a t i o n s A M AJD i sC h i l d h o o d 1 9 6 0，9 9：8 3 3 8 5 4 A I S h e y y a b M，E 1 S h a n t iH A j l o u n iS，e ta 1 H e n o c h S e h f i n l e i np u r p u r a：c l i n i c a le x p e r i e n c ea n dc o n t e m p l a t i o n so nas t r e p t o c o c c a la s s o c i a t i o n JT r o pP e d i a t r，1 9 9 6，4 2：2 0 0-2 0 3 申志强3 6 5 例儿童过敏性紫癜临床分析医师进修杂志(内科版)，2 0 0 4，2 7：4 5 _ 4 6 付晓梅，尚丽娜，陆彪过敏性紫癜患儿的临床分析宁夏医学杂志，2 0 1 0，3 2：1 1 4 8 一1 1 4 9 路燕，魏燕，徐明，等儿童过敏性紫癜1 6 0 例临床分析中国煤炭工业医学杂志，2 0 1l，1 4：3 8 9-3 9 0 范春晖，孙书珍，曹修岩，等儿童过敏性紫癜2 2 8 例临床分析山东医药，2 0 0 7，4 7：4 3 4 4 徐大明，赵丽萍儿童过敏性紫癜2 8 6 例临床分析现代中西医结合杂志，2 0 11，2 0：9 3 5-9 3 6 张昱，陶世文，杨魁兰儿童过敏性紫癜2 8 7 例临床分析新疆医科大学学报，2 0 0 4，2 7：2 7 0-2 7 2 冯伟静儿童过敏性紫癜3 7 9 例l 临床分析徐州医学院学报，2 0 0 6 2 6：2 3 8-2 3 9 鹿玲，邓芳，张琴，等儿童过敏性紫癜9 0 1 例临床分析中华风湿病学杂志，2 0 0 8，1 2：4 0 7-4 0 9 黄文彦，陈荣华，甘卫华，等儿童过敏性紫癜临床特征分析(附1 8 4 例报道)中国当代儿科杂志，2 0 0 2，4：1 8 3 1 8 5 C a k i rM，O r h a nF，M u n g a nI，e ta 1 H e n o c h S c h s n l e i np u r p u r ai nn o r t h e a s t e r nT u r k e y A n nT r u pP a e d i a t r，2 0 0 6，2 6：5 9-6 5 T r a p a n iS，M i c h e l iA，G r i s o l i aF，e ta 1 H e n o c h S c h f i n l e i nP u r p u r ai n c h i l d h o o d：e p i d e m i o l o g i c a la n dc l i n i c a la n a l y s i so f1 5 0c a s e so v e ra5y e a rp e r i o da n dr e v i e wo fl i t e r a t u r e S e m i nA r t h r i t i sR h e u m，2 0 0 5，3 5：1 4 3-1 5 3 P e r uH，S o y l e m e z o g l uO，B a k k a l o g l uS A，e ta 1 H e n o c hS c h o n l e i np u r p u r ai nc h i l d h o o d：c l i n i c a la n a l y s i so f2 5 4c a s e so v e ra3-y e a rp e r i o d C l i nR h e u m a t o l，2 0 0 8，2 7：1 0 8 7 1 0 9 2 S a u l s b u r yF T H e n o c h-S c h o n l e i np u r p u r ai nc h i l d r e n R e p o r to f1 0 0p a t i e n t sa n dr e v i e wo ft h el i t e r a t u r e M e d i c i n e(B a l t i m o r e)，1 9 9 9，7 8：3 9 5-4 0 9 刘新颜，王晓刚，沈娟，等柯萨奇病毒感染与过敏性紫癜的关系实用儿科临床杂志，2 0 0 6，2 1：6 0 2-6 0 3 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 J a u h o l aO R o n k a i n e nJ，K o s k i m i e sO，e ta 1 C l i n i c a lc o u r s eo fe x t r a r e n a ls y m p t o m si nH e n o c h-S c h o n l e i np u r p u r a：a6 一m o n t hp r o s p e c t i v es t u d y A r c hD i sC h i l d 2 0 1 0，9 5：8 7 1 _ 8 7 6 李晖，甫月，刘娟，等幽门螺杆菌感染与儿童过敏性紫癜的关系实用儿科临床杂志，2 0 0 6，2 1：1 3 9 8-1 3 9 9 高晓琳，黄永坤，刘梅，等儿童过敏性紫癜与不同类型幽门螺杆菌感染的相关性世界华人消化杂志，2 0 0 9，1 7：1 9 8-2 0 1 史学，李歆过敏性紫癜与幽门螺杆菌感染关系的探讨北京医学，2 0 0 2，2 4：1 0 5-1 0 6 李丰，陈佩瑜，曾华松儿童过敏性紫癜消化道病变与幽门螺杆菌感染的相关性广东医学，2 0 1 0，3 1：3 6-3 7 W a t a n a b eT H e n o c h S e h o n l e i np u r p u r af o l l o w i n gi n f l u e n z av a c c i n a t i o n sd u r i n gt h ep a n d e m i co fi n f l u e n z aA(H 1N 1)P e d i a t rN e p h r o l，2 0 1 1，2 6：7 9 5-7 9 8 S h uM，L i uQ，W a n gJ，e ta 1 M e a s l e sv a c c i n ea d v e r s ee v e n t sr e p o r t e di nt h em a s sv a c c i n a t i o nc a m p a i g no fS i c h u a np r o v i n c e，C h i n af r o m2 0 0 7t o2 0 0 8 V a c c i n e 2 0 1 1，2 9：3 5 0 7-3 5 1 0 张碧丽，王文红，范树颖儿童过敏性紫5 7 5 例分析中华儿科杂志，2 0 0 1，3 9：6 4 6-6 4 9 M i l l sJ A，M i c h e lB A，B l o c hD A，e ta 1 T h eA m e r i c a nC o l l e g eo fR h e u m a t o l o g y1 9 9 0c r i t e r i af o rt h ec l a s s i f i c a t i o no fH e n o c hS c h o n l e i np u r p u r a A r t h r i t i sR h e u m 1 9 9 0 3 3：111 4 1 1 2 1 O z e nS，R u p e r t oN，D i l l o nM J，e ta 1 E U L A R P R e Se n d o r s e dc o n s e n s u sc r i t e r i af o r 山ec l a s s i f i c a t i o no fc h i l d h o o dv a s c u l i t i d e s A n nR h e u mD i s，2 0 0 6，6 5：9 3 6-9 4 1 S h“D，G o r a y aJ S，P o d d a rB，e ta 1 A c u t ei n f a n t i l eh e m o r r h a g i ce d e m aa n dH e n o c h S c h t i n l e i np u r p u r ao v e r l a pi nac h i l d P e d i a t rD e r m a t 0 1 2 0 0 2，1 9：9 2-9 3 J e n n e t t eJ C，F a l kR J，B a c o nP A，e ta 1 2 0 1 2r e v i s e di n t e r n a t i o n a lC h a p e lH i l lC o n s e n s u sC o n f e r e n c eN o m e n c l a t u r eo fV a s e u l i t i d e s A r t h r i t i sR h e u m 2 0 1 3，6 5：1 1 1 S u z u k iH，K i r y l u kK，N o v a kJ，e ta 1 T h ep a t h o p h y s i o l o g yo fI g An e p h r o p a t h y JA mS o cN e p h r o l，2 0 1 l，2 2：1 7 9 5 1 8 0 3 S u z u k iH，F a nR，Z h a n gZ，e ta 1 A b e r r a n t l yg l y c o s y l a t e dI g A li nI g An e p h r o p a t h yp a t i e n t si sr e c o g n i z e db yI g Ga n t i b o d i e sw i t hr e s t r i c t e dh e t e r o g e n e i t y JC l i nI n v e s t。2 0 0 9，1 1 9：1 6 6 8 1 6 7 7 W a n gL，H u a n gF C，K oS F，e ta 1 S u c c e s s f u lt r e a t m e n to fm e s e n t e r i cv a s c u l i t i sc a u s e db yH e n o c h S e h r n l e i np u r p u r aw i t hm e t h y l p r e d n i s o l o n ep u l s et h e r a p y C l i nR h e u m a t o l，2 0 0 3，2 2：1 4 0 1 4 2 S u n d e r k _ t t e rC，B o n s m a n nG，S i n d r i l a r uA，e ta 1 M a n a g e m e n to fl e u k o c y t o c l a s t i cv a s c u l i t i s JD e r m a t o lT r e a t，2 0 0 5，1 6：1 9 3-2 0 6 M o l l i c aF，L iV o h iS，G a r o z z oR，e ta 1 E f f e c t i v e n e s so fe a r l yp r e d n i s o n et r e a t m e n ti np r e v e n t i n gt h ed e v e l o p m e n to fn e p h r o p a t h yi na n a p h y l a c t o i dp u r p u r a E u rJP e d i a t r，1 9 9 2，1 5 1：1 4 0 1 4 4 R o n k a i n e nJ K o s k i m i e sO A l a H o u h a l aM，e ta 1 E a r l yp r e d n i s o n et h e r a p yi nH e n o c h S c h 6 n l e i np u r p u r a：ar a n d o m i z e d，d o u b l e b l i n d，p l a c e b o c o n t r o l l e dt r i a l JP e d i a t r，2 0 0 6，1 4 9：2 4 1 2 4 7 R e i n e h rT B i i r kG A n d l e rW D o e ss t e r o i dt r e a t m e n to fa b d o m i n a lp a i np r e v e n tr e n a li n v o l v e m e n ti nH e n o c h S c h i _ j n l e i np u r p u r a 7 JP e d i a t rG a s t r o e n t e r o lN u t r，2 0 0 0，3 1：3 2 3 3 2 4 H u b e rA M，K i n gJ，M c L a i n eP，e ta 1 Ar a n d o m i z e d，p l a c e b o c o n t r o l l e dt r i a lo fp r e d n i s o n ei ne a r l yH e n o c h S c h t i n l e i np u r p u r n B M CM e d，2 0 0 4 2：1-7 H a r r i e sM J M c W h i n n e yP M e l s o mR R e c u r r e n tH e n o c h S c h 6 n l e i np u r p u r ac o n t r o l l e dw i t hc i c l o s p o r i n JRS o cM e d 2 0 0 4，9 7：1 8 4 1 8 5 M a t s u b a y a s h iR，M a t s u b a y a s h iT，F u j i t aN，e ta 1 P u l m o n a r yh e m o r r h a g ea s s o c i a t e dw i t hH e n o c h S c h 6 n l e i np u r p u r ai nac h i l d C l i nR h e u m a t 0 1 2 0 0 8，2 7：8 0 3-8 0 5 C a r l oC，F a b b i a nF，B o r d i nV，e ta 1 F a i l u r eo fc y c l o s p o r i n eAi nc o n t r o l l i n gH e n o c h S c h o e n l e i np u r p u r a N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t，1 9 9 8，1 3：1 6 0 5 1 6 0 6 O k iE，T s u g a w aK，S u z u k iK，e ta 1 L e u k o c y t a p h e r e s i sf o rt h e空堡L 型苤查!Q!生!旦箜!鲞笠!塑些i!里!尘坐：!Y!Q!：!：!：盟!：!t r e a t m e n to fr e f r a c t o r yH e n o c h。S c h“,n l e i np u r p u r ar e s i s t a n tt ob o t hp r e d n i s o l o n ea n di n t r a v e n o u si m m u n o g l o b u l i nt h e r a p y R h e u m a t o lI n t，2 0 0 8，2 8：1 1 8 1 1 1 8 2 4 6 董展，焦玉清，卢思广双倍剂量雷公藤治疗过敏性紫癜疗效观察徐州医学院学报，2 0 0 3，2 3：3 3 4 0 3 6 4 7 郑晓娟，刘霞不同剂量的雷公藤多苷片在预防过敏性紫癜肾损害方面的疗效比较世界中西医结合杂志，2 0 0 9，4：2 0 5 2 0 6 4 8 何艳燕，潘伟，宋红梅，等肝素预防过敏性紫癜肾炎肾损害的临床随机对照研究中华儿科杂志，2 0 0 2，4 0：9 9 1 0 2 4 9 张健，陶少华，王斌血液灌流治疗重症过敏性紫癜疗效观察重庆医学，2 0 1l，4 0：9 0 4-9 0 5 5 0 程树煌，傅睿，郑卫民，等血液灌流联合血液透析治疗变态反应性紫癜病的疗效观察江西医药，2 0 1l，3：2 1 4-2 1 6 5 1 谢凯，李秋，王墨，等小儿过敏性紫癜血液灌流治疗7 2 例分析儿科药学杂志，2 0 1 1，1 7：7-9(收稿日期：2 0 1 3-0 1-2 8)(本文编辑：关卫屏)参考文献中电子文献的著录格式1 通用格式：作者名(前3 名，e ta 1)题名 文献类型标志文献载体标志 出版地：出版者，出版年(更新或修改日期)引用日期 获取和访问路径。请注意，电子期刊须标注“文献类型标志文献载体标志”、“获取和访问的路径”。2 电子文献载体和文献类型标志：请参照G B3 4 6 9 4 文献类型与文献载体代码的要求，电子文献载体类型标志如下：磁带M T，磁盘D K，光盘C D，联机网络O L。文献类型标志如下：普通图书M，会议录C，汇编G，报纸N，期刊J，学位论文D，报告R，标准s，专利P，数据库D B，计算机程序C P，电子公告E B。其中会议录包括座谈会、研讨会、学术年会等会议的文集；专著、论文集当中析作者须知出的文献，著录为 A ，其他未说明文献类型的著录为 z 。3 具体示例：1 莫少强数字式中文全文文献格式的设计与研究 J O J 情报学报，1 9 9 9，1 8：l-6 2 0 0 1-0 7-0 8 h t t p：p e r i o d i c a l w a n f a n g d a t a t o m C n p e r i o d i c a l q b x b q b x b 9 9 q b x b 9 9 0 4 9 9 0 4 0 7 h t m 2 W h o SC e a i f i e d D B O L E v a n s t o n(I L)：T h eA m e r i c a nB o a r do fM e d i c a lS p e c i a l i s t s，2 0 0 0 2 0 0 1-0 5-0 8 h t t p：w w w a b m s o r g n e w s e a r c h a s p 3 萧钰出版业信息化迈入快车道 E B O L (2 0 0 1-1 2 1 9)2 0 0 2-0 4-1 5 h t t p：w w w e r e a d e r e o m n e w s 0 11 2 1 9 0 0 1 9 h t m 4 S c i t o rC o r p o r a t i o n P r o j e c ts c h e d u l e r C P D K S u n n y v a