对慢性鼻窦炎海口标准的重新认识.pdf

国眼耳鼻喉科 杂志 2 0 0 5 年 1 月第5查差 塑 对慢性鼻 窦炎海 口标准的重新认识 许庚徐睿史剑波文卫平 慢性鼻窦 炎诊疗评 定标准(海 口标 准)自 1 9 9 8 年在 中华耳鼻咽喉科杂志 发表以后已经在国内运行 使用了 6年多时 间，应该说 这个标准在 全国范 围 内对 规范鼻 内镜手术治疗慢性鼻窦炎起到了促进作用。但 是，随着对慢性鼻窦炎研究和认识的逐步深入，随着临 床中不断出现用“标准”难以解释的、客观存在的现象，我们开始重新审视这个“标准”并在临床中针对“标准”中的疑点 进行 了前 瞻性 系统 观 察(研究 结果 另 文报 道)。我们认为：海口标准在慢性鼻窦炎的临床分型分 期的“诊断标准”方面存在着一些 原则上的疏漏，为此 撰写此文供同道们参考 和讨论。一、海口标准的由来 1 9 9 4年，随着 内窥 镜 鼻 窦 外 科 学 专 著 的 问 世_ 2 ，我 国鼻内镜手术迅速普遍开展，鼻外科领域出现 了生机勃勃的景象。那段时间我们收到国内几个专业 杂志送来审阅的大量相关学术论文。在审阅这些论文 的同时，注意到一个现象，即：各个地 区或 医院对慢性 鼻窦炎的诊断依据、病 情判定手段、手术技巧、围手术 期处理、疗效统计方法存在很大差别，但是疗效却与韩 德 民教授(1 9 9 2)报 道的结果惊人 的相似l 3 l3，有时甚 至 难以从论文 中判定疗效 的可靠性：这种现象的持续必 将影响我国鼻内镜外科学事业的健康发展。因此建立 一个大家能够认 同并且遵守的诊疗评定标准是非常必 要的。1 9 9 5年 6月，把这 个想法 和韩 德 民教 授商议，立即得到他的赞同。1 9 9 5年 78月，我们相继征求了 卜国铉、顾之燕、赵绰然、黄选兆、刘认华、于德林、王荣 光、陆书昌等专家的意见，大家一致认为建立这样一个 标准具有非常重要 的指导意义 1 9 9 5年 1 2月 2 62 8 日，来 自全 国各地的 2 0位老中青鼻科学专家在广州召 开了慢性鼻窦炎诊疗评定标准的学术研讨会?三天的 时间，专家们认真的科学热情和坦诚 的激烈 争论 是历 次学术研讨会所罕见 的。在方案制定中作 了三个重要 决定：1、把鼻息肉作为黏膜炎症性肿块 归属 到鼻窦炎 的范畴 中；2、把 c T影像学 作为术前诊 断和分型分期 中山大学附属第一 医院耳鼻咽喉科 中山大学耳鼻咽喉科学研 究所广州5 1 0 0 8 0 通讯作者：许庚(E-m a i l：e n t x g f e s s 1 6 3 o l n)专家笔谈 的主要手段和依据，但不作为疗效 的客观评定指标；3、确定 了手术后疗 效评定 的手段 和时 间概念。直到 2 8 日夜里 1 1 点钟 才定稿，命 名为：慢性鼻窦 炎诊疗评定 标准，简称：F E S S 一 9 5广州标准。1 9 9 6年，F E S S 一 9 5广州 标准在 临床耳鼻咽喉科杂志 发表l 4。F E S S-9 5广州标 准 的突 出特 点 是：根 据分 型 和分 期 的划分，可 以对以下六个方面作出比较准确 的判定：1 患有慢性鼻窦炎的病人是否同时伴有鼻息 肉；2 病 变的位置 和范围：3 是 否经 过前期手 术治疗；4 是否 伴有筛窦骨质增生；5 预测手术范 围和难度并据此作 出麻醉方式 的选择；6 确定 了疗 效评定 的时问、方法 和规则。1 9 9 7年，由中华医学会耳鼻 咽喉科学 分会主办 的 全国鼻科学术会议在海 口召开，会议 的议程之就是 关于建立慢性鼻窦炎诊疗评定标准 在 F E S S 一 9 5广州 标准的基础上使之成 为全国标准。讨论 未对 F E S S 一 9 5 广州标准进行原则上的修改，重新命名为慢性鼻窦炎 鼻息 肉临床分 型分期 及内窥镜 鼻窦手 术疗效 评定标 准。这就是“海 口标准”的 由来。二、慢性鼻窦炎分类、分型分期的回顾与比较 1 9 8 8年以前很 少有鼻 内镜手 术后疗 效评 价的标 准，一些作者尝试从病 因学角 度出发来探讨其 与疗效 的关系。1 9 8 9年 S o g g 建议根据病人是否伴有鼻息肉 来估计病 人是 否有变态 反应_ 5 1 9 9 0年 L e v i n e根 据 鼻息 肉的大小和范围对 病人进 行分期，而对没有息 肉 存在 的 慢 性 鼻 窦 炎 却 没 有 进 行 分 期 ：1 9 9 1年 L 叭、S O I l 在一篇文献综述 中认 为在各家报道的鼻 内镜鼻 窦手术 中既缺乏统一 的外科指征 又没有提供准确的手 术范围，因此很难比较各家之间的手术效果，并提出建 立相对统一的分期系统的必要 1 9 9 2年 K e n n e d v 认 为 C T显 示 的病变 范 围是评 价 手术 前病 情 的重 要 因 素，同时可能预示手术效果，而其它因素几乎没有什么 意义，据此建立 了以 c T为 主要依据 的鼻窦 炎分期 系 统 一。这篇论 文 的观点 成 为后 来我 们 制定“F F S s 一 9 5 广州标准”的主要参考依据。K e n n e d y的 c T分期观点引起外科 医生们的争论，争论 的主要焦点是慢性 鼻窦炎的定义，因为慢性 鼻窦 炎与急性鼻窦炎在 三个方 面是不 同的：一是症状 的时 维普资讯 http:/ 2 间性，二是症状的复发性，三是对药物治疗 的反应性。分期首先应该 除外急性 鼻窦炎，而仅仅 依靠 C T并不 能区分急性和慢性鼻窦炎。另外一个焦点就是慢性鼻 窦炎的发病原 因并不 完全一致，用 C T范 围来确 定慢 性鼻窦炎的严重 程度不 一定能 够准确 反映治 愈的难 易。1 9 9 5年 F ri e d m a n介绍 了另外一 种分期方法，共 分四期：I期 为单窦病 变；期为互 不连 接 的多窦病 变，对药物治疗有效；I I I 期为全筛窦病变，而不论其它 鼻窦是否有 C T不透光现象，对药物治疗有效；期 为 全鼻窦病变、对药物 治疗效 果差或者无效。这个分期 方法的独特 之处是把 对药物治 疗无效 的病例 区分 出 来，用 以说 明这类病 人具有特殊性。就近年来研究结 果表明，这类病人多属于具有明确 变应性 因素、严重的 黏膜过敏性水肿、嗜酸细胞增生、黏膜对激素治疗反应 不敏感 的一类，说 明作者 已经考 虑到病 因学和病变类 型对疗效产生影响的重要性。F r i e d m a n按照这 个分期 方法 对 1 8 1 4例 慢 性 鼻 窦 炎 进 行 分 期，结 果 I期 1 2 6，期 4 4 7，H I 期 2 5 7，期 1 6 9。手 术 后复发率为：I期 8 3，期 8 1 ，H I 期 1 6 4 ，1 V 期 2 4 1。虽然、期 复发率 之 间差异 有显著 性(P0 0 1)，以对药 物治疗无 反应性 的 期病 例疗 效最差。而 工期病人复发率 与 期差异无显著性的结 果，也提示了在没有排除对药物治疗 的反应性 的组 间 可能出现分期与疗效不一致。三、病变的类型和性质决定着慢 性鼻窦炎的转归 走向 作为一种疾病 的临床诊 疗评定标准，理论上应该 符合三个必要 的条件：1、能够对疾病 的类型、性质和严 重程度作出判断；2、能够针对不 同的病 变类 型定主体 治疗方式；3、能够对疗效作出预测，能够经受临床疗效 的检验，即不 同的分型分期其疗效应有差别。在海 口标准实施 以后的临床实践 中，我们常常遇 到一些使人困惑的情况：按照海 口标准进 行慢性鼻窦 炎的分型分期，并不能 准确 预测 和区分疗效。例如 即 使是同型同期 的病人，采用同样 的手术和综合治疗后，其结果也会出现差别，甚至有些 I、期病人的黏膜恢 复状态、黏膜恢复时间、整体治疗效果比某些期的病 人还差，即：慢性鼻窦炎手术后黏膜 的转归方式并不完 全受该标准分型分期 的影 响，也就是不 完全受 病变范 围的影响。几年来我们不 断地思 考，究竟 是哪些 原因 在主宰着慢性鼻窦炎转归的走向?海 口标准将 是否伴 有鼻息肉、是 否有前期 手术史 以及 C T影 像学显 示的 病变范围作为分型分期 的主要依据，而未将病 变的类 型和性质设计在 内，这种分型分期是否符合客观规律?普遍 的观点认为：慢性鼻窦炎的致病因素有三种：鼻腔结构异常、感染(包括真菌)、变态反应。虽然这些 致病因素可能交叉参与，但针对不同的病人个体，必有 一种为其主要致病基础。当然在病因学判定中还有更 多的方面应该考虑，如：血管运动性鼻炎、哮喘、黏膜肥 厚或药物性鼻炎、全身免疫状态低下、鼻窦异物和外 伤、肿瘤、经鼻插 胃管、胃食管反流等等。随着近年来对鼻 鼻窦黏膜炎症研究 的进展，人们 对慢性 鼻 窦炎 的病 因学 和分类 有 了更深 层 的认 识。S t e i n k e(2 0 0 3)认为慢性 鼻窦炎有 四种主要的病理生理 学机制_ l 0 _：(1)慢性感染性鼻窦炎：这类病人通 常有 自 身免疫缺陷、H IV、纤毛不动综合征、囊性纤维化等，以 免疫细胞显著增殖 为主要特征：(2)慢性 炎症性鼻窦 炎：多由于病毒感染、变应性鼻 炎、解 剖学 异常等原 因 造成窦 口反复阻塞，导致窦腔气压 改变并造成 上皮损 伤、黏膜腺体和杯状细胞增生，在此基础上发生细菌感 染和反复发作的鼻窦炎。虽然嗜酸细胞不是这种炎症 的主要特征，但却可 以发生鼻息 肉。这种类型 的慢性 鼻窦炎 的手术治疗效果最好。(3)慢性 嗜酸细胞增生 性鼻窦炎：这个概念是 F e r g u s o n(2 0 0 3)首次提出的_ l，病人不仅可以发生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不 耐受伴发，特征为白细胞介素生成过度。这类病人手 术治疗 的效果较差。(4)变应性 真菌性鼻窦炎：这是一 种在慢性嗜酸细胞增生性鼻窦炎的情况下伴有窦腔真 菌感染，由 I g E和 T H 2类淋 巴细胞介导的变应性 炎症 反应。从理论上讲，这种类型 的慢性鼻 窦炎 治疗 难度 最大。因此(1)从病因学角度 出发，针对不 同主要致病因 素和炎症特征的慢性鼻窦炎，其综合性治疗特别是药 物治疗方式应该有所侧重。(2)应该 考虑把 不同致病 因素的慢性鼻窦炎分成几种类型，在此基础上以 C T 范围来作为病情严重程度 的评价依据就 比较恰 当，即 类、型、期的划分，而不仅仅 是型、期 的划分。(3)不 同 类型的鼻窦炎其治疗难度 和转归方式有所差 异，因此 不宜进行相互间疗效的对 比。为此我们经过 比较严 格的手术前检查 和挑选，设 计了三个对照组(共 1 8 例、每组 6 例)对经鼻内镜手术 治疗慢性鼻窦炎的临床疗效进行 观察(尚未将真菌 性鼻窦炎列入观察)：第一 组病人是经病史、总 I g E、特 异l生I g E及 局部 检查后 确定 有明确 的变态 反应性 因 素，但没有培养到致病菌、也无 明显 的鼻腔结构 异常；第二组病人是有明确 的致 病菌被培养 出来，但 变态反 应病史和检查结果证据不 足，也没有 明显 的解剖学结 构异常；第三组是有明显的鼻腔结构异常，但没有变态 维普资讯 http:/ 中国眼耳鼻喉科杂志 圭 旦箜 鲞箜 塑 反应和感染的明确证据。虽然在各组病人 中仍然可能 有相关致病 因素参与，但 是基本可 以确定每组 各 自的 主要致病原因。手术后根据术 l 空黏膜状态、局部 续发 病变 的程度、术腔恢 复的时问 以及病 人的主观评价进 行了严密的随访，结果表明：鼻腔解剖学结构异常为主 的病人组手术后恢 复最好，感染 因素 为主的病 人组恢 复为次，变态反应因素为主的病人组恢 复较差，同时青 少年的手术效果和术腔黏膜恢复状态往往 比成年人和 老年人差。这一阶段性结果初步证实 了我们的设想，也与国际文献 中的理论研 究基本一致。我们认 为：影 响黏膜转归走 向和疗效 的决定因素不完全取决于病变 的范围，而在更大 程度上取决 于病 变 的类 型 和性 质。即病变类型和性质是处在首位 的，病 变范 围则处于从 属地位。海 口标准将是否伴有鼻 息肉、是否有前期 手 术史 以及 C T影像学 的病变范 围作为分型分期的主要 依据，而未将病变的类型和性质设计在 内，从而 出现分 期与疗效 的不协调。四、对慢性鼻窦炎的分类、分型、分期 的可行性评 估 我们 已经认识 到对慢 性鼻窦 炎进 行分类 的重 要 性，但是就 目前对慢性鼻窦 炎病因学和病理生理学研 究的进展来分析，对其进行准确的分类比较困难，原因 是各种致病因素错综 复杂地交 织在一起，难 以准确 区 分哪一种原 因是主要 的。可 以说我 们至今对 鼻一 鼻窦 慢性炎症的发生、调控、转 归的认 识仍然很局 限，同时 确定病因学 的主要 目的是对药物治疗方案 的制定和对 疗效预测有价值，而对手术方式影 响不大。鼻腔结构 重建、纠正解剖学异常、通 畅鼻腔鼻窦引流、黏膜保 留 始终是手术的基本原则。为此国外文献 中很少使用慢 性鼻窦炎的分类分型分期来统计鼻内镜鼻窦手术的疗 效。我们曾把相关论 文投到 国外 的一些专业杂 志，反 馈 回来 的信息是：几乎所有 的编者都对我们 的分型分 期提 出疑 问并建议 取 消这种评定 方式。2 0 0 4年 6月 在土耳其召开的欧洲 鼻科学 术会议上，著名鼻科学 者 L u n d 作 了“内窥镜鼻窦 手术 的过 去、现在、未 来”的专 题报告，她的结果是：经鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦 炎总体疗效为 9 1(其中疗效非常好者占 6 3，比较 好占2 8，不太好占 9)，在这个权威性的总结报告 中并未进行分类分型分 期的划分，而 是将 全部 临床样 本进行统一处理。这 种统计方式虽然 比较笼统，但对 经鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎整体疗效的评价更为适 用。3 五、结 论 为此我们认为：(1)分型与分期只能在准确的分类 基础上建立，在慢性鼻窦炎病 因学和病 理生理学过 程 尚未明确之前，或者在 临床上还没有 足够 的客观诊断 手段来对慢性鼻窦炎的主要致病 因素进行准确诊断之 前来谈分型和分期 的问题 为时 尚早。(2)既然海 口标 准不能确定慢性鼻窦炎 的类 型，又不能对疗 效进行准 确预测 和区分，反而增加了统计的复杂性，因此在临床 上作为诊 断和判定 病情 的方 式而 继续使 用的价 值不 大。(3)海 口标准虽然在诊 断方面有一定的缺陷，显得 不太全面，但 是对疗效评定的方法却是 比较客观、可行 的，应该在临床上继续采用。(4)我 国的临床研究方法 应该与国际整体研究方式 和规则接轨，否则将影响我 国相关研究在国际方面的认可。这一点不仅符合慢性 鼻窦炎的临床研究，对其它疾病也 同样适用。参 考 文 献 1 中华医学会耳鼻 咽喉科学分会 中华耳鼻 咽喉 科杂 志编辑 委 员 会 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评 定标准 中华耳鼻咽喉科杂志，1 9 9 8；3 3(3)：1 3 4 1 3 5 2 许庚，李源 内窥 镜 鼻窦 外科 学 广 州：暨南 大学 出版社，1 9 9 4 1 1 5 3 韩德民，周兵，刘华超 1 0 0 0 例鼻内窥镜手术疗效分析 中华 耳鼻咽喉科杂 志，1 9 9 6，3 1(6)：3 5 8 3 6 1 4 韩德 民，许庚，李源 F E S s 9 5广州标准临床耳 鼻咽 喉科杂 志 1 9 9 7 1 1(1)：4 6 1 5 J S o g g A L o n g-t e r m r e s u l t s o f e fl mao i d s u r g e r y A n u O t o l R h in o l L a r 3mg o 1 1 9 8 9 9 8(9)：6 9 9-7 0 1 6 j L e v i n e H LF u n c t io n a l e n d o s c o p i c s i n u s s u r g e r y：e v e l u a t io n，s u r g e ry，a n d f o l lo w-u p o f 2 5 0 p a t i e n t s L a r y n g o s c o p e 1 9 9 0，1 0 0(1)：7 9-8 4 1 7 J L a w s o n W r h e i n t r a n a s a l e t h m o l d e t t o m y：a l l e x p e r i e n e t t h 1 0 7 7 p r o c e d u r e s L a r y n g osc o p e，1 9 9 1，1 0 1(4)：3 6 7-3 7 1 1 8 J K e n n e d y D WP r o g n o s t i c f a c t o r s O u t c o 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0 4 1 0 1 2)(本文编辑 史 宇)维普资讯 http:/