慢性中耳炎功能性根治.pdf

中国眼耳 鼻喉科杂志 2 0 1 0年 5月第 1 0卷第 3期 慢性 中耳 炎功能性根 治 王正敏 慢性中耳炎功能性根治是指建立在中耳病灶彻底 根治基础上的鼓室成形术。通常介绍的鼓室成形术侧 重于中耳传音结构 的重建，对 中耳病灶的处理相对不 足。大量临床事实表明，鼓室成形术失败的主要原因，并非仅是中耳传音结构重建方法不妥，也与中耳气态 恢复和病灶彻底根治不够有关。本文冠于慢性中耳炎病名后的不仅是细菌感染的 中耳化脓性炎性反应，还有 中耳气态失衡和鳞状上皮 中耳迁徙。它们各 自的诊断病名分别为慢性化脓性中 耳炎、鼓室不张(不张性 中耳炎)和中耳胆脂瘤。作者 从临床 病理 学 方 面论述 慢 性 中耳炎 根 治 的原 理 和 方法。1 慢性中耳炎的临床病理学 术中病灶有：胆脂瘤、胆固醇肉芽肿、硬化灶、黏膜 性炎变和骨质改变。以上病理改变多数是在同一个病 例中全部或部分 同时存在。1 1 胆脂瘤胆脂瘤周围总是有一层鳞状细胞上皮，胆脂瘤所造成的破坏腔大多数在上鼓室，可扩展至乳 突、岩骨和颞骨鳞部。鳞状上皮可延伸至鼓室咽鼓管 口内。鳞状上皮可替代 黏膜，直接贴 附于骨壁表 面。骨壁被消蚀的，可附丽在脑膜、乙状窦、颈静脉球、面神 经和颈内动脉等结构的壁上。外半规管瘘的鳞状上皮 下有极菲薄的骨 内膜，多数保存完整的外淋 巴腔及膜 迷路。鳞状上皮可包绕听骨，尤其是镫骨，还可穿过足 弓的拱下间隙循面隐窝的小憩室到处爬贴生长。在有 面神经管腹裂出现面神经疝样膨 隆时，鳞状上皮下面 贴着的是面神经外膜。1 2 胆固醇肉芽肿 胆 固醇 肉芽肿有典型的褐黄色 泽，在手术显微镜下可见微小 闪烁反光的晶体。胆固 醇 肉芽常伴有相同色泽 的液体，可为中耳黏膜包裹呈 囊肿。正常中耳气腔是起 自鼻咽咽鼓管开 口，包含咽 鼓管软骨段、骨性段，鼓室，鼓窦入 口、鼓窦和乳突气房 的骨 鼓一 乳气化系统。胆 固醇肉芽肿和囊肿 出现在 中 基金项 目：上海市科委创新计划(0 7 4 1 1 9 5 1 2)作者单位：复旦大学 附属 眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科上海2 0 0 0 3 1 通讯作者：王正敏(E m a i l：e n t u e my a h o o c o m e n)1 37 述 评 耳气腔阻塞处之后。所 以，它总是与引起气腔阻塞的 胆脂瘤、硬化灶或鼓室粘连伴发。胆固醇囊肿可压迫 周围骨组织造成骨破坏，形成周壁光滑 的破坏腔。岩 尖部胆固醇囊肿可压迫岩鳞裂，突入咽鼓管，使咽鼓管 管腔狭窄或闭锁，继发 中耳积液。胆固醇 肉芽肿或囊 肿可作 为中耳含气腔成形的“指示剂”，指示中耳含气 腔通道被阻的始端。1 3 硬化灶 硬化灶全名为鼓室硬化灶。硬化灶呈 表面光滑的白垩色斑块，多见于鼓室和鼓窦入 口。硬 化灶可使 中耳气道阻塞和听骨固定。中耳上鼓室气道 阻塞可造成阻塞部位后方鼓窦和乳突内胆 固醇肉芽或 囊肿形成。上鼓室硬化灶还可在砧骨和锤骨头与上鼓 室周壁之问形成，造成锤骨和砧骨 固定。在面隐窝处 的硬化灶可使镫骨活动受 限或完全 固定。硬化灶可包 裹镫骨板上结构，潜藏在足弓之问。面隐窝硬化灶可 压迫面神经鼓室段骨管，使骨管骨壁吸收消失。硬化 灶可从骨面上“轻松”剥离。剥离 动作如恰 当或足够 精确，其所覆盖下 的结构是不会受损的。镫骨足板与 卵圆窗间的环韧带硬化可严重固定镫骨足板，人工活 动足板 只有短期作用，数周或数月后足板又会重新 固 定。硬化灶在中耳鼓室内的分布是随机的。出现鼓膜 大面积硬化灶的大多同时存在听骨硬化灶。1 4 黏膜炎变黏膜炎变有两种：充血性炎变和增生 性炎变。黏膜充血性炎变以黏膜红肿为主要特征，伴生 脓液或脓性分泌液。这种炎变是一种活跃 的慢性炎性 反应，又常称为慢性炎性反应急性或亚急性发作。黏膜 增生性炎变表现为黏膜肥厚、息 肉和瘤样增生。黏膜慢 性炎变的不同反应归咎于人与人之间基 因差异所主导 的细菌免疫学的不同表现。作者从许多慢性 中耳炎显 微手术中观察到的一种现象，提示可能还存在非针对细 菌的免疫学反应：与慢性增生性炎变黏膜常同时相伴鳞 状上皮鼓室内迁居或迁移。在鼓室黏膜上皮与鳞状上 皮相遇处，炎性反应长期不息，甚至波及或同时发生在 乳突。这一现象与从鼓膜边缘性穿孔发生迁移性胆脂 瘤不同，后者鳞状上皮可“长驱直人”，深入到鼓室和乳 突甚至岩鳞部形成胆脂瘤而无任何炎性表现。鳞状上 皮从外耳道迁入鼓室遭遇上述两种截然不同组织反应 的事实，提示人类中耳鼓室将 自身迁入的鳞状上皮视为 1 3 8 类同外来细菌的抗原。有的机体对鳞状上皮产生对抗 的免疫反应，有的对此并不产生或仅产生轻微免疫反 应。所以，慢性中耳炎对 自身组织对抗反应的炎性增生 反应本质上应视为 自身局部的免疫性疾病。1 5 骨质改变 慢性中耳炎伴 随的乳突改变是多样 的，乳突骨质 的气化、板障和硬化(坚实)三种类型随 机伴随中耳鼓室的病变。单纯气化类型无炎变黏膜的 乳突气房仅见于正常中耳。气房炎变是否会逐渐硬化 仍是未明的理论之争。在慢性中耳炎，气房、板障骨和 硬骨常混合存在，其分布有一定规律。气房见于鼓窦 及迷路周围，板障骨在乳突尖，硬骨多与乳突皮质骨融 合，程度不等地在乳突内扩展。硬骨内偶可发现散居 不成群落的气房。显微镜下，板障骨为充血网状结构，不含黏膜上皮，易 出血，较松脆。所谓乳突炎，主要是 乳突气房黏膜的炎性反应。乳突气房黏膜上皮为扁平 上皮，除靠近鼓窦周围的气房，乳突上皮层内不含或偶 含纤毛柱状细胞。气房黏膜下层不含或偶含腺体。骨 迷路、面神经骨管、乳突(及鼓室)天盖、乙状窦前骨壁 均为致密骨。这些骨壁在气化乳 突易被识别，在硬化 乳突多与硬骨融合。乳突骨质可为放射线、腐蚀性化 学物和坏疽性感染等伤害形成死骨，使神经、血管和脑 膜等软组织暴露并继发感染。放射线损害见于颞骨癌 放射治疗。腐蚀性化学物伤害多是 患者误信“偏方”治疗中耳炎所致。常见“偏方”多为含砷化合物。坏 疽性感染被视为与免疫缺陷、糖尿病和重度绿脓杆菌 感 染有关。颞骨坏疽性感染临床表现为流脓、肉芽增 生和死骨形成。骨破坏腔不停顿地持续扩大，不可避 免地导致两种极其凶恶的后果：颈内动脉暴露溃烂，并 发致死性大出血；并发脑膜炎或脑脓肿。所谓“坏死 型”或“肉芽型”慢性中耳炎教科书 中已有描述。这种 称法可能令人不知所措。“肉芽型”、“坏死型”中耳炎 包括了慢性 中耳炎增殖反应和上面所 述的坏疽性感 染。我们已知，增殖反应和坏疽性感染两者的性质和 预后是截然不同的。2 中耳炎病变手术处理 中耳炎病变按其病理、生长部位和所处状态各有 其不同的处理 目的、要求和方法。2 1 胆脂瘤清除一切侵入或原发于鼓 室的鳞状上 皮，即胆脂瘤母质，是 中耳炎功能性根治术 的根本原 则。理由是，鉴于在手术显微镜下，鳞状上皮成片状生 长扩展表现出银鳞色的膜样结构，很容易被识别 和被 剥离，彻底清除鳞状上皮几乎是完全可做到的。手术 关注点是如何保护被鳞状上皮所附丽的构造：面神经、a n d Ot o r h i n o l a r y n g o l，Ma y 2 01 0 V0 l 1 0，No 3 迷路和血管。2 1 1 面神经面神经骨管缺失时，面神经可为鳞状 上皮所包围。用细钩插在面神经外膜与鳞状上皮之间 的界面，可将鳞状上皮从 神经外膜表面剔除去尽。面 神经管骨段腹裂 比较常见，发生率可达 4 0 6 0。面神经常可从腹裂疝出，突向镫骨。其突 出程度 因人 而异，明显时可将面神经足板大部盖住，并与镫骨板上 结构紧贴无隙。在板上结构缺失时，面神经的疝 出部 分有时可占据全卵圆窗龛，而将足板全遮无遗。不过，即使如此，用精微小钩仍有足够把握将鳞状上皮彻底 清理。只有个别病例，鳞状上皮会穿透神经外膜，潜行 在神经外膜与神经周膜之间生长。即或出现这种情况 仍可切开神经外膜，将如此隐匿的鳞状上皮除尽。鳞状上皮可沿神经 自然走 向广泛包裹颞 内面神经 全程。即或如此，面神经仍可保持其功能而无临床面 肌运动障碍。全程清除包绕面神经的鳞状上皮要选择 合适 的手术入路：迷路完整的可取天盖下起 自面神经 孔，经迷路段、膝状神经节、鼓段、乳突段至茎乳孔；迷 路有破坏的宜取乳突迷路入路，可显露 内听道、迷路、膝状神经节、鼓乳突诸段面神经，直至茎乳孔。不论选 取何种人路，只要是能彻底清除面神经及其沿路的所 有鳞状上皮即可。以遗留鳞状上皮来保存迷路结构和 功能是不足取的。经术前评估，如预计有面神经鳞状 上皮干扰的，术中面神经监控则有助于术者安全操作。面神经已为胆脂瘤破坏而发生周 围性面瘫时，可 同期作面神经移植、面舌下神经或面副神经吻合。如 面神经鼓段或迷路段缺失长度短，拉直其“之”字形弯 曲，可作成面神经改道吻合。神经端端对合到位和无 张力缝合是所有神经转接或神经移植成功的关键。术 前评估面瘫为部分性时，术者应充分预估到术中判明 面神经及在其上清除鳞状上皮操作的难度。但即使如 此，完整保留面神经兼顾及鳞状上皮的清除仍不乏成 功佳例。此时的关键是术者的判断力和手术技巧。2 1 2迷路 胆脂瘤破 坏骨迷路 的部位 多在外半 规 管。除非继发迷路感染，骨迷路外淋 巴腔及其膜管多 是完整无恙 的。其他遭致 胆脂瘤破坏 的部位可有鼓 岬、镫骨足板及上、后半规管近壶腹处等。迷路骨壁被 胆脂瘤蚀除可变得十分菲薄或缺失。该处表面有鳞状 上皮覆盖。透过上皮可隐约显示其下的迷路腔。这就 是术 中所见 的迷路瘘管。在手术显微镜光照之下，瘘 管呈暗蓝色。瘘管的鳞状上皮不难剥除，但必须十分 慎重，勿扰动迷路外淋巴腔，以保障膜迷路的安全。剥 离迷路瘘管鳞状上皮时宜不断滴以生理盐水使之湿 润。通常可将鳞状上皮从骨迷路 内骨衣分离，这样可 中国眼耳鼻喉科杂志 2 0 1 0年 5月第 1 O卷第 3期 避免开放外淋 巴腔。若骨 内衣被剥破，滴人生理盐水 可防止外淋巴腔暴露在空气中，避免外淋 巴腔于枯或 气泡生成。在剥除瘘管口鳞状上皮前，应先备好一小 片骨膜或小块薄层皮下结缔组织。一旦鳞状 上皮被剥 除，即可用备好的骨膜或结缔组织盖敷瘘 口。为防止 覆盖组织脱落可滴 以纤维蛋 白胶液。为提高瘘 口修复 组织刚性，可在修复组织表面洒以薄层骨粉，再 以一层 骨膜组织覆盖，使之成为“三 明治”式修补。2 1 3 血管颞骨胆脂瘤可波及颈内动脉和静脉窦。鳞状上皮附丽于血管壁。手术清理胆脂瘤而 留存这部 分鳞状上皮会造 成血管直接暴露于术腔 中，并发血管 壁干枯或溃烂出血。这类 出血常是灾难性致命的。手 术处理的原则是彻底清除包绕于血管壁的所有鳞状上 皮，并覆 以厚层 的肌 肉、脂肪或筋膜等软组织，并 以上 述组织封闭术腔。2 2 硬化灶原则上只有 以下两种情况才需处理硬 化灶：(1)硬化 灶造成 咽鼓管 鼓 室一 乳突气 化系统 阻 塞；(2)硬化灶使听骨 固定。上鼓室硬化灶最常见，它可同时阻塞上鼓室入 口和 使锤砧骨固定，常可并发乳突阻塞性改变、鼓膜松弛部 上皮内陷袋和传导性听力障碍。所以，在清除硬化灶的 同时宜去除砧骨、切除锤骨头，以保障上鼓室通气。若 镫骨完整可动，可作锤骨柄和镫骨头之间嵌入式连接。连接赝复物可用 自体听骨(或经处理 的异体听骨)或人 造听骨(部分听骨链赝复物和全听骨链赝复物)。固定镫骨的硬化灶被剥除后，复可摇动足板。不 过，镫骨足板周缘环韧带常被硬化灶替代，形成类似耳 硬化的硬化灶。对此光作镫骨摇动不足以预防足板重 新被固定。可行 的方法有 以下两种：(1)将镫骨从卵 圆窗取出，用薄层组织(软骨膜、骨膜等)修复卵圆窗，将镫骨重新复位，复位前，镫 骨足板边缘磨 去 0 1 0 2 m m，以便宽松地嵌入窗缘，另取部分听骨链赝复 物使镫 骨头 和锤 骨柄 连接；(2)在 镫 骨足板 中央作 0 4 0 6 m m小窗，取镫骨假体连接锤 骨柄形成其另 一端置人小窗的“活塞”。2 3 骨侵蚀炎性反应、胆脂瘤、胆固醇 肉芽肿 和硬 化灶均可侵蚀 中耳骨组织，造成骨缺失，从而显露颞骨 的“内脏”(脑膜、血管、神经及膜迷路 等)。最常见 的 骨侵蚀为听骨缺失。其 中尤 以砧骨长突或豆状突残缺 最为常见，镫骨板上结构次之。除非是胆脂瘤造成 的 广泛骨损害，锤骨和砧骨体多有留存。所以，常可取它 们作听骨链重建材料。骨侵蚀致颈内动脉或(和)颈静脉球裸露，仅见于 巨大胆脂瘤，主要并发于先天性 胆脂瘤。覆盖 以保 护 1 39 动静脉的组织以带蒂的肌瓣最可信赖。带蒂肌瓣取 自 颞肌、胸锁乳突肌或斜方肌。单一肌瓣 体积若不足以 填满术腔，可在上述三种肌瓣 中任选两种 同用。若仍 不够，可补充腹 壁脂肪组织。用上述肌瓣修复保护血 管并不妨碍 同时完成鼓室成形术，但若 骨破坏过于广 泛，除需填充术腔外，宜取尽鼓室黏膜及外耳道上皮，用可吸收缝线缝合外耳道 口，以获得伤 口期愈合，避 免出现血管意外并发症，保障患者生命安全。2 4 黏膜反应在所有病灶处理中，最难解决 的是黏 膜反应及其所造成的后果。黏膜炎性肿胀反应不需要 外科处理。这种反应大部分在胆脂瘤等病灶清除后可 得到缓解或消退。手术前后给以抗生素治疗可能是必 要的。若 同时伴有咽鼓管 阻塞，鼓膜穿孔用组织修复 后，会影响鼓室炎性分泌物 的引流。鼓室分泌物积存 或持续生成不止，很容易造成鼓膜修复组织愈合不 良 并导致鼓膜穿孑 L。更严重 的是，鼓室脓性分泌物 中的 细菌毒性物质会透入 内耳并发突发的眩晕、耳鸣和感 音神经性聋。这种情况较多见于较强和耐药 的绿脓杆 菌感染。所以，遇中耳重度炎变兼有咽鼓管不通者，术 中应 同作贯穿鼓膜或移植组织 的通气管植入。咽鼓管 通畅程度最确切的判 明方法是术 中用 1 m m直径的 中 空塑料细管作探通试验。这种方法宜常规应用(除非 鼓室含气态非常明确可知时，可不必施行)。黏膜增生性反应也就是在耳镜 中看到的鼓室黏膜 肥厚、乳头状增生或纤维瘤样肿物。这类 良性病瘦 具 有占位性质而容易阻塞 中耳腔道 的通气引流。所 以，为了保障中耳气态维持，这类病变宜切除为妥。这类 病变是炎性 反应 的产 物，也是炎 性反应 的持续状态。它们可继续增生，同时又不断生成炎性物质，这是它们 应被去除的另一个理 由。在切除上述病变时，应最大 限度地保存残存 的周边较健康的黏膜，尤其是咽鼓管 口的黏膜。它们是鼓室内再生健康黏膜的来源。鼓岬神经沟有鼓丛存在。尚不明了鼓丛对保障鼓 室健康有多大意义，但至少没有理 由将它切除。有一种现象值得注 意：黏膜增生反应常同时伴鳞 状上皮从残余鼓膜跨越穿孑 L 侵入鼓室。其侵入 的范围 多局限在鼓膜内层，也可到达下鼓室和鼓岬区。同时，鳞状上皮可 占据鼓膜 内外 双面，而使穿孔边缘变厚。上述现象似乎提示鼓室黏膜增生反应是对入侵鳞状上 皮的一种“过度”的 自身免疫反应。令人感兴趣的是，在切除侵入的鳞状上皮后，常可 有 5 0 以上病例获得 良好 的鼓室黏膜再生和气态 的 成形鼓室；仍继续有局 限增生性变但 已干耳的有 4 0 强；仍有炎变溢液的有 5 左右。1 4 0 3 神经功能的保护和重建 耳固有的功能是听觉和平衡。听觉和平衡特殊传 感器位居于颞骨 内，对耳的任何医学干预的基本原则 应是对此二特殊感官的保护和重建，这是毋庸置疑的。除此之外，支配面运动的面神经和传输味觉神经冲动 以及支配泪液、唾液腺体分泌的中问神经 和舌咽神经 分支(J a c o b o o n神经)、引起咳嗽反射的迷走神经分支(A n n o l d神经)都是借道耳 的“过路客”。其 中面神经 无疑是手术必须特加保护和必须重建的神经。鼓索神 经保护也应受注意，但至今 尚无重建 的研究。其他神 经的功能意义不大，至今仍被放在“可忽略”的地位。耳外科处理耳病变而不损及耳的主要神经功能的 手术原则不是 消极躲 避，而应是积极 主动“会 见”和“善待”。主要方法和措施有包括以下三点。3 1 显微技术手术显微镜下处理与面神经、镫骨和 外半规管瘘 口等结构密切相关的病变，如鳞状上皮、硬 化灶和炎变黏膜属于“微处理”技术。这项技术 的训 练内容着重在以下两方面：(1)从颞骨解剖实验达 到 在意识中建立耳手术解剖的立体观。从容易识别的解 剖标志，就其与其他结构相互关系中判断和定位重要 结构的位置。例如：确定外半规管位置所在，就不难找 到面神经管和镫骨。看到鼓岬，可从其上下前后识 出 匙突、下鼓室、咽鼓 管 口及面隐窝；(2)找出病变和正 常构造之间的界面，沿着界面间隙将病 变组织从正常 结构表面分离出去。3 2 面神经监控 中耳炎手术并发面神经外伤 的主 要原因是手术医师对颞骨解剖学不熟悉，或是对病态 中耳结构变更的判断失误。在这方面，预防面神经损 伤的措施重在对经验和学识不足的手术医师加强继续 教育和实时实地培训，但是，确实也存在中耳深层构造 被病变破坏而使手术操作难 以掌控，如面神经迷路段 和内听道周围有胆脂瘤或 肉芽炎性组织 占位，或胆脂 瘤过大，鳞状上皮几乎包绕 面神经在颞骨内的全程诸 段。此时，面神经监控就显得非常必要，因为即使富有 经验与学识者也难保证其能力能保证面神经手术安 全。面神经监控仪可在电刺激或手术器械牵动面神经 时出现面肌动作电位图形或发出音响。用可发出脉冲 电流的笔样刺激器 可探查面神经 的位置或识别面神 经。使用面神经监控应事先与麻醉师商定。麻醉使用 的肌一 神经接点阻滞药能消除面神经诱发肌电反应，失 去监控作用。麻醉医师应停用或在预设时间段 内停用 此类药物。面神经监控对经验和学识 尚不丰富的医师处理面 神经可获得相关警示信号，从而避免失手而发生医疗 纠纷，也可提高术者术 中保护面神经的技能水平。应 该有条件地普及使用面神经监控。4 中耳传声功能的保护和重建 维护中耳传声功能要素有：中耳周壁解剖完整性、传声功能生物力学和中耳气体动力学。中耳炎病变及 手术干预会使上述要素发生变更而导致传声效率下降 或消失。中耳炎功能性根治是否成功的功能标志是上 述三大要素的保障和重建。4 1 鼓室周壁解剖完整性从 中耳炎病变清除需求 中耳周壁保存范围来 区分，可分为全周壁、中鼓室周壁 和上中鼓室周壁保存。全周壁保存见于外耳道入路鼓室成形术和(乳突)完壁式鼓室成形术；中鼓室周壁保存见于(乳突)开放式 鼓室成形术；上中鼓室周壁保存介于周壁和中鼓室周壁 保存之问，即上鼓室外壁保存、乳突(前)壁开放，属于改 良开放式鼓室成形术。手术发生的中耳周壁部分缺失 常是清除不同部位病变，选用不同手术人路的需要产生 的。理论上可这样认为，周壁保存越完整，中耳传声功 能更有保障。但事实上难 以完全如愿。周壁 的保存范 围实际上是病变清除和功能保障之间的一种平衡。平 衡点倾斜的依据来自术前的详细评估。4 2 传声结构生物力学鼓膜 足板传声强度放大倍 数通常等于锤砧骨杠杆 比乘以鼓膜足板有效振动面积 比所得的常数。但 实际上，中耳传声机制是作为随频 率和声强变动而有不等放大率的振动系统。高仿真模 拟此生物力学机制是十分困难的。因此，迄今为止，何 种设计的听骨假体最为优越仍在探究之中。至今力所 能及可把握的主要有二点：(1)锤骨柄 镫 骨头(或足 板)间假体刚性连接；(2)假体长轴取 向应与或接近与 振动合理 的方 向，或是振动最大分力 的方 向。满足这 两点就能达到尽可能大 的传声效率。实际上，发生传 声力的分解 主要原 因是 假体 与传 声结构残体(锤 骨 柄、鼓膜、镫骨头或足板)之间触点 的耦合容易失配。耦合相配是中耳传声结构生物力学有待研究的核心 热点。任何一种假体，不管是什么材料，即使是生物相容 性极佳，也避免不了假体从鼓膜穿通的缺点。在听骨 刚性连接中很少出现这种问题。避免这一缺点的比较 可行有效方法是在鼓膜 内与假体之 间放一薄层软骨(带软骨膜更佳)。这一方法不仅可最大程度地减轻 振动假体对鼓膜直接的磨耗，还具有刚性连接效应。4 3 中耳气体动力学鼓室和乳突气房 内的气体并 中国眼耳鼻喉科杂志 2 0 1 0年 5月第 1 0卷第 3期 非是静态 的，而是动态的。中耳除了作为传声器官，还 是一种微型呼吸系统(或称“微 型肺”)。中耳 内的气 体 同呼吸系统类似，也是实行气体交换和气压 动态平 衡。气体交换在中耳内黏膜界面上进行，气压平衡通 过咽鼓管开闭来调节。中耳炎所造成黏膜炎变会 阻抑黏膜气体交换，中 耳炎常伴有的咽鼓管气体传输障碍会影响中耳气压平 衡。可以认为，中耳 炎的气体动力学状 态是混乱 的。不过，这种不正常局面在中耳炎病灶得到根治后多数 是可以逆转的。对未能恢复正常气体动力学功能，传 声结构保护和重建实际上是徒劳的。对病灶已清除和 141 鼓室已成形的，但未能有正常气体动力学功能的，唯一 可救治 的方法是鼓膜造孔或长期植入通气管。鼓室成 形术后 中耳气态最有效检测方法是 高分辨 C T检查。声导抗检测应谨慎使用，尤其是重建(自体或假体)的 听骨链可能会 因受外耳道气压改变而脱落或移位。总之，中耳炎功能性根 治是 中耳炎外科综合 目标 和标准性要求。它涉及到中耳炎病理、生物力学、神经 生物学、赝复技术、影像学和精确显微外科。中耳炎功 能性根治要达到更高水准是富有吸引力的挑战。(收稿 口期 2 0 1 0-0 3-0 4)(本文编辑杨美琴)试题 与 答 案 王丽江睿褚仁远 1 维生素 K缺乏引起的眼睑疾病的特点是：A 视神经炎、复视、斜视、上睑麻痹性下垂；B 瘙痒、畏光、水肿、睑痉挛、睑缘炎、眉 间皮脂溢 出；C 眼睑浮肿、出血斑点或 血肿、虹膜 出血；D 眼睑皮下出血，偶尔发生上 睑下垂。2 下列先天性无泪液 的病 因错误 的是：A 中枢神经通路与泪核未建立联系；B 泪腺缺如，发育不 良；C 泪腺先天性肿瘤；D 赖利一 戴综合征。3 下列为眼瘢痕性类天疱疮 的结膜表现是：A 凝固性坏死；B 蜡样表 面，B i t o t 斑；C 充血，发灰，乳头增生；D 细条形，灰 白，混浊，水疱。4 1 9 9 8年世界卫生组织人类遗传学项 目组提出“关于医 学遗传和遗传咨询中伦理 问题的国际规范”，其基本原则为 哪些?A 尊重 自主权原则；B 有益原则 C 无害原则；D 正义原则。5 眼烧伤按 R o p e r H a l 1 分度法错误的是：A I 度为角膜上皮损伤，无结膜缺血；B 度为全角膜 上皮缺 失，基质深 层受 累，虹膜 隐约可 见，角膜缘缺 血 1 41 2；C H I 度为全角膜上 皮缺 失，基质 深层受 累，虹 膜 隐约可 见，角膜缘缺血 1 31 2；D 度 为角膜全层受 累，角膜缘缺血大于 1 2。6 B e r g me i s t e r 视乳头 的临床特点错误 的是：A 视乳头胶质细胞残 留形成；B 视盘表面存在厚度均匀的胶质残留，一定程度上影响 视 力：作者单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科上海2 0 0 0 3 1 通讯作者：江睿(E m a i l：2 j i a n g 1 6 3 c o rn)教育园地 c 可合并视乳头前血管环，原始玻璃体增生症；D 可合并玻璃体 动脉残 留，牵牛花视盘异常。7 N o y o r i 眼底 激光光斑反应分级法正确的是：A I 级为 出现边 界 不太 清 楚 的灰 白色 小光 凝斑，无 气 泡，光斑直径小于光束直径；B 级为出现边界清楚的灰白色光凝斑，较 I 级大，光 斑直径大于光束直径，中央出现气泡；C 1l I 级 为光凝斑较 级 重，累及 视网膜 全层，伴有 小气 泡及色素进入视网膜前或玻璃体；D 级为对视 网膜组 织破 坏严重，光凝斑较 级 大，气 泡更多，光凝斑 出血较多并 可进入玻璃体 内，晚期形成广泛 瘢痕。8 下列关于 C l a u d e B e r n a r d综合征病因错误的是：A 肺尖部结核；B 支气管扩张；C 副交感神经受刺激；D 丘脑下部病变，颈部包块。9 间歇性 眼球突 出不会 出现于下列 哪种情况?A 眼外肌紧张，交感神经麻痹；B 眶骨缺失；c 眶内静脉扩张；D 眶内充血水肿。1 0 下列 哪项 不是 弗一 谢综 合征的临床特点?A 眼眶距离过远，内眦赘皮，斜视，睑裂狭小，颜面口足 手 畸形；B 塔形头，眼眶容积变小，视神经管小，眼球前移突出，视神经变性萎缩，外斜；C 眼眶宽度增加，眼球向外，凹陷，高度散光，视神经管 变窄，视神经压迫萎缩，鼻畸形，颅骨畸形，发育障碍；D 上睑下垂，内眦赘皮，眼距 远，睑裂 斜 向外 下方，眼球 突出，高度近视，眼球震颤。(试题答案在本期内寻找，为不定项选择题)(收稿 日期 2 0 1 0-01 1 1)(本 文编辑诸静 英)