慢性咳嗽处理对策.pdf

l 0 生围医 修尔查?堡 旦 一 9 爿 9 眷 箜!塑内科版 C h i n J P o s l g r a fl M e d，F e b ru a r y 5 t h 2 0 0 7，V I 3 0，N o 2 A 慢性咳嗽处理对策 戴爱国 胡瑞成 咳嗽是机体的一种防御机制，能清除咽部和整 个呼吸道的黏性分泌物、吸入的有害物质和异物。同时也是患者就诊的常见原因。在呼吸专科门诊，以咳嗽为主诉的就诊者约占8 0，咳嗽的原 可以 是 呼吸系统 的疾病，也可 以是呼吸系统 以外的疾 病。因咳嗽就诊的患者中，病程从数小时至 l O 余年 甚至数十年，症状轻者不影响 日常生活，重者不但 严重影响工作、学习和各种社会活动，甚至出现各 种危及生命的并发症。国内外的临床研究结果都发 现咳嗽尤其是慢性咳嗽的误诊率相当高，时间短的 误诊数小时，时间长的达到 1 0余年i。欧美和澳大利亚等国家近 2 0年来对咳嗽的病 因及其治疗进行了比较系统的研究，对咳嗽的常见 疾病谱有了比较全面的了解，并先后制订了各 自的 诊断和治疗指南【一1。国内关于咳嗽病因的研究只 有几年的历史，但也取得了一定的成果【7 1。中华医学 会呼吸病学分会哮喘学组结合国内外的研究结果 制订了符合我国基本国情的 咳嗽的诊断与治疗指 南(草案)。现结合近年国内外。有关咳嗽的临床研 究结果和指南，对慢性咳嗽的处理进行如下介绍。一、慢性咳嗽的处理原则 慢性咳嗽的病因相对比较复杂，为了提高疗效 和避免不必要的医疗资源浪费，处理时需要遵循以 下几条原则：(1)正确的诊断与病情分析是处理慢 性咳嗽的基础。(2)慢性咳嗽的治疗措施要依人、依 病而立。(3)病因明确的疾病先采取有针对性的治 疗，病因不明的疾病可先应用经验性治疗，根据临 床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽 病因，治疗无效时再选择有关检查。二、慢性咳嗽病因的处理步骤 慢性咳嗽病因的处理步骤【-：(1)询问病史和 查体：通过询 问病史缩小诊断范 围，有时病 史可直 接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素 作者单位：4 1 0 0 0 1 K沙，湖南省老年医院呼吸内科 湖南省老年 医学研究所呼吸病研究室 专 题 辅 导 或正在服用血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I)类药 物。(2)X线胸片检查：建议作为慢性咳嗽患者的常 规检查。X线胸片有明显病变者，可根据病变的形 态、性质选择进一步检查。x线胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激因素存在或服用 A C E I 类药物，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳 嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断 程序。(3)检测肺通气功能+支气管激发试验：可诊 断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性，进行 诱导痰细胞学检查，以诊断非哮喘性嗜酸粒细胞性 支气管炎(N A E B)。(4)病史存在鼻后滴流或频繁清 喉时，可先按鼻后滴流综合征(P N D s，又称为上呼吸 道咳嗽综合征)治疗，联合使用第一代 H 受体拈抗 剂和减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮 质激素。治疗 l 一 2 周症状无改善者，可行鼻窦C T 或鼻咽镜检查。(5)如上述检查无异常或患者伴有 胃食管反流相关症状，可考虑进行 2 4 h食管 p H值 监测。若无条件进行 p H值监测，又高度怀疑者可进 行经验性治疗。(6)怀疑变异性咳嗽者可行变应原 皮试(s )、血清 I g E测定和咳嗽敏感性检测。(7)通过上述检查仍不能确诊或试验治疗后仍继续 咳 嗽者，应考虑做高分辨率 C T、纤维支气管镜和心脏 检查。以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左 心功能不全等疾病。(8)经相应治疗后咳嗽缓解，病 因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病 因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是 否同时合并其他病因 。三、部分常见慢性咳嗽相关性疾病的治疗 1 N A E B的治疗：由于 N A E B可能与职业接触 和环境因素有关，所以对于怀疑是 N A E B的患者，首先应分析有无职业接触或环境因素的刺激而导 致慢性咳嗽，如果非常明确则首要的治疗是避免职 业或环境接触；若没有明确的职业或环境接触史，咳嗽症状持续存在，可考虑应用糖皮质激素治疗，通常 N A E B对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳 维普资讯 http:/ 中围医师进修杂志2 0 0 7 年2 月5日第3 0 卷第2 期内科版 C h i n J P o s t g r n dM e al,F e b r u a r y 5 1 h 7 v o!3 0 一N o 2 A l l 嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。通常 采用吸入糖皮质激素治疗，倍氯米松(每次 2 5 0 5 0 0 o g)或等效剂量的其他糖皮质激素，每天 2次，持续应用 4 周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治 疗可联合应用泼尼松口服，每天 1 O 一 2 0 m g。持续 37 d。2 上呼吸道咳嗽综合征的治疗 I 1：怀疑为上 呼吸道咳嗽综合征的患者可采用经验性治疗，常用 药物为第一代抗组织胺药和减充血剂，第一代抗组 织胺药的代表药物为马来酸氯苯那敏，减充血剂代 表药物为盐酸伪麻黄碱；如经验性治疗效果欠佳则 应进行相应的检查以明确其具体病因。下列疾病是 引起上呼吸道咳嗽综合征的主要病因：季节性变应 性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、普 通感冒、感染性鼻炎、副鼻窦炎、真菌性鼻炎。对于变应性鼻炎各种抗组织胺药治疗均有效 果，可选用无镇静作用的第二代抗组织胺药，常用 药物为氯雷他定或阿司咪唑等；鼻腔吸入糖皮质激 素也是治疗变应性鼻炎的有效药物，通常为倍氯米 松(每鼻孔 5 0 g 次)或等效剂量的其他糖皮质激 素，每天 1 2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具 有 良好的预防作用，应用剂量为 2 0 m s 次，每天 3 4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性 鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起 效时间较长。抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的 主要药物，效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入 糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。对慢性鼻窦炎的 治疗，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物 3 周；口服第 一代抗组织胺药和减充血剂 3 周；鼻用减充血剂 l 周；鼻吸入糖皮质激素 3个月。内科治疗效果不佳 时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。3 胃食管反流病(G E R D)的治疗 I o 1：对疑诊 G E R D引起慢性咳嗽的患者可首先应用经验性抗反 流治疗，在经验性治疗失败而又不能排除 G E R D时 则需要进行针对 G E R D的客观检查；对于已明确为 G E R D引起慢性咳嗽的患者可采取如下治疗措施：(1)改善饮食结构和调整生活方式：减肥，少食多 餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物 及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床 头。(2)制酸药：常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或 其他类似药物)或 H 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他 类似药物)。(3)促 胃动力药：在前两种方法治疗无效 时可加用促胃动力药如多潘立酮等。并在开始治疗 后 l 一3 个月对疗效进行评估。(4)如有胃十二指肠 基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴 有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。(5)在 G E R D所致慢性咳嗽的患者中，有些患者对单独 抑酸治疗效果较好，若 H：受体拮抗剂治疗无效者 可考虑应用质子泵抑制剂，若单用质子泵抑制剂无 效可联用促 胃动力药和饮食治疗。对以上治疗无效者可考虑强化药物治疗，采取 如下方案：(1)抗反流饮食：包括 2 4 h脂肪摄入不 超过4 5 g，不食咖啡、茶、苏打、巧克力、薄荷、柑桔、西红柿、乙醇、香烟，并限制可能增加腹内压的剧烈 活动。(2)最大程度使用质子泵抑制剂治疗。(3)最 大程度使用 胃动力药治疗。(4)尽量控制合并疾病 的影响(如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)或治疗合 并疾病。通常内科治疗时间要求 3 个月以上，一般需 2 4 周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患 者，如有下列情况者可考虑抗反流手术治疗：(1)治 疗前 2 4 h 食管 p H值监测结果阳性。(2)患者临床 征象提示G E R D可能是慢性咳嗽的病因。(3)至少 3 个月强化治疗后咳嗽仍未改善，尽管接受治疗但食 管p H值监测或其他客观检查显示强化治疗未能控 制反流性疾病，且 G E R D仍可能是咳嗽的主要原 因。(4)患者诉说持续的咳嗽症状影响其生活质量。4 感冒后咳嗽的治疗【I I l-l：感冒后咳嗽常为 自 限性，通常能 自 行缓解，一般为 3 8 周，超过 8 周 的较少。对非细菌感染引起的感冒后咳嗽抗菌药物 治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用 H。受体拮抗剂及 中枢性镇咳药，也可吸入异丙托溴铵 来做经验性治疗。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患 者，在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者 口 服糖皮质激素治疗，如 1 O一 2 0 m g 泼尼松(或等效 剂量其他激素)37 d。四、部分已知基础疾病所致慢性咳嗽的治疗】一 1 支气管哮喘：支气管哮喘(包括 目前所称的 咳嗽变异型哮喘)是慢性咳嗽的常见原因之一，明 确诊断者可给予吸入糖皮质激素和支气管扩张剂，治疗无效的患者如排除患者 自身依从性或其他原 因可在全身应用糖皮质激素前加用 白三烯受体拮 抗剂，上述治疗均无效时可考虑短期内使用口服糖 皮质激素 l 2 周，然后再改用吸入糖皮质激素。2 慢性支气管炎：对稳定期慢性支气管炎有慢 性咳嗽的患者可考虑应用长效 B 受体激动剂、氨 维普资讯 http:/ l 2 中国医师进修杂志 2 0 0 7 年 2 月5日 第 3 O 卷第 2 期内科版 C h i n J P o s t g r a d M e d，F e b r u a r y 5 t h 2 0 0 7，V 0 1 3 O，N 0 2 A 茶碱和异丙托溴铵来控制咳嗽症状，部分患者可使 用短效 B：受体激动剂缓解支气管痉挛来改善咳嗽 症状；通常对稳定期慢性支气管炎的患者不推荐使 用口服糖皮质激素。对频繁急性发作而第 1 秒钟用 力呼气容积(F E V )预计值5 O 的稳定期慢性支 气管炎的患者可给予吸入糖皮质激素治疗；祛痰剂 对慢性支气管炎的患者咳嗽症状并无多大帮助。3 支气管扩张症及其他非支气管扩张的化脓 性呼吸道疾病：这两类疾病均以祛痰治疗为主要治 疗方法，伴气流阻塞和呼吸道高反应性的患者应用 支气管扩张剂可能有一定帮助；支气管扩张症不主 张长期全身应用糖皮质激素和抗生素来控制咳嗽 症状，排痰不畅的患者可给予物理治疗或雾化治 疗；非支气管扩张的化脓性呼吸道疾病如细菌性细 支气管炎患者可长期使用大环内酯类抗生素治疗，对炎症性肠病(I B D)相关性细支气管炎的患者可考 虑吸入糖皮质激素。4 慢性间质性肺病：慢性问质性肺病所引起慢 性咳嗽应排除其他病因，如胸部高分辨率 C T检查 出现毛玻璃样变或问质纤维化时应考虑间质性肺 病的可能。糖皮质激素对缓解患者的咳嗽症状有一 定帮助，但对生存期和生活质量无明显影响，开始 可给予口服糖皮质激素，尔后改为吸入糖皮质激 素，咳嗽症状严重者可使用中枢性镇咳药。总之，慢性咳嗽是临床上常见症状之一，系统 性、经验性一体化的方法是处理慢性咳嗽最常用的 国内外咳嗽诊疗指南的比较 金 先桥 咳嗽是人体的一种正常的呼吸道保护性生理 反射，其功能是清除呼吸道内的分泌物和进入呼吸 道内的异物；同时在许多疾病中由于过敏原、炎症 因子等刺激，咳嗽又成为临床上呼吸系统疾病最常 见的症状之一，可引起机体多种病理生理反应，给 患者造成躯体和精神上的痛苦；许多疾病还可通过 咳嗽的方式进行传播，导致疾病的蔓延；咳嗽已是 作者单位：2 0 0 0 8 0 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 手段，在明确患者咳嗽病因的基础上，合理的开展 经验性治疗能有效地控制病情。参 考文 献 1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南(草 案)中华结核和呼吸杂志，2 0 0 5，2 8(I I)：7 3 8 7 4 4 2 I r wi n RS。Ba u ma n n MH，Bo l s e r DC，e t a1Di a g n o s i s a n d ma na g e me n t o f o u g h e x e c u t i v e s u mma r y：AC CP e v id e n c e-b a s e d cli n i c al p r a c t i c e g u i d di n es C h e s t，2 0 0 6，1 2 9(S u p p l 1)：s l-s 2 3 3 Ch a n g AB，Gl o mb W BGu i d e l i n e s f o r e v a l u a t i n g c h r o n i c c o u g h i n p e d i a t r i c s：ACCP e v i d e n c e-b a s e d cli n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s Ch e s t，2 0 0 6。1 2 9(S u p p l 1)：s 2 6 0-s 2 8 3 4 P r a t t e r MROv e i e w o f c o mmo n c a u g o f c h r o n i c c o u g h：ACCP e v i d e n c e-b a s e d c li n i c a l p r a c ti c e g u i d e l i n e s C h e s t，2 0 0 6，1 2 9(S u p p l 1)：s 5 9 一 s 6 2 5 C h a n g A l l。L a n d a u L I，V 9 2 F I A s p e r e n P P，e t a1 C o u g h i n c h i l d r e n：d e fi n i t i o n s a n d e l i n i o a l e v a l u a t i o n Med J A u s t，2 0 0 6，l 8 4(8)：3 9 8-4 03 6 Ma r c h an t J M，Ma s t e r s I B。T a y l o r S M，e l a 1 E v a l u a t i o n an d o u t c o me o f y o u n g c h il d r e n w i t h c h r o n i c C O U gh C h e s t，2 0 0 6，1 2 9(5)：I 1 3 2-i 1 4 1 7 赖克方，陈如冲，刘春丽，等 不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊 断程序的建立 中华结核和呼吸杂志，2 0 0 6，2 9(2)：9 6 9 9 8 邓伟吾 慢性咳嗽的诊断和治疗国外医学 呼吸系统分册，2 O 0 5，2 5(1)：7 0 7 2 9 何权瀛 慢性咳嗽的诊断 中国医刊，2 0 0 4，3 9(1)：1 0 1 1 1 O赖克方，钟南 山 由 n 强不明原因慢性咳嗽的病因诊断研究 中华内 科杂志。2 0 0 3，4 2(7)：4 5 1-4 5 2 1 1邱忠民 慢性咳嗽诊断和治疗的进展 同济大学学报(医学版)，2 0 0 5 2 6(1)：9 一 l 4 (收稿日期 2 0 0 6 1 0 1 3)目前促成患者就医和耗费医疗资源的主要原因之 一。因而，对咳嗽的诊治已受到许多国家的重视，陆 续发表 了一些有关咳嗽的诊疗指南、指弓 l 来弓 l 导临 床医生规范而有效地开展咳嗽的诊疗工作。中华医 学会呼吸病学分会哮喘学组于 2 0 0 5 年制订了我国 首部 咳嗽的诊断与治疗指南(草案)(简称为中国 指南)，在这之前，美国胸科医师协会于 1 9 9 8 年颁 布 了其第 1版咳嗽指南(咳嗽指 南均简称为指 南)【，2 0 0 6 年又颁布 了第 2 版【3】，在第 1 版的基础 维普资讯 http:/