复发性多软骨炎的临床特征及处理特点.pdf

论著 复发性多软骨炎的临床特征及处理特点喻红之 阮盛祥 王 沁 魏 崴 朱文娟(华东医院耳鼻喉科,上海 200040)摘要 目的:探讨复发性多软骨炎的临床特征及诊治方法,提高其诊治水平。方法:报告2例复发性多软骨炎患者的临床资料,并通过文献复习,对2例资料进行分析。结果:2例复发性多软骨炎患者经激素治疗后,均得到控制,随访16年,预后良好。结论:复发性多软骨炎是一种累及全身多处软骨的发作性和进行性炎症,是一种较为少见的综合症。临床表现多种多样,主要损害常见于耳、鼻、咽喉、眼球和全身软骨。激素是治疗本病最好的药物。关键词 复发性多软骨炎 肾上腺皮质激素Clinical Feature and Management of Relapsing Polychondritis(Two Cases Reportand Literature Reviewe)Yu HongzhiRuan ShengxiangWang Qin,et al.(E.N.T.Department,Huadong Hospital,Shanghai200040)AbstractObjective:To study the clinical feature and management of relapsing polychodritis so as to increase the level of its diagnos2ing and managing.Methods:Two cases were reported and relevant literature was reviewed.Results:Those two patients recoveredafter the treatment of corticosteroid.1 to 6 years of follow-up showed that their prognosis were good.Conclusion:Relapsing poly2chondritis is a rare syndrome,a sort of paroxysmal and progressive inflammation involving cartilages all over the body with a variety ofclinical manifestations especially the lesions of ears,nose,throat,eyes and cartilages.Corticosteroid is the most effective medicationto treat it.Key WordRelapsing polychondritisCorticosteroid 复发性多软骨炎是一种较为少见的、累及全身多处软骨的发作性和进行性炎症。临床表现多种多样。主要损害常见于耳、鼻、咽喉、眼球和全身软骨。由于该病无特征性的病理改变,临床上也较少见故常易漏诊或误诊。我院耳鼻喉科自1 9 9 4年以来共收治2例,其临床表现比较典型,兹报道如下。1 临床资料例1:男,50岁。左耳疼痛伴发热2个月,于1 9 9 4年4月11日入院。2个月以来,病人出现左侧耳部疼痛并有发热,体温持续在38 39 之间,同时出现左侧面部疼痛及左侧眼球突出。院外曾接受多种抗菌素治疗,左侧突眼有所好转。但左耳部疼痛无明显改善,并且逐渐加重。发热不退。发病后无失聪及眩晕。发病前也无耳廓外伤史及耳廓部针灸史。检查:体温,37.6。左侧面部稍有红肿,突眼不明显,左耳廓红肿、触痛、局部温度升高,外耳道红肿,鼓膜无法看清。外鼻无塌陷畸形。化验检查:血常规正常,血沉降率:29mmh。血尿素氮:7.5mmolL,血肌酐:150molL,尿红细胞:6070HP,尿蛋白:+。肝功能无异常。患者以“耳软骨膜炎”入院治疗。入院后给予氧哌嗪青霉素治疗,3d后左耳疼痛好转,体温逐渐下降。但右耳开始出现红肿疼痛。继续用药1周,症状得以控制,但没有完全消退。改用激素治疗,强的松15mg每日3次口服,治疗1周后症状完全控制,后改强的松10mg每日3次口服,同时停用抗菌素。以后逐渐减少激素用量,出院时为5mg每日3次。出院时血常规正常,尿常规检查,红细胞:24HP,蛋白质:+。出院后继续以此剂量服用激素4个月后停药,随访5年没有复发。例2:女性,48岁,双耳反复肿痛伴发热20d于1 9 9 9年9月20日入院。20d前病人出现右耳肿痛并有发热,体温在38 39。以右耳软骨膜炎接受抗菌素治疗5d,5d后虽然右耳肿痛症状明显好转,但左耳出现肿痛,随即出现双手关节肿痛和双眼红肿。病员2年前被检查诊断为:“甲822Clinical Medical Journal of China,2001.Vol.8,No.3中国临床医学 2001年6月 第8卷 第3期 亢”,并进行常规治疗。病人发病后听力没有明显减退,无眩晕发作,发病前无耳廓外伤史。遂以“复发性多软骨炎”入院治疗。检查:体温37.4。双眼结膜充血水肿,双侧腕关节红肿,右耳耳廓稍红,增厚,略有触痛。外耳道畅,鼓膜完整。左耳耳廓充血,肿胀,皮肤皱缩,触痛明显,外耳道肿胀,鼓膜无法看清。外鼻无塌陷畸形。化验检查:血液白细胞:2.7109L,中性66%,淋巴29%,红细胞:3.661012L,血红蛋白:101gL,血小板计数:124109L,血沉降率:29mmh,肝功能及尿常规检查无异常。入院后根据病史及体征,即给予激素和抗菌素治疗。强的松15mg每日3次口服,辅以先锋必治疗。3d后,耳痛、眼结膜充血和腕关节肿痛症状显著好转,将强的松减量至10mg每日3次,同时停用抗菌素。3d后改强的松为10mg每日2次口服。嗣后3d症状完全消失,复查血常规,红细胞:4.101012L,白细胞:6.7109L,中性76%,淋巴24%,血红蛋白:110gL,血小板计数:152109L。出院后嘱逐步减量激素至5mg每日1次口服,并维持口服半年。目前患者仍在服药中。信访无复发。2 讨 论本病于1923年首次见于文献报道,当时称之为多软骨病。1960年Pearson报告两例,复习文献27例,正式提出复发性多软骨炎这一命名(Relapsing Polychondritis)1。本病病因未明,Hilding(1952)提出本病和类风湿关节炎,Reiter氏综合征、Stevenson-Johnson氏综合征、Behcet氏病关系密切2。Dolan等的实验和以后相关文献的报告中都提示本病和结缔组织疾病相关3。Cody(1971)报告分析40例4;McAdam(1976)共分析了185例5;Damiani(1979)报告10例6,他们的观点均倾向于本病为自身免疫性疾病。国内新疆医学院附属医院内科和病理科(1979)报告尸检1例,发现其肾细、小动脉以及其它脏器血管的纤维素坏死,均与结缔组织疾病基本病变相一致7。据文献报道本病30%的病人中有时伴有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、甲状腺疾病、糖尿病、肾小球肾炎等,这些疾病被视为含有自身免疫成分8。由于本病和结缔组织疾病之间有很高的并发率,表明其发病机制均与免疫功能有关。复发性多软骨炎的组织病理学特点是软骨融解伴软骨膜炎。初期软骨膜和软骨内可见急性和慢性炎性细胞浸润。继之软骨基质内酸性粘多糖减少和消失,软骨基质变疏松,软骨细胞破坏,胞浆丧失。病变进一步发展,软骨基质坏死,溶解,液化,伴发软骨膜炎;或出现肉芽组织和单核细胞浸润。破坏的软骨被以淋巴细胞为主的炎性细胞所分隔。最终,残余的坏死软骨逐渐消失,原有的组织或器官塌陷或变形10,11。本病常累及全身多处软骨,男女发病率相等,各年龄段都可发病,多数在2060岁12。临床表现视病变侵犯部位不同而有所不同。鼻部软骨受累可出现外鼻组织肿痛,多次发作后则形成“鞍鼻”;外耳软骨受累则出现耳廓红肿疼痛,类似于化脓性耳廓软骨膜炎的症状,多次发作后耳廓萎缩呈“菜花耳”或形成外耳道狭窄;呼吸道软骨受累可出现咳嗽、呼吸困难、气管或声门下狭窄;关节受到侵犯可出现发作性、不对称性、游走性关节疼痛;眼部受累可出现结膜炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜炎、玻璃体炎、视网膜炎、脉络膜炎或视神经炎,并可导致突眼,甚至导致失明。咽鼓管软骨受到侵犯可引起传导性聋或鼓室积液;内耳受累则出现耳鸣、耳聋、眩晕及前庭功能受损。此外,本病同时可以侵犯软骨以外的结缔组织特别是血管系统,因此,在全身可引起肾病、心血管疾病、皮肤损害、肝功能异常及内分泌异常。国外文献报道,本病首先侵犯耳廓者占88%,同时认为发热、贫血、体重减轻为本病急性期病人或较重病人的三大主要全身症状13。本文中例1病人发病伴有发热,突眼,并有肾脏病变的表现。例2病人则伴有双腕关节受累,双眼结膜炎,还伴有贫血,同时该患者既往有“甲亢”病史。但两者均无“鞍鼻”和听力减退,亦无眩晕症状。本文患者的病史及临床表现与文献所报道的基本相符。同时也支持该病为自身免疫性疾病的病因假说。本病的诊断主要依据以耳、鼻、喉、气管软骨的损害、塌陷,眼部、皮肤及心血管损害。本病病变具有多样性,依据软骨损害部位和特点可确定诊断。Dolan1966年认为诊断主要依靠两处或两处以上部位之软骨有复发性炎症,其中至少包括一个特殊感官3。McAdam 1976年提出的诊断标准已为国外大多数学者接受5。国内中华耳鼻咽喉科杂志编委1981年综合国内各家诊断意见,提出了诊断标准9。本病同时须与下列疾病鉴别:感染性软骨膜炎、类风湿性关节炎、风湿热、SLE、硬皮病、梅毒、糖尿病、结节性多动脉炎、Addi2son病、肢端肥大症、甲状腺机能亢进、Sjogren综合征、Reiter综合征、Cogan综合征、Wegener肉芽肿等6,12,14。本报道例1病人起病除有耳廓肿痛外,还伴有发热,突眼,及肾脏病变。开始以“耳软骨膜炎”治疗,抗生素治疗一段时间后效果不显著,于是想到本病的可能,给予激素治疗后症状马上得予控制。而例2病人由于我们已有经验,在病人门诊接受抗菌素治疗2周无效后,即以本病诊断收住入院,并以激素治疗后,病情迅捷好转。本病的治疗目前尚无特效药,一般推崇肾上腺皮质激素。在现阶段算是治疗本病最好的药物。尤其对于危重病人,治疗后甚至可以挽救病人的生命。用药方法:开始时给予大剂量强的松,3060mgd,症状控制后,改为维持量,510mgd,连用36个月,这一点十分重要。此外,消炎痛、(下转第232页)922 中国临床医学 2001年6月 第8卷 第3期 Clinical Medical Journal of China,2001.Vol.8,No.33.2.2 腹痛症状 本研究中两组用药后第16天内均有超过13患者出现下腹间歇性坠涨痛,大部分持续23d后自行缓解。超过7d以后出现此症状患者为少数。这可能是用药后滋养细胞坏死、溶解、并与输卵管壁发生剥离,输卵管妊娠流产物流至腹腔内刺激腹膜有关或因MTX引起输卵管炎症所致4,与用药剂量大小无明显关联。所以对于用药后出现的轻微或是可以忍受的腹痛应根据情况在严密监测下继续观察。但用药后出现不缓解的、剧烈的腹痛,应警惕异位妊娠破裂或流产致腹腔多量内出血的可能,应及时手术为妥。3.2.3B超 对腹痛剧烈,用药前腹部包块较大及用药后血-HCG下降不满意或上升的患者,应复查B超。对于复查发现短期内附件包块迅速增大,盆腔陷凹最大液平增加5cm,或者肝、肾隐窝、双侧髂窝或肠间隙出现液体的患者,应考虑手术治疗。综上所述,本文结果表明,对血-HCG水平 50mIUml异位妊娠患者MTX单次静脉滴注的适宜剂量为50mg,而对血-HCG水平为50100mIUml异位妊娠患者,单次静脉滴注适宜剂量应为75mg。早期诊断和严格选择适应证是成功的关键。血-HCG水平及动态变化可作为选择MTX用量和剖腹探查指标。参考文献1 龙菱,刘芬哲,刘萍,等.氨甲喋呤-甲酰四氢叶酸个体减量方案治疗异位妊娠20例报告.中华妇产科杂志,1993,28:4022Stovall T.G.Medical management should be routinely used as pri2mary therepy for ectopic pregnancy.Clin Obstet Gynecol,1995;38(2):3463 李玉斌,李伟,综述.氨甲喋呤治疗异位妊娠的临床应用.国外医学妇产科分册,1996,23(4):2204 邵温群.氨甲喋呤单次静脉注射治疗异位妊娠63例分析.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(11):735-736(上接第229页)乙酰水杨酸等亦有缓解症状的作用。国外有报道以氨苯砜治疗本病者6。免疫抑制剂对本病有一定效果,可使症状减轻,可作为类固醇或氨苯砜的辅助用药。常用药物有氨甲蝶岭、环磷酰胺、甲酸、氮芥和6-巯基嘌呤等6,12。喉、气管支气管炎引起呼吸窘迫时,可以施行气管造口术。本报道2例病人均接受肾上腺皮质激素治疗,都取得了较为满意的效果。本病死亡率约25%,最常见的死亡原因是:感染、呼吸道梗阻、血管炎和心脏并发症。早期病人预后较好,据文献报5年生存率为74%、10年生存率为55%,但本病的中晚期则表现为恶性的进程。Michet等指出心血管并发症至少是死亡的一个重要原因15。Dunne等认为贫血、喉气管狭窄是年轻病人死亡的前兆,50岁以下病人,鞍鼻畸形和血管炎是死亡的前兆16。鉴于本病临床表现的多样性,因而要求耳鼻喉科医师应有全面和良好的临床思维。对于确诊的患者激素治疗的疗程至少持续36个月,定期追踪随访也是至关重要的。参考文献1Pearson CM,Kline HM,Newcomer VD.Relapsing polychondritis.New Eng J Med,1960,263:5158.2Hilding AC.Sydrome of joint and cartilaqinous pathologic changeswith destructive iridocyclitis;comparison with described concurrenteye and joint diseases.Arch Intern Med,1952,89:445.3Dolan DL,Lemmon GB Jr,Teitelbaum SL,et al.Relapsing poly2chondritis:Analytic literature and study on pathogenesis.Am JMed,1966,41:285299.4Cody DTR,Sones DA.Relapsing polychondritis:Audiovestibularanifestations.Laryngoscope,1971,81:12081222.5McAdam LP,OHanlan Ma,Bluestone R,et al.Relapsing poly2chondritis:Prospective study of 23 cases and a review of the litera2ture.Med Baltimore Md,1976,55(3):193215.6Damiani JM,Lovine HL.Relapsing polychondritis-report of 10cases.Laryngoscope 1979,89:929946.7 新疆医学院附属医院内科,病理科.复发性多软骨炎一例临床病理报告.中华医学杂志,1979,59:310.8Ebringer R,Rook G,Swana GT,et al.Autoantibodies to cartilageand type II collagen in relapsing polychondritis and other rheumaticdiseases.Annals of the Rheumatic Diseases,1981,40:473479.9 中华耳鼻咽喉科杂志编委会综合.复发性多软骨炎(10例综合报告).中华耳鼻咽喉科杂志,1981,16(1):1417.10Mendelson DS,Som PM,Crane R,et al.Relapsing polychondritisstudied by computed tomography.Radiology,1985,157:489490.11West PD.Relapsing Polychondritis:an unusual presentation.J La2ryngol Otol,1988,102:254255.12Khan GA,Glicklich DG,Iskaros BF,et al.Relapsing Polychon2dritis occurring de novo in a renal transplant patient.Transplanta2tion,1994,58:737739.13Odkvist L.Relapsing polychondritis.Acta Otolaryngol(Stockh),1970,70:448454.14Harisdangkul V,Johnson WW.Association between relapsing oly2chondritis and systemic lupas erythematosus.Souther Medicl Jour2nal,1994,87:753757.15Michet CJ,McKenna CH,Luthra HS,et al.Relapsing polychon2dritis survival and predictive role of early disease manifestations.Annals of Internal Medicine,1986,104:7478.16Dunne JA Sabanathan S.Use of metallic stents in relapsing poly2chondritis.Chest,1994,105:864867.232Clinical Medical Journal of China,2001.Vol.8,No.3中国临床医学 2001年6月 第8卷 第3期