中国慢性便秘的诊治指南_2007_扬州.pdf

中华消化杂志。年月第卷第期,共识与指南中国慢性便秘的诊治指南,扬州中华医学会消化病学分会胃肠动 力学组,外科学分会结直肠肛门外科学组。年月南昌 全 国便秘专题研讨 会 制定我国“慢性便秘的诊治指南”以下简称“指南”户。“指南”对规范我国慢性便秘的诊断和治疗起 到了积极 的作用。随着对慢性便秘认识和 研究 的深人,年颁布的 罗 马标准对功能性便秘等诊断作了修订,有必 要对“指南”作相应修订。便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力。慢性便秘病程至少个月。随着饮食结构的改变和精神心理、社会因素的影响,我国慢性便秘患病率逐渐上升,严重影响人民的生活质量。北京地区对一岁人群进行的随机、分层调查表明,慢性便秘患病率为夕岁以上人群慢性便秘患病率为一几随着年龄的增长患病率明显增加曰。女性患病率明显高于 男性,男女患病率之比为,一生傀,。慢性便秘的患病率在我国存在明显的地域性差异。有调查显示,农村患病率高于城市川。便秘的发生与紧张、疲劳、情绪或精神状态有关,高脂饮食、女性吸烟、低体重指数、文化程度低者更易发生便秘卫。便秘 和 肛门直肠病如痔、肛裂等关系密切。慢性便秘在大肠癌、肝 性 脑病、乳 腺 疾病、阿尔茨海默病 等的发生中可能 起重 要作用,。在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病 排 便用力甚至可导致死 亡。严重慢性便秘 可引起粪性结肠穿孔,该 并发症的死亡率高。流行病学调查发现,在慢性便秘者中只有少数患者到医院就诊不少便秘者 自行服用泻药仁气滥用泻剂造成泻剂依赖、泻剂结肠等不良反应增加医疗费用,造成医疗资源浪费。一、病因慢性便秘可由多种疾 病引 起包 括胃肠道疾病、累及胃肠道的系统性疾病等不少药物也可引起便秘表。在慢性便秘中,功能性疾病 占仁文。与慢性便秘有关的功能性疾病包括功能性便秘、功 能性排便障碍及便秘型肠易激综合征,。对上述功能性疾病 的诊断需除外器质性病因以及药物因素,功能性排便障碍的诊断除符合功能性便秘的诊断标准外,需具备盆底排便障碍的客观依据的便秘与腹痛 腹部不适明显相关。和胃肠动力障碍相关的慢性便秘包括肠道肌肉神经病变引起的慢传输型便秘如假性肠梗阻、先天性巨结肠等。通信作者 方秀才。中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院消化科,。表慢性便秘的常见病因功能性疾病功能性便秘功能性排便障碍便秘 型肠易激综合征动力障碍性疾病肠道神经肌肉病变先天性巨结肠器质性疾病肿瘤炎症性肠病各种原因引起肠腔狭窄、梗阻系统性疾病内分泌疾病甲状腺功能减退症、糖尿病等结缔组织病、淀粉样变性脊髓损伤、帕金森病药物因素阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等二、诊断及检查方法便秘 的诊断 便秘的诊断可借鉴罗马标准。排便费力,想排而排不出大便,干球状便或硬便,排便不尽感排便次数次 周 排便量日或以上时间有排便费力全 胃肠道或结肠传输时间延长。详细询问病史和进行体格检查 可为慢性便秘的进一步诊断提供重要 的信息。由于患者对便秘的理解 差异很大 问诊时不要笼统询问“您是否有便秘”,而应特别注意便秘症状的特点 便意、便次、排 便 费 力以及粪便性 状等、伴随症状、基础疾病、药物因素以及有无警报 征象等,同时要 注意患者的饮食结构、对疾病的认知程度和心 理状态等。肛门直肠指检简易、方便可获得排除肛门直肠器质性病变、了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能的第一手资料。大便常规和隐血试验应作为常规检查。对年龄岁、伴有警报征象者应进行必要的实验室检查、影像学检查 和结肠镜,以明确便秘是否为器质性疾病所致。警报征象包括便血、大便隐血阳性、贫血、消瘦、腹部包块、明显腹痛、有结直肠息 肉史以及结直肠肿瘤家族史。在排除器质性疾病导致的便秘后 可根据罗 马标准判定慢性便秘 所属功能性疾病的类型,表为罗 马班标准中功能性便秘 的诊断标准。对的诊 断应符合罗马标准华消化杂志年月第卷第夕期飞,中的诊断标准。表罗马功能性便秘的诊断标准”必须包括以下项或项以上至少的排便感到费力至少的排便为干球状便或硬便至少的排便有不尽感至少的排便有肛门直肠梗阻感或阻寨感至少的排便需要手法帮助如用手指帮助排便、盆底支持排便次数次 周在不使用泻药时很少出现稀便没有足够的证据诊断诊断前症状出现至少个月目近个月症状符合以诊断标准实验室、影像学及内镜检查对疑有系统性疾患如甲状腺疾病、糖尿病、结缔组 织病等导致便秘的患者,应进行相关生化检查。对年龄岁和有警报征象者,为排除肿瘤、炎性反应等肠道疾病可行结肠镜、结肠气钡 对比造影 重度便秘疑有假性肠梗阻者应拍摄腹部平片。仿真结肠镜有非侵人性的优点 但检测费用 昂贵前尚不能作为常规方法用 于慢性便秘 的鉴别诊断。肠道动力及肛门直肠功能的检测肠道 动力及肛门直肠功能检测所获得 的数据虽 不是慢性便秘临床诊断所必需的资料,但对科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择 与疗效的评估是必 要的。在以研究为目的时,这些检查方法能提供有价值的客观指标。对难治性便秘患者,在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查以全面了解肠道和肛门直肠功能及其结构的异常。胃肠传输试验 用不透线标志物如直径、长的标志物个,随同标准餐顿服,简易法于时拍摄腹部平片张二”,如时大部分标志物在乙状结肠以上,可在时再摄片张。根据标志物的分布及排出率,判断是 否存在结肠慢传输、出日梗阻。该方法简易、价廉、安全。对慢传输型便秘考虑手术治疗者,建议术前重复此检查,并延长检查时间至。测压法肛门直肠测压能检查肛门直肠的动力和感觉有无障碍,如用 力排便时肛门括约肌有无矛盾性收缩、是否存在直肠压力上升不 足、是否缺乏肛门直肠抑制反射以及直肠感觉 阂值有无异常等”右卜。对难治性便秘患者,可行魂结肠压力监测,如结肠缺乏特异的推进性收缩波、结肠对睡醒和进餐缺乏反应,则有助于结肠无力的诊断。其他检查排粪造影能动态观察肛门直肠 的解剖和功能变化,如有无直肠脱垂、内套叠、直肠前突等。球囊逼 出试验可用水囊或气囊反映了肛门直肠对球囊的排出能力,可用于功能性排便障碍的筛查,但排出球囊 与硬粪的意义能不完全一致“。肛门测压结合腔内超声检查能显示肛门括约肌有无局部张力缺陷和解剖异常,为手 术定位提供线索。应用会阴神经潜伏期或肌电图检查,能分辨便秘是肌 源性拟或神经源性。此外,对伴有明显焦虑、抑郁的患 者,应行有关的心理学调查,并分析判断心理状态的改变和便秘 的因果 关系。三、功能性便秘的分型及严重程 度判断分型根据 引起便秘的肠道动力和 肛门 改肠功 能改 变 的特点将功能性便秘分 为型慢传输型便秘、梗阻型便秘、,、,和 混合型便秘“二。主要 是结肠动力低下、结肠传输时 间延长 所致患者临床表现为排便费力、需要手法帮助排便、排便不尽感等。罗 马 田标准将归人功能性肛门直肠病中称为功能性排便障碍。功能性排便障碍的诊断必须符合功能性便秘的诊断标 准,同时有 排便时盆 底肌肉不协调收缩、肛门括 约肌松弛 不够或排便时推进力不 足的 客观证据贬】。严重程度判断根据便秘 及相关症状轻重度及其对生活影响的程度分为轻、中、重度。轻度是指症状较轻,不影响生活通过整体调整或短时间用药即 可重度是指症状重且持续严重 影响作、生活,需药物治疗不能停药或药物治疗无效 中度者介于轻、重度之间四、治疗治疗的是缓解症状,恢 复正常肠动力和排便理功能。因此,总的原则是 个体化的综合治疗,包括调整患者的精神心理状态,推荐合理的膳食结构,建立正确的排便习惯对有明确病因者进行病因治疗 需 长期应用通便药维持治疗者,应避免滥用泻剂 外科手术应严格掌握适应证并对手术疗效作出客观预测。一般处理帮助患者充分认识导致便秘的因素解除患者对排便过度紧张的心理负担建议增加饮水量和体力活动量,指导患者养成良好的排便习惯。膳食纤维和膳食纤维制剂便秘者需要更多的纤维素维持大便的体积和肠道传输功能。增加膳食中的纤维素。可提高粪便的含水量、促进肠内有益细菌的增殖,增加粪便的体积加快肠道传输 使排便次数增加。必要时可通过膳食纤维 制 剂补 充,膳 食纤 维制 剂包 括 麦数丁、甲基 纤维素下吕等。应注意大剂量膳食纤维制剂可导致 腹胀”,可疑肠梗阻者禁用。通便药选用通便药时应考虑药效、安全性、药物依赖性以及价效比。避免长期使用刺激性 泻剂。对粪便嵌塞者可用清洁灌肠或用液体石蜡等直肠给药,软化粪便。便秘合并痔者可用复方角莱酸醋制剂。容积类轻泻剂膨松剂通过增加粪便中 的水含 量 和固形物而起 到通便作用,如欧车前卜。渗透性 泻剂 包括不被吸收的糖 类、盐类泻剂和聚乙二醇。不被吸收的糖类可增加肠腔内粪便的容积刺激肠道蠕动 可用于轻度、中度便秘的治疗如乳果糖户一。盐类制剂如硫 酸镁在肠道不完全吸收使水份渗人肠腔 应注意过 量应用可引起电解质紊乱,对老年人和肾功能减退者应慎用。聚乙二醇口服后 不被肠道吸收、代谢,能有效治疗便秘卜目其含钠量低,不引起肠道净离子的吸收或丢失”、,不良反应少。刺 激性 泻剂包括 酚酞、葱醒类药物、蓖麻油等能刺激肠蠕动增加肠动力减少吸收。此类泻剂易出现药物依赖、电解质紊乱等不良反应长期应用 可引 起 结肠黑变病 并增 加 大肠癌的 危险性。级促动 力剂作用于肠神经末梢,释 放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递 质或 直接作用于平滑肌,增加肠道动中华消化杂志年月第卷第期,力因而对有较好的效果仁。了二,但某些作用于一轻色胺受体的药物有潜在增加心血管疾病的危险。中药国内文献报道中药包括 中成药制剂和汤剂能有效缓解慢性便秘的症状,中药对慢性便秘疗效的评估尚需更多循证医学研究的支持 一。生物反馈治疗 适用于功能性排便障碍,通过治疗使患者排便时盆底肌矛盾性收缩得到纠正,部分患者能同时改善直肠感觉功能、直肠推进蠕动与肛门松弛的协调性已二,建立 正确的排便行为。手术治疗真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数二。月。当患者症状严 重影响工作和生活,且 经过一段时间严格的非手术治疗无效时,可考虑手术治疗。要掌握好手术适应证。术前需行结肠气钡对比造影、结肠传输试验、排粪造影、肛门直肠压力测定、球囊逼 出试验,必要时行盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查。对经特殊检查明确显示出病理解剖和功能性异常部位者,亦应慎重掌握手术适应证,并有针对性选择术式。当有多种病变 同时存在时,手术应解决引起便秘的主要病变,同时尽量解决次要的或续发的病变。手术治疗有一定的复发率二。手术后应给予必要的药物治疗。五、分级诊治在我国,大多数慢性便秘患者在基层医疗机构接受诊治,根据病情的轻重采取分级诊断、分层治疗的原则既能达到正确诊断、合理有效治疗,又可减少不 必要的检查,能降低治疗费用。第一级诊治适用于多数轻、中度慢性便秘患者。一首先应详细了解病史、体格检查,必要 时行肛门直肠指检,常规粪便检查,包括隐血试验。如患者年龄钧岁、有警报征象、对疾病过度紧张焦虑应进一步检查以明确病因,并作相应处理,否则可选择经验治疗。根据便秘特点,进行为时一周的经验治疗强调一般治疗和病因治疗,可选 用容积类轻泻剂、渗透性泻剂或促动力剂。如治疗无效,可考虑加大剂量或联合用药。对有粪便嵌塞者应注意消除结直肠内存积的粪便。第二级诊治主要的对象是经过进一步检查未发现器质性疾病以及经验性治疗无效的患者,可进行胃肠传输试验和或肛门直肠测压,确定便秘类型后进一步选择治疗方案。对功能性排便障碍患者可选择生物反馈治疗,并加强心理认知治疗。第三级诊治主要对象是对第二级诊治无效的患者,应对慢性便秘进行重新评估,注意有无特殊原因引起 的便秘,尤其是和便秘密切相关的结肠、肛门直肠结构异常,有无 不合理的治疗,有无精神心理障碍,是否已经改变不合理的生活方式和排便习惯等。这些患者多是经过多种治疗但疗效不满意的难治性便秘患者,需要进一步安排定性和定位诊断等特殊检查,必要时需要多学科包括心 理学医师的会诊,以决定合理的治疗方案。图为三级诊治流程图。画。一厂详细病史、体格检查、粪便潜血岁,警报征象疑器质性病变肛门直肠指诊霎奢聋少臂一尤效一一一生化检查厕巫画一一鄂镜或结肠造影等今网一一般治疗疗认认知治疗疗酌酌情选用膨膨松剂剂渗渗透剂剂促促动力剂剂一粤塑专十今今,一一亘互亘口画回巨 画到专专面翻匕一“,毛迪一结肠压力监测肛门直肠功能结合影像学检查,进一步评估多科会诊,心理会诊有有无手术指征手术术注胃肠传输试验肛门直肠测压慢传输型便秘出口梗阻型便秘功能性排便障碍混合型便秘正常。、分别代表一级、二级 和三级诊治。图慢性便秘分级诊治流程中华消化杂志年月第卷第期只,一,参与本指南修订的人员名单柯美云罗金燕方秀才杨新庆刘宝华许国铭周吕侯晓华邹 多武袁耀宗张振 书陈灵湖戴宁林琳王邦茂房殿春夏志伟范红林志辉杨丽王崇文汪建平丁 义江杨关根方秀才、柯 美云、罗金 燕、杨新庆、刘 宝华整理参考文献奋,一、。、,。、一。、飞,、飞。、门。丁。,、。、士。一,一王智凤柯美云孙晓红,等功能性便秘患者肛门直肠动力学和感觉功能测 定及其临床意义中华消化杂志,洲罗金燕,王学勤,戴菲,等慢传输型便秘结肠动力学研究中华消化杂志阳一,、一,。、。、飞,一。、一一一之、八子 上毛、打月艺。一以,一宁一。万,一,、,。一一、中华医学会消化病学分会 慢性便秘的诊治指南中华内科杂志,一郭晓峰,柯美云,潘国宗,等北京地区成人慢性便秘整群、分层、随机流行病学 调 查 及其相关因素分析中华消化杂志一于普林,李增金,郑宏,等 老年人便秘流行病学特点的初步分析 中华老年医学杂志,一上尉秀清 陈妥湖,王锦辉,等广州市居民肠易激综合征及功能性便秘的流行病学调查中华内科杂志川一助李增金,于普林,时秋宽,等北京市部分地区城乡老年人便秘的现况调查中国老年学杂志。,。卜李玺,孙乃学,王学良,等西安城 乡几种常见老年病流行病学调查西安医科大学学报一熊理守,陈曼湖,陈惠新,等广一东省社区人群慢性便秘的流行病学研究 中华消化杂志一。,一,一郭晓峰,柯美云,王智凤,等慢性便秘的动力障碍分型及其对治疗的指导意义胃肠病学,。一,、,、。、川。飞、一一一,柯美云,李若群,潘国宗,等胃肠传输时间测定及其病理生理意义探讨中华内科杂志,。,一、,飞,、。、。、一、,、卫,一一。、一、。、。、只川一,替加色罗临床研究协作组替加色罗治疗便秘 型肠易激综合征的多中心临床研究 中华内科杂志,一六味安消胶囊临床研究协作组六味安消胶囊治疗慢性 功能性便秘的多中心临床研究中华消化杂志,。朋,。,。、,一、击 仁、。于一门是,丈,。子卜邹斌,丁 义江曙晴等生物反馈疗法对盆底失弛缓所致便秘的影响南京军医学院学报,一刘宝华张连阳,张胜本。等慢传输性便秘的外科治疗的疗效分析 第三军医大学学报,一。一、。、一卜。一、一一,、,只一二一收稿日期、戈本文编辑戈 陆伟