中西医结合内科学泌尿系统疾病.pdf

泌尿系统疾病 泌尿系统疾病 一：急性肾小球肾炎一：急性肾小球肾炎 本病与“皮水皮水”相似，可归属于“水肿水肿”、“尿血尿血”等范畴。一、西医病因病理一、西医病因病理 （一）病因及发病机制 急性肾炎病因以链球菌感染最为常见，绝大多数急性肾炎与急性肾炎病因以链球菌感染最为常见，绝大多数急性肾炎与 溶血性链球菌溶血性链球菌 A 组感染有关组感染有关。（二）病理 基本病理改变为弥漫性毛细血管袢及系膜区细胞增生及白细胞浸润。二、中医病因病机二、中医病因病机 原因为风邪外袭，肺失通调；热毒内归，湿热蕴结；水湿浸渍，脾气受困等。六、西医治疗六、西医治疗 本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物，治疗以休息和对症治疗为主。（一）一般治疗 1.休息 2.饮食 低盐及富含维生素的饮食，适量地摄入蛋白。（二）治疗感染灶 应用抗生素治疗。首选青霉素应用抗生素治疗。首选青霉素，连用1014 天（过敏者选用大环内酯类抗生素）。七、中医辨证论治七、中医辨证论治 （一）急性期 1.风寒束肺，风水相搏证 恶寒发热，面部浮肿，或有全身水肿。方药：麻黄汤合五苓散加减。2.风热犯肺，水邪内停证 咽喉疼痛，口干口渴，头面浮肿。方药：越婢加术汤加减。3.热毒内归，湿热蕴结证 疮毒疮疡未愈，水肿，口干口苦。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。4.脾肾亏虚，水气泛溢证 下肢水肿，按之凹陷不起，胃纳欠佳。方药：五皮饮合五苓散加减。5.肺肾不足，水湿停滞证 下肢水肿，腰酸尿少。方药：防己黄芪汤加减。（二）恢复期 1.脾气虚弱证 倦怠乏力，胃纳呆滞，面色萎黄。方药：参苓白术散加减。2.肺肾气阴两虚证 低热咽干，神倦头晕，腰膝酸软，手足心热。方药：参芪地黄汤加减。二：慢性肾小球肾炎二：慢性肾小球肾炎 与“石水”相似，可归属于“水肿水肿”、“虚劳虚劳”、“腰痛腰痛”、“尿血尿血”等范畴。一、西医病因病理一、西医病因病理 （一）病因及发病机制 1.病因及发病机制：仅少数是由急性肾炎发展而来。慢性肾炎的发病机制主要是免疫介导性炎症慢性肾炎的发病机制主要是免疫介导性炎症，非炎症因素亦在病情的慢性过程中占有重要作用非炎症因素亦在病情的慢性过程中占有重要作用。（二）病理 是双肾一致性的肾小球改变。二、中医病因病机二、中医病因病机 先天禀赋不足或劳倦太甚、饮食不节、情志不遂等引起肺、脾、肾虚损，气血阴阳不足所致肺、脾、肾虚损，气血阴阳不足所致。又常因外感风、寒、湿、热之邪而发病。本病初期以标实邪盛为主，以水肿为突出表现，病变主要在肺脾两脏初期以标实邪盛为主，以水肿为突出表现，病变主要在肺脾两脏，恢复期则虚实夹杂，病变主要在脾肾两脏，病久耗损肾阴。三、临床表现三、临床表现 大多数有前驱感染史，常以呼吸道及皮肤感染呼吸道及皮肤感染为主。12 周后出现临床症状。1.水肿 典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿。2.血尿 几乎所有。30%40%为肉眼血尿。3.高血压 见于 80%左右的病例，多为轻中度高血压轻中度高血压，（130140）（90100）mmHg。4.全身症状 疲乏、腰痛、厌食、恶心、呕吐、头晕、嗜睡等。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 3.免疫学检查免疫学检查 起病初期血清补体起病初期血清补体 C3 及总补体（及总补体（CH50）活性下降，）活性下降，8 周内逐渐恢复正常，此对诊断本病意义很大周内逐渐恢复正常，此对诊断本病意义很大。五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 血尿，蛋白尿，可有管型，常有高血压及水钠潴留症状。有时有短暂的氮质血症血尿，蛋白尿，可有管型，常有高血压及水钠潴留症状。有时有短暂的氮质血症。1 本病病位在肾，其病理基础在于脏腑的虚损。常见有肺肾气虚病理基础在于脏腑的虚损。常见有肺肾气虚。三、临床表现三、临床表现 好发于青、中年，男性多见。起病多缓慢而隐匿，主要表现有：（1）水肿：多为眼睑及下肢轻度至中度水肿水肿：多为眼睑及下肢轻度至中度水肿。（2）高血压：部分患者以高血压为首发症状高血压：部分患者以高血压为首发症状，多为中度，且以舒张压为特点。（3）尿异常尿异常：出现蛋白尿、血尿和管型尿。（4）贫血贫血：早期来自营养不良，晚期促红细胞生成素分泌减少而加重。（5）肾功能损害肾功能损害：晚期出现氮质血症或尿毒症氮质血症或尿毒症。3.实验室及其他检查 （1）尿常规：慢性肾炎常有尿蛋白和（或）血尿尿常规：慢性肾炎常有尿蛋白和（或）血尿。（2）尿蛋白尿蛋白 （4）肾功能肾功能：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）表示。（5）肾穿刺肾穿刺：病情进展者宜做肾穿刺病理检查。五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 4.诊断及鉴别诊断 （1）诊断：凡凡 1 年以上尿液改变（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压，除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎，无论有无肾功能损害，临床上可诊断为慢性肾炎年以上尿液改变（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压，除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎，无论有无肾功能损害，临床上可诊断为慢性肾炎。慢性肾炎分为普通型、肾病型和高血压型普通型、肾病型和高血压型，除普通型的共同表现外，肾病型特点：蛋白尿肾病型特点：蛋白尿3.5g/d（定性（定性+），血浆蛋白低，白蛋白），血浆蛋白低，白蛋白3g/L。高血压型以持续性中度以上高血压为主要临床表现。高血压型以持续性中度以上高血压为主要临床表现。（2）鉴别诊断 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎：有泌尿系感染史多有尿路刺激症状，尿沉渣以白细胞为主，反复尿细菌培养为阳性，抗生素治疗有效。肾小管功能损害较早。检查发现双侧肾脏病变不一致支持本病。原发性高血压原发性高血压：本病也可出现蛋白尿、血尿及肾功能损害。但有高血压史常伴发心、脑血管并发症。急性肾炎急性肾炎：潜伏期较长，常在链球菌感染后 13 周发病，而慢性肾炎急性发作潜伏期短（1 周内）。急性无贫血、低蛋白血症。微小病变型肾病微小病变型肾病：本病常见于儿童、青少年，免疫抑制剂治疗短期内病情可恢复。六、西医治疗六、西医治疗 1.限制食物中蛋白及磷的入量 低蛋白及低磷饮食。2.控制高血压控制高血压 3.应用血小板解聚药 如阿司匹林，对系膜毛细血管性有一定的降尿蛋白作用。七、中医辨证论治七、中医辨证论治 （一）本证 1.脾肾气虚证 腰脊酸痛，神疲乏力，或浮肿。方药：异功散加味。2.肺肾气虚证 疲倦乏力，少语懒言，自汗出，易感冒，腰脊酸痛。方药：玉屏风散合金匮肾气丸加减。3.脾肾阳虚证 浮肿，畏寒肢冷，腰脊冷痛，神疲，纳少。方药：附子理中丸或济生肾气丸加减。4.肝肾阴虚证 目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热。方药：杞菊地黄丸加减。5.气阴两虚证 面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热。方药：参芪地黄汤加减。（二）标证 1.水湿证 颜面或肢体浮肿，舌苔白或白腻。方药：五苓散合五皮饮加减。2.湿热证：面浮肢肿，口干不欲饮。方药：三仁汤加减。3.血瘀证 面色黧黑，腰痛固定或呈刺痛舌色紫暗。方药：血府逐瘀汤加减、。4.湿浊证 口中黏腻，腕胀或腹胀，身重困倦。方药：胃苓汤加减。答案：C 慢性肾炎尿中最多见的细胞是：红细胞 三：肾病综合征三：肾病综合征 与“肾水肾水”相似，可归属于“水肿水肿”、“腰痛腰痛”、“虚劳虚劳”等范畴。一、西医病因病理一、西医病因病理 （一）病因 2 肾病综合征（NS）分为原发和继发，原发 NS 的诊断主要依靠排除继发性 NS。（二）病理 1.病理生理 （1）蛋白尿 NS 时蛋白尿产生的基本原因包括电荷屏障和孔径屏障的变化。（2）低蛋白血症 NS 时尿丢失大量蛋白，原尿中部分被分解（每日可达 10g），胃肠道水肿时，蛋白质的摄入及吸收能力下降，同时肝脏合成白蛋白不足以代偿尿蛋白的丢失。（3）水肿 NS 时血浆蛋白浓度及胶体渗透压降低，导致了水肿的形成。（4）高脂血症 其发生与肝脏合成脂蛋白增加及脂蛋白分解和利用减少有关。2.病理类型 引起原发性 NS 的常见病理类型有以下几种：（1）微小病变型肾病 约占儿童原发性 NS 的 80%90%，占成人原发性 NS 的20%25%。（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎 约占我国原发性 NS 的 10%，男多于女，好发于青少年。（4）膜性肾病 占我国原发性 NS 的25%30%，男多于女，好发于中老年。（5）局灶性节段性肾小球硬化 占我国原发性 Ns 的 5%10%，好发于青少年男性。二、中医病因病机二、中医病因病机 本病以水肿为特征本病以水肿为特征，是全身气化功能障碍的表现，可由风邪、疮毒、水湿、饮食、劳倦、瘀血等，分别导致脏腑功能失调，特别是导致肺不通调，脾失转输，肾失开合，终致膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液停聚而成本病脏腑功能失调，特别是导致肺不通调，脾失转输，肾失开合，终致膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液停聚而成本病。本病的发病机制，以肺、脾、肾三脏功能失调为中心，以阴阳气血不足特别是阳气不足为病变之本，以水湿、湿热及瘀血等邪实阻滞为病变之标发病机制，以肺、脾、肾三脏功能失调为中心，以阴阳气血不足特别是阳气不足为病变之本，以水湿、湿热及瘀血等邪实阻滞为病变之标，临床为虚实夹杂。脾肾虚损日重，损及肝、心、胃、肠、脑。三、临床表现及并发症三、临床表现及并发症 常见“三高一低三高一低”经典症状，但也有非经典，仅有大量蛋白尿，低蛋白血症，此类患者预后较差。并发症可见 感染、血栓栓塞性并发症、急性肾功能衰竭、脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良等。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 1.尿常规及尿常规及 24 小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 尿蛋白定性多 ，定量3.5g24h。2.血清蛋白测定血清蛋白测定 呈现低白蛋白血症（30gL）。3.血脂测定血脂测定 血清胆固醇、甘油三酯、低和极低密度脂蛋白浓度增加。5.肾功能测定肾功能测定 肾功能多数正常或肾小球滤过功能减退。6.肾肾 B 超超有助于本病的诊断。7.肾活检肾活检 是确定肾组织病理类型的唯一手段，可为治疗方案的选择和预后估计提供可靠的依据是确定肾组织病理类型的唯一手段，可为治疗方案的选择和预后估计提供可靠的依据。五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1.大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5gd）。）。2.低蛋白血症（血浆白蛋白低蛋白血症（血浆白蛋白30gL）。）。3.明显水肿。明显水肿。4.高脂血症。高脂血症。其中 其中 1、2 两项为诊断所必需。同时必须首先除外继发性病因和遗传性疾病才能诊断为原发性两项为诊断所必需。同时必须首先除外继发性病因和遗传性疾病才能诊断为原发性 NS，最好能进行肾活检做出病理诊断，另外还要判定有无并发症，最好能进行肾活检做出病理诊断，另外还要判定有无并发症。六、西医治疗六、西医治疗 1.一般治疗 （1）休息（2）饮食治疗 应给予正常量优质蛋白饮食。水肿时应低盐（3gd）饮食。2.对症治疗 （1）利尿消肿利尿消肿 对 NS 患者利尿治疗的原则是不宜过快、过猛利尿治疗的原则是不宜过快、过猛，常用：噻嗪类，氢氯噻嗪；潴钾利尿剂，氨苯喋啶；袢利尿剂，呋塞米（速尿）。（2）减少尿蛋白减少尿蛋白 血管紧张素可通过控制高血压而显示减少尿蛋白的作用。3.免疫调节治疗 （1）糖皮质激素糖皮质激素 使用原则和方案：起始足量起始足量：泼尼松，每日 1mgkg，口服 8周，必要时至 12 周；缓慢减药缓慢减药：足量后 3每 12 周减原用量的 10%。长期维持长期维持（10mgd）维持量，再服半年至一年或更长。（2）细胞毒药物细胞毒药物 可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，常使用环磷酰胺、氮芥。（3）环孢素环孢素 能选择性抑制 T 辅助细胞及 T 细胞毒效应细胞。用于激素及细胞毒无效的难治性 NS。七、中医辨证论治七、中医辨证论治 1.风水相搏证 起始眼睑浮肿，继四肢、全身亦肿，伴发热，咽痛，咳嗽。方药：越婢加术汤加减。2.湿毒浸淫证 眼睑浮肿，身发痈疡，恶风发热。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。3.水湿浸渍证 全身水肿，按之没指，伴腹胀，身重困倦。方药：五皮饮合胃苓汤。4.湿热内蕴证 浮肿明显，肌肤绷急，腹大胀满，口苦，口干。方药：疏凿饮子加减。5.脾虚湿困证 浮肿，腹胀纳少，神疲乏力。方药：实脾饮加减。6.肾阳衰微证 面浮身肿，心悸，气促，腰部冷痛酸重，形寒神疲。方药：济生肾气丸合真武汤。7.肾阴亏虚证 反复发作，腰酸遗精，口咽干燥。方药：左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子。四：尿路感染四：尿路感染 与“热淋热淋”、“劳淋劳淋”等相似，归属“淋证淋证”、“腰痛腰痛”、“虚劳虚劳”等范畴。一、西医病因病理一、西医病因病理 （一）病因及发病机制 1.病因 任何致病菌侵入尿路都可引起尿路感染致病菌侵入尿路都可引起尿路感染，其中由革兰阴性菌革兰阴性菌属引起的泌尿系感染约占 75%，阳性菌属约占 25%。革兰阴性菌属中以大肠杆菌最为常见革兰阴性菌属中以大肠杆菌最为常见，约占80%。革兰阳性菌属中以葡萄球菌最为常见革兰阳性菌属中以葡萄球菌最为常见。3.感染途径 上行感染：为尿路感染的主要途径上行感染：为尿路感染的主要途径。血行感染血行感染：并不多见。淋巴道感染淋巴道感染：极罕见；直接感染直接感染：极少见。（二）病理 镜下有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内有白细胞浸润和小脓肿形成。二、中医病因病机二、中医病因病机 尿路感染主要与湿热毒邪蕴结膀胱及脏腑功能失调湿热毒邪蕴结膀胱及脏腑功能失调有关。本病以肾虚为本，膀胱湿热为标，且与肝脾密切相关，其病机以湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利病机以湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利为主。三、临床表现三、临床表现 2.临床表现：症状的尿路感染，以生育年龄的已婚女性为最多见。（1）急性膀胱炎急性膀胱炎：多为尿道上行感染尿道上行感染所致，主要表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激尿频、尿急、尿痛等尿路刺激。（2）急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎：全身表现：起病急骤，常有寒战、高热、乏力起病急骤，常有寒战、高热、乏力等急性感染症状。局部症状及体征：常有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状及腰痛尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状及腰痛。体查输尿管区有压痛，肾区有压痛或叩击痛。（3）慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎：病史超过半年，间歇性无症状性细菌尿、尿频、尿急间歇性无症状性细菌尿、尿频、尿急，全身症状轻，可有腰痛，肾区扣击痛，晚期常引起肾功能不全腰痛，肾区扣击痛，晚期常引起肾功能不全。3.实验室及其他检查 （2）尿常规：尿沉渣镜检白细胞尿沉渣镜检白细胞5 个个/HF。五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 （1）诊断：急性膀胱炎：根据尿路刺激症状、尿白细胞增多、尿细菌培养阳性可诊断急性膀胱炎：根据尿路刺激症状、尿白细胞增多、尿细菌培养阳性可诊断。急性肾盂肾炎：根据全身症状、尿路刺激征、腰痛、肾区扣击痛、全身症状、尿路刺激征、腰痛、肾区扣击痛、输尿管压痛区压痛、尿白细胞增高尿白细胞增高。慢性肾盂肾炎：根据肾盂肾炎反复发作或病情迁延不愈，病程达半年以上，尿常规白细胞增多根据肾盂肾炎反复发作或病情迁延不愈，病程达半年以上，尿常规白细胞增多，X 线示肾盂、肾盏变形，双肾大小不等，可作出诊断。更为常见的临床表现是：间歇性无症状性细菌尿和间歇性尿频、尿急（2）鉴别诊断 肾结石肾结石：多有典型肾绞痛、血尿，尿常规检查以红细胞为主。超声、造影发现结石影而明确诊断。4 肾结核肾结核：症状、体征相似。X 线肾盂造影可见结核钙化影或破坏现象，尿培养结核杆菌阳性。慢性肾炎慢性肾炎：肾小球功能损害重于肾小管功能损害，X 线显示两肾同样缩小，尿培养阴性，抗菌菌无效。急腹症急腹症：尿液检查等可帮助鉴别。六、西医治疗六、西医治疗 （1）急性膀胱炎和急性肾盂肾炎急性膀胱炎和急性肾盂肾炎 一般治疗：卧床休息，多饮水，多排尿，促菌排出，注意外阴部清洁，尤其女性、儿童。抗菌药物抗菌药物：抗菌药物应在取尿标本做常规和细菌检查后立即进行取尿标本做常规和细菌检查后立即进行。常用磺胺类、喹诺酮类磺胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、半合成青霉素类或第三代头孢菌素。（2）慢性肾盂肾炎 需两种药联合使用。无效或再发，用低剂量长期治疗，于每晚排尿后、入睡前用复方磺胺甲基异唑、呋喃妥因等 1 次剂量，疗程半年或 1 年。七、中医辨证论治七、中医辨证论治 1.膀胱湿热证膀胱湿热证 灼热刺痛，色黄赤，小腹拘急胀痛，或腰痛拒按。方药：八正散加减。2.气滞血瘀证气滞血瘀证 少腹胀满疼痛，小便灼热刺痛，烦躁易怒。方药：丹栀逍遥散加减。3.脾肾亏虚，湿热屡犯证脾肾亏虚，湿热屡犯证 淋沥不已，每于劳累后发作或加重。方药：无比山药丸加减。4.肾阴不足，湿热留恋证肾阴不足，湿热留恋证 腰膝酸软，手足心热，头晕耳鸣。方药：知柏地黄丸加减。五：慢性肾功能不全五：慢性肾功能不全 可归属于中医学“癃闭”、“关格”、“溺毒”、“肾劳”等范畴。一、西医病因一、西医病因 原发性肾病中，慢性肾小球肾炎最为常见慢性肾小球肾炎最为常见，其次为肾小管间质性肾炎。二、中医病因病机二、中医病因病机 肾元虚衰，湿浊内蕴是其根本病机。病位主要在肾，涉及肺、脾（胃）、肝等脏腑，其基本病机是本虚标实，本虚以肾元亏虚为主，标实见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证病位主要在肾，涉及肺、脾（胃）、肝等脏腑，其基本病机是本虚标实，本虚以肾元亏虚为主，标实见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。三、临床表现三、临床表现 1.临床表现临床表现 五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 慢性肾衰竭的诊断是 Ccr80mlmin，Scr133molL，有肾脏病史。慢性肾衰竭的肾功能损害程度，可分为以下几期。1.肾贮备功能下降期肾贮备功能下降期 肾小球滤过率（GFR）减少至正常的约 50%80%，血肌酐正常，患者无症状。2.氮质血症期氮质血症期 GFR 减少至正常的约25%50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但小于 450molL。3.肾衰竭期肾衰竭期 GFR 减少至正常的约10%25%，血肌酐约为 450707molL，贫血较明显，夜尿增多。4.尿毒症期尿毒症期 GFR 减少至正常的 10%以下，血肌酐高于 707molL。六、西医治疗六、西医治疗 （一）治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素 如及时控制感染、积极控制血压、纠正电解质紊乱、治疗心力衰竭、停用肾毒性药物等。如及时控制感染、积极控制血压、纠正电解质紊乱、治疗心力衰竭、停用肾毒性药物等。（二）延缓慢性肾衰竭的发展延缓慢性肾衰竭的发展 1.饮食治疗 限制蛋白饮食；高热量饮食；低磷饮食。2.必需氨基酸（EAA）的应用 3.控制全身性高血压首选血管紧张素抑制药首选血管紧张素抑制药。七、中医辨证论治七、中医辨证论治 （一）本虚证本虚证 1.脾肾气虚证：六君子汤加减。2.脾肾阳虚证：济生肾气丸加减。3.气阴两虚证：参芪地黄汤加减。4.肝肾阴虚证：杞菊地黄汤加减。5.阴阳两虚证：方药：全鹿丸加减。（二）标实证标实证 1.湿浊证：恶心呕吐，口有尿味。方药：小半夏加茯苓汤加减。2.湿热证：中焦湿热者以黄连温胆汤加减；下焦湿热以知柏地黄丸或二妙丸加减。3.水气证：面肢浮肿或全身浮肿，甚则有胸水、腹水。方药：五皮饮或五苓散加减。5 6 4.血瘀证：面色晦暗或黧黑，或口唇紫暗。方药：桃红四物汤或当归芍药散加减。5.肝风证：头痛头晕，手足蠕动，筋惕肉，抽搐痉厥。方药：天麻钩藤汤加减。