慢性扁桃体炎等耳鼻咽喉科4个病种县级医院版临床路径(2012版).doc

慢性扁桃体炎临床路径（县级医院2012年版）一、慢性扁桃体炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）。行扁桃体切除术(ICD-9-CM-3:28.2)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。1.症状：有反复发作咽痛，发热。2.体征：扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隐窝口可有潴留物。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。行扁桃体切除术。（四）标准住院日为57天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J35.0慢性扁桃体炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能;（3）感染性疾病筛查;（4）心电图;（5）标本送病理学检查。2.根据患者情况可选择的检查项目：胸片、PSG检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。可考虑使用第一代头孢菌素，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）可加用甲硝唑静脉滴注。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院后2-3天内。1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。2.手术方式：扁桃体切除术。3.标本送病理检查。（九）术后住院恢复3天。1.根据病人的情况确定复查的检查项目。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行,合理选用抗菌药物；酌情使用止血药，可用含漱液漱口。（十）出院标准。1.一般情况良好，局部无感染征象。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。（十二）参考费用标准：2000-4000元。4 二、慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:28.2）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间住院第1天住院第12天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前检查与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书，自费用品协议书等 向患者及家属交代围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 抗菌药物应用：青霉素临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 心电图长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教等术前准备 提醒患者明晨禁食水病情变异记录无 有 ，原因：1.2.无 有 ，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第23天（手术日）住院第34天（术后1-2日）住院第57天（出院日）主要诊疗工作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 了解患者咽部状况 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录，出院证明书 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 全麻或局麻术后护理常规 扁桃体切除术术后护理常规 一级护理 冷流质饮食 抗菌药物临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 漱口液长期医嘱： 二级护理 冷半流食或半流食 其他特殊医嘱临时医嘱： 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随防主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有 ，原因：1.2.无 有 ，原因：1.2.无 有 ，原因：1.2.护士签名医师签名突发性耳聋临床路径（县级医院2012年版） 一、突发性耳聋临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为突发性耳聋（ICD-10：H91.2）。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-耳鼻咽喉科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、突发性聋的诊断和治疗指南（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会，2005年）。 1.突然发生的,可在数分钟、数小时或3天以内。 2.非波动性感音神经性听力损失,可为轻、中或重度,甚至全聋。至少在相连的2个频率听力下降20dB 以上。多为单侧,偶有双侧同时或先后发生。 3.病因不明(未发现明确原因包括全身或局部因素)。 4.可伴耳鸣、耳堵塞感。 5.可伴眩晕、恶心、呕吐，但不反复发作。 6.除第八颅神经外,无其他颅神经受损症状。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-耳鼻咽喉科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、突发性聋的诊断和治疗指南（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会，2005年）。 详细询问病史，积极寻找病因，尽早病因治疗。 1.一般治疗:适当休息并治疗相关疾病，如高血压、糖尿病等。 2.糖皮质激素类药物。 3.改善内耳微循环药物。 4.降低血液黏稠度和抗凝药物。 5.神经营养类药物。 6.其他治疗。 （四）标准住院日为15-17天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：H91.2突发性耳聋疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能；（3）纯音听阈测试。2.根据患者情况可选择的检查项目:（1）声阻抗检查：包括鼓室压曲线和镫骨肌反射；（2）听性脑干反应;图电流检查（3）影像学检查（CT或MRI）；（4）电解质、血糖、凝血功能。 （七）治疗方案与药物选择。 根据患者的纯音听阈受损程度、并发症的情况、全身状况采取个性化的综合治疗。 1.静脉或口服药物治疗。 （1）糖皮质激素作为首选治疗：注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。给药途径：口服强的松，首剂1mg/Kg体重（最大剂量60mg/天），5-7天后递减（可根据具体情况调整），可酌情静脉途径给药。 （2）改善血液循环类药物：根据患者纯音听阈严重程度及全身状况选择用药。 降纤类药物：治疗前血浆纤维蛋白原在正常范围内，治疗过程中监控纤维蛋白原及肝功能。 微小血管扩张剂。 （3）可选用神经营养药物作为辅助用药。 2.对症处理。 （八）出院标准。 1.主诉听力恢复病前水平且纯音听阈达到2005年济南会议制定的治愈标准。 2.或综合治疗满1疗程。 （九）变异原因及分析。 1.治疗过程中出现药物不良反应，须视具体情况调整用药。 2.伴有其他全身疾病的患者须监控相关疾病的发展，若有加重须联合相关科室进行诊治。 （十）参考费用标准：1500-4000元。二、突发性耳聋临床路径表单适用对象：第一诊断为突发性耳聋（ICD-10：H91.2）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15-17 天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房，初步确定诊断 根据纯音测听严重程度确定药物治疗方案并开始用药 上级医师查房 完成入院检查 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱长期医嘱： 耳鼻喉科护理常规 二-三级护理 低盐低脂饮食 除了降纤药视血液检查结果决定用药外，其他药物治疗可在入院当天进行。激素治疗为首选，同时视病人听力损失的严重程度采用2-3种药物搭配治疗。临时医嘱： 血常规、尿常规 肝功能、肾功能 纯音听阈测试 声阻抗检查（可选用） 其他特殊医嘱 高压氧治疗单（可选用）长期医嘱： 患者既往基础用药 其他医嘱临时医嘱： CT或MRI（必要时） 听性脑干反应（必要时） 镇静、安神类药物（必要时） 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第316天住院第15-17天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察患者听力的恢复情况及眩晕等伴随症状的改善情况，调整用药 根据CT/MRI、听力学检查结果鉴别造成突发性听力下降的其他可能原因 治疗第7-10天复查纯音测听，若听力恢复不佳可考虑调整用药 复查肝肾功能，使用降纤药的患者要查凝血功能，根据检查结果决定是否调整用药 注意观察激素的副作用，并对症处理 完成病程记录 上级医师查房，进行评估，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项 口服药物的服用指导 重点医嘱长期医嘱： 继续入院长期医嘱 有药物不良反应调整用药 激素酌量递减 其他医嘱临时医嘱： 复查纯音测听 复查肝肾功能 凝血功能（使用降纤药物者） 调整用药（7-10天疗效不佳者，需要时） 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访主要护理工作 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名鼻出血临床路径（县级医院2012年版） 一、鼻出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为鼻出血（ICD-10：R04.0）。行鼻止血术(ICD-9-CM3:21.0)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.症状:单侧或双侧鼻腔出血,可经后鼻孔流至咽部。严重者可合并休克表现。2.体征:鼻腔内有活动性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。3.前鼻镜或鼻内镜检查。4.必要时CT或MRI检查。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.可行鼻腔出血点烧灼或前鼻孔填塞;来源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。 2.内镜下止血术。 3.必要时责任血管结扎或栓塞。 （四）标准住院日7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：R04.0鼻出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 （六）术前准备3天。 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）输血相关检查；（2）凝血因子等检查；（3）鼻窦CT扫描; （4）胸片。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。 （八）手术日为入院3天内。1.麻醉方式:全身麻醉或局麻。2.术中用药:全身止血药物，局部使用止血剂。3.手术:见治疗方案的选择。4.输血:血色素低于60g/L时应考虑输血。（九）术后住院恢复4天。1.根据患者病情可选择复查部分检查项目：（1）血常规；（2）凝血功能；（3）鼻窦CT扫描。 2.术后用药： 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）合理选用抗菌药物。酌情给予止血药物。（十）出院标准。 1.鼻腔出血停止。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.对止血后反复出血者,可适当延长住院时间,并继续进行针对性检查和治疗。2.有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等。（十二）参考费用标准：1200-3000元。二、鼻出血临床路径表单适用对象：第一诊断为鼻出血（ICD-10：R04.0） 行鼻止血术(ICD-9-CM3:21.0)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7天日期住院第12天住院第23天（手术日）住院第37天（出院日）主要诊疗工作 病史、体格检查、完成病历 上级医师查房及术前评估 完成术前检查、术前讨论、确定手术方案 相关科室会诊 签署手术知情同意书，自费用品协议书等 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 注意观察出血情况等 寻找分析鼻出血原因 完成出院记录、出院证明书 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级/三级护理 既往基础用药 低血容量者予补液 休克者予配血，输血临时医嘱： 血、尿常规，心电图 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 输血相关检查（必要时） 凝血因子相关检查（必要时）术前医嘱： 拟急诊/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手术 术前禁食水长期医嘱： 全麻/局麻后常规护理 鼻止血术*后护理常规 一级护理 半流饮食 止血药物应用临时医嘱： 标本送病理检查（必要时） 酌情心电监护 酌情吸氧 酌情使用止血药物 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理/三级护理 半流食/普食 其他特殊医嘱临时医嘱： 换药 其他特殊医嘱：鼻窦CT、鼻内镜、鼻腔、鼻咽检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 注意出血情况 注意血压及其他生命体征 观察患者情况 术后心理与生活护理 注意出血情况 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名鼻中隔偏曲临床路径（县级医院2012年版）一、鼻中隔偏曲临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）。行鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.5)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.症状：鼻塞/鼻出血/头痛。2.体征：鼻中隔偏曲。3.辅助检查：内镜或CT检查。有明显症状和鼻中隔偏曲体征者可予确诊。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。有明显症状并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术。（四）标准住院日10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J34.2鼻中隔偏曲疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（3）感染性疾病筛查；（4）胸片、心电图；（5）鼻腔鼻窦CT。2.根据患者病情，可选择鼻功能测试。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。可考虑使用第一代头孢菌素，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）可加用甲硝唑静脉滴注。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院3天内。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。3.手术：见治疗方案的选择。4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。5.必要时送病理检查。（九）术后住院恢复7天。1.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）合理选用抗菌药物；酌情使用黏液促排剂。2.检查和清理术腔。（十）出院标准。1.切口愈合较好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。（十二）参考费用标准：4000元-6000元。二、鼻中隔偏曲临床路径表单适用对象：第一诊断为鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）行鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.5)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10天日期住院第1天住院第1-2天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书重点医嘱长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级/三级护理 普食临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图 鼻窦CT 酌情行鼻功能测试长期医嘱： 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矫正手术 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第23天（手术日）住院第35天（术后第12日）住院第4-6天（术后第3日）主要诊疗工作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 抽出鼻腔填塞物重点医嘱长期医嘱： 全麻后常规护理 鼻中隔矫正手术后护理常规 一级护理 禁饮食 抗菌药物临时医嘱： 标本送病理检查 心电监护 吸氧 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理 半流食或普食 其他特殊医嘱 抗菌药物临时医嘱： 换药 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理 半流食或普食 其他特殊医嘱 抗菌药物临时医嘱： 换药 其他特殊医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第59天（术后第46日）住院第9-10天（出院日）主要诊疗工作 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 拆除鼻中隔缝线 上级医生查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录、出院证明书 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 二级护理 半流食或普食 其他特殊医嘱 抗菌药物（必要时）临时医嘱： 换药 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名23