溃疡性结肠炎临床诊断指南.pdf

4 专题讲座溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎临床诊断指南欧阳钦(四川大学华西医院消化内科。成都6 1 0 0 4 1)关键词：溃疡性结肠炎；诊断指南 中图分类号 R5 7 4 6 2 文献标志码 c 文章编号 1 0 0 5-5 4 1 X(2 0 0 7)0 1 0 0 4 0 3溃疡性结肠炎(U C)在西方较常见，而我国近来逐年增多，由此带来纷繁复杂的临床问题，引起了专业医生的高度重视。正确的诊断不仅是临床处理的第一要务，也是临床科研的首要条件。国外处理指南重在治疗，几经修改，不断补充完善；国内于1 9 7 8 年、1 9 9 3 年、2 0 0 0 年拟订的诊断标准与诊治规范建议(相当于诊断指南)对临床诊断具有指导意义，有必要认真复习，融汇贯通，以利规范行事，提高诊断水平。1 国外U C 诊断指南简介1 1 西方沿用U C 诊断标准西方国家现行诊断标准强调临床、内镜、影像、组织学与生化检查的综合判断，但篇幅极小，组合不确切，鉴别诊断未重点涉及，而主要强调U C 和克罗恩病(C D)的鉴别。1 1 1 改良M e n d e l o f f 标准的要点确诊U C：腹泻或便血6 周以上，伴有至少1 次乙状结肠镜或结肠镜检查，发现1 个以上下述表现：黏膜易脆，点状出血，弥漫性炎性溃疡；钡剂检查发现溃疡、肠腔狭窄或结肠短缩的证据；手术切除或活检标本在显微镜下有特征性改变。疑诊U C：病史不典型，结肠镜或钡剂灌肠检查有相应表现；有相应病史，伴可疑的结肠镜发现，无钡剂灌肠检查；有相应病史，伴可疑的钡剂灌肠发现，无乙状结肠镜或结肠镜检查报告；手术标本大体表现典型，但组织学检查不肯定。1 1 2L e n n a r d J o n e s 标准的要点排除诊断：以各种有效的诊断方法(如细菌学、放射学、组织学)排除感染性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎、孤立性溃疡、C D、复杂的肛门病变、肉芽肿等。纳入标准：连续性黏膜炎症、无肉芽肿和直肠受累、延及结肠，诊断确立；无组织学检查者为可疑。以上标准强调排除诊断、组织学诊断及临床、肠镜与组织学检查的综合应用，并推荐不同的诊断级别，即确诊与疑诊的条件。1 1 3A G A 临床指南中有关诊断与评估推荐意见(2 0 0 4 年修订)临床诊断U C 需结合症状、结肠镜与组织学检查，并排除其他感染性疾病。对疑为感染诱发U C、初发U C、临床缓解的U C 及防止U C 加重时，需做细菌学与寄生虫学检查，对于住院或接受抗生素治疗的U C，应检查大便梭状芽孢杆菌，并询问有否N S A I D s 使用史和戒烟史。结肠镜检查能发现U C 特征性病变，组织学检查、小肠造影有利于与C D 鉴别，对于急性血便者，活检有利于与感染鉴别。黏膜隐窝分散、扭曲、萎缩，固有膜急慢性炎细胞并存，隐窝基底浆细胞增多与淋巴积聚，绒毛状黏膜结构及潘氏细胞化生等有利于U C 诊断。循证资料显示，血清p A N C A 与A S C A 检测有利于鉴别C D 与U C，联合检测对U C 的阳性预测值可达7 0。1 1 4 英国胃肠病学会2 0 0 4 年提出的成人炎症性肠病处理指南介绍指南的意图是使I B D 处理具有持续的一致性，但不必将其作为每一病例的处理标准。指南中推荐搜索的资料文献的证据级别如下：A 级：至少有1 项随机对照的临床试验。B 级：对考虑中的问题，具有未随机化的临床研究。C 级：证据来自专家的临床经验。指南采纳新的证据，每3 年修订1 次。U C 诊断基于临床表现、肠镜与典型的组织学改变，感染因子检测阴性，强调组织学检查应按规范行事，诊断应包括疾病范围，介绍了影像检查、内镜的应用价值。1 2日本I B D 研究协会的诊断标准A：持续或反复血性腹泻；B：内镜见弥漫性炎症，血管网纹消失，黏膜易脆(接触性出血)，伴大量黏液，有颗粒状外观，多发性糜烂、溃疡，假性息肉形成，结肠袋囊消失(铅管状)，肠腔狭窄和结肠短缩；C：组织学检查示活动期：炎性细胞浸润，隐窝脓肿，杯状细胞缺失；缓解期：隐窝结构异常(扭曲、分枝)，隐窝萎缩。上述改变通常始于直肠，炎症连续性向近端发展。确诊U C：A+B 中任1 条+C。万方数据蝤座逍丝痘盘查!生筮!鲞筮!翅该标准还对病变范围、病型、病期与严重度作了明确分类。内镜改变有明确分度，对顽固性U C 亦有明确的定义。2 我国U C 的诊断标准2 1 诊断标准2 1 1 临床表现有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。2 1 2 结肠镜检查病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫陛分布。黏膜充血水肿、易脆、出血及脓性分泌物，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状。病变明显处可见多发性糜烂或溃疡。可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假性息肉及桥形黏膜等。2 1 3钡剂灌肠检查主要改变黏膜粗乱及(或)颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿样或毛刺样肠壁多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样等。2 1 4 黏膜病理学检查活动期：固有膜内弥漫性慢性炎细胞和中性粒细胞浸润；隐窝炎症或脓肿形成，黏膜糜烂溃疡；(矿隐窝上皮增生，杯状细胞减少等；可见黏膜表层糜烂，溃疡形成，肉芽组织增生。缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝大小形态不规则，排列紊乱；上皮与黏膜肌层间隙增大；潘氏细胞化生等。2 1 5 手术切除结肠标本见U C 的肉眼和组织学特征强调在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病(C D)、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等基础上进行诊断：根据临床表现和结肠镜检查3 项中之1 项及黏膜活检可肯定诊断；根据临床表现和钡灌肠检查3 项中之1 项可诊断本病；临床表现不典型而有典型的结肠镜或钡灌肠改变者可以拟诊为本病；临床表现典型而结肠镜和钡灌肠检查并无典型改变，应列为疑诊随访；初发病例、临床表现与结肠镜改变均不典型者，暂不诊断U C，可随访3 6 个月。2 1 6 强调诊断内容包括临床类型、严重程度、病变范围、病情分期、肠外表现和并发症等(五定)。临床类型指慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。严重程度分为轻、中、重3 度，轻度患者腹泻 6 次d，明显黏液血便、体温在3 7 5 以上，脉搏 9 0 次m i n，H b 3 0m m h。病变范围分为直肠、直乙结肠、左半结肠、广泛性、全结肠、区域性结肠受累。病情分期指活动期、缓解期。提倡用疾病活动指数(D A I)，如S u t h e r l a n dD A I(也称M a y oD A I)显示疾病活动度，0：黏膜正常；1：轻度脆性增加；2 中度脆性增加；3 渗出、自发性出血。肠外表现可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠、癌变等。2 2 诊断步骤2 2 1 大便常规与大便培养不少于3 次，根据流行病学特点为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应做相关的检查。2 2 2 结肠镜检查，兼做活检。暴发型患者可暂缓检查。2 2 3 钡剂灌肠检查可酌情使用。2 2 4 常规的实验室检查：血常规、血浆蛋白、血沉、c 反应蛋白、腹部平片、超声检查有助于确定疾病的严重度和活动度。2 3 诊断举例说明诊断应包括的内容溃疡性结肠炎初发型、中度、直乙结肠受累、活动期。3A P D W2 0 0 4 炎症性肠病处理共识意见中对U C诊断和鉴别诊断的共识3 1 存在问题本病缺乏由组织学或血清学验证的金标准；与U C 相似的疾病较多，鉴别诊断困难。3 2 介绍诊断标准改良的M e n d e l o f f 标准、日本I B D 研究会标准(如上述)。3 3 强调鉴别诊断其中着重与急性自限性结肠炎(A S L C)和阿米巴结肠炎鉴别；其他需要鉴别的疾病包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性结肠炎、转流性肠炎、N S A I D 肠病、过敏性紫癜、H I V 相关肠道感染、恶性淋巴瘤和癌等。3 4U C 诊断要点、诊断步骤与我国诊断规范的建议相似。4U C 临床诊断指南评价由于U C 在西方国家属常见病、多发病，对疾病的诊断治疗已成规范，在上世纪6 0 年代、7 0 年代分别有M e n d e l o f f 和L e n n a r d-J o n e s 标准，由于其涉及到的鉴别诊断问题远较我国为少，而疾病诊断规范早已深入人心，因此这些标准近年来无论在文献上，还是教科书 万方数据6 中都少有提及。在新的处理指南中对诊断方面的描述篇幅很小，内容偏少，重点在各种检查方法的细节和U C 与C D 的鉴别诊断。因此，无任何固定的诊断标准可鉴。日本于上世纪7 0 年代拟订、9 0 年代修订的诊断标准强调综合诊断和内镜与组织学的细节，比较符合我国国情，因此在我们的诊断标准中多有借鉴。在我国，由于感染性结肠炎相对多见，因此一直强调在排除诊断的基础上进行诊断，并按诊断条件确定不同的层次，分别为确诊和拟诊。同时也强调了诊断内容和诊断步骤，以利于各级医生规范行事。比较国内外U C 诊断指南，笔者认为我国U C 诊断规范的特点如下：注重临床表现、内镜和或放射学、组织学的综合判断；强调在排除诊断的基础上使用诊断标准，并按不同组合分为确诊和拟诊；注意炎症活动性和病变慢性化特征，寻找慢性免疫反应性炎症的依据；注重全面评估，包括疾病分型、分布、严重度、活动性和并发症等(五定)，作为治疗选择与预后估计的依据；对于暴发型U C，我们曾定义为突然发作的重度或极重度U C，血性腹泻 1 0 次d，伴腹痛、失水、贫血等症状，并按T r u e l o v e 意见至少包括以下2 4 项：A，心动过速；B，T 3 8 6；C，W B C 1 0 5 1 0 0 L；溃疡性结肠炎的治疗策略蝤压逍垡痘苤壶!鲤!生箍!鲞箜!翅D，低蛋白血症；建议规范的诊断步骤，必要时随访3 6 月。由于目前我国感染性肠病较多，鉴别诊断复杂，而对炎症性肠病知识尚未十分普及，这种规范意见是十分必要的，也是可行的。事实上，从近年来有关U C 诊断与鉴别诊断的报告提示在我国感染性肠病仍然高发的情况下，U C 的鉴别诊断相当困难，尤其在改革开放的今天，药物性肠病、H I V 相关的肠道感染、缺血性肠病、肠道淋巴瘤等肠道疾病迭有报告，使I B D的鉴别诊断变得更加复杂，而这一难题只能由国内同行通过深入的研究、细致的临床观察逐步予以解决。当前，对U C 的诊断思路应规范在：确定结肠炎症，排除有因可查的各种结肠炎，特别是感染性结肠炎，寻找炎症慢性化和反复发作的特征，注意阳性家族史，诊断“五定”的资料搜寻，特别是疾病严重度、活动性与范围的判断。今后，发展各种新的诊断措施，包括内镜、影像学的新技术，如色素内镜和放大内镜，以及显微内镜和共聚焦内镜等，将有助于对早期病变的识别。血清、粪便和遗传学标记物的研究与应用，也将大大有助于U C 的诊断、鉴别诊断和疾病的随访。(收稿日期：2 0 0 6 1 1 2 0)吴开春。张欣宋瑛(第四军医大学西京医院消化内科。西安7 1 0 0 3 2)关键词：溃疡性结肠炎；治疗策略 中图分类号 R5 7 4 6 2 文献标志码 c 文章编号 1 0 0 5-5 4 1 X(2 0 0 7)0 1 0 0 6 0 3从诊断溃疡性结肠炎(U C)一开始，l 临床医师就面临着一系列挑战。对于U C 的内科治疗而言，应认真排除各种“有因可查”的结肠炎，对疑诊病例可按本病治疗，其目的在于诱导疾病症状、黏膜炎症的缓解，维持疾病保持缓解状态，以提高患者的生存质量J。一旦确诊为U C，应立即对病变部位、范围以及严重程度进行评估，这决定着临床医师选取何种治疗方式，另外还需要对U C 患者的肠外表现、健康情况、生活质量进行判断旧J。对活动性U C 的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状，维持治疗的目的是预防复发。1 对活动性U C 的治疗1 1 轻一中度远端结肠炎远端结肠炎是指病变局限于直肠或乙状结肠(2 5c m 以内)。对轻度远端结肠炎的治疗以局部氨基水杨酸为主，无效则用局部糖皮质激素或口服氨基水杨酸。轻中度远端结肠炎的患者可口服氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶(S A S P)36 d，美沙拉嗪2 4 8g d，巴柳氮4 6 7 5g d，奥沙拉嗪2g d。剂量应根据本地区体重指数(B M I)和个人经验来调整旧J。局部使用氨基水杨酸栓剂如美沙拉嗪栓5 0 0m g 或S A S P 栓剂0 5 1 0g，每日2次；也可使用1 4g 美沙拉嗪或相当剂量S A S P 灌肠。局部糖皮质激素可用氢化可的松琥珀酸钠1 0 0 2 0 0m g 每晚1 次保留灌肠。通常局部水杨酸治疗优于局部激素和口服氨基水杨酸制剂。联合口服及局部使 万方数据溃疡性结肠炎临床诊断指南溃疡性结肠炎临床诊断指南作者：欧阳钦作者单位：四川大学华西医院消化内科,成都,610041刊名：临床消化病杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF CLINICAL GASTROENTEROLOGY年，卷(期)：2007,19(1)被引用次数：13次 引证文献(14条)引证文献(14条)1.郭昭友.曹明.孟祥俭.陈凤.朱小丹 656例慢性结肠炎症状与体征探讨期刊论文-武警医学院学报 2011(3)2.白芳芸.呼春娜 美沙拉嗪联合酪酸梭菌活菌片治疗溃疡性结肠炎的效果分析期刊论文-宁夏医学杂志 2010(12)3.刘建军.邱明义.陶春晖.余欣 加味白头翁汤对溃疡性结肠炎大鼠组织学的影响期刊论文-河北中医 2009(10)4.谢振年.李东冰.苗春红.李权.王芳丽.蔡亭.周海祥.张丽 穴位强化埋线疗法治疗溃疡性直肠炎临床观察期刊论文-中国中医药信息杂志 2009(8)5.钱静蓉.黄蔚 45例老年溃疡性结肠炎分析期刊论文-中国医药指南 2009(10)6.董伟.万少兴 41例溃疡性结肠炎临床分析期刊论文-医学理论与实践 2009(7)7.翁一洁.江丹贤 不同大鼠溃疡性结肠炎模型的比较与探讨期刊论文-科技信息 2009(5)8.朱厚荣 高压氧治疗溃疡性结肠炎疗效观察期刊论文-中国医师杂志 2009(4)9.田树英.孔郁.魏思忱.姜红玉.宋惠 口服复方谷氨酰胺肠溶胶囊辅助治疗溃疡性结肠炎临床观察期刊论文-中国误诊学杂志 2009(9)10.李楠.王雪明.稽杨.张林.张虹.宋晶莹.石玉玲 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