手术基本功.doc

汕头大学医学院

切开、止血、结扎、缝合、游离、暴露等六大技术

中国现代手术学杂志 2000年第1期第4卷 专家经验
作者：黄凤瑞
关键词：外科；手术
　　［摘要］手术是目前治疗外科疾病的主要手段，甚至是唯一方法。手术水平的高低，关键是手术基本功的高低。手术技能自然成为临床外科技能的核心技能。加强“练功”和手术实践锻炼是熟练掌握手术技能的突破口和主要途径。练—熟—巧三步曲是长功得功的规律，可达到操作稳、准、轻、快、巧的金标准。重点介绍：手的训练与要求、止血钳套指飞转训练，打结的要求与训练，持剪训练、掌握法持针器训练等。
　　［中图分类号］ R615　　　［文献标识码］ B
　　当今，手术仍然是治疗外科疾病的最主要手段，甚至是唯一的方法。手术水平的高低关系治疗的成败，甚至决定病人生死。手术水平与术者手术技能密切相关。因此，手术操作技能娴熟、精湛与高超，自然成为临床外科的核心。虽此点为外科界所熟知和关注，但有时也被忽视。在我国正在强调医学继续教育的今天，尽快提高年青外科医师的手术技能，已成为当务之急。笔者深刻体会到手术技能、手术水平的高低，关键在于手术基本功的高低。创造性外科手术基本功训练(简称练功)，加强手术实践锻炼，是培养造就年青外科医师尽快熟练手术操作基本功——切开、止血、结扎、缝合、游离、暴露等六大技术的重要途径。外科医师具有深厚的功底，娴熟精湛的手术技能，方可在施展手术时做到稳、准、轻、快与巧的所谓“金标准”，也才能在广阔复杂多变的外科手术领域中做到身手不凡，随机应变，运用自如，发挥潜能，开拓创新，使每一个手术做得精细、完美与艺术。特别是研究生、博士生出身的外科年青医生，学历高而在手术台上磨练时间短，手术技能不够熟练，更应该有紧迫感和使命感。
　　“书痴者文必工，艺痴者技必良”。练功必须痴迷，才能技良。执着基本功训练是对外科专业的强烈追求和高度敬业精神的体现。必须下定决心，明确目标，循序渐进，持之以恒，注意方法，做到台下练，台上用，心里想。经过1～2年认真训练、锻炼，才能在大脑建立牢固的条件反射，形成动作定型。练—熟—巧三步曲是长功得功的规律。一些高难度的技巧转针缝合法，要经过千万次的训练，在手术台上才能达到运用自如。颇像艺戏界常说的：“台上1分钟，台下10年功”。现结合笔者经验体会，重点介绍几种练功方法，供年青外科医师学习参考。
　　1　手的训练与要求
　　真正外科医师的手要具备：①力量：力量是技术的基础。外科医师的手，握力起码有30公斤，用咬骨钳咬断肋骨毫无困难。手的力量可通过各种训练获得。②速度：即反应要快、敏捷、神速。③灵活：腕关节(即手腕)、手指及关节协调灵活的动作，分指动作活动范围大而灵巧。④手感好：手是人的第二双眼睛，触摸精细物感觉确切，判断准确。以上要求可通过各种训练、锻炼获得提高。笔者提供几种简单有效的练手方法(图示1，2，3，4)以供参考。
　　2　止血钳套指飞转训练
　　如图5所示，用大号止血钳或持针器套入右手无名指指间关节，时快时慢飞转，训练提高手指对器械的控制力、灵活性，以及强化手脑的协调、结合，建立形成条件反射。久之，每当持拿各种手术器械均感觉轻快、稳准、有力，而且顺手、灵便。为手术操作达到“金标准”奠定重要基础。
　　3　打结的要求与训练
　　打结是手术技能中的核心技能，打结不好就不能参加手术。打结基本要求为：①正规：要求两手指与结扎点三点成一线，避免反结、滑结，拉用力适中均匀。②牢靠：结扎血管要求百分之百的安全可靠。③迅速：每分钟能打60个单结，飞快如自动化程度。④双手均能打结，做到左右开弓，熟练打方结、外科结。⑤深部打结：如胸科手术，用止血钳夹线尾，深部定位、定点打结。双手持捏长线提紧，结扎时手指顺线下滑用力，难度较大，要求较高。

图1 手指对抗训练

图2 手指伸展训练

图3 手指握拳训练

图4 中，食指外展，内收训练

图5　止血钳套无名指飞转训练
　　总之，打结要坚持台下练，台上用的原则。打结要千锤百炼，花耗时间最长。扣线神速，使人眼花乱，常给人留下深刻印象。由于打结的难度，技巧性、实用性以及重要性为其他基本功之首。因此，打结应该成为衡量外科医师手术基本功熟练程度的最主要的依据，集中体现了手术者的艺术气质和技术成就。
　　4　持剪训练(练剪功)
　　剪刀是由两把刀子组成、具有多功能的手术器械。如剪开、剪断、剪线、游离等，在进行手术时不仅术者使用，助手、器械护士也用，是多人应用的手术器械。可通过训练来熟练掌握各种持剪法(用剪法)，充分发挥剪刀多功能多方位作用。首先训练剪刀携带位与使用位的变换方法，直到熟练掌握。其次训练高难持剪技能，如反剪、倒剪及双手持剪法。各种常用剪法如图6，7，8，9，10所示。
　　由于在手术过程中应用剪刀的人最多，操作机会最多，时间最长。因此，对手术的安全、质量及速度影响也最大。所以，剪功特别受到同行高度重视和推崇。反剪、倒剪既是高超技能，也是非凡技巧，也颇难熟练掌握。
　　5　掌握法(一 把抓)持针器训练(图11，12，13)
　　训练时以拇指与中、食及小指握(抓)钳身，以食指压在钳轴近端，构成稳定力学三角，牢靠、稳定及有力。以拇指关节及大鱼际肌的活动来控制持针器的张开与闭合的动作范围，要反复进行张闭训练，体会要领，才能习惯这种持拿法。一旦手术实践中熟练掌握，就可在缝合时比较容易做到稳、准、轻、快及巧，达到金标准。而且可以正缝、反缝及转针缝合等多方位缝合的优点。持针器持拿方法，直接关系到缝合的速度和质量。相较而言，用一把抓来进行深部缝合，要比指套法和掌指法优越很多。因此，一把抓很值得推荐。
　　年青外科医师，作为代表外科将来的新生力量，应抓住有利时机，加强练功力度和创新精神，去迎接跨世纪的挑战。掌握了精湛的手术技能和过硬的手术本领，就说明在成长的过程中，已迈出最主要最艰难的一步。另外也要认识到，不管在现在和将来，新的先进的外科技术和外科治疗手段会不断产生，但近百年来外科手术操作实践所累积的宝贵经验和技巧，绝不会失去价值成为过去。因为任何先进的器械，都不能完全替代外科医师灵巧的双手。相反，手术基本功会成为将来更大发展的坚实基础。

图6 携剪法

图7 正剪法

图8 反剪法

图9 垂剪法

图10 倒剪法

图11 持针器指套法（传统法）

图12 持针器掌指法

图13 持针器掌握法（一把抓）
　　［作者简介］ 黄凤瑞，男(壮族)，67岁，广西都安人，解放军89医院普外中心主任、主任医师，第四军医大学兼职教授。潍坊　261000
切开

      切开是外科手术的第一步，是指使用某种器械（通常为各种手术刀）在组织或器官上造成切口的外科操作过程，是外科手术最基本的操作之一。
     1．切口及选择切口的原则：
切口：正确的切口是做好手术的重要因素之一，多年来，外科专家们对很多外科疾患创造了许多典型的定型切口，这对手术成功起了重要作用。以腹部切口为例，典型的切口如下图所示。

腹部常用切口示意图
选择切口的原则：
切开首先是选择切口，切口的选择是手术显露的重要步骤，对各部手术的切口选择应根据各种手术的特殊性以及手术野显露的需要全面分析而定，在切口选择上应考虑以下几点：
① 切口应选择于病变部位附近,通过最短途径以最佳视野显露病变；
② 切口应对组织损伤小，不损伤重要的解剖结构如血管神经等，不影响该部位的生理功能；
③ 力求快速而牢固的愈合，并尽量照顾美观，不遗留难看的疤痕，如颜面部手术切口应与皮纹一致，并尽可能选取较隐蔽的切口；
④ 切口必须有足够的长度，使能容纳手术的操作和放进必要的器械，切口宁可稍大而勿太小，并且需要时应易于延长。应根据病人的体型、病变深浅、手术的难度及麻醉条件等因素来计划切口的大小。
2．切开方法及要点：
将选定的切口线用1%龙胆紫划上标记，外涂2.5%或3%碘酊，然后消毒皮肤及铺巾，较大的切口由手术者与助手用手在切口两旁或上下将皮肤固定，小切口由术者用拇指及食指在切口两旁固定，术者拿手术刀，将刀腹刃部与组织垂直，防止斜切，刀尖先垂直剌入皮肤，然后再转至与皮面成45度斜角，用刀均匀切开皮肤及皮下组织，直至预定切口的长度，再将刀转成90度与皮面垂直方向，将刀提出切口。切开时要掌握用刀力度，力求一次切开全层皮肤，使切口呈线状，切口边缘平滑，避免多次切割导致切口边缘参差不齐影响愈合。切开时也不可用力过猛，以免误伤深部重要组织。皮下组织宜与皮肤同时切开，并须保持同一长度，若皮下组织切开长度较皮肤切口为短，则可用剪刀剪开。切开皮肤和皮下组织后随即用手术巾覆盖切口周围（现临床上多用无菌薄膜粘贴切口部位后再行切开）以隔离和保护伤口免受污染。

切皮时的固定

正确的切皮方法
以经腹直肌切口为例,腹壁切开的步骤如下：
① 选取切口，常规消毒铺巾，在切口部位粘贴无菌薄膜,经腹直肌切口可选作于左、右、上、下腹部，皮肤切口应位于腹部中线与腹直肌外缘之正中。

选取切口
② 切开皮肤及皮下组织。如在切口部位未粘贴无菌薄膜，宜用无菌巾覆盖切口周围护皮，以隔离和保护伤口免受污染。

切开皮肤和皮下组织
③ 将腹直肌前鞘先用刀切一个小口，然后用剪刀分别向上下剪开前鞘。

切开腹直肌前鞘
④ 沿肌纤维方向先用血管钳再用刀柄或手指分离腹直肌束，其腱划处应钳夹切断，然后用丝线结扎。

分离腹直肌
⑤ 将腹直肌向两侧牵开，术者及助手分别持镊子及血管钳，将腹直肌后鞘及腹膜夹起，然后在中间切一小口。注意勿损伤腹腔脏器，一般由术者用有齿镊夹起腹膜，助手用弯血管钳在距术者所夹处对侧约一厘米处另行夹起，然后术者放松所夹腹膜，再重新夹一处，如次重复一次后用刀切开。

                                                               切开腹膜

⑥ 术者以左手食、中指（也可用术者及助手的食指）伸入腹腔作引导，有腹膜粘连时应用手分开，用刀（亦可用剪刀）切开腹膜，以免损伤腹内脏器。如用剪刀时，剪尖应向上抬起。

充分暴露腹腔
剥离

       剥离也叫解剖剥离或分离及游离，是显露手术区解剖和切除病变组织、器官的重要手术基本操作，应尽量按照正常组织间隙进行，不仅操作容易、出血少而且不至于引起重要的损伤。剥离按形式可分为锐性和钝性两种，临床上常常将二者结合使用。
       锐性剥离：是指用锐利器械（一般用刀或剪）进行的解剖剥离，必须在直视下进行，动作要准确、精细。用刀时，刀刃宜利，采用执笔式的执刀法，利用手指的伸缩动作（不是手腕或上肢动作）进行切割，刀刃沿组织间隙作垂直的短距离切开，如图1所示；用剪时，可将锐性和钝性剥离结合使用，剪刀闭合用尖端伸入组织间隙内，不宜过深，然后张开剪柄分离组织，仔细辨清，无重要组织时予以剪开，如图2。解剖过程中遇有较大血管时应用止血钳夹住或结扎后再切断。锐性剥离常用于致密组织如腱膜、鞘膜和疤痕组织等的剥离。

图1  用刀作锐性分离

图2  用剪作锐性分离
      钝性剥离：多用于疏松组织如正常组织间隙、较疏松的粘连、良性肿瘤或囊肿包膜外间隙等的解剖，因常无重要血管神经等组织结构，有时可在非直视下进行。常用血管钳、闭合的解剖剪、刀柄、剥离子（用血管钳端夹持花生米大的小纱布球，又称花生米）、手指以及特殊用途的剥离器（如膜衣剥离器、脑膜剥离器）等。手指剥离是钝性剥离中常用的方法之一。钝性剥离是用以上器械或手指伸入疏松的组织间隙，以适当的力量轻轻地逐步推开周围组织，决不应粗暴地勉强分离，否则会引起重要组织结构的损伤或撕裂，造成不良后果。

手指的钝性剥离
       随着现代技术的进步，临床上出现了许多新的剥离器械，如电刀，氩气刀、激光刀、微波刀等，均可归于以上范畴。
       解剖剥离是外科手术中的一个重要技术，熟练与否，对组织器官的损害程度、出血多少、手术时间长短等均密切相关。无论采用哪一种方法和哪一种器械进行剥离，在操作时都应注意如下两点：
1， 术者应熟悉解剖及病变性质。锐性和钝性剥离应根据情况结合使用，在进行解剖剥离时，须弄清左右前后及周围关系，以防发生意外。在未辨清组织之前，不要轻易剪割或钳夹，以免损伤重要组织和器官。
2， 手术操作要轻柔细致准确，使某些疏松的粘连自然分离，显出解剖间隙。对于炎症等原因使正常解剖界限不清楚时更要注意。
剥离

       剥离也叫解剖剥离或分离及游离，是显露手术区解剖和切除病变组织、器官的重要手术基本操作，应尽量按照正常组织间隙进行，不仅操作容易、出血少而且不至于引起重要的损伤。剥离按形式可分为锐性和钝性两种，临床上常常将二者结合使用。
       锐性剥离：是指用锐利器械（一般用刀或剪）进行的解剖剥离，必须在直视下进行，动作要准确、精细。用刀时，刀刃宜利，采用执笔式的执刀法，利用手指的伸缩动作（不是手腕或上肢动作）进行切割，刀刃沿组织间隙作垂直的短距离切开，如图1所示；用剪时，可将锐性和钝性剥离结合使用，剪刀闭合用尖端伸入组织间隙内，不宜过深，然后张开剪柄分离组织，仔细辨清，无重要组织时予以剪开，如图2。解剖过程中遇有较大血管时应用止血钳夹住或结扎后再切断。锐性剥离常用于致密组织如腱膜、鞘膜和疤痕组织等的剥离。

图1  用刀作锐性分离

图2  用剪作锐性分离
      钝性剥离：多用于疏松组织如正常组织间隙、较疏松的粘连、良性肿瘤或囊肿包膜外间隙等的解剖，因常无重要血管神经等组织结构，有时可在非直视下进行。常用血管钳、闭合的解剖剪、刀柄、剥离子（用血管钳端夹持花生米大的小纱布球，又称花生米）、手指以及特殊用途的剥离器（如膜衣剥离器、脑膜剥离器）等。手指剥离是钝性剥离中常用的方法之一。钝性剥离是用以上器械或手指伸入疏松的组织间隙，以适当的力量轻轻地逐步推开周围组织，决不应粗暴地勉强分离，否则会引起重要组织结构的损伤或撕裂，造成不良后果。

手指的钝性剥离
       随着现代技术的进步，临床上出现了许多新的剥离器械，如电刀，氩气刀、激光刀、微波刀等，均可归于以上范畴。
       解剖剥离是外科手术中的一个重要技术，熟练与否，对组织器官的损害程度、出血多少、手术时间长短等均密切相关。无论采用哪一种方法和哪一种器械进行剥离，在操作时都应注意如下两点：
1， 术者应熟悉解剖及病变性质。锐性和钝性剥离应根据情况结合使用，在进行解剖剥离时，须弄清左右前后及周围关系，以防发生意外。在未辨清组织之前，不要轻易剪割或钳夹，以免损伤重要组织和器官。
2， 手术操作要轻柔细致准确，使某些疏松的粘连自然分离，显出解剖间隙。对于炎症等原因使正常解剖界限不清楚时更要注意。
止血

       止血是处理出血的手段和过程，是手术过程中自始至终经常碰到并需立即处理的基本操作，止血是否及时是否恰当至关重要。手术医师应熟悉各种止血的方法。
1． 压迫止血法：是手术中最常用的止血方法。其原理是以一定的压力使血管破口缩小或闭合，继之由于血流减慢，血小板、纤维蛋白、红细胞可迅速形成血栓，使出血停止。压迫止血可用一般纱布压迫或采用40℃-50℃的温热盐水纱布压迫止血，加压需有足够的时间，一般需5分钟左右再轻轻取出纱布，必要时重复2-3次。压迫止血还可用纱布填塞压迫法，因其可能酿成再出血及引起感染，不作为理想的止血手段，但是对于广泛渗血及汹涌的渗血，如果现有办法用尽仍未奏效，在不得已的情况下，可采用填塞压迫止血以保生命安全。方法是采用无菌干纱布或绷带填塞压迫，填塞处勿留死腔，要保持适当的压力，填塞时纱布数及连接一定要绝对准确可靠，填塞时要做到有序的折叠。填塞物一般于手术后3-5天逐步松动取出，并且做好处理再次出血的一切准备。
2． 结扎止血法：有单纯结扎和缝合结扎两种方法。
单纯结扎法经常使用，在手术操作过程中，对可能出血的部位或已见的出血点，首先进行钳夹，钳夹出血点时要求准确，最好一次成功，结扎线的粗细要根据钳夹的组织多少以及血管粗细进行选择，血管粗时应单独游离结扎。结扎时上血管钳的钳尖一定要旋转提出，扎线要将所需结扎组织完全套住，在收紧第一结时将提的血管钳放下逐渐慢慢松开，第一结完全扎紧时再松钳移去。特别值得一提的是，止血钳不能松开过快，这样会导致结扎部位的脱落或结扎不完全而酿成出血，更危险的是因结扎不准确导致术后出血。 有时对于粗大的血管要双重结扎，重复结扎，同一血管两道线不能结扎在同一部位，须间隔一些距离，结扎时收线不宜过紧或过松，过紧易拉断线或切割血管导致出血，过松可引起结扎线松脱出血。

结扎止血法
缝合结扎法即贯穿缝扎，主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难时使用，对于重要的血管一般应进行缝扎止血，方法见下图：

缝扎法（1） 操作步骤

缝扎法（2）-两种缝扎法
3． 电凝止血法：
电凝止血即用电灼器止血，现常用的电灼器有高频电刀，氩气电刀，就其止血的方式有单极电凝及双极电凝。在止血时，电灼器可直接电灼出血点，也可先用止血钳夹住出血点，再用电灼器接触止血钳，止血钳应准确地夹住出血点或血管处，夹住的组织越少越好，不可接触其他组织以防烧伤，通电1－2秒即可止血；也可用小的镊子或Adison镊（血管外科用的尖头镊子）直接夹住出血点电凝。电凝止血适用于表浅的小的出血点止血,使用时要注意：⑴使用前要检查电灼器有无故障，连接是否正确，检查室内有无易燃化学物质；⑵电灼前用干纱布或吸引器将手术野沾干净，电灼后残面不能用纱布擦拭，只能用纱布蘸吸，以防止血的焦痂脱落造成止血失败；⑶电灼器或导电的血管钳、镊不可接触其他组织，以防损伤；⑷应随时用刀片刮净导电物前端的血痂，以免影响止血效果。

电凝止血法
4 .  局部药物或生物制品止血法
在手术创面进行充分止血后仍有渗血时，可用局部止血法，常用的药物或生物制品有：立止血、肾上腺素、凝血酶、明胶海绵、淀粉海绵、止血粉、解尔分思片（gelfex）、施必止等，可采用局部填塞、喷撒、局部注射等方法，如在手术部位注射加肾上腺素的盐水或用蘸有肾上腺素盐水的纱布压迫局部均可减少创面出血和止血，但应注意监测心脏情况，另外目前使用的一些医用生物胶作局部喷撒亦有较好的止血作用。
5．止血带止血法
用于肢体的手术（如矫形、截肢、烧伤的切痂等手术）和外伤。其作用是暂时阻断血流，创造"无血"的手术野，可减少手术中失血量并有利于精细的解剖，有时作为外伤病人的紧急止血。有三种方法，一般常使用充气式气压止血带止血法。
①棉布类止血带止血法 在伤口近端，用绷带、带状布条或三角巾叠成带状，勒紧止血。一般常作为外伤时现场紧急止血。
②橡皮止血带止血法
(1)指根部橡皮止血带止血法：用废手术乳胶手套袖口处皮筋，剪取后清洗，置于75％酒精内备用；指根部衬垫两层窄纱布，然后用橡皮筋环状交叉于纱布上，同时用止血钳适度夹紧交叉处，但不得过紧以免影响动脉血流。端端缝合术
转自37度医学网
　　端端缝合术最符合生理的血流方向，最能保持血液最大的流速和流量，是小血管缝合最常用、最基本的方法。
　　[适应证]
　　带血管蒂组织移植的正常血管（包括可以切断的接受血管也必须是正常的）；血管断裂两断端之间无血管缺损，可以在无张力下缝合；吻合血管两者的外径接近，或相差小于外径的1/3者，适用于端端缝合术。
　　[手术步骤]

图1　沿血管纵轴分离
　　1.显露血管　依据血管的解剖部位和走行方向，切开皮肤，皮下组织及筋膜，拉开肌层，即可显露血管神经束。出血点用双极电凝止血，或用3-0～5-0尼龙单丝结扎。将显微血管钳或显微镊子的尖端伸入血管神经之间，沿血管的纵轴分离，即可逐一显露血管、神经[图1]。

图2　背衬有色塑料薄膜，虚线示血管切断处
　　2.置放显微血管夹及显微合拢器，分离血管或其断端后，用连于合拢器的显微血管夹阻断血流，其方向应与血管垂直，2只血管夹相距为10～15mm或断端处5～8mm。血管的后面置放一块约10×10mm2大小的有色塑料薄膜，以作背衬[图2]。

图3　平血管断端剪去外膜旁膜
　　3.切断血管，剥离外膜　用直显微剪开与血管成直角切断血管或修整血管断端，断端回缩。此时可用合拢器将两断端靠拢，以减少张力。再用冲洗针头伸入血管断端的管腔，用肝素盐水冲出腔内的血液和血块。最后，左手持镊子夹持血管断端外面的外膜旁膜向断端牵拉，右手持剪，平血管断端剪去外膜旁膜，剩余的外膜旁膜即行回缩，使白色的血管断端裸露约2～3mm，以便缝合[图3]。
　　4.缝合

⑴于血管断端的上角和下角，自内向外进针，结扎后即成两定点
　　⑴两定点缝合法：用小血管夹闭合管腔后，血管断端的上角和下角即为圆的0°及180°，术者左手将镊尖伸入管腔撑开，右手用持针钳持双针的无损伤针线，在血管两断端对应的0°及180°两点，距边缘约0.1～0.2mm自内膜向外膜各缝一针[图4⑴]。

⑵结扎时，轻轻加压，使内膜外翻
　　进针时，针与血管壁垂直，同时用镊尖反向加压以助出针。打结时先轻轻提拉缝线，助手用镊尖轻轻加压使内膜外翻对合[图4⑵]而后打结，一般连续打3个平结。

⑶在两定点的中点缝第3针
　　打结后，剪去1根缝线，另一根缝线留作牵引。在两定点牵引线的相对牵引下先缝前壁，即于第1针与第2针的中点，自外向内，再自内向外缝第3针[图4⑶]缝线暂不结扎，以便看清管腔。

⑷在第3针与两定点的中点，各缝一针
　　然后，在第3针与第1针和第2针的中点，各缝1针[图4⑷]。

⑸翻转血管夹和显微合拢器，显露后壁
　　将合拢器翻转180°，观察第3、4、5针是否缝及后壁，如未缝及后壁，即可将第3、4、5针的缝线打结、剪断。前壁缝合完成后调转牵引线，同时将显微合拢器及血管夹翻转180°，使后壁显露[图4⑸]。

⑹在两定点的中点，缝合第6针
　　用同样方法缝合后壁，即先缝第6针[第1针与第2针的中点][[图4⑹]，然后在第6针与第1针和第2针的中点，缝第7针和第8针[图4⑺]。

⑺在第6针与两定点的中点，缝合第7和第8针
　　一般外径1mm左右的血管，缝合8针足够。因血管外径不同，有的只需缝6针，有的需缝10针，其缝合的顺序如图所示[图4⑻]。

⑻缝合顺序示意图
图4　两定点缝合法
　　⑵三定点缝合法：即在血管两断端的90°，210°及330°，各缝合1针，使内膜妥善对合后打结，形成3个定点[图5 ⑴]。

⑴三定点进针部位
　　然后，在3针之间，依血管外径的大小，各缝合1～2针，总针数6～9针[图5 ⑵]。在第1针与第2针之间缝合时，助手可将第3针的缝线轻轻向后牵拉，使前、后壁分离，这样，可以避免缝针缝及血管后壁。但三定点缝合法的缺点是定点不易正确，难以达到等距缝合和针距保持均匀。故适用于管壁较薄，前后壁易贴合在一起的血管缝合。

⑵缝合顺序示意图
图5　三定点缝合法
　　5.恢复血流　动脉吻合完成后，先去远心端的血管夹，再去近心端的血管夹，以恢复血流。如缝合良好，松开血管夹后，可见血管充盈良好，远侧动脉有搏动，吻合口只有轻微的漏血，用盐水棉球轻压1～2分钟，即可停止。反之，如缝合的针距不均匀，则吻合口有喷血或严重漏血，常须再阻断血流，加针补漏，但这种加针容易误缝后壁，可导致缝合失败。

图6　勒血试验
　　6.检查吻合口通畅（勒血试验）　漏血停止后，术者用2把显微镊子轻轻夹住动脉或静脉血流近端吻合口以上部位，1把镊子向吻合口的远侧移动，以驱出血管腔内的血液并夹住不松，压瘪血管后再移去血流近端的镊子，以恢复血流。如血液迅速通过吻合口，使压瘪的血管充盈，提示吻合口通畅[图6]。反之，如压瘪的血管充盈缓慢，提示吻合口部分梗阻；如血管不充盈，提示吻合口不通，必须切除吻合口，重新缝合。
　　7.按解剖层次，逐层缝合，闭合伤口。
　　[术中注意事项]
　　1.剥离外膜不宜过多　一般切除血管断端的外膜旁膜2～3mm，即够缝合之用。如将外膜旁膜切除过多，不但损伤血管断端的血供，还可伤及肌层，使管壁塌陷，缝合困难，或使管壁薄弱，缝合时易被撕裂，而使缝合失败。
　　2.进针、出针和打结是小血管吻合成败的关键，必须熟练掌握，做到正确进针和出针，保证边距和针距均匀。
　　⑴定点缝合时，用双针无损伤针线，对准定点，与管壁垂直进针。打结前，应轻提缝线，助手用镊尖加压，使内膜对合，并稍外翻。如进针的角度＜60°，缝针在管壁内经过的途径增加，打结时缝线内所包含的外膜和中膜，多于内膜，往往引起内膜内翻或对合不良。

⑴进针点A与出针点A＇均在两定点的中点，边距均为0.2mm，缝合正确
　　⑵在定点间加针缝合，多用单针缝线，由外向内进针，再由内向外出针。其进针点和出针点必须是两定点的中点，而且进针点与出针点的边距必须相等，才能保证针距和边距均匀[图7 ⑴]，如针距和边距不等，缝线打结后，内膜将翻成猫耳朵状，是喷血或严重漏血的原因[图7 ⑵ ⑶]。

⑵进针点A与出针点A＇的边距不等

⑶进针点A与出针点A＇针距不等
图7　缝合注意针距和边距
　　3.缝线打结应松紧合适　过松可引起吻合口漏血，过紧则引起管壁坏死。一般缝线打结后，在牵引下透过管壁可以看到一个小圈，为松紧合适[图8]。

图8　缝线结扎后，透过管壁可看到一个小圈
　　4.预防缝及后壁　一般三定点缝合时，助手轻轻向后牵拉牵引线，使后壁分开。二定点缝合时，术者或助手应将镊尖伸入管腔，撑开管腔，使前后壁分开。每缝1针时，术者必须透过半透明的管壁，看清针尖未缝及后壁。如有怀疑，可将缝针保留在管壁上，翻转血管。观察是否缝及后壁[图9]。如果缝及后壁，应退出缝线，重新进针。

⑴透过管腔，可见缝针未缝及后壁

⑵保留缝针，翻转180°，可见缝针未缝及后壁
图9　预防缝及后壁
　　5.防止扭曲，张力适宜　血管吻合前，将血管两断端按解剖位置摆正，并置放小血管夹，以防扭曲。然后，将小血管夹与合拢器相连。一般说来，血管断端能用显微合拢器对合的，大都张力合适。如张力过大，应作血管移植术。不要勉强缝合，以免引起血管壁撕裂，吻合口裂开等不良后果。
　　6.内膜必须完整，缝合前应在手术显微镜下观察内膜是否分离或脱出。如有分离或脱出，应将之切除，直至正常内膜显露为止。
　　7.动脉喷血　缝合前，应取下近心端的小血管夹观察动脉有无喷血。如无喷血，常见的原因是动脉近端有血栓形成、动脉硬化或动脉痉挛，应在除去原因、恢复喷血后，始可缝合。
　　8.出针时，助手应顺针的弧度拔针，如拔针后拉线发涩，不要勉强硬拉，多因尼龙线上附有外膜或血块，应先将线退回1～2cm，取去附于线上的异物，即可顺利拉出。
　　9.注意无损伤操作　小血管吻合必须坚持无损伤操作，应特别注意：
　　⑴不能用镊子夹持血管内膜，必要时只能夹持外膜旁膜。
　　⑵不应过多地刺激血管，以免引起血管痉挛。
　　⑶小血管夹的压力应在30g/mm2以下，术前选好压力合适的血管夹，以免压力太大而损伤内膜。
　　⑷显微手术器械及手套必须经常保持洁净无血，以免血液与缝线粘连，移动器械时引起缝线撕脱。
　　10.湿润术野　血管缝合的时间较长，为防止血管显露时间久后发生干燥，术中应经常用肝素盐水溶液喷淋，保持术野湿润。

图10　液压扩张痉挛的血管
　　11.血管痉挛的处理　小血管缝合时，常发生血管痉挛，处理也很困难。常用的处理方法有：①神经阻滞，即再作一次小剂量的神经阻滞麻醉，如臂丛，腰麻、硬膜外麻醉；②全身应用血管扩张药，如罂粟碱，妥拉苏林等；③局部用热盐水纱布湿敷；④用6%硫酸镁溶液湿敷；⑤液压扩张：即用肝素盐水溶液，分段进行液压扩张[图10]。
　　12.血管外径大小不一的处理　两根拟行缝合血管的外径相差超过1/3时，即不应作端端缝合，应改作端侧缝合。如两血管外径相差小于外径1/3时，可用下列方法解决：

图11　外径小的血管断端切成斜口
　　⑴将外径较小的血管剪成斜口，使管口变大[图11]。

图12　修剪外径小的血管断端，使管口变大
　　⑵将外径较小的血管沿纵轴剪一小口，再剪去二个尖角，可使管口变大[图12]。
　　⑶用镊尖插入外径较小的血管断端作机械性扩张，使管口扩大。

图13　等弧度缝合
　　⑷改等距离缝合为等弧度缝合。所谓等弧度缝合，是两条血管断端的0°对0°，180°对180°，90°对90°……缝合，这样缝合的弧度相等，但距离不等，可将外径较小的血管管腔拉大，与外径较大的血管对合[图13]。

指根部橡皮止血带止血法
2)上、下肢橡皮止血带止血法：将橡皮止血带适当拉紧、拉长绕肢体2～3周。橡皮带末端紧压在橡皮带的另一端上。

上肢橡皮止血带止血法
③充气式气压止血袋止血法：充气式气压止血袋止血法所需器械包括：
(1)气压止血袋：气压止血袋类似血压计袖袋，可分成人气压止血袋及儿童气压止血袋、上肢气压止血袋及下肢气压止血袋。气压止血袋还可分成手动充气与电动充气止血袋。
(2)驱血带：驱血带由乳胶制成，厚1mm、宽10-12cm、长150cm。
具体操作步骤如下：
(1)先绑扎气压止血袋，为防止松动，可外加绷带绑紧一周固定；
(2)气压止血袋绑扎妥当后抬高肢体；
(3)用驱血带由远端向近端拉紧、加压缠绕；
(4)缠绕驱血带后向气压止血袋充气并保持所需压力；
(5)松开驱血带。
充气所需压力如下表
表  气压止血法所需充气压力

上肢
下肢
成人
0．4kPa
0．8kPa
儿童
0．3kPa
0．6kPa
使用止血带注意事项：
(1)上止血带部位要准确，缠在伤口的近端。上肢在上臂上1／3、下肢在大腿中上段、手指在指根部。与皮肤之间应加衬垫' ，
(2)止血带松紧要合适，以远端出血停止 、不能摸到动脉搏动为宜。过松动脉供血未压住，静脉回流受阻，反使出血加重；过紧容易发生组织坏死。
(3)用止血带时间不能过久，要记录开始时间，一般不超过1～1．5小时放松一次，使血液流通5～10分钟。

气压式充气止血带止血法（上肢）

打结

打结是外科手术操作中十分重要的技术，是最基本的操作之一，它贯穿在外科基本操作的全程。结扎是否牢固可靠，与打结的方法正确与否有关，牢固可靠的结扎有赖于熟练、正确打结技术。打结的速度与质量不仅与手术时间的长短有关，也会影响整个手术质量及病人的预后，甚至危急病人的生命安全。质量不高的结或不正确的结，可粗暴的牵拉组织，尤其是精细手术及涉及血管外科时，可导致结扎不稳妥不可靠，术后线结滑脱和松结引起出血、继发感染及消化液泻漏等。因此必须正确，熟练地掌握外科打结技术。
    现代外科技术，许多操作已有不少的演变和更新，就外科打结而言，如消化管的钉合，皮肤钉合、创口贴合、血管出血的钛夹止血等，省去了不少打结操作，但仍无法完全取代打结，尽管在特殊情况下采取一些局限性的固定技术，其间仍还要采用打结的办法。各种结扎，临床上采用丝线结扎最多，其主要原因是丝线柔韧性高，质软、拉力好，操作方便，不易滑脱，组织反应轻，能耐高温消毒、价廉、来源易。操作所用丝线的粗细，要以张力足够而又遗留异物最少为原则。
一、结的种类
（一）单结  为各种结的基本结，只绕一圈，不牢固，偶而在皮下非主要出血结扎时使用，其他很少使用。
    （二）方结    也叫平结，由方向相反的两个单结组成（第二单结与第一单结方向相反），是外科手术中主要的结扎方式。其特点是结扎线来回交错，着力均匀，打成后愈拉愈紧，不会松开或脱落，因而牢固可靠，多用于结扎较小血管和各种缝合时的结扎。
    （三）外科结  第一个线扣重绕两次，使线间的磨擦面及磨擦系数增大，从而也增加了安全系数。然后打第二个线扣时不易滑脱和松动，比较牢固。用于较大血管和组织张力较大部位的结扎。但因麻烦及费时，手术中极少采用。
    （四）三叠结  又称三重结，就是在方结的基础上再重复第一个结，且第三个结与第二个结的方向相反，以加强结扎线间的磨擦力，防止线松散滑脱，因而牢固可靠，常用于较大血管和较多组织的结扎，也用于张力较大组织缝合。尼龙线、肠线的打结也常用此结。缺点为组织内的结扎线头较大，使较大异物遗留在组织中。
    （五）滑结   在作方结时，由于不熟练，双手用力不均，致使结线彼此垂直重叠无法结牢而形成滑结，而不是方结，应注意避免，改变拉线力量分布及方向即可避免。手术中不宜采用此结，特别是在结扎大血管时应力求避免使用。
    （六）假结  又名顺结、“十字结”。结扎后易自行滑脱和松解。构成两单结的方向完全相同，手术中不宜使用，尤其是在重要部位的结扎时忌用。

结的种类
(1)     单结 (2)方结 (3)外科结 (4) 三叠结 (5)滑结 (6)假结
二、打结方法及技术
打结的方法可分为单手打结法、双手打结法及器械打结法三种。
（一）单手打结法 简单、迅速，左右两手均可进行，应用广泛，但操作不当易成滑结。打结时，一手持线，另一手动作打结，主要动作为拇、食、中三指。凡“持线”、“挑线”、“钩钱”等动作必须运用手指末节近指端处，才能做到迅速有效。拉线作结时要注意线的方向。如用右手打结，右手所持的线要短些。此法适合于各部的扎结。

单手打结法
（二）双手打结法 较单手打结法更为可靠，不易滑结，双手打结其方法较单手打结法复杂。除用于一般结扎外，对深部或组织张力较大的缝合结扎较为可靠、方便。此法适用于深部组织的结扎和缝扎。

双手打结法
（三）器械打结法：用血管钳或持针器打结，简单易学，适用于深部、狭小手术野的结扎或缝线过短用手打结有困难时。优点是可节省缝线，节约穿线时间及不妨碍视线。其缺点是，当有张力缝合时，第一结易松滑，需助手辅助才能扎紧。防止松滑的办法是改变结的方向或者助手给予辅助。

 器械打结法
三、打结时注意事项及原则
外科打结是外科手术的基本功，只有经过长期不断实践，才能做到高质量及高速度，才能体会到其不同条件下的应变性及熟能生巧。
原则及注意事项如下：
（一）无论用何种方法打结，第一及第二结的方向不能相同，如果做结的方向错误，即使是很正确的方结也同样可能变成滑结，或者割线导致线折断。相同方向的单结也易形成假结。要打成一方结，两道打结方向就必须相反。开始第一结，缝线处于平行状态，结扎后双手交叉相反方向拉紧缝线，第二结，则双手不交叉，如所示；若开始第一结在结扎前缝线已处交叉状态，结扎后双手不交叉，拉紧缝线，第二结结扎后双手再交叉。当然在实际打结的过程中，打结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。但是这种改变，应在小于90°的范围内；如果大小90°或接近180°，就会造成滑结或割线折断线的可能。
（二）两手力均匀在打结的过程中，两手的用力一定要均匀一致，这一点对结的质量及安全性至关重要。否则，可能导致两种可能：滑结；对结扎组织牵拉，由此可酿成撕裂、撕拖等。

两手用力均匀
（三）打结线后收紧时要求三点（即两手用力点与结扎点）成一直线，两手的反方向力量相等，每一结均应放平后再拉紧。如果未放平，可线尾交换位置，忌使之成锐角，否则稍一用力即被折断，不能成角向上提拉，否则易使结扎点撕裂或线结松脱，应双手平压使三点成一直线。

三点在一线
（四）结扎时，两手的距离不宜离线结处太远，特别是深部打结时，最好用一手指按线结近处，徐徐拉紧，用力缓慢、均匀。用力过猛或突然用力，均易将线扯断或未扎紧而滑脱。
（五）打第二结扣时，注意第一结扣不要松驰，必要时可用一把止血钳压住第一结扣处，待收紧第二结扣时，再移去止血钳，或第一结扣打完后，双手稍带力牵引结扎线不松开也可。
（六）打结应在直视下进行。以便根据具体的结扎部位及所结扎的组织，掌握结扎的松紧