外伤性视神经损伤经鼻内镜视神经减压手术时期选择及疗效观察.pdf

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2 0 0 9年 3月第 4 4卷第 3期C h i n J O t o r h i n o l a r c n g o l H e a d N e c k S u ，Ma r c h 2 0 0 9，V o 1 4 4。N o 3 1 9 7 外伤性视神经损伤经鼻 内镜视神经减压 手术时期选择及疗效观察 谢 民强 龙镇李仲汉张宏征杨钦泰刘贤 张革化 史剑波 陈合新许庚【摘要】目的观察鼻内镜下视神经减压术治疗外伤性视神经损伤的疗效和最佳手术时间。方法对 1 9 9 8年 4月至2 0 0 7年 3月9 0例头部和(或)颌面外伤后发生 9 3眼外伤性视神经损伤的患 者进行回顾性分析。所有患者接受鼻内镜视神经减压术前对药物治疗均无反应或效果不佳。受伤至 手术时间 1 9 7 d，中位手术时 间 5 5 d。术前无视 力 7 1眼，有视力 2 2眼(1眼光感，5眼眼前 手动，1 3 眼眼前指数，1眼视力0 0 4，2眼视力 0 1)。随访时间6 d一2年，中位随访时间8 d。结果视神经减 压术后3 5例(3 6眼，3 8 7)视力有改善，5 3例(5 5眼，5 9 1)无变化，2例(2眼，2 2)视力下降。术前有视力的患者中，视力改善者达 6 8 2(1 5 2 2眼)，外伤后立即或逐渐失明的患者中视力改善 分别只有 2 2 9(8 3 5眼，仅 2眼视力恢复到大于 0 0 2)和 3 6 1(1 3 3 6眼，5眼视力恢复到大于 0 0 2)，术前有视力和无视力两组视力术后恢 复差异非常 显著(x =1 1 8 6 4，P 0 0 5)。不同受伤部位比较，视神经管内外侧壁同时骨 折手术效果最好(5 5 6，1 0 1 8眼)，其次为内侧壁骨折(4 5 7，2 1 4 6眼)，最差为没有骨折(2 0，4 2 0眼)和单纯外侧壁骨折患者(1 1 1，1 9眼)。结论为了挽救患者视力，应尽早行鼻内镜视神 经减压手术，即使伤后立即丧失视力也不要放弃手术治疗。但手术后所获得的满意的视力恢复仍然 需要进一步研究。【关键词】视神经损伤；减压术，外科；内窥镜检查；治疗结果 Ti mi ng of ope r a t i o n and t h e r a pe ut i c e ffe c t o f e ndo s c o pi c o pt i c n e r v e de c ompr e s s i o n f o r t r au m a tic o p ti c n e u r o p a t h y X l E Mi n q i a n g，L O N G Z h e n，L I Z h o n g h a n，Z H A N G H o n g z h e n g，Y A N G Q i n t 越，HU X i a n。Z H A NG G e h u a s m J i a n b o C H E N H e x i n。X U G e n g T k R e s e a r c h I n s t i t u t e o f Ot o r h i n o l a r y n go l o g y，SUN Y at s e n Un i v e r s i t y，Gu an g z h ou 5 10 0 80，Chi n a C o r r e s p o n s i v e a u t h o r：X I E Mi n q i a n g，D e p a r t m e n t O t o r h i n o l a r y n g o l o g y H e a d a n d N e c k S u r g e r y，Z h u j i a n g H o s p i t a l ofS o u t h e r n Me d i c a l U n i v e r s i t y，G u a n g z h o u 5 1 0 2 8 2 E m a i l：x i e m q g z p u b g u a n g z h o v g d c n 【A b s t rac t】Ob j e c t i v e T o o b s e r v e t h e o p t i m a l t i mi n g o f o p e r a t i o n a n d t h e t h e r a p e u t i c e f f e c t o f e n d o s c o p i c o p t i c n e r v e d e c o mp r e s s i o n f o r t r a u ma t i c o p t i c n e u r o p a t h y(T ON)Me t h o d s T h e c l i n i c al r e c o r d s o f 9 0 c o n s e c u t i v e p a t i e n t s w i t h T O N(9 3 e y e s)a f t e r h e a d a n d o r m a x i l l o f a c i al t r a u ma f r o m A p ri l 1 9 9 8 t o Ma r c h 2 0 0 7 we r e r e v i e w e d a n d a n aly z e d Al l p a t i e n t s w e r e e i t h e r u n r e s p o n s i v e o r i n t o l e r a n t t o me d i c a t i o n b e f o r e t h e y u n d e r we n t i n t r a n as al e n d o s c o p i c o p t i c n e r v e d e c o mp r e s s i o n T h e t i me i n t e rval b e t w e e n t h e i n j u r y a n d o p e r a t i o n r a n g e d f r o m o n e d a y t o 9 7 d a y s(me d i a n 5 5 d a y s)A mo n g t h e 9 3 e y e s，t h e r e w e r e 7 1 e y e s w i t h n o v i s u a l a c u i t y b e f o r e o p e r a t i o n a n d 2 2 e y e s w i t h r e s i d u e v i s u a l a c u i t y i n c l u d i n g l i g h t p e r c e p t i o n i n 1 e y e h a n d mo v e me n t i n 5 e y e s，c o u n t i n g fi n g e r s i n t 3 e y e s，0 0 4 i n 1 e y e，a n d 0 1 i n 2 e y e s D u r a t i o n o f f o l l o w u p r a n g e d f r o m 6 d a y s t o t w o y e a r s(m e d i a n 8 d a y s)Re s u l t s A f t e r d e c o m p r e s s i o n，3 5 p a t i e n t s(3 6 9 3 e y e s，3 8 7 )s h o w e d i m p r o v e me n t o f v i s u a l a c u i t y，5 3 p a t i e n t s (5 5 e y e s，5 9 1)r e m a i n e d t h e s a m e a s b e f o r e o p e r a t i o n，w h i l e 2 p a t i e n t s(2 e y e s，2 2)s h o w e d d e c r e a s e d v i s u a l a c u i t y Amo n g p a t i e n t s wi t h v i s u a l a c u i t y b e y o n d l i g h t p e r c e p t i o n b e f o r e d e c o mp r e s s i o n，6 8 2 o f t h e m(1 5 2 2 e y e s)e x p e ri e n c e d v i s u al i m p r o v e m e n t，w h e r e a s o n l y 2 2 9 (8 3 5 e y e s，0 0 2 i n t w o e y e s)a m o n g p a t i e n t s w h o l o s t v i s u al a c u i t y i mm e d i a t e l y af t e r i n j u r y，a n d 3 6 1 (1 3 3 6 e y e s，0 0 2 i n fi v e e y e s)a m o n g t h o s e w h o l o s t v i s u al a c u i t y g r a d u all y af t e r i n j u r y T h e r e w a s a s i g n i fi c a n t d i f f e r e n c e i n D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 3-0 8 6 0 2 0 0 9 0 3 0 0 5 作者单位：5 1 0 0 8 0广州，中山大学 耳鼻咽喉研究所(谢 民强现在南 方医科大学珠 江医院耳鼻 咽喉头 颈外科，邮 政编码：5 1 0 2 8 2)通信作者，谢民强，E ma i l：x i e m q g z p u b g u a n g z h o u g d c n 论 著 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009年3月第44卷第3期ChinJOtorhinolaryngolHeadNeckSu rg，March2009，V014 4。No3visualimpr ovem entbetw eengroupwithvisualacuityandgroupwithnovisualacuity(x。=118 64，P005)Whencomparingdif ferentsitesoffracture，theeffectofsurgerywasthemostdesirable(556，1018eyesimproved)ifthefr actur eoccurredsimultaneouslyinbothexteriorandinteriorw al lsofopticcanal，fol lowed bytheinteriorwallfr acture(457，214 6eyes)The operationwasless ef fectiveifther e w asnofraction(20，420eyes)orifthefractur eoccurredinexteriorw al lalone(111，19eyes)ConclusionsEndoscopicopticnervedecompr essionisaminimallyinvasiveprocedurewithnoadversecosm eticef fectsEarlyoper ationisr ecom m endedfor savingvision，eventhoughvisualacuityislostim m ediatelyafterinjuryHow ever，thesatisfactoryclinicaleffects ofendoscopicopticnervedecompressionrequirefurther study【Keywords】Opticnerveinjuries；Decompression，surgical；Endoscop y；Tr eatmentoutcom e外伤性视神经损伤的手术治疗方法有 多种，主要手术进路包括神经外科开颅，眼科鼻外经筛、经眶，耳鼻咽喉科经鼻内镜，复明率各家报道不一_l4。无论何种进路，其手术目的都是行视神经减压，恢复视功能。但目前对于视功能损害的程度与手术时期的选择和疗效预测并没有明确的界定，因此比较详细和准确评价手术效果对于外伤性视神经损伤手术治疗 的规范化有重要意义。我们自1996年开展经鼻内镜手术治疗 外伤性视神经病，至今已完成100余例，现将资料完整可纳入统计的90例报告如下。对 象和方法1对象：1998年4月至2007年3月在我院耳鼻咽喉头颈外科接受经鼻内镜视神经减压术的外伤性视神经病患者90例(93眼)，男8 0例，女10例；年龄662岁，中位年龄245岁。其中双侧视神经损伤4例，3例进行了双侧视神经减压。视神经损伤原因：因摩托车事故致伤55例，轿车或 卡车事故(包括从车顶摔下)11例，骑自行车摔伤6例，高处坠落5例，拳打击伤、砖头砸伤、竹篾扎伤、摔伤各2例，铁棒打击、钝器打击、枪 弹打击、剑刺伤、不明物体从后撞击头部着地致伤各1例。所有病例均行鼻窦和(或)视神经C T扫描，经影像学检查 证实伴眶、眶尖外侧壁、额骨、颧骨、上颌骨、多发性或粉碎性颅底骨折、肢体长 骨、锁骨骨折、开放性气胸等36例，脑挫伤、硬膜外血肿 或 蛛网膜下腔 出血、脑脊液鼻漏、颅内积气、中枢性尿崩等16例，2例伴眶尖综合征。本组病例术前均接受了糖皮质激素治疗，视力无改善。受伤至手术时 间197d，中位手术时间55d。术前无视力71眼，有视力22眼，其中包括1眼光感，5眼眼前手动，13眼 眼前指数，1眼视 力004，2眼视力01。2手术方法：所有患者均在完善术前准备后手术，气管插管全身麻醉，1：10000。捋上腺素生理盐水棉片收缩鼻腔黏膜，Messerk linger手术进路，若中鼻甲肥大、畸形或鼻中隔偏 曲影 响手术操作者预先处理，如中鼻道较宽则不必常规切除钩突，直接开放筛蝶窦，显露蝶窦腔或最后筛房。清 除淤血、碎骨片，充分止血后辨认解剖标志，寻找视神经管隆突和颈内动脉隆起，电钻磨薄视神经管内侧壁，特别是眶口骨质较厚者，应注意 电钻冲水管通畅，以防止电钻热损伤视神经。用骨翘或钩突刀小心去除视神经管内壁骨质，尽可能接近颅口及视神经骨管12周径(图1)，同时应去除眶尖的骨质。如视神经标志不清，骨管开放有困难 时，可先去 除眶纸样板 后部骨质，找到眶尖则不难定 位视神经(图2)。有时视神经走行于蝶筛交界处，特别是当颅底骨板下塌压迫神经时，不可整块去除，因可能发生脑脊液漏或脑组织疝出，只能咬除压迫的部分骨质。同时应 注意清理术腔及视神经周围的骨折碎片和血肿。应于视神经内上方切开鞘膜和总腱环(本组有3l例只切开总腱环 和表层骨膜，而未切开鞘膜)，以免损伤眼动脉。神经表面覆盖地塞米松 明胶海绵，术腔填塞藻酸钙纤维或膨胀海绵，24h后取 出。如纸样板有骨折或眶内出血 压力高，应同时切除部分眶纸样板行图1眶尖至颅口视神经骨管12周径骨质全部剔 除图2外伤性视神经病，视神经走行于蝶筛交界的骨质内，经眶尖找视神经中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2 o o 9年 3月第 4-4 卷第 3期C h i n J O t o r h i n o l a r v n g o l H e a d N e c k S u r g，Ma r c h 2 0 o 9，V 0 1 4 4，N o 3 眶减压术。3 围手术期处理：糖皮质激素的使用，术前 1 d 冲击量给予地塞米松 0。5 m g k g，静 脉点滴。术 日 减 1 3量，此后每 2 d对半减量至 口服，共用 1 0 d。应注意同时给予制酸和保护胃黏膜药物以防止消化 性溃疡发生。手术 当 日起静脉 点滴抗 生素，3 d后 改口服，1周停 药。辅助用 药有 胞二磷 胆碱、血栓 通、扩血管药、神经营养药等。术后视力有改善者可 给予神经生长因子类药物，如神经节苷酯，也可联合 应用高压氧治疗，从而加速视神经功能的恢复。4 疗效判定标准：由于受伤者大多为外地打工 人员，随访率只有 3 0，因此，手术疗效主要以出院 前(术后 61 2 d)视力恢 复情况 判定。分 为无 光 感、光感、眼前手 动、眼前 指数和视 力达 0 0 2以上(1 I n 远能看清远视力表最大视标为 0 0 2，5 i n远能 辨认指数相当于 0 0 2)5个级别。术前有视力者术 后视力提高 1 个级别判为有效，无提高判为无效，降 低 1个级别或以上判为手术失败；术前无视力者术 后视力提高 1 个级别判为有效，无提高则判为无效。同时根据术前 C T和术 中所见判定视神经骨管骨折 的部位。5 统计学处理：行列表的卡方检验。结 果 9 O例(9 3眼)视神经走行 于蝶窦后外侧壁的有 7 0眼，占7 5 3，走行于最后筛房 和蝶筛交界 的各 有 8眼，约 各 占 8 6 ，有 7眼未 找 到视神 经，占 7 5。1 例视神经裸露，2例蝶窦上下分 隔，1 例对 称伤，左侧受伤，右眼失明。共有 1 0例(1 0眼)包括 未明确找到视神经的 7例减压不够。1 术前有无视力患者手术疗效 比较：9 3眼术后 3 6眼视力有提高，术前有视力组有效率 6 8 2，术 前 无 视 力 组 有 效 率 2 9 6，总 有 效 率 3 8 7。9 3眼术后视力经卡方 检验(表 1)，术前 有视 力组 2 2眼与术前无视 力组 7 1眼 比较，差异有 显著统计 学意义(x =1 1 8 6，P0 1)，表 明伤后应 及早手术，在视力完全消失前手术疗效要更好。但 即使 即刻 丧 失 视 力，手 术 改 善 视 力 的 机会 也 有 2 2 9，因此，不应放弃手术治疗。2 不同手术时间手术疗效 比较：术前有视力患 者例数太少，无法统计，故将术前有视力和无视力 的 患者合并，按不同手术时期统计治疗效果(表 2)，结 果差异无统计学意义(x =3 2 2 3，P0 1)。这是 因为有视力 的患者总是先保守治疗，以致手术时 间 一再推后而影响统计结果 所致。无视力 的患者 中(表 2)，伤后 3 d内手术视力改善 为 4 1 2 (7 1 7 眼)，3 d后 手术 视 力 改善 下 降到 2 5 9 (1 4 5 4 眼)，但差异无统计学意义(x =1 4 6，P 0 0 5)，这 可能与本组病例样本量太小影响统计结果所致。上 述视力改善的趋势表明，视力完全丧失者如条件允 许应尽早手术，至少要争取在受伤3 d内手术，保守 治疗意义不大。术前有视力的患者，受 伤至手术的 时间长短对手术效果影 响不大，特别是有应用视力(10 0 2)的患者可不急于手术，先采用保守治疗，密切观察，待伤情稳定再考虑手术。表2 不同手术时期对治疗效果的影响 3 视神经管不 同骨折部位手术疗效 比较：视神 经管骨折部位不 同，手术治疗后效果亦不同(表 3)，经卡 方 检 验，差 异 有 统 计 学 意 义(x =8 9 3，P 0 0 5)。因此，我们认为视神经管内外壁均有骨 折者手术效果最好，其次为内壁骨折，视神经管外壁 骨折和未显示骨折者效果较差。表 3 视神经管不同骨折部位手术治疗效果 4 不 同损 伤情 况恢复 到应用 视力 的 比较：以 0 0 2作为应用视力统计，即刻失 明 3 5眼，只有 2眼(5 7)恢复到应用视力(分别为 0 0 6、0 1)；逐渐 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2 O O 9年 3月第 4 4卷第 3 期C h i n J O t o r h i n o l a r y n g o l H e a d N e c k S u r g，M a r c h 2 0 0 9，V o 1 4 4，N o 3 失明 3 6眼，5眼(1 3 9)达 到应 用视力(分 别 为 0 0 2、0 1 5、0 1、0 2、1 0)，其余均 为恢复到光感或 眼前手动。术前有视力组 2 2眼，术后 1 5眼视力有 提高，其中 7眼(3 1 2)恢复到 0 0 2或以上，有 2 眼术前 0 1，术后无变化。即刻失明、逐渐失明和术 前有视力三组术后恢复到应用视力 比较，差异有统 计学意义(x =6 3 0，P 0 0 5)。本组病例少年儿童(1 4岁)和 5 5岁以上的中 老年人只占 1 0，因此没有统计视力恢复与年龄的 关系。但有 1 例 5 9岁患者术后视力提高，1 例1 0岁 患儿术后视力无改善，即刻失明恢复到应用视力的 2例患者，1例是 9岁儿童恢复到 0 1，1例 4 0岁的 男性恢复到 0 0 6，提示年龄可能不是影响手术治疗 效果的主要因素。讨 论 外伤性视神经损伤是脑外伤后发生的严重并发 病，英国作者 Y u Wa i Ma n和 G r i f fi t h s 将截至 2 0 0 5 年所有有关视神经减压术 的文章进行 Me t a分析的 结果显示，没有一篇随机对照研究，所提供的都是回 顾性小样本，无法 比较。然而，视力 自然恢复的比例 相当高，没有证据表 明手术对视力恢复有帮助。晚 近的文献报道 提示，手术治疗可使部分外伤性 视神经损伤患者视力改善。但视力完全丧失激素治 疗无效的患者则不推荐挽救性 手术治疗 J。伤后 失明的患者该不该手术、什么时候手术是值得继续 研究的问题。一、手术治疗的证据 视神经损伤可发生于 自眶内向颅内走行过程 中 的任意段，由于管 内段视神经固定于坚硬窄小 的骨 管内，受到头部外伤传递而来的力量最大、因此其直 接损伤程度也最重，可发生视神经变形、扭 曲或离 断。经过视神经管的结构包括视神经轴索、神经胶 质、眼动脉和颈动脉交感神经丛 的分支。正常情况 下上述组织结构与管腔之 间存在一个潜在 的空间，视神经管的破裂变形或骨折片嵌插，导致视神经割 裂、水肿、出血，这个空间很快充满，压力急剧增加，动脉供血受阻，产生继发性的神经传导功能障碍，继 之神经元变性。因此，从解剖角度考虑，只要没有发 生神经离断和供流血管断裂，手术减压都是有意义 的。此外，张诗兴 采用红色乳胶 血管灌注技术研 究胎儿视网膜 中央动脉 的行程发现，大多数视 网膜 中央动脉起 自眼动脉的第 1 段，分别穿越视神经鞘 的硬脑膜、蛛 网膜和软脑膜 层，距球后平 均(4 5 0 8)m m处穿人软脑膜，并几乎成直角折 向上穿人 视神经。动脉穿入视神经后，大多数 向前上方斜行 至视神经中央，再折 向前行。在视神经内部发 出数 目不一的视 神经支(平均 为 5 7支)营养视 神经。由于视神经管腔窄，视神经水肿波及到管内段时，首 先受影响的是穿行于视神经中央的视网膜中央动脉 及其分支。视神经挫伤时视神经的血管一开始呈痉 挛性收缩，随后 出现麻痹性扩张，缺血性坏死 可能 是损伤的主要原因。因此，严格地讲，视神经减压术 实际是血管减压，早期手术，解除血管痉挛，改善视 神经的微循环，对于防止不可逆损伤发生、帮助视神 经功能恢复均有重要意义。Ma u r e r 等 报道鼻内 经筛蝶显微镜下视神经减压术，2 4例外伤患者1 6例 术前无光感，术后 1 3例视力改善，其 中4例恢复正 常或接近正常；1 1 例肿瘤患者，9例视力 改善，5例 完全恢复。Y a n g等 叫报道 4 2例确诊后 3 d内接受 过甲基强的松龙治疗 的外伤性视神经病患者，其中 2 4例接受 了手术治疗，1 8例未手术，伤后无光感手 术患者视力改善的程度优于未手术者。本组 9 3眼，术前均接受了地塞米松治疗，视力无改善，经鼻内镜 视神经减压术后，3 6眼(3 8 7)视力改善，无视力 的 7 1眼 中 2 1眼(2 2 9)视 力 改 善，与 张 颖 和 张卯年 报道的结果(分别为 3 6 0 2 和 2 5 7 4)相近。上述研究表明，视神经减压对外伤性视神经 功能损伤的恢复确有帮助。二、手术时期的选择 视神经损伤后什么时候手术最理想并没有取得 共识，特别是昏迷患者往往只注重全身情况而忽略 了视力。人视神经损伤后的病理改变及病理机制并 不十分清楚。来 自动物实验的资料显示，眼内压升 高会导致视神经轴突丧失，与眼内压升高的程度和 持续时间相关 。兔间接视神经损伤后 2 4 h内神 经软膜及神经组织水肿，毛细血管扩张、软膜下见神 经挫伤性坏死区；第 3天神经髓鞘变性、轴突裸露，神经轴心出现梗死灶。如果缺血时间长，视网膜神 经元将发生不可逆变化。T h a k a r 等 报道 3 5例外 伤后超过2 周(1 6 3 7 4 d)的外伤性视神经病患者，有残余视力的2 6例患者中视神经减压术后 2 0例视 力有改善，9例完全失明的患者手术后 没有 改善。L fi b b e n等 回顾性分析 了 6 5例视神经减压患者，其 中 1 3例伴 昏迷，视神经管 内侧或眶尖骨折，伤后(1 6 11 2 1)h内接受视神经减压手术，结果 5例 视力恢复正常，3 例改善，3 例黑嚎，2例死于严重外 伤。Wo h l r a b等 经筛 窦视神经管减压治疗 1 9例 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2 0 0 9年 3月第 4 4卷第 3期C h i n J O t o r h i n o l a r v n g o l H e a d N e c k S u r g，Ma r c h 2 0 0 9 V o 1 4 4 N o 3 (2 0眼)视神经损伤，8眼视力提 高，其 中 5眼术 前 视力无光感，作者认 为伤后 2 d内手术的患者预后 良好。本组 7 1眼无视力的患者中，伤后 3 d内手术 视力改善为 4 1 2(7 1 7眼)，3 d后 手术视力改善 下降到 2 5 9 (1 4 5 4)。上述实验和临床研究结果 表明，视功能完全丧失 者在不影响生命 的前提下应 早期手术，尽快恢复视神经的血运，可能减少 由于缺 血和缺血再灌注产生 的各种因子，如 自由基和脂质 过氧化物、激肽和缓激肽 以及细胞介导 的炎症反应 等对视网膜节细胞及视神经纤 维造成 的进一 步损 伤，是挽救视力的必要手段。如果有残余视力，提示 血运未完全 中断，视 网膜神经节细胞和视神经尚存 在功能，视力越好越不必急于手术。在保守治疗 和 密切观察 的过程 中如视力没有改善或进一步下 降，特别是视力低于 0 0 2者应选择手术。三、手术技巧与疗效 从本质上讲，视神经减压术的效果取决于视神 经损伤的病理类型和程度，手术只能在此基础上通 过完美的手术技巧去争取最佳效果，显然术前有残 余视力者手术效果远 比无视力者好。U e m u r a等 曾提出成功进行视神经减压必需做到：视神经管 周围骨壁必须去除周径 的 1 2；减压的纵深必须 达骨管全长；必须切开视神经鞘膜及其前端的总 腱环。要达到这一标准，熟练 的显微外科解 剖技能 和丰富的鼻窦手术经验是至关重要的。本组 7眼未 明确找到视神经，3眼因伤情重，解剖标 志不清、出 血多而中止手术，导致减压不够。因此，准确定位视 神经管才是鼻 内镜下视神经减 压术 的关键所在，根 据蝶筛气房的气化程度，视神经管隆突可位 于最后 筛房、蝶筛交界区、或位于蝶窦外侧壁。本组 1 6眼 视神经走行于最后筛房和蝶筛交界。当视神经管隆 突不明显时，可依据颈 内动脉管常位于视神经管隆 突内下方进行定位，若颈内动脉亦难 以确认时，可从 眶内侧壁纸样板后端、眶尖近眶口处，向后暴露视神 经。去除部分骨壁暴露 出呈球形的内容后，按压患 侧眼球，若球后和管 内结构随之活动则可确认为视 神经。由于眼球和管内段视神经都位于骨腔内，头 颅外伤，巨大碰撞力将使 眼球在外力传达 时发生猛 烈震荡，眶口处产生剪切力，有时是视神经损伤最严 重的部位。因此，眶尖和眶口处充分减压同样重要。是否切开视神经鞘膜也有争议，G u p t a等 报 道的一组儿童病 例 中，1 3例接受 了手术 治疗，均未 切开鞘膜，7例视力有 改善。R a j i n i g a n t h等 也不 主张切开鞘膜。本组 1 3的病例未切开鞘膜。视神 经减压的主要 目的是恢复神经 的血运，减轻水肿，为 功能没有完全丧失的神经功能恢复创造条件。是否 切开神经鞘膜 既取决 于神经水 肿和鞘膜压力 的情 况，也取决于骨性压迫是否解除，通常只要切开表层 的骨膜及总腱环即可，而不要刻意切开鞘膜，导致神 经新的损伤。神经外膜的完整性破坏后，神经对压 迫 的抵抗力 降低，如果骨性压迫未解除(如外侧壁 骨折)，切开鞘膜不仅无益，而且可能加重视神经的 损伤。需要切开视神经鞘膜时(如影像学显示神经 鞘膜下积血、积水，压迫眼动静脉)必须用锐利 的小 钩刀一次切开，切勿将 硬脑膜与视神经分离，以免 影响视神经血运。影像学检查不是决定手术和疗效的惟一因素，有时 C T并未显示视神经管骨折，但手术 中可发现 有骨折线甚至小碎骨片；我们有 1例 MR I 显示视神 经水肿和断裂，但手术后视神经功能得到部分恢复，这可能与 1 5 T的核磁共振仪分辨率不够有关。如 果 C T显示眶尖外侧 或视神 经管外侧 骨折，特别是 粉碎性或骨折明显移位，通常预示经鼻 内镜手术效 果差。本组 9眼视神经管外壁 骨折，只有 1眼术后 有改善。值得提出的是，本组 9 3眼，虽然术后 3 6眼视力 有改善，但真正恢复 到 0 0 2以上视力的仅仅 1 4眼(1 5 )。因此，如何进一步提高手术疗 效、探索 出 更有效 的辅助治疗药物是外伤性视神经病需要继续 研究的重要临床问题。参考文献 1 L u x e n b e r g e r W，S t a m mb e r g e r H，J e b e l e s J A，e t a 1 E n d o s c o p i c o p t i c n e r v e d e c o mp r e s s i o n：t h e Gr a z e x p e rie n c e L a r y n g o s c o pe，1 9 9 8，1 08：8 73-8 8 2 2 Wo h l r a b T M，Ma a s S，d e C a r p e n t i e r J P S u 哂c a l d e c o mp r e s s i o n i n t r a u ma t i c o p t i c n e u r o p a t h y Ac t a Op h t h a l mo l S c a n d，2 0 0 2，8 0：2 8 7-2 9 3 3 李娜，张念凯，田英，等鼻 内镜下视神经减 压术治疗外伤性 视神 经病 7 2例中华 耳 鼻 咽喉 头颈 外 科 杂 志，2 0 0 6，4 1：l 8 1 1 8 3 4“H，Z h o u B，S h i J，e t a 1 T r e a t m e n t o f t r a u m a t i c o p t i c n e u r o p a t h y：o u r e x p e rie n c e o f e n d o s c o p i c o p t i c n e r v e d e c o mp r e s s i o nJ L a r y n g o l Ot o l，2 0 0 8，1 2 2：1 3 2 5-1 3 2 9 5 Y u W a i M a n P，G r i ff i t h s P G S u r g e r y f o r t r a u m a t i c o p t ic n e u r o p a t h y Co c h r a n e Da t a b a s e S y s t Re v，2 0 0 5，1 9：CD0 0 5 0 2 4 6 Wang D H，Z h e n g C Q，Q i a n J，e t a1E n d o s c o p i c o p t i c n e rve d e c o mp r e s s i o n f o r t h e t r e a t me n t o f t r a u ma t i c o p t i c n e rve n e ur o p a t h y ORL J Ot o r h i n o l a r y n g o l Re l a t S pe c，2 0 0 8，7 0：l 3 0 1 3 3 7 L i H B，S h i J B，C h e n g L，e t a 1 S alv a g e o p t i c n e r v e d e c o mp r e s s i o n f o r t r a u ma t i c b l i n d n e s s u n d e r n a s a l e n d o s c o p y：r i s k a n d b e n e f i t a n a ly s i s Cl i n Ot o l a r y n g o 1 2 00 7，3 2：4 4 7_ 4 51 8 张诗兴胎儿 视网膜 中央 动脉 的显微 外科解 剖解 剖学 报，1 9 8 9，2 0：2 3 0-2 3 3 2 0 2 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2 0 0 9年 3月第 4 4卷第 3期C h in J O t o r h i n o l a r y n g o l He a d N e c k S u r g，Ma r c h 2 o o 9，V o 1 4 4，N o 3 9 Ma u r e r J，Hi n n i M，Ma n nW，e t a1 O p t i c n e r v e d e c o mp r e s s i o ni n t r a u ma a n d t u mo r p a t i e n t s Eu r Ar c h O t o r h i n o la r y n g o l，1 9 9 9，2 5 6：3 41-3 4 5 1 0Y a n g WG，C h e n C T，T s a y P K O u t c o m e f o r t r a u m a t i c o p t i c n e u mp a t h y s u c at v e r s u s n o n s u r g i c a l t r e a t me n t An n P l a s t S u r g，2 0 0 4，5 2：3 6-4 2 1 1 张颖，张卯年 间接视神经损 伤的治疗 和视力预后 分析 中华 眼科杂志，2 0 0 7，4 3：2 1 7-2 2 1 1 2 M a b u c h i F，Ai h ara M，Ma c k e y MR，e t a1O p t i c n e r v e d a ma g e i n e x p e r i me n t a l mo u s e o c u l ar h y p e r t e n s i o n I n v e s t O p h t h almo l Vi s S c i，2 0 0 3，4 4：4 3 21-43 3 0 1 3 T h a k ar A，Ma h a p a t r a AK，T a n d o n D A D e l a y e d o p t i c n e r v e d e c o mp r e s s i o n for i n d i r e c t o p t i c n e r v e i n j u r y L a r y n g o s c o p e，2 0 0 3，1 1 3：1 1 2