经皮冠状动脉介入治疗指南(2009).pdf

经皮冠状动脉介入治疗指南(2 0 0 9)中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会经皮冠状动脉介入治疗(P C I)作为冠心病治疗的重要手段之一在不断发展。开始时仅限于球囊成形术，称为经皮冠状动脉腔内成形术(P T C A)，而现在P C I 还包括了其他解除冠状动脉狭窄的新技术，例如斑块消蚀技术(斑块旋切术、旋磨术、激光血管成形术)及冠状动脉内支架置人术等。2 0 0 2 年中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组编写了“经皮冠状动脉介入治疗指南”。在此后的5 年中，P C I 技术及辅助药物治疗又获得了进一步发展，尤其是药物洗脱支架(D E S)的广泛应用，明显地减少了因再狭窄而造成的再次血管重建，成为P C I 技术发展的一个新的里程碑。大量临床试验结果的发表，为P C I 临床应用提供了新的循证医学证据，过去的指南显然已不能满足临床医生的需要。为此，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会专家组在系统复习文献的基础上，经认真研究讨论，达成共识，并参考2 0 0 5 年和2 0 0 7 年A C C A H A S C A I 更新的经皮冠状动脉介入治疗指南刮和2 0 0 5 年欧洲心脏病学会经皮冠状动脉介入治疗指南口J，重新修订了本指南。为了便于读者了解P C I 对某一适应证的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式：I 类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。类：指那些有用有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ha 类：有关证据观点倾向于有用有效，应用这些操作或治疗是合理的。H b 类：有关证据观点尚不能充分证明有用有效，可以考虑应用。类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平c：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 2 5 3-3 7 5 8 2 0 0 9 0 1 0 0 3通信作者：高润霖E m a i l：e,a o n m l i n 2 6 3 n e t；霍勇，E m i l：h u o y o n g 2 6 3 n e t c n顾性研究、注册研究。指南与共识概述一、P C I 成功的定义1 血管造影成功：成功的P C I 使靶病变部位血管管腔明显增大，在支架应用之前，血管造影显示最小管腔直径减小至5 0 以下伴T I M I3 级血流为血管造影成功。随着包括冠状动脉支架在内的技术的应用，最小狭窄直径减少至2 0 以下方被视为造影成功。2 操作成功：P C I 操作成功指P C I 达到血管造影成功标准且住院期间无莺要临床并发症 如死亡、心肌梗死(M I)、急诊靶病变血管重建(T L R)。关于死亡、M I 和，l L R 的定义：本指南推荐采用学术研究联合会(a c a d e m i cr e s e a r c hc o n s o r t i u m)共识1 的定义：(1)死亡指P C 术中或术后发生的与器械或操作相关的并发症有关的死亡。(2)围术期M I 指术后4 8h 内新出现的Q 波和(或)心肌损伤的生物标志物升高。对基线心肌生物标志物正常的患者，术后肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶升高大于3 倍正常上限定义为P C I 相关M I。(3)T L R 指由于有缺血症状或客观证据并且靶病变处管腔狭窄严重度 5 0 而进行的血管重建术。3 临床成功：(1)P C I 近期临床成功：指操作成功并且患者恢复以后心肌缺血症状和征象缓解。(2)远期临床成功：要求长期维持近期临床成功的效果，心肌缺血症状和征象缓解持续至6 个月以上。近期成功以后，再狭窄不能认为是并发症，而是一种对血管损伤的反应。有重要临床意义的再狭窄的发生率可以用术后对靶血管施行血管重建的频率判断。二、对开展P C I 的医疗机构资质及术者的要求P C I 是一项侵入性治疗技术，具有潜在风险，为规范心血管病介入诊疗技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，卫生部发布了心血管疾病介入诊疗技术管理规范”1，该规范要求开展P C I 的医疗机构应为三级医院，有心血管内科，心脏大血管外科或胸外科，设有心血管造影室和重症监护室，每年完成的心血管病介人诊疗病例不少于2 0 0 例，其中治疗性病例不少于1 0 0 例，血管造影并发症发生率低于o 5，心血管病介入诊疗技术相关死亡率低于0 5。要求从事P C I 的医师应经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考试合格，作为术者每年需完成P C I不少于5 0 例。万方数据血管重建策略选择一、P C I 的一般指征P C I 最初应用于慢性稳定性冠心病患者，逐渐扩展到急性冠状动脉综合征(A C S)患者。循证医学的证据表明：在适合行P C I 的病变条件下，对病情急、重的患者多可增加生存和减少心血管事件。因此，本指南中P C I 的指征按慢性稳定性冠心病，非s T 段抬高A C S 和S T 段抬高M I(S T E M I)分别表述。随着时间的推移，各种指征均有改变，这些变化既有证据逐渐充足使该指征的风险或获益更为明确，也有由于经验积累，新技术、新器械的使用和各种药物等辅助手段的改善等因素。所以P C!指征在不同时代的指南中的表述有显著的不同。因此，在充分理解指南所推荐的P C I 指征的同时，还应当结合以下情况进行综合考虑：医院条件，术者经验，对每个患者各种条件的综合评估，心外科支持，患者及家属的期望值及治疗费用等。只有充分评估这些因素，才能使指南中所推荐的P C I 指征更有效地指导临床实践。1 慢性稳定性冠心病：P C I 是缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有效方法之一。与药物治疗相比总体上不能降低死亡及M I 发生率，但有证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中P C I 仍比药物治疗具有优势。因此，P C I 应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者。D E S 的使用，P C I 辅助药物治疗的改进，使P C I 疗效有可能进一步提高。但规范的药物治疗仍是治疗的基础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治疗可避免或推迟P C I。在慢性稳定性心绞痛有较大范围心肌缺血证据的患者，P C I 疗效较为肯定，应尽可能置入支架。较为复杂病变如慢性完全闭塞和外科手术高风险患者已有较多的临床证据，推荐级别有所提升。但糖尿病合并多支血管病变，无保护左主干病变等仍不能充分证明P C I 的疗效等同于或优于冠状动脉旁路移植术(C A B G)。尽管已有部分证据显示，P C I 在一些更为复杂、风险更高的病变中有一定的价值，尤其在亚洲的一些有关无保护左主干P C I 治疗取得了令人鼓舞的结果M ，但在临床上，特别是经验不多的医疗中心和术者仍不宜普遍推荐P C 用于此类病变。关于慢性稳定性冠心病P C I 推荐指征见表1。2 非S T 段抬高A C S：包括不稳定性心绞痛和非s T 段抬高M I。在这些患者中，可采取早期保守策略和早期介入策略。循证医学证据表明：对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显优势。所以，这些患者P C I 的指征是建立在危险分层的基础上。危险分层的方法常用的有T I M I 危险积分和G R A C E 预测积分，这些危险分层的指标都是将患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而来。实际上针对不同患者要灵活应用这些指标及组合，其中胸痛持续时间过长、有心力衰竭表现、血液动力学不表1 慢性稳定性冠心病P C I 推荐指征5 指征羹蓊栗犟证据来源稳定、心肌生物标志物显著升高和心电图示S T 段显著压低更为重要。极高危患者(符合以下1 项或多项)：(1)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或 3 0m i n，濒临M I 表现。(2)心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示S T 段显著压低(2m i l l)持续不恢复或范围扩大。(3)有明显血液动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心原性休克表现。(4)严重恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。中、高危患者(符合以下1 项或多项)：(1)心肌生物标志物升高。(2)心电图有S T 段压低(2m m)。(3)强化抗缺血治疗2 4h 内反复发作胸痛。(4)有M I 病史。(5)造影显示冠状动脉狭窄病史。(6)P c I 后或C A B G 后。(7)左心室射血分数(L V E F)4 0。(8)糖尿病。(9)肾功能不全(肾小球滤过率 6 0m l m i n)。对于低危和早期未行P C I 的非s T 段抬高A C S 患者出院前应进行必要的评估，根据心功能、心肌缺血情况和再发心血管事件的危险采取相应的治疗。对中、高危以上的非S T 段抬高A C S 患者行P C I 应遵循首先进行危险分层，合理规范的术前、术中用药和恰当的P C I 策略，危险度越高的患者越应尽早行P C I，术前、术中的用药如抗血小板治疗、抗凝治疗等也随着危险度的增加应适当的加强。关于非s T 段抬高A C S 患者P C I 指征推荐见表2 03 急性S T E M I：循证医学证据表明，P C I 能有效降低S T E M I 总体死亡率。但总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素的影响：患者发病时间，梗死部位及心功能状况所构成的总体危险度，患者年龄及合并疾病情况，患者用药情况，医生经验及导管室人员熟练配合程度以及进门一球囊扩张(d o o r t o b a l l o o n，D t o B)时间。所以，合理、有效的使用P C I手段是S T E M I 再灌注治疗的关键。1)直接P C I：对所有发病1 2h 内的S T E M I 患者采用介入方法直接开通梗死相关血管(I R A)称为直接P C I，对于S T E M I 患者直接P C I 是最有效降低死亡率的治疗。但是尽万方数据6 生坐!坠查蟹痘盘盍!Q 鲤生!旦筮1 2 鲞筮!翅垦堑翌垦些堂堂，地!翌!Q 塑。!些!盟垒!表2 非S T 段抬高A C S 患者P C I 指征推荐可能缩短D-t o-B 时间是关键。不能因延缓或等待P C I 而失去尽早再灌注治疗的时间，尤其是发病3h 以内患者，如需延迟P C I 而患者无溶栓禁忌证则应立即行静脉溶栓治疗。直接P C I 是降低S T E M I 死亡率最有效的方法，在有条件的医院应大力提倡。及时(7 5 岁，发病时间 1 2h 以及伴随疾病越多其风险也随之显著增加，应权衡利弊。对于胸痛基本已缓解，冠状动脉残余狭窄轻，T I M I 血流3 级的患者冠状动脉再发事件的几率较低，应十分慎重选择P C I。关于S T E M I 患者直接P C I 推荐指征见表3。表3S T E M I 患者直接P C I 推荐指征指征羹翥蒹军证据来源2)转运P C I(t r a n s f e rP C I)：转运P C I 是直接P C I 的一种，主要适用于患者所处的医院无行直接P C I 的条件，而患者有溶栓治疗的禁忌证，或虽无溶栓禁忌证但发病已 3h，尤其为较大范围M l 和(或)血液动力学不稳定的患者。转运P C I 的获益取决于D-t o B 时间，转运时间 3h、3h、2 4h)P C I 指征：这类患者差别较大，有的I R A 已开通，有的I R A 仍处闭塞状万方数据态，在后期进一步的干预方案上也有较大的差别，因此，这类患者要有详细的临床评估，现已有初步的循证医学证据。关于早期溶栓成功或未行溶栓患者择期P C I 的推荐指征见表5。表5 早期溶栓成功或未行溶栓患者择期P C I 的推荐指征对S T E M I 后期患者的处理，主要根据I R A 是否开通和临床上是否有自发缺血、诱发缺血、再发M I、休克或血液动力学不稳定等表现。血管开通和有相应临床表现者处理应积极，如果血管未开通和无相应临床表现处理应趋于保守，尤其是无症状I R A 完全闭塞的M I 患者开通I R A 的获益有限。当然仍需要更大规模和更长时间的临床研究。S T E M I患者处理流程见图1。田1S T E M I 患者处理流程二、P C I 与单纯药物治疗和C A B G 的比较，1 P C I 与药物治疗的比较：慢性稳定性冠心病患者P C I的主要获益在于缓解症状、改善生活质量，既不能降低死亡与枷的发生率，也不能改善远期预后。一项包括1 1 个随机试验的荟萃分析显示【4”，在无新近M I 的慢性稳定性冠心病患者，与药物保守治疗相比，P C I 并不减少死亡、M I 与血管重建。c O u R A G E 试验显示J，稳定性冠心病患者在最佳药物治疗的基础上行P C I 并不降低死亡、M I 与其他主要心血管事件的风险。1 年与3 年随访发现，P C I+规范的药物治疗组的心绞痛缓解率高于单纯规范的药物治疗组。5 年随访发现，两组心绞痛缓解率无差异，可能与药物治疗组中1 3的患者在随访期间因症状无法控制而接受血管重建治疗有关。C O U R A G E 试验核医学亚组分析显示旧J，与单纯规范的药物治疗相比，在规范的药物治疗的基础上行P C I 能明显减轻心肌缺血，尤其是治疗前存在中、重度缺血的患者。在心肌缺血减轻的患者，P C I 能降低未校正死亡与M I 风险。C O U R A G E 试验生活质量分析也显示御J，在理想药物治疗的基础上行P C I 能更好地改善2 4 个月内心绞痛症状和自测健康状况，术前心绞痛症状较严重或较频繁者从P C I 获益更大。最近发表的一项包括1 7 个随机试验的荟萃分析“，共人选7 5 1 3 例稳定性冠心病患者，3 6 7 5 例与3 8 3 8 例患者分别接受P C I 与药物治疗，平均随访5 1(1 2 1 2 2)个月。结果显示，与药物治疗相比，P C I 使全因死亡减少2 0(O R0 8 0，9 5 C l0 6 4 0 9 9)，心性死亡减少2 6(O R0 7 4，9 5 C 1 0 5 1 1 0 6)，非致死性M I 减少l O(O R0 9 0，9 5 C 10 6 6 1 2 3)。研究显示，与单纯规范的药物治疗相比，以P C I 为基础的侵人策略有望改善有中、重度心肌缺血的稳定性冠心病患者的长期生存率。根据现有研究结果，目前认为，对多数轻度心绞痛(C C S分级I 或级)患者可先选择药物治疗，而对心肌缺血症状较霞或希望保持良好体能的有症状患者可考虑P C I。有中、重度心肌缺血的稳定性冠心病患者P C I 可改善长期生存率。D E S 能否改善稳定性冠心病患者的长期疗效还有待进一步研究。2 P C I 与C A B G 的比较：P C I 具有操作简便，创伤较小和术后康复较快等优点，在紧急情况下还能迅速实现血管重建。然而，P C I 也存在支架内再狭窄和支架血栓等缺陷，在部分慢性完全闭塞或弥漫病变中，P C I 的应用也受到一定限制。C A B G 往往能实现完全血管重建，而且与阻塞性动脉粥样硬化病变的形态无关。已有多项随机与非随机研究比较了P C I 与C A B G 的疗效。尽管这些研究还存在某些局限性，但仍然获得了一些较为普遍的共识。1)对于单支血管病变患者，P C I 与C A B G 的远期生存率和M I 发生率相当。然而，接受P C I 的患者往往需要应用更多的抗心绞痛药物，术后接受靶血管再次血管重建术的患者也更多，主要由P C I 后的再狭窄所致。D E S 能有效降低再狭窄与再次血管重建率，从而缩小P C I 与C A B G 在再次血管重建方面的差距。2)对于非糖尿病多支血管病变患者，裸金属支架万方数据8(B M s)时代的大量研究显示，P C I 与C A B G 的死亡与m 发生率相当，但P C I 的再次血管重建率高于C A B G。A R T S 试验q 是第一项比较B M S 和C A B G 的随机试验。1 年随访结果显示。B I V I S 组和C A B G 组的死亡、卒中和M I 发生率均相当，但B I V I S 组再次血管重建率更高，主要与P C I 术后再狭窄有关。一项包括2 3 个随机试验的荟萃分析显示m，多支血管病变患者P C I 与C A B G 的3 0d 死亡率(1 1 对1 8，P=N S)和5 年死亡率(1 0 2 对9 1，P=N S)均相当。另项包括4 个随机试验共3 0 5 1 例患者的荟萃分析也显示9 1，P C I 与C A B G 的5 年生存率无显著性差异(9 1 5 对9 1 8，P=0 6 9)，但C A B G 的5 年无再次血管重建生存率却明显高于P C I(9 2 1 对7 1 O，P=0 0 0 1)。B A I t I 试验纠l O 年随访结果也显示，P C I 与C A B G 的l O 年生存率无显著性差异(7 1 0 对7 3 5，P=0 1 8)，在非糖尿病患者，两者生存率几乎相当(7 7 0 对7 7 3，P=0 5 9)。然而，P C I 的再次血管重建率显著高于C A B G(7 6 8 对2 0 3，P 0 0 0 1)。与B N S 相比，D E S 能显著降低再狭窄率，减少再次血管重建。与C A B G 相比，非糖尿病多支血管病变患者使用D E S不增加死亡与M I，但其再次血管重建率可能依然高于C A B G。A R T SI I 试验将置入雷帕霉素洗脱支架的多支血管病变患者与A R T SI 试验中置入B M S 或接受C A B G 的患者进行非随机对比，结果显示，雷帕霉素洗脱支架组的1 年主要不良心脑血管事件发生率与C A B G 基本相当，而雷帕霉素洗脱支架组的1 年死亡、脑血管意外与M I 的发生率还低于C A B G。一项比较多支血管病变D E S 与C A B G 的非随机研究也显示，两者死亡、脑血管事件发生率均无显著性差异哺3 1。新近发表的纽约州注册资料显示1，在3 支血管病变患者，C A B G 的1 8 个月未校正生存率与D E S 相当(9 3 7 对9 3 4，P=N S)，但C A B C 的1 8 个月校正生存率依然高于O F S(9 4 O 对9 2 7，P=0 0 3)。最近公布的S Y N T A X试验(9 0 以上为多支病变)显示J，紫杉醇洗脱支架与C A B G 的3 0d 与1 2 个月死亡率均相当。与C A B G 相比，紫杉醇洗脱支架的卒中发生率更低(0 6 对2 2，P=0 0 0 3)。将s Y N T A x 试验中死亡、M I 与卒中等安全终点联合进行分析发现，紫杉醇洗脱支架与C A B G 的总体安全终点事件发生率无显著性差异(7 9 对6 4，P=0 3 9)。然而。P e I 的再次血管重建率却依然高于C A B G(1 3 7 对5 9，P 2 0 姗、严重钙化、血栓、弥漫t l,血管病变)。采用电脑交互问卷依次回答上述问题。对每一病变进行评分后的总分值即为S Y N T A X 积分。S Y N T A X 试验显示，病变风险积分与P C I 的结果关系密切，而C A B G 的结果则不受积分的影响。将S Y N T A X 积分用于多支血管病变，有助于识别能更多从D E S 获益的患者。采用S Y N T A X 积分进行分层分析显示，在积分较低(0 2 2)的3 支血管病变患者，紫杉醇洗脱支架与C A B G 的1 2 个月主要不良心脑血管事件发生率相当(1 7 3 对1 5 2，P=0 6 6)；而在积分中度(2 3 3 2)与较高(3 3)的患者，P C I 的1 2 个月心脑血管事件发生率均显著高于C A B G(中度：1 8 6 对1 0 0，P=0 0 2；较高：2 1 5 对8 8，P=0 0 0 2)。3)对于糖尿病多支血管病变患者，B N S 时代的大量研究显示，C A B G 的生存率可能与P C I 相当或更高。B A R I 试验5】1 0 年随访结果显示，糖尿病多支血管病变患者C A B G的1 0 年生存率显著高于P c I(5 7 9 对4 5 5，P=0 0 2 5)。H l a t k y 等的一项包括6 个随机试验共4 9 9 例糖尿病患者的荟萃分析显示，P C I 与C A B G 的5 年死亡存率并无显著性差异(1 9 3 对1 7 3，P=N s)。D E S 有望改善糖尿病多支血管病变患者P C I 的临床结果，但其不良事件发生率仍高于C A B G。A R T S 试验2 年随访结果显示。糖尿病患者C A B G 后死亡与主要不良心脏事件的发生率显著低于B N S 组。最近公布的C A R D i a 试验显示，在合并复杂病变(6 1 为3 支血管病变)的糖尿病患者，使用霄帕霉素洗脱支架行P C I 的1 年心脑血管事件发生率与C A B G 无显著性差异(1 5 1 对1 1 O，P=0 2 2)，不过，其雷帕霉素洗脱支架的再次血管重建率却依然高于C A B G(7 3 对2 0，P=0 0 1)。最近发布的S Y N T A X 试验也显示，在接受药物治疗的糖尿病患者，紫杉醇洗脱支架的心脑血管事件发生率显著高于C A B G(2 6 0 对1 4 2，P=0 0 0 2 5)。总之，在糖尿病多支病变患者，现有资料更多支持C A B G，正在进行中的F R E E D O N 等试验将提供更多的循证医学证据。4)对无保护左主干病变患者，B l O t S 时代的大量研究显示，由于C A B G 有明确的生存获益，而支架术后再狭窄率也较高，因此一致认为应首选C A B G。自D E S 问世以来，已有多项研究评价了雷帕霉素或紫杉醇洗脱支架用于左主干病变的疗效。总体结果显示，在部分无保护左主干病变患者，D E S 与C A B G 的结果已基本相当。最近公布的N A I N C O M P A R E 注册结果显示，尽管C A B G 的3 年无靶病变血管重建生存率更高(9 8 4 对9 0 7，P 5 0)、多支血管病变伴左心室功能异常(L V E F 5 0)、伴有前降支近端明显狭窄的双支血管病变、经充分药物治疗后仍存在进行性缺血且病变不适合P C I 或其效果不理想者、前降支闭塞而无前壁M I的患者，P C I 不成功或不能进行完全血管重建的患者。单纯药物治疗适合于无大面积心肌缺血证据；非前降支开口或近端的不能血管重建的单支血管病变；二级分支血管病变；病变狭窄 5 0 的患者。P C I 方法的选择一、B M S 和D E S 的选择P C I 已从单纯P T C A 时代进入到支架时代。B M S 的安全性和疗效均优于单纯P T C A，但术后由于内膜增生，支架内再狭窄，导致再次血管重建率高，在小血管、长病变、冠状动脉慢性完全闭塞和分叉病变以及糖尿病患者尤其明显；而D E S 可显著抑制内膜增生，从而大大降低支架术后再狭窄率和再次血管重建率(5 一1 0)。支架的主要问题是支架内血栓形成。B M S 血栓多发生在急性期(1 年)支架内血栓的问题，发生率每年约0 5，可能与内膜愈合延迟有关。针对D E S 的潜在安全性问题，对早期随机临床试验49 年荟萃分析结果表明，D E S 与B M S 相比，能明显降低再次血管重建率，轻度地增加了晚期支架内血栓发生率，但死亡和M I 无显著性差异瞄。5”，提示B M S 再狭窄和再次血管重建所导致的死亡和M I 可能抵消了D E S 晚期血栓的风险。针对特定亚组患者，如支架内再狭窄、慢性完全闭塞、糖尿病、小血管病变的研究，也都证明了D E S 比B M S 优越，促使其临床使用范围远超出了最初临床试验中简单病变的指征，即标签外(o f f-l a b e l)应用惮“。虽然标签外应用相关临床试验样本量较小，随访时间较短，对低发生率的支架内血栓、死亡、M I等终点事件无法判断，大样本“真实世界”的注册登记研究长时间随访结果显示，D E S 的疗效均优于B M S，而安全性至少与B M S 相当。冠状动脉内支架无论B M S 还是D E S 置入后，均须预防支架内血栓形成，因为由此产生的冠状动脉事件后果严重，可发生M I 和猝死。置入B M S 重点预防早期血栓m，技术上支架应较高压置入或高压球囊后扩张，必要时以血管内超声指导，确保支架完全贴壁；在药物治疗方面，术前、术后阿司匹林加噻吩吡啶类双重抗血小板治疗至少4 周m 1。置入D E S 除预防早期血栓外，还应预防晚期和极晚期血栓【6 7 1；技术上同B M S，药物治疗方面，由于D E S 抑制内膜增生而延迟内皮修复，术后需双重抗血小板治疗至少1 年。因并发出血、外科手术、经济状况不佳和不知情等任何原因提前停用双重抗血小板治疗中氯吡格雷的患者，发生支架内血栓的比例会明显增高嘲1。有研究提示，再延长双重抗血小板治疗可能会进一步降低支架内血栓的发生率，但大多数研究目前尚不支持这一观点旧J。为了有效预防D E S 晚期支架内血栓，术前应充分告知患者D E S 双蕈抗血小板治疗的必要性和疗程至少1 年时间，并强调不得轻易停用；外科择期手术也应推迟到双重抗血小板治疗结束后进行驯；对双重抗血小板治疗依从性差“，以及对出血风险大的患者均不应选择D E S，否则后果比B M S 支架再狭窄严重。标签外应用，包括完全闭塞病变、长病变、分叉病变、无保护的左主干病变以及急性心肌梗死等情况，已有一些临床试验对D E S 与B M S 或C A B G 进行了比较。这些研究，如针对完全闭塞病变的P R I S O NI I 试验惮J、针对长病变的T A X U SV I 试验惮J、针对分叉病变的S C A N D S T E N T 试验m 1以及针对急性心肌梗死患者的T Y P H O O N 试验旧“、S E S A M I试验”，发现尽管D E S 组再狭窄发生率、T L R 以及心血管事件发生率与既往S I R I U S 和T A X U S 系列研究(标签内应用)相比较高，但是与B M S 相比还是具有显著的优势。而最近公布的S Y N T A X 试验1 年的结果显示，对于无保护左主干病变和(或)3 支病变，尽管D E S 的一级复合终点(包括全因死亡、心脑血管事件、M l 或再次血管重建)方面不如C A B G。但是硬终点(死亡、M I、卒中)的发生率两种治疗策略并无差异。不过基于对上述亚组患者支架内血栓的担心，对双重抗血小板治疗应更加重视，在规范应用至少1 年的基础上，其疗程应该更加个体化。万方数据1 0 目前，临床上D E S 和B M S 选择的原则：能耐受至少1 年的双重抗血小板治疗患者，特别是易发生再狭窄的病变，可首选D E S。对所有置入D E S 者，术后双重抗血小板治疗均应至少1 年B 1；对支架内血栓高风险的患者和病变，如肾功能障碍、糖尿病患者以及多支血管病变、分叉和左主干病变等，术后双重抗血小板治疗可延长至1 年以上。按方案停用氯吡格雷后，低剂量的阿司匹林应长期服用。而因各种原因对双重抗血小板治疗难以坚持1 年或有较高出血风险者，以及预期进行非心脏手术的患者应选用B M S。关于D E S 和B M S 推荐选择指征见表6。表6D E S 和B M S 推荐选择指征二、单纯球囊扩张目前，由于冠状动脉内支架术使靶病变再次血管蕈建明显减少，因而在P C I 时已广泛应用。仅在某些冠状动脉病变和临床情况时，作单纯球囊扩张术。心肌供血范围不大、血管内径小(3 0m m)、长支架、小血管(内径 5 0 则认为狭窄有临床意义。二、血管内超声(i n t r a v a s c u l a ru l t r a s o u n d，w u s)I V U S 可明确血管壁病变的形态、性质及病变分布，并能准确测定血管狭窄程度(最小和最大管腔直径、最小管腔面积和斑块面积)，是C A G 的重要补充手段，有助于介入治疗策略的选择。1 I V U S 在诊断中应用：(1)C A G 不明确的病变：I V U S 能精确测定狭窄程度，对临界病变、性质无法确定的病变以及某些特殊部位病变如开几病变(左主干及右冠状动脉开口)和分叉病变有重要价值一“。当C A G 结果不能解释临床症状时，I V U S 检杏怀疑的罪犯血管，常能识别发病原因。I V U S对钙化病变的诊断敏感性和特异性均明显高于C A G，且可判断钙化在病变中的部位(表浅或深部)和程度。(2)不稳定性(易损性)斑块的检出：其管腔的狭窄程度常并不严重，大多有正件重构。I V U S 上不稳定的斑块多为偏心性软斑块，一般有薄的纤维帽，斑块内有面积较大的低回声或无回声暗区，代表脂核。纤维帽叮完整，发生破裂者则纤维帽不完整，表面可出现溃疡或糜烂，可继发形成血栓。(3)C A G未能检出的病变：I V U S 能在C A G 上看似正常的部位检出粥样硬化病变旧J，可能是由于血管发生代偿性扩张而使造影结果假性正常旧J。(4)斑块进展、消退的研究：三维重建图像叮定量测定斑块容积，能研究病变的进展和消退，有报道经I V U S 检查证实，采用强化降脂治疗后，粥样硬化斑块可发生消退吲。(5)移植心脏血管病：由于大多数心脏移植患者无胸痛症状，一些常规开展心脏移植工作的临床中心，在导管检查时常规进行I V U S 检查，可检出病变并确定其严重程度1。2 I V U S 在介人治疗和随访中应用：(1)确定斑块性质和范围以帮助治疗方法的选择：旋磨术是严重表浅钙化病变最佳的治疗方法。对分叉病变主支和分支血管病变累及范围的精确判断可用于指导手术方案。研究认为，采用I V U S 指导下的介入治疗较造影指导下的介入治疗能提高近期和远期的效果，尤其是对左主干病变。(2)介入治疗中的指导作用：精确定鼍血管直径是I V U S 指导介入治疗的重要依据。对管腔直径、狭窄程度、“正常”参照血管的直径和介入后管腔直径能增加的程度等的估计常用于治疗方法的确定。可利于选择更合适的介入器械。I V U S 研究证实，有些没有完全贴壁和(或)扩张不良的支架在C A G 中不能显示(左主干、长病变和分叉病变)。如果I V U S 证实支架放置非常理想，则可安全地降低全身抗凝的水平，这些研究结果推动了万方数据1 2 支架置入术改进，使用高压球囊扩张、使支架完全扩张和贴壁。I V U S 观察D E S 发现，支架置人术后如支架扩张和贴壁不理想，需要进一步采用高压球囊后扩张，而支架放置不理想尤其是扩张不充分是D E S 术后发生支架内再狭窄和血栓的重要原因。(3)研究再狭窄的机制：I V U S 研究显示支架术后发生的再狭窄主要是由内膜的过度增生引起的，管型支架的弹性回缩较少见，支架边缘再狭窄与病变未完全覆盖有关。(4)介入治疗并发症的监测：成功的球囊扩张术后，u S 证实4 0 一的病变存在单个或多个夹层分离，通常发生在软、硬斑块交界处。I V U S 对夹层分离深度和范围的判断有助于指导下一步治疗方案的选择，指导支架置入的时机和位置。I V U S 也可识别壁内血肿，指导采取进一步的治疗措施。I V U S 是目前检出晚期支架贴壁不良方面最有价值的方法。三、冠状动脉内压力测定血流储备分数(f r a c t i o n a lf l o wr e s e r v e，F F R)是指存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域在理论上、正常情况下所能获得的最大血流之比，定义为充血状态下冠状动脉狭窄病变远端的平均压与主动脉平均压的比值。通过导管技术，0 0 1 4 英寸的压力导丝能测定冠状动脉压力。F F R 不依赖于心率、血压、心室收缩力等变化，基本不受微循环功能障碍影响。腺苷或罂粟碱可诱导冠状动脉最大充血反应。无论微循环功能和血流状况如何，正常血管的F F R 值应为l；如果F F R 0 7 5，通常认为心外膜血管的狭窄病变有血液动力学意义吲。相对冠状动脉血流储备(r e l a t i v ec o r o n a r yf l o wr e s e r v e，r C F R)和F F R 相关性良好。而绝对冠状动脉血流储备(C F R)与F F R 相关性很差，因为后者无法预测微血管病变对C F R 的影响。F F R 的临床应用：最有临床应用价值之处在于对临界病变的评价、多支血管病变时罪犯血管的检出、非侵人性检查无心肌缺血证据时决定是否行血管成形术，以及确定造影所不能显示的病变的位置。有报道认为，如果F F R 超过0 7 7，则非侵人性的检查如常规的运动心电图试验，同位素或负荷超声心动图均不会有心肌缺血的证据弘，然而，当F F R 0 7 5，可认为狭窄没有临床意义，F F R 0 7 5 时，推迟介入治疗是安全的。压力测定也被用于指导和评价介入治疗。冠状动脉内压力测定评价开口处冠状动脉内支架的置入，理想的冠状动脉内支架置入术至少应使置入支架节段冠状动脉管腔通畅。有研究认为，F F R 0 9 4 是支架置入理想的指标，与I V U S 观察到的支架放置理想相关性良好。四、光学相干断层扫描(o p t i c a lc o h e r e n c et o m o g r a p h y，O C T)利用光纤干涉仪和能发射低能量、波长1 3 2 0S i l l 的近红外光光源，通过导管技术，成像光纤导丝可提供冠状动脉的二维横截面图像和三维重建图。不同组织的光后散射反射指数不同，表现为密度和回声不同的O C T 图像，可用于组织定性。与超声相比，钙化组织对红外光的反射较弱，因此可显像钙化组织和钙化病变后方的组织。目前临床上所用的O C T 的轴向分辨率为1 0 1 5 岬，因此可提供接近于组织学检查的超高分辨率的图像【l 吲。1 O C T 的临床应用：在不稳定性斑块的识别中，O C T 对病变内脂质结构的识别有重要的临床应用价值。而I V U S 对薄纤维帽和细小破口的识别受限于其分辨率。多数研究显示，斑块不稳定因素除了薄纤维帽，富含脂质外，还有代表病变内炎症反应的巨噬细胞的丰富含量。O C T 有可能在体观察病变内的巨噬细胞聚集情况。O C T 检测病变内巨噬细胞是基于含有巨噬细胞的斑块的光折射指数高度不均一，呈现为强的光散射。主动脉和颈动脉标本的离体研究显示，O C T原始数据的N S D 值和纤维帽内的巨噬细胞的量高度相关(r=O 8 4，P 4 0m m)血管的显像，或仅能显像血管管腔面的组织结构，因此O C T 不适合于血管壁深层结构的显像如深部钙化、血管外膜和支架周围组织。五、多层C T(m u h i s l i c ec o m p u t e rt o m o g r a p h y，M S C T)随着高分辨快速扫描领域的不断提高，M S C T 会成为无创性冠状动脉造影技术。对比剂增强的M S C T 可用于显像冠状动脉管腔，称为冠状动脉C T 造影。对临床诊断冠心病可能性小的人群，冠状动脉C T 造影结果阴性者可除外冠状动脉病变。但对判断冠状动脉斑块及狭窄程度有很大局限(尤其有显著钙化者)。1 冠状动脉钙化的检测：电子束C T(E B C T)和心电门控的快速螺旋C T 可检测冠状动脉钙化并进行定量，钙化表明有冠状动脉斑块，但是不一定与管腔狭窄程度相关瑚删，目前有关c T 与冠状动脉钙化的组织病理学相关性和临床意义的研究绝大多数来源于E B C T 的资料。2 冠状动脉斑块的检测：高分辨、对比剂增强的M S C T可检测非钙化的冠状动脉粥样硬化病变，是无创伤性、在体定性和定量分析粥样硬化斑块的新途径。有研究测定病变的c T 密度值来鉴别富含脂肪的斑块与纤维性斑块m ，初步的研究比较了急性心肌梗死患者和稳定性心绞痛患者的冠状动脉图像，提示前者在M S C T 上非钙化性的斑块更常见，不过，M S C T