非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南.pdf

非S T 段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管痛杂志编辑委员会概述冠心病是目前我国最常见的心血管疾病，非s l r 段抬高急性冠状动脉(冠脉)综合征(1 1 0 l l S T-s e g m e n te l e v a t i o na c u t ec o r o n a r ys y n d r o m e，N S T E A C S)包括不稳定性心绞痛和非s T段抬高型心肌梗死(N S T E M I)，是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。因此。本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义。为更好地指导临床实践，中华医学会心血管病学分会冠心病和动脉粥样硬化学组根据近年来有关临床试验的研究结果u，参考2 0 11 年美国心脏病学学会基金会(A C C F)美国心脏病学会(A H A)和欧洲心脏协会(E S C)公布的不稳定性心绞痛N S T E M I 诊治指南的更新意见H，结合我国心血管病防治的具体情况，组织有关专家对2 0 0 7 年我国“不稳定性t L,绞痛和非s T 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南副进行修订以推进N S T E A C S 的规范化管理。为了便于读者了解某一诊断性操作的适应证或治疗措施的价值，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用I 玲方式。I 类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，应该使用。类：指那些有用性和(或)有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点争议的操作或治疗。a 类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效。应用这些操作或治疗是合理的。b 类：有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用和(或)有效，可以考虑应用。类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效。并对某些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。证据水平B：资料来源于单项随机l|缶床试验或多项非随机对照研究。D O I：I O 3 7 6 0 c r a a j i m0 2 5 3-3 7 5 8 2 0 1 2 0 5 0 0 1通信作者：沈卫峰，E m i l：r j*h e n w e i f e n g O y a h o o c o i n o n；胡大一。F a m i l：d a y i h u m e d m a f i C O!c n3 5 3 指南与共识证据水平c：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究结果。定义根据胸痛时的心电图表现，将急性冠脉综合征(A C S)分为卵段抬高型心肌梗死(S T E M l)和N s，r E A C S。尽管两者的病理机制均包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，但S r E M I 时，冠脉常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脉介入治疗(P C t)或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注M J。然而，N S T E-A C S 时。冠脉虽严重狭窄但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞。患者常有一过性或短暂s T 段压低或T 渡倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。根据心肌损伤血清生物标志物 肌酸激酶同工酶(C K)M B 或心脏肌钙蛋白(c a r d i a ct r o p o n i n，c T n)测定结果，将N S T E A C S 分为N S T E M I 和不稳定性心绞痛(图1)。圉1N S T E A C S 的分类和命名病理生理学N S T E A C S 的病理生理基础主要为冠脉严重狭窄和(或)易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血1。与稳定斑块相比，易损斑块纤维帽较薄、脂核大、富含炎症细胞和组织因子。斑块破裂的主要机制包括单核巨噬细胞或肥大细胞分泌的蛋白酶(例如胶原酶、凝胶酶、基质溶解酶等)消化纤维帽；斑块内T 淋巴细胞通过合成1 干扰素抑制平滑肌细胞分泌间质胶原，使斑块纤维帽变薄；动脉壁压力、斑块位置和大小、血流对斑块表面的冲击；冠脉内压力升高、血管痉挛、心动过速时心室过度收缩和扩张所产生的剪切力以及斑块滋养血管破裂，诱发与正常管壁交界处的斑块万方数据3“破裂。N S T E A C S 患者通常存在多部位斑块破裂，因此多种炎症、血栓形成及凝血系统激活的标志物增高。高胆同醇血症、吸烟及纤维蛋白原水平升高等因素也与N S T E A C S 患者的斑块不稳定、血栓症状的发生有关。斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压患者，易发生于轻度狭窄和右冠脉病变时，此时血栓附着于斑块表面。N S T E A C S 时，内皮功能不全促使血管释放收缩介质(例如内皮素一1)、抑制血管释放舒张因子(例如前列环素、内皮衍生的舒张因子)，引起血管收缩。尽管血管收缩在变异性心绞痛发病中占主导地位，但冠脉造影显示，血管收缩往往发生在原有冠脉狭窄处。少数N S T E A C S 由非动脉粥样硬化性疾病所致(例如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症)。剧烈活动、发热、心动过速、甲状腺功能亢进、高肾上腺素能状态、精神压力、睡眠不足、过饱进食、左心室后负荷增高(高血压、主动脉瓣狭窄)等，均可增加心肌需氧。贫血、正铁血红蛋白血症及低氧血症减低心肌供氧。诊断与鉴别诊断对临床怀疑N S T E A C S 患者，应根据病史(症状)、体格检查、心电图(反复或连续监护S T 段变化)和血清生物标志物测定，进行诊断、鉴别诊断和近期缺血和(或)出血风险分层(I，A)。一、诊断1 临床表现：典型心绞痛是N s r I E A C S 的主要症状，通常表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。以加拿大心血管病学会(C C S)的心绞痛分级(表1)为判断标准，N S T E A C S 的临床特点包括：静息时心绞痛发作2 0r a i n 以上；初发性心绞痛(1 个月内新发心绞痛)表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(C C S 分级或级)；原来的稳定性心绞痛最近1 个月内症状加重，且具有至少C c S 级心绞痛的特点(恶化性心绞痛)；心肌梗死后1个月内发作心绞痛一J。表1C C S 心绞痛分级级别心绞痛临床表现I 级级皿缀级一般体力恬动(例如行走和上搂)不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作日常体力活动稍受限快步行走或上楼、卺高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。住正常情况下以一般速度平地步行2 0 0m 以上或登2 层或以上楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行t 0 0 2 0 0m 或登1 层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状心绞痛发作时伴低血压或心功能不全，常提示预后不良。贫血、感染、炎症、发热和内分泌紊乱(特别是甲状腺机能亢进)易促使疾病恶化与进展。N S T E A C S 的不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、?肖化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛。特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。2 体格检查：绝大多数N S T E A C S 患者无明显的体征。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部哕音或哕音增加、第三心音。体格检查时应注意非心原性胸痛表现(例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾病)焦虑惊恐症状，以有助于鉴别诊断。3 心电图：静息心电图是诊断N S T E A C S 的重要方法。S T-T 波动态变化是N S T E A C S 最有诊断价值的心电图表现：症状发作时可记录到一过性s T 段改变(常表现2 个或以上相邻导联s T 段下移O 1m V)，症状缓解后s T 段缺血性改变改善，或者发作时倒置T 波呈“伪正常化”。发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。应该指出，初始一t L,电图正常或临界改变，不能排除N S T E A C S 的可能性；患者出现症状时应再次记录心电图，且需与无症状时或既往心电图对比，注意S T-T 波的动态变化。发作时心电图显示胸前导联T 波对称性深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。变异性心绞痛常呈一过性S T 段抬高。胸痛明显发作时心电图完全正常，还需考虑非心原性胸痛。N S T E M I 的心电图s T 段压低和T 波倒置比不稳定性心绞痛更加明显和持久，并可有一系列演变过程(例如T 波倒置逐渐加深再逐渐变浅，部分还出现异常Q波)，但两者鉴另0 主要是N S T E M I 伴有血清生物标志物升高，而不稳定性心绞痛则血清生物标志物阴性。约2 5 N s T E M I可演变为Q 波心肌梗死。其余7 5 则为非Q 波心肌梗死一J。类似N S T E-A C S 的S T T 波异常还可由其他原因引起。主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、三环类抗抑郁药和酚噻嗪类药物可引起T 波明显倒置。反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监测，才能发现S T-T 波变化及无症状性心肌缺血。4 心肌损伤标志物：e T a 是明确N S T E A C S 诊断和危险分层的重要依据之一，心肌坏死标志物(酶)及其检测时间见表2。表2 心肌损伤标志物及其检测时间与传统的心肌酶(例如C K、C K M B)相比，e T n 具有更高的特异性和敏感性。c T n 增高或增高后降低，并至少有1次数值超过参考值上限9 9 百分位(即正常上限)，提示心肌损伤坏死，并提供危险分层信息“。但必须注意实验室检测的准确性，尤其e T n l 有多家厂商生产，必须建立本实验室的正常值方能准确临床应用。床旁生化标志物检测能快万方数据生堡：垒堂蟹瘟塞盍垫!生旦蔓塑鲞笠捆!垫!型型。丛业垫!：!生：箜塑!：速提供N S T E A C S 的早期诊断及治疗指导。如果症状发作后3-4 h 内c T n 测定结果为阴性，应该在症状出现后6 9、1 2 一“h 再次监测(I，A)。但是，c T n 升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤(例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病)，应注意鉴别。5 影像学检查：超声心动图检查可发现缺血时左心室射血分数(L V E F)减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。负荷超声心动图的阴性预测值较高。超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像(M R I)、心肌灌注成像及多源c T 对诊断和排除N S T E A C S 均有一定的价值。二、鉴别诊断在N S T E A C S 的鉴别诊断时，应强调对包括胸痛特点、危险因素、家族史在内的病史询问，全面考虑心原性和非心原性胸痛。主动脉夹层是最先需要考虑的疾病，超声心动图、c I 或M R I 检查均有助于鉴别。应注意，当主动脉夹层累及冠脉时可能伴发N S r r E A C S，并使病情恶化。急性肺动脉栓塞表现为突发呼吸困难、胸痛、心电图改变、c T n 升高。血气分析、D 二聚体、超声心动图和肺动脉c T 是首选检查方法肺动脉M R I、肺灌注扫描也可作为选择性检查手段。某些基础心脏病 例如肥厚型心肌病和主动脉瓣狭窄和(或)反流 患者可表现胸痛症状、心肌损伤标志物升高及相关心电图改变。当这些疾病同时伴有冠脉病变时，使诊断变得复杂。各种病因所致的心肌炎和(或)心包炎可出现类似N S T E A C S 的心绞痛症状、心肌损伤标志物升高、心电图改变及室壁运动异常，但详细分析这些疾病的临床特点，并作相关检查，鉴别诊断常不困难。同时，还需与心脏神经官能症鉴别诊断。危险分层由于从患者最初就诊直至出院，其临床情况动态演变，因此N S T E A C S 危险分层是一个连续的过程。随着干预手段的介入，其缺血和(或)出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略(保守或血运重建)，并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。一、早期风险评估胸痛患者应做早期危险分层，重点根据心绞痛症状、体检发现、心电图变化和心肌损伤标志物等(I，A)。(一)临床状况N S T E A C S 患者的f 临床状况直接与早期预后相关。缺血性胸痛的发作时状态(静息或运动)、持续时间及频率。是否合并心动过速、低血压及心功能不全，以及高龄、糖尿病、肾功能不全或其他合并症均对患者的早期预后具有直接影3 5 5 响”。静息性胸痛 2 0r a i n、血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊N S T E A C S 的患者，宜尽可能在急诊或胸痛中心诊治(I，C)，(二)心电图表现最初的心电图表现直接与预后相关【l”。进行性胸痛患者应即刻(2 次)、S r 段偏移o 5m m 和心肌损伤标志物增高。每项1 分，简单易行，但缺点是没有定量每一项指标的权重程度，每项指标的分数也没万方数据3 5 6 有差别，且未包括心力衰竭和血液动力学因素(例如血压和心率)，因此降低了对死亡风险的预测价值“。G R A C E 积分系统优点在于对多项指标进行评估，但需电脑软件或上网测得(h t t p：w w w O U|C O I I I o r g g r a c e)。此外，其缺乏血压的分层，且一些指标在分数分配上是否恰当，也值得探讨(表3)。袭3 根据G R A C E 积分评估N S T E-A C S 患者住院期和6 个月的死亡风险风险分类i 面函西焉笋i i 汪当凳手2 出血评分：N S T E A C S 患者既有缺血风险导致的心血管事件(包括死亡与再梗死)，也有因临床合并症或抗栓治疗等引起的出血风险(包括胃肠道和其他重要脏器出血)。出血与缺血对死亡率的影响同样重要。C R U S A D E 出血积分系统包括基础血球压积、肾功能、心率、性别、糖尿病、外周血管疾病或卒中、收缩压及入院时心力衰竭8 个指标(表4)J。A C U I T Y 出血积分系统包括高龄、女性、肾功能不全、贫血、白细胞升高、S T E M I N S T E M I、血小板糖蛋白(G P)I I B a 受体抑制剂或比伐卢定+肝素治疗。2“。裹4C R U S A D E 出血风险评估危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积()性别 l 加Ol l l 1 2 01 0收缩压(m mH g)1 2 lI l4 9 0I O心力衰竭体征9 1 一1 0 08否01 0 1 一1 2 05是71 2 1 一l 帅l外周血管疾病或卒中1 8 1 2 3否02 0 l5是6洼：1m m l I g=O 1 3 3 I d a由于许多临床指标对缺血或出血均具预测价值，在N S T E A C S 早期风险评估时应结合患者的具体临床情况及可获得的医疗资源，以达到最佳的风险获益比和费用获益比(表5，图2)。二、出院前风险评估出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估。应就临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量。治疗N S T E-A C S 的处理旨在根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略，以改善严重心肌耗氧与供氧的失平衡，缓解缺血症状；稳定斑块、防止冠脉血栓形成发展，降低并发症和病死率。一、抗心肌缺血治疗药物治疗是N S T E A C S 抗心肌缺血的基础措施和最重要的内容之一，不仅可缓解缺血症状，更重要的是改善预后提高远期生存率。1 B 受体阻滞剂：如无明确的禁忌证(例如急性收缩性心力衰竭时)或对B 受体阻滞剂不能耐受(I，B)，N S T E A C S 患者应常规使用B 受体阻滞剂瞄“。对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后2 4h 内开始B 受体阻滞剂治疗m J。该类药物通过阻断心脏B l 受体减慢心率，抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量；通过延长心肌有效不应期，提高心室颤动阈值，可减低恶性心律失常发生率。B 受体阻滞剂治疗在缓解心绞痛症状的同时，降低患者的病死率。治疗时，宜从小剂量开始，逐渐增加剂量，并观察心率、血压和心功能状况。常用药物包括阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先采用静脉B 受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔等)，以尽快控制血压、心率，缓解心绞痛发作。静脉艾司洛尔的用法：O 5l I l g k g r a i n，约1r a i n，随后以o 0 5_ I I g k 瘩m i n。维持；如疗效不佳4r a i n 后可重复给予负荷量并将维持量以0 0 5t u g k g m i n“的幅度递增，最大可加至0 2m g l【g m i n。静脉美托洛尔的用法：首剂2 5 5m g(溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少5m i n)。3 0m i n 后可根据患者的心率、血压和心绞痛症状缓解情况酌情重复给药，总量不超过1 0m s；病情稳定后改为口服药物治疗。2 硝酸酯类：用于有胸痛或心肌缺血表现的患者(I，A)。该药通过扩张容量血管，减少静脉回流，降低心脏前负荷和心肌耗氧量，发挥抗心绞痛作用。较大剂量给药时，可以降低外周血管阻力，并扩张冠脉血管。对无禁忌证的N S T E A C S 患者应立即舌下含服硝酸甘油O 3 一o 6m g，每5m i n 重复1 次，总量不超过1 5 l g，同时评估静脉用药的必要性。静脉给药用于N S T E-A C S 合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭的患者(I。C)。采用非吸附性输液器，起始剂量5 一1 0W r a i n，每3 5m i n 以5 一1 0V,m i J l 剂量递增，但般不超过2 0 0 I t,g r a i n，收缩压一般应不低于11 0m m H g万方数据生堡：垒鱼萱痘叁盍垫1 2 生i 旦筮塑鲞筮!翅b m 璺!堕丛：丛业垫!：!堕：箜奠!：3 5 7 表5N S T E A C$早期危险分层项目(至少Z 馨一条)(无高风险特鑫戤譬下列任一条)(无高、中度风险瓣数备下列任一条)注：N s l 屯A C S 患者短期死亡和非致死性心脏缺血事件的风险评估是一个牵涉多因素的复杂过程，该表仅提供总的原则和解释，并非一成不变的教条，标准不一致时以最高为准 5(Ir H g=o 1 3 3k P a)。病情稳定后尽快转换成口服制剂。硝酸酯类与B 受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用并互相抵消药物的不良反应(例如心率增快)。急性期持续给予硝酸酯类可能会出现耐药性，为此，应维持每天至少8h 的无药期。期间可用舌下含服硝酸甘油缓解症状，也可以用钙通道阻滞剂预防心绞痛发作；对心绞痛发作频繁的圈2A C s 患者评估与处理流程【5】万方数据3 5 8 生堡!垒查暨题苤蠢垫!堡!旦箍塑鲞塑!嬲!堕!型丛：丛型垫!：!堂：塑盟!：!患者，更应评估冠脉病变情况，必要时行血运重建治疗。硝酸酯类对N S T E-A C S 患者远期临床终点事件的影响尚缺乏随机双盲试验证实。3 钙通道阻滞剂(C C B)：C C B 用于N S T E A C S 治疗的主要目的是缓解心绞痛症状或控制血压，目前尚无证据显示C C B 可以改善N S T E A C S 患者的长期预后。在应用B 受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效的二氢吡啶类C C B(I，C)；如患者不能耐受8 受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类C C B(例如维拉帕米或地尔硫革)与硝酸酯类合用。由于短效C C B 易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用于N S T E A C S 患者。二氢吡啶类C C B 对血管亲和力高，对心脏收缩、传导功能的影响弱。但非二氢吡啶类C C B 对心脏收缩和传导功能有明显的抑制作用因此，应尽量避免与B 受体阻滞剂合用(，C)。非二氢吡啶类C C B 不宜用于左心室收缩功能不良的N s l-A C S 患者。4 血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I)：A C E I 不具有直接发挥抗心肌缺血作用，但通过阻断肾素一血管紧张素系统(R A S)发挥心血管保护作用。对E U R O P A、H O P E 和P E A C E研究的荟萃分析J，共纳入2 98 0 5 例不伴左心室收缩功能异常的动脉粥样硬化性血管病变患者，其中1 49 1 3 例和1 48 9 2 例分别接受A C E I 或安慰剂，平均随访4 5 年。结果显示，A C E I 显著降低冠心病高危患者的心血管死亡、非致命性心肌梗死和卒中的联合终点，并使全因死亡降低1 4。因此，除非不能耐受，所有N S T E-A C S 患者应接受A C E I 治疗(I，C)。对于不能耐受A C E 的患者，可考虑应用血管紧张素受体拮抗剂(A R B)。5 尼可地尔：兼有A T P 依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，前者通过促进血管平滑肌细胞内钾离子外流使细胞膜超极化，从而关闭细胞膜电位依赖的钙通道，抑制肌浆网钙的释放而使细胞浆中钙浓度降低；后者通过活化鸟苷酸环化酶，增加环磷酸鸟苷的合成促进钙泵介导的钙离子外流，并使收缩蛋白对钙离子的敏感性降低】。推荐用于对硝酸酯类不能耐受的N 帆A C S 患者(I，C)。6 主动脉内气囊泵反搏术(L A B P)：当N S T E-A C S 患者存在大面积心肌缺血或濒临坏死、血液动力学不稳定时，可在血运重建前后应用I A B P，降低心脏负担，改善心肌缺血，提高患者对手术耐受能力，有助于术后心功能恢复(I，C)。但尚无大规模临床试验证实I A B P 对围术期心血管终点的有益影响。二、抗血小板治疗N 铘A C S 患者人院后应尽快给予A S A(负荷量1 5 0 3 0 0m g)，如能耐受，长期持续治疗(7 5 1 0 0n a g)(I，A)】。对A S A 过敏或因胃肠道疾病而不能耐受A S A 时，应使用氯吡格雷(负荷量后每日维持量)(I，B)。对胃肠道出血史、溃疡病或存在多个消化道出血危险因素患者(例如幽门螺杆菌感染、6 5 岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素)，应使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，减低胃肠道出血风险(但尽量不用奥美拉唑)(I，A)c 4,z 7 。1 中或高危及准备行早期P c I 的N S T E A C S 患者：入院后(诊断性血管造影前)应尽快开始双联抗血小板治疗(I，A)，除A S A 外，在P C I 前加用氯吡格雷3 0 0 6 0 0r a g(I，A)，或替格瑞洛1 8 0n a g(I，B)】或对出血危险性低、冠脉旁路移植术(C A B(；)可能性小，准备行P c I 的N S T E A C S 患者，人院后或术后lh 迅速给予普拉格雷6 0 I l g(a，B)四J。对已接受A S A 和1 种噻吩吡啶类药物并准备行P C I 的高危N S T E-A C S 患者(例如c T n 增高、糖尿病、s T 段明显压低)，而出血风险较小时，可考虑术前静脉给予血小板G PI I b a 受体抑制剂(I，A)。但如准备选用比伐卢定或6h 前巳接受至少3 0 0r a g 氯毗格雷时，则不用血小板G P b m a 受体抑制剂(i Ia B)。对明确诊断N S T E-A C S并行P c I 的患者，当出血风险低时术前给予负荷量氯毗格雷6 0 0m g，术后最初7d 给予双倍剂量氯吡格雷(1 5 0m g d)治疗，然后以7 5m g d 维持是合理的(a，B)m 。接受P c I治疗(尤其是置人药物洗脱支架)的N S T E A C S 患者，术后给予氯吡格雷7 5 叫d(I，A)、普拉格雷1 0m g d(a，B)或替格瑞洛9 0 m g，2 次d(I，B)，并维持治疗至少1 2 个月。不主张常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量(I Ib，B)；对选择性氯吡格雷低反应的N S T E A C S(或P c I后)患者可考虑行C Y P 2 c 1 9 功能丧失变异的基因测定(I Ib，C)0 1-3 2 。2 早期保守治疗的N S T E A C S 患者：在人院后迅速开始A S A 及抗凝治疗的基础上，加用氯吡格雷(负荷量后每日维持量)，并持续至少1 个月(I，A)，如能延长到1 年则更好(I。B)。如临床症状或心肌缺血反复发作，存在心力衰竭或严重心律失常，应行诊断性冠脉造影(I，A)。同时，术前给予血小板G P I I b a 受体抑制剂(I Ia，C)及抗凝治疗(I，C)“j。假如出血并发症超过抗血小板疗效，则应考虑尽早停药(I，C)。对准备早期P C I 的患者，如选用比伐卢定抗凝治疗或术前至少6h 给予3 0 0m g 氯吡格雷时，则不用血小板G P b|a 受体抑制剂(I Ia，B)t 3 s 。对缺血事件风险低(耵M I 积分2)的N s l l E A C S 患者，在A S A 和氯吡格雷治疗时，不给予术前血小板G P l Ib a 受体抑制剂治疗(，B)啪驯。以往卒中和(或)一过性脑缺血(T I A)并准备行P C I 的患者，用普拉格雷作为双重抗血小板治疗可能有害(，B)。早期保守治疗的N 饥A C S 患者，如以后无复发性心肌缺血和(或)心绞痛、心力衰竭或严重心律失常而不需行诊断性冠脉造影，宜作负荷激发试验(I，B)。如负荷试验表明患者并非低危，应行诊断性冠脉造影(I，A)；如为低危，则患者继续长期服用A S A(I，A)，氯吡格雷 1 个月(最好至1 年)(I，B)，停用G P I I b I l i a 受体抑制剂(I，A)，继续应用普通肝索4 8h 或低分子量肝素(I，A)或磺达肝癸钠(I。B)8d。3 准备行C A B C 或非心脏性手术的N S T E A c s 患者：可继续应用A S A(I，A)，但术前停用氯吡格雷5d(1，B)、普万方数据生坐!坠照蟹瘟盘查2 1 1 1 生i 旦箍塑鲞星i 翅!啦!螋塑：丛竖垫!，坠!：塑堕!：!拉格雷7d(I，c)或替格瑞洛5d(1 I a，C)，以减少出血并发症。c A B G 前4h 停用血小板G P1 1b m a 受体抑制剂替罗非班(I B)【4 m j 5 驯。4 无明显冠脉阻塞性病变的N S T E A C S 患者：应根据情况给予抗血小板治疗(I，C)；如存在动脉粥样硬化(管腔不规则或血管内超声显像示斑块形成)，则应长期A S A 治疗和其他二级预防(I，C)。不行冠脉造影或激发试验的N s l E A C S 患者，继续A S A 治疗(1，A)，氯吡格雷 1 个月(最好1 年)(I，B)，停用血小板G P b a 受体抑制剂。住院期继续麻用低分子肝素(I，A)或磺达肝癸钠8d(I。B)。无必要行诊断性冠脉造影的患者(无心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常)，应测定L V E F(I，B)。N S T E-A C S 患者不宜接受溶栓治疗(，C)不建议使用双嘧达奠作抗血小板治疗(，A)。不主张A S A 与非甾体类抗炎药物(N S A l D)(包括选择性C O X 2 抑制剂和非选择性N S A I D)联合使用(。c)。三、抗凝治疗所有N S T E A C S 患者在无明确的禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗(I，A)惮”J 以抑制凝血酶生成和(或)活性减少相荚心血管事件。根据缺血和(或)出血风险、疗效和(或)安全性选择抗凝剂(I，c)。准备行P C I 的N S T E A C S 患者，建议开始选择依诺肝素(1m s k s。皮下注射2 次d)或普通肝索(I，A)、比伐卢定或磺达肝癸钠(I，A)4 t-4 3 。使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素(5 0 8 5U k g，根据A C r 调整；或应用血小板G P b m a 抑制剂时，5 0 6 0U k g)，以减少导管内血栓形成(I，B)J。如没有磺达肝癸钠或依诺肝索，则推荐使用普通肝素，并维持A P T Y5 0 7 0s(I，B)；其他推荐剂量的低分子肝素也有指征(I，C)。对准备行紧急或早期P C I 的患者(特别当出斑高风险时)，推荐比伐卢定替代普通肝素合用血小板G P b a 受体抑制剂(I，B)1“。单纯保守治疗且出m 风险增高的N S T E A C S 患者。选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素(1，B)，抗凝治疗应维持至出院(I，A)4 t 4 6 1。不准备2 4h 内行血运重建的N S T E A C S 患者。建议低分子肝索抗凝(a，A)；磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素(a，B)。对无并发症的患者，P C I 后停用抗凝治疗(I，B)。不主张肝素(普通肝素低分子肝索)交换使用(，B)4 3,4。7 1。华法林联合A S A 和(或)噻吩毗啶类药物，增加出血风险，需监测出血情况(尤其是胃肠道出血)(I，A)J。需用华法林抗凝的N S T E A C S 患者(例如中高危心房颤动患者、人工机械瓣患者或静脉血栓栓塞患者)，维持困际标准化比值(I N R)2 0 3 O(I，B)。若需合用A S A 或氯吡格雷时，建议将I N R 控制在2 0 2 5(I，B)HJ。C A B G 或非心脏手术前1 2 2 4h 停用依诺肝素，2 4h 停用磺达肝癸钠。3h 停用比伐卢定，5d 停用华法林，必要时给予普通肝索替代(I，B)。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的3 5 9 血小板减少症；在肾功能不全患者 尤其是测算肾小球滤过率(e G F R)3 0m l m i n-1 7 3m。2 ，建议优先使用普通肝素；在停用普通肝素后2 4h 内，尽管使用A S A，仍存在凝血系统活化和症状复发的风险，应引起足够重视。依诺肝素导致明显出血的抗)(a 因子活性为1 8 2 0I U r a l，由于目前常规剂量时引起出血风险较小，除非患者合并肾功能不全和肥胖，不需监测抗x a 因子活性J。使用方法：7 5 岁、血肌酐。7 5 岁者，不用静脉负荷量，直接皮下注射0 7 5r a g k s，1 次1 2h，最长使用8d。注意事项：在e G F R 3 0m l-m i n 1 7 3m。的肾功能不全者，禁用大多数低分子肝素，但仍可使用依诺肝素。剂量从皮下注射lr a g k s、1 次1 2h，调整为1 次2 4h，并建议监测抗)a 因子活性。对P C I 前已使用依诺肝素治疗者，若最后一次皮下注射在8h 之内。P C I 前不建议追加剂量；若最后一次注射在P C I 前8 1 2h 之间，应静脉推注依诺肝素0 3m s k S。P C!时，若先前已使用噻吩吡啶类药物和普通肝素，则需等待3 0v a i n 后，再开始比伐卢定治疗(静脉推注O 7 5m s k g，然后静脉滴注1 7 5m g k g-h“)。可用A P l T l 和A C T 监测比伐卢定的作用。有证据显示，在抗血小板基础上联合抗凝治疗较单一用药更为有效。抗凝和双联抗血小板治疗被推荐为N S T E A C S初始阶段的一线治疗。在行P c I 时，需严格把握支架类型，药物洗脱支架用于长病变小血管和糖尿病等；同时，选择经桡动脉途径以减少术中出血。在急性手术期，需即刻停用华法林，在I N R 5 0 的自发性出血是胃肠道出血，因此需加用质子泵抑制剂以保护胃黏膜。一些新型抗凝制剂(例如阿哌沙班、利非沙班、奥米沙班、达比加群)尚在临床研究中4 9“J。四、他汀类治疗N S T E A C S 患者应在人院2 4h 内测定空腹血脂水平(I，c)。如无禁忌证，无论基线低密度脂蛋白胆固醇(L D L C)水平如何，所有患者(包括P c l 术后)均应给予他汀类药物治疗(I，A)懈。J，使L D L-C 达到 2 6 0m m o l L(1 0 0m d 1)(【，A)，进一步降至 1 8 2m m o l L(7 0m g d 1)是合理的(I I a，A)。L D L C 达标后，长期维持治疗，有利于冠心病二级预防”。五、血运重建治疗心肌m 运重建使N S T E A C$患者缓解症状、缩短住院期和改善预后。其指征和最佳时间以及优先采用的方法(P C I或C A G B)取决于临床情况、危险分层、合并症和冠脉病变的程度和严重性旧“1(图3)。(一)侵入性策略(冠脉造影P C I)1 高危患者：目前，对高危N S T E A C S 患者主张于症状发生最初7 2h 内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗(I，A)降“。这些患者有血清c T n 或心电图万方数据3 6 0 生堡：坠鱼暨疽盘盔垫1 2 生i 旦蔓塑益筮i 塑垫也鱼趟丛：丛业垫1 2，!垡：塑!：S T T 波变化，其次为糖尿病、肾功能不全(e G F R 6 0I I l l m i n-1 7 3m。)、心功能减退(L V E F 4 0)、梗死后早期心绞痛、最近P C I、以往C A B G 史和中至高G R A C E 危险积分(表3)。对心肌缺血极高危患者(即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定)，可行紧急侵入性策略(1 4 0 合并多项其他高危闪素(例如c T n 或s T T 波变化)的患者，推荐早期(3 倍正常值)较延迟组显著减低(5 9 比1 1 6，P：O 0 4)(eJ。T I M A C S 试验包括2 4h 内发作心绞痛且 6 0 岁、心脏损伤标志物增高或缺血性心电图改变患者，并随机分为早期(平均1 4h)和延迟介入组(至少3 6h 后)。各例接受抗栓治疗(包括A S A、氯吡格雷、肝索或磺达肝癸钠以及血小板G P b m a 受体抑制剂)。结果显示，与延迟介入组相比，早期介入组次级终点(包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血)明显减少(9 5 比1 2 9，P=0 0 0 3)，主要由于早期介入组顽同性缺血减少(1 O 比3 3，P 1 4 0 的N S T E A C S 患者，早期介入治疗使心肌缺血一级终点发生率明显减低(从2 1 O 降至1 3 3，P=0 0 0 6)+而G R A C E 危险积分 2 4h 是3 0d 和1 年死亡率的预测因素(特别是高危患者)口“。这些结果提示，对N S T E A C S 患者急诊冠脉造影和根据病变决定血运重建策略十分重要。A B O A R D 试验对3 5 3 例不稳定心肌缺血症状、心电图改变和c T n 增高的N S T E A C S 患者随机分为即刻(7 0r a i n)和延迟(平均2 1h)冠脉造影和血运重建组。结果显示。即刻冠脉造影和血运重建组一级终点(高峰c T n I)降低(1 7 彬L 比2 1 L)，但次要终点(1 个月死亡、心肌梗死、急诊血运重建)差异无统计学意义(1 3 7 比l O 2，P=O 3 1)。2 早期稳定患者：尽管对早期稳定的N S T E-A C S 患者行冠脉造影的最佳时期尚未充分明确但对发生临床事件高风险的N S T E A C S 患者如无严重合并症或血运重建反指征，应及早冠脉造影或血运重建(I，A)。对最初稳定的高危N S T E A C S 患者，选择早期介人(入院1 2 2 4h 内)较延迟介入更为合理(I Ia，B)。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的N S T E-A C S 患者，最韧可考虑保守治疗(b，B)，以后的治疗决策(保守或介入)由医生根据病情或患者的意愿决定(1 Ib C)。3 低至中危患者：对低至中危且无症状复发的N S T E-A C S 患者，行无创性心肌缺血估价(I，A)D s 。心肌血运重建策略(P C I 或C A B G)应基于临床症状和冠脉病变严重性(例如S