大隐静脉曲张病历模板.doc

XXXcx中心卫生院科别 外科 病区 床号 6 住院号 150121002 住 院 病 历姓名：XXX 职业：农民性别：女 工作单位： 年龄：60岁 住址：cx镇单集村婚姻：已婚 供史者（可靠程度）：患者本人（可靠）籍贯： 江苏省赣榆县 入院日期：2015-01-21，08:00民族： 汉族 记录日期：2015-01-21，09:00 主 诉：双小腿内侧条索状包快10余年。现病史：患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。家族史 ： 家族无传染病史，无家族遗传性疾病。 体 格 检 查T36.5 P62次/分 R18次/分 Bp120/80mmHg神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。右腹股沟区可触及花生米样大淋巴结一枚。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。 XXXcx中心卫生院科别 外科 病区 床号 6 住院号 150121002 辅 助 检 查检查日期 项目 结果2015-01-21 血常规 WBC5.1X109/L N0.556 Hb131g/L2015-01-21 血糖 4.7mmol/L2015-01-21 心电图 正常心电图入院诊断：双侧大隐静脉曲张 主治医师：XXX XXXcx中心卫生院科别 外科 病区 床号 6 住院号 150121002 首次病程记录2015-01-21,09:00患者XXX，女，60岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。因双小腿内侧条索状包快10余年。于2015-01-21，08:00入院。病历特点：（1）女性患者。（2）患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。（3）查体：神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。NS（-）。（4）辅助检查：血常规、尿常规、血糖及心电图均正常。入院诊断: 双侧大隐静脉曲张 依据：病史、症状、体征、辅助检查。诊疗计划：1入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查； 2拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术。3、术后预防感染、活血化瘀治疗。主治医师：XXX XXXcx中心卫生院科别 外科 病区 床号 6 住院号 150121002 术后病程录2015-01-21 19:00患者于今日14:00入手术室，在连续硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎+剥脱术，手术过程顺利，术中出血约50ml，输液约1，400ml，回病房时血压110/70mmHg，予以预防感染输液活血化瘀治疗。XXX2015-01-22 08:00 XXX院长查房患者一般情况可，自诉切口疼痛能忍，二便无异常。查体：T 37.5oc神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，双下肢各切口无出血，右足背稍肿胀。今日黄绍生院长查房查房示：预防感染治疗、静滴丹参酮预防深静脉血栓形成。/XXX2015-01-23 08:00 患者一般情况可，无发热，自诉切口疼痛较前减轻，二便无异常。查体：T36.5oc神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背肿胀无明显好转。治疗同前。XXX2015-01-24 08:00 患者食纳精神好，查体：T36.6oc神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹平软。今日换药见各切口无红肿、无渗出，右足背肿胀明显减轻，治疗同前。 XXX2015-01-27 08:00患者一般情况可，未诉特殊不适。查体：T36.5oc神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背无肿胀。今日输液同前，输液完毕后出院，嘱术后12天拆线，不适随诊。XXXXXXcx中心卫生院手 术 记 录姓名XXX 性别女年龄 60岁床号 9住院号 150121002 手术日期2015-01-21开始时间14:50结束时间17:30 全程03:20 术前诊断：双侧大隐静脉曲张 术中诊断：双侧大隐静脉曲张 手术名称：双侧大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术 手术者：李大光 助手：XXX周正宇护士：单莉 麻醉方法： 硬膜外麻醉 麻醉医师： 宋海玲 手术经过： 体位 平卧位 皮肤消毒 碘伏 切口部位方向长度：双侧下肢内侧引流材料名称 - 数目 - 放置部位 - 送检标本名称 术中用药（麻醉药品除外） - 输血 - .麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。 . 2、取右侧腹股沟区经卵圆窝斜切口，切开皮肤，皮下组织，解剖大隐静脉根部，依次处理各个分支，距股静脉0.5cm处切断大隐静脉，近端予7号线结扎、4号线缝扎。远端导入导丝至膝关节上方5cm处，于此处解剖出大隐静脉，予切断，此处近端结扎于导丝上，剥脱股段大隐静脉，同法处理小腿部大隐静脉。于内踝前上方大隐静脉起时部切断，远端结扎止血，近残余段予剥脱。查无活动性出血，依次关闭各切口。予加压包扎。 3、以上法处理左侧大隐静脉。 4、术毕，术程顺利，麻醉满意，术中出血约20ml，术后患者安返病房。 手术者签名： XXX XXXcx中心卫生院科别 外科 病区 床号 9 住院号 150121002 出 院 记 录姓名：XXX 性别： 女 年龄：60岁 婚姻：已婚 职业：农民入院诊断： 双侧大隐静脉曲张 入院日期：2015-01-21手术名称 ：双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术 手术日期：2015-01-21出院诊断： 双侧大隐静脉曲张 出院日期：2015-01-27入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：患者10年前发现右小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒。查体： 双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内侧均可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。辅助检查：血常规、心电图正常。 住院经过 入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查，连续硬膜外醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术，术后预防感染活血化瘀治疗。 出院情况（治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院）伤口愈合：/未拆 患者一般情况可，未诉特殊不适，查体：Bp120/80mmHg 心肺（-），切口无红肿、无渗出患肢无肿胀。NS（-）出院医嘱：1、注意休息。 X光片号：2、术后半月拆线。 CT号：3、若有不适，随时入院复诊。 MRI号：病理检验号：主治医师：XXX 医师： 归入住院病历 交病员或归门诊病历