临床经验迷走右锁骨下动脉一例并文献综述.pdf

1 1 l 忆鳖堡姆治型!旦丝塑!旦一雕燕C l i n i c a!M i s d i a g n o s i s&M i s t h e r a 咝u g u s t2 0 0 9，V o l-2 2，N 9 璺迷走右锁骨下动脉一例并文献综述张书田1，李美芳2(1 解放军白求恩国际和平医院，石家庄0 5 0 0 8 2；2 石家庄市第四医院，石家庄0 5 0 0 11)摘要目的：认识迷走右锁骨下动脉(A R S A)的临床表现，提高诊断及鉴别诊断能力。方法：对影像学检查明确诊断的l 例A R S A 的临床资料进行回顾性分析并复习相关文献。结果：本文l 例因进食后有异物感就诊。行食管x 线钡荆造影示食管上段于第3 胸椎水平见由左下向右上走行的螺旋状压迹，边缘光整，侧位在主动脉稍后上方见食管向前错位，并轻度局限性狭窄，钡剂通过稍迟缓，该处食管壁软、黏膜正常，有血管搏动现象；C T 血管成像检查证实为A R S A。结论：A R S A 临床少见，大部分无临床症状，少部分因该动脉走行异常出现气管、食管受压而表现为吞咽困难、刺激性干咳或声音嘶哑、呼吸困难、非特异性胸痛等症状。文献有发生动脉瘤、主动脉夹层的报道，常误诊为食管肿瘤，应引起临床的高度关注。关键词】锁骨下动脉；异位；误诊；食管肿瘤 中图分类号】R 6 5 4 文献标识码】A 文章编号】1 0 0 2-3 4 2 9(2 0 0 9)0 8-0 0 1 0-0 2迷走右锁骨下动脉(a b e r r a n tr i g h ts u b c l a v i a na r t e r y，A R S A)临床较少见，多数患者无临床症状，往往在食管造影或介入治疗时偶然发现。正确认识和及早发现A R S A的存在，对鉴别诊断及介入治疗具有重要意义。笔者近日遇到l 例A R S A，结合文献报道的2 9 例A R S A 及7 例A R S A尸检资料，综合分析如下。1 病例资料女，2 4 岁。因进食后异物感就诊。查体：营养中等，浅表淋巴结不大；咽部检查未见异常，心、肺查体亦未见异常，腹软，肝脾未触及。行食管x 线钡剂造影检查示食管上段于第3 胸椎水平处可见由左下向右上走行的螺旋状压迹，边缘光整。侧位在主动脉稍后上方见食管向前错位，并轻度局限性狭窄，钡剂通过稍迟缓，该处食管甓软，黏膜正常，可见血管搏动现象。C T 血管成像(C T A)证实为A R S A。2 讨论B a y f o r d 于1 7 9 4 年首次描述了A R S A，其发病率为0 5。本病虽常无明显临床症状，但文献常有A R S A并发动脉瘤、主动脉夹层等危险情况的报道，并常误诊为食管肿瘤，临床情况错综复杂，提醒我们不得不关注本病。笔者检索了国内1 9 9 4 2 0 0 8 年有关A R S A 的文献资料，检索到临床病例2 9 例嵋“，尸检资料7 例，除一组为1 6 例和4 例的报道外，余均为个案报道，缺乏大宗病例分析。为深入探讨本病的发病规律，揭示有价值的诊断线索及有效的治疗手段，在复习相关文献的基础上综合讨论如下。2 1 尸检资料“”1起源部位：7 例均起自主动脉弓末端后壁，6 例位于左锁骨下动脉起点远端，距左锁骨下动脉0 4 1 5c m；l 例位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间。起点水平及走行方向和角度：第4 或第3 胸椎水平起点，发自主动脉弓末端的后方，与食管呈1 5 3 0 0 角，呈弓形或顺时针扭曲向右上方斜行，7 例均位于食管后方走行，斜跨食管后方长达3 1 3 3c m，达第3 胸椎上半或平对第2 胸椎水平穿出，位于右胸锁关节下，后方毗邻胸膜顶及肺尖，动脉穿出后走行于右锁骨内端后方，紧贴臂丛1 0 上方横穿右斜角肌间隙，后续为腋动脉，其主要分支均正常。起始部位憩室：A R S A 的起始部多膨大形成憩室，起始部直径1 0 5 1 1 1c m，个别达1 8c m；穿出点管径为0 8 lc m，锁骨中点管径为0 5 1c m。推测可能是此异常动脉位于食管与脊柱之间，血管壁较薄，血流不畅导致其起始部代偿性扩张的结果。非喉返神经：因为没有右侧锁骨下动脉的钩绕，所见病例在右侧锁骨下均未发现喉返神经，只有喉下神经，此种情况甲状腺手术时必须注意。2 2胃镜检查及手术所见王会恩等1 报道1 例胃镜下见距门齿2 5c m 处食管壁有一1 0c m 1 0c m 大小的隆起改变，黏膜光滑。手术时可见主动脉弓左后壁左锁骨下动脉远端0 8c m 处发出右锁骨下动脉，阻断该动脉后右桡动脉搏动消失，血压下降，动脉发出部位与食管镜下所见吻合；向左后上牵拉动脉，食管内隆起消失。孙百胜等”。报道1 例手术发现右锁骨下动脉起自主动脉弓远侧，沿食管后方斜行向右上，出胸廓上口向右行。本例C T 平扫显示食管上段平主动脉弓上缘后壁增厚，有一2c m 3c m 大小的软组织样肿块，密度均匀，局部管腔狭窄前移，其上段食管腔扩张。手术探查发现在主动脉弓上方1c m脊柱前方可见一直径约2c m 的迂曲动脉，随心脏跳动，食管位于此迂曲动脉与气管之间形成外压迹，打开纵隔胸膜证实为A R S A。术后复习C T 扫描发现，食管后壁软组织样块影左侧与主动脉弓延续，密度相同，右侧呈半圆形向上延伸出一管状结构。2 3 胚胎学起源本病的发生原因是在胚胎早期弓动脉系统演变过程中出现异常。正常情况下，右锁骨下动脉是由第4 弓动脉、右背主动脉的近侧部分及第7 节间动脉所形成。由于某种原因致使右侧第4 弓动脉和右背主动脉的颅侧段异常消失，而应该消失的远侧部分却保留下来，并与第7 节间动脉形成右锁骨下动脉。随着胚胎的发育，左颈总动脉和左锁骨下动脉之间的一段主动脉缩短，于是右锁骨下动脉的起点也随之移到左锁骨下动脉的下方，成为主动脉弓上的第4 个分支。因为该动脉干是从右背主动脉衍生的，所以它必须在食管后方横过中线到达右臂。万方数据临床误诊误治2 0 0 9 年8 Y l 第2 2 卷第8 期鱼堕型些s d i a g n o s i s 一&M i s t h e r a p y，A u g u s t2 0 0 9,V 0 1 2 2,N o 8在这种情况下，喉返神经则直接从迷走神经发出(喉下神经)到达喉肌。有学者将此神经称为非喉返神经1。甲状腺切除术前，患者有食管受压性吞咽困难，经血管造影术证实存在A R S A，术中牵引、结扎和分离组织时应谨慎，以免损伤此非喉返神经。本病分为食管后型(8 0)、食管和气管之间型(1 5)、气管前方型(5)“。2 4 影像学检查所见2 4 1 食管造影：食管于主动脉弓上下部位(第3 4 胸椎水平)有一左下向右上的螺旋形压迹，压迹光滑，食管局限性受压狭窄；侧位压迹在食管后壁处，呈现局限性凹陷。研究表明A R S A 仅产生食管后方螺旋形压迹，认为食管钡剂造影检查是诊断A R S A 价值最高的方法。而右位主动脉弓在前后位投照片上食管压迹在右侧(与正常的左侧压迹相反)，侧位投照片上后方有一深压迹。双主动脉弓病例可在前后位及斜位X 线片上见到2 个明显的食管压迹。2 4 2C T 扫描：C T 平扫示食管上段平主动脉弓上缘后壁增厚，有一2c m 2c m 大小的软组织样肿块，密度均匀，局部管腔狭窄前移。增强C T 可见食管后自主动脉弓部发出一较粗血管影，压迫食管致食管狭窄 1。临床经验表明，使用多排螺旋C T 进行C T A，利用三维成像后处理软件可以逼真地再现血管结构，更直观地观察到异位的右锁骨下动脉，还可显示主动脉夹层，主动脉夹层的第1 裂口与A R S A 较近或位于A R S A 之内，主动脉真腔变窄。2 5 临床表现本病多无临床症状，气管、食管和A R S A间可能存在着相互压迫。部分病人早期可表现出因气管和食管受压而出现的吞咽困难、刺激性干咳或声音嘶哑、呼吸困难、非特异性胸痛等症状。变异动脉由于受压可引起近端狭窄、闭塞缺血，引发锁骨下动脉窃血症，此时患侧上肢缺血，同侧椎动脉可逆流入锁骨下动脉远端供应患侧上肢，临床上可出现2 组症状：一组为患肢供血不足，如患肢脉弱或无脉，患侧血压下降；另一组为神经系统症状，当锁骨下动脉与体循环压力差达1 0 时，从对侧椎动脉和基底动脉虹吸的血液进入患侧椎动脉，使W i l l 环压力下降。当后循环减少时产生非半球症状，如晕眩、视物模糊、共济失调、卒中、头痛、失语和灶性发作，也可使前循环血液减少而出现半球症状，如局灶性感觉运动障碍、失语和视觉丧失。食管后或气管后右锁骨下动脉还可出现动脉一食管瘘或动脉气管瘘而导致呕血或咯血，形成动脉瘤后破裂的危险较大o。由于该动脉直接起源于主动脉弓，血液压力较大，还可出现主动脉夹层【2“，表现为后背撕裂样剧痛或压榨样疼痛。文献数据库中还有该动脉与伴行的颈总动脉干形成罕见血管环的报道旧“。2 6 治疗方法及临床意义A R S A 一般无需手术治疗，若有明显食管狭窄并出现吞咽困难时需手术治疗一1。出现主动脉夹层及动脉瘤时危险性较大，甚至有生命危险。可采取内支架或手术治疗，国内外均有成功的范例2 0 2“。手术分离时应注意A R S A 的起始部和食管后部，因为该部位术中暴露较困难且动脉管壁较薄，易于损伤动脉而导致3 代毛大出血。此外，在甲状腺手术中还应注意由于右喉下神经的位置较高，结扎甲状腺下动脉时应避免损伤该神经2 1。主动脉夹层放置支架时，要注意观察A R S A 的位置，确保一侧锁骨下动脉畅通，且有完整的大脑动脉环，确保后脑及右侧上肢有足够的血供。若对此认识不足，易将左右两侧锁骨下动脉同时封堵，导致严重后果”。参考文献：1 T s u t s u m iM，U e n oY，K a z e k a w aK，e ta 1 A b e r r a n tr i g h ts u b c l a v i a na r t e r y-t h r e ec a s er e p o r t s J N e u r o lM e dC h i r(T o k y o)，2 0 0 2，4 2(9)：3 9 6-3 9 8 2 于洪存，周祝谦，任秀红迷走右锁骨下动脉临床X 线分析：1 6 例报告 J 中国中西医结合影像学杂志，2 0 0 4，2(3)：2 1 6-2 1 7 3 安平，于春玲食管外压性病变x 线诊断 J 黑龙江医学，2 0 0 2，2 6(6)：4 3 1-4 3 2 4 尹太，郭伟，刘小平，等合并迷走右锁骨下动脉的主动脉夹层4 例报告并文献复习 J 解放军医学杂志，2 0 0 7，3 2(7)：7 4 5-7 4 7 5 李书清，杜丽欣迷走右锁骨下动脉引起吞咽困难1 例 J 中国误诊学杂志，2 0 0 7，7(1 8)：4“1 4 4 4 2 6 孙百胜，都基权，姚辉疆酷似食管肿瘤的迷走右锁骨下动脉 J 临床误诊误治，2 0 0 1，1 4(3)：1 8 0 7 戚卫红异位右锁骨下动脉2 例 J 青岛大学医学院学报，2 0 0 0，3 6(2)：1 3 0 8 王会恩，柳立军，张霄鹏，等迷走右锁骨下动脉畸形一例报告并相关问题探讨 J 临床误诊误治，2 0 0 7，2 0(2)：6 2 6 3 9 董驹，隋铁权，王国臣，等主动脉弓及其分支畸形致吞咽困难2 例 J 中华胸心血管外科杂志，1 9 9 6，1 2(5)：3 0 9 1 0 张玉琴，李亚军，伊力木食管周围病变引起吞咽困难的X 线分析：附1 4 例 J 实用放射学杂志，2 0 0 0，1 6(2)：1 0 5 1 0 6 1 1 周吉林，姚作宾，姚友生主动脉弓畸形及其临床意义 J 中国l 临床解剖学杂志，2 0 0 0，1 8(1)：4 2 _ 4 3 1 2 刘锋，易良，李晓伟，等右锁骨下动脉变异1 例 J 第三军医大学学报，2 0 0 2，2 4(1 1)：1 2 6 1 1 3 邓熙人，张宪郁，吕诚右锁骨下动脉起始部变异 J 江西医学院学报，2 0 0 5，4 5(4)：封2 1 4 边艳珠，廖瑞，袁桂琴食管后右锁骨下动脉1 例 J 河北医科大学学报，1 9 9 6，1 7(1)：2 0 1 5 吴志虹，符皎荣食管后异常锁骨下动脉合并左右颈总动脉共干一例报告 J 海南大学学报：自然科学版，1 9 9 4，1 2(1)：8 7 8 8 1 6 蒋常文，卜庭用，张立，等迷走右锁骨下动脉的观察 J 局部手术学杂志，2 0 0 8，1 7(1)：6 2 17 A v i s s eC，M a r c u sC，D e l a t t r eJF，e ta 1 R i【s h tn o n r e c u r r e n ti n f e r i o rl a r y n g e a ln e r v ea n da r t e r i al u s o r i a：t h ed i a g n o s t i ca n dt h e r a p e u t i ci m p l i c a t i o n so fa na n a t o m i ca n o m a l y R e v i e wo f1 7c a s e s J S u r gR a d i oA n a t，1 9 9 8，2 0(3)：2 2 7 2 3 2 1 8 荣独山X 线诊断学(胸部)M 2 版上海：上海科学技术出版社，1 9 9 3：4 2 5(下转1 2 页)11 万方数据临床误诊误治2 0 0 9 年8 月第2 2 卷第8 期C l i n i c a lM i s d i a g n o s i s M i s t h e r a p y，A u g u s t2 0 0 9，V 0 1 2 2，N o 8防反流支架置人治疗食管癌术后吻合口狭窄白忠义(濮阳市油田总医院，河南濮阳4 5 7 0 0 1)摘要目的：探讨防反流食管支架置入治疗食管癌术后吻合口狭窄及预防反流性食管炎的临床效果。方法：对3 2 例食管癌术后吻合口狭窄患者于x 线透视下先扩张狭窄段，再用食管支架输送嚣推送、释放装置有防反流瓣膜的带膜食管支架。结果：3 2 例食管支架均一次性成功置入，术后所有患者吞咽困难症状显著改善。本组随访1 1 个月，术后3 个月、6 个月分别有3 例、6 例出现轻度胃食管反流征象，术后1 1 个月3 例出现轻度胃食管反流征象，对症处理后好转。结论：置入防反流食管支架能有效治疗食管癌术后吻合口狭窄及预防反流性食管炎的发生。关键词食管肿瘤；手术后并发症；食管狭窄；支架置入 中图分类号】R 7 3 5 1 文献标识码】B 文章编号1 0 0 2 3 4 2 9(2 0 0 9)0 8-0 0 1 2-0 2食管胃吻合口狭窄是食管癌术后较常见的并发症。我院2 0 0 4 年1 1 月2 0 0 8 年1 1 月对收治的3 2 例食管癌术后置入防反流食管支架治疗食管胃吻合口狭窄及预防反流性食管炎，取得了较好的效果，现报告如下。1 临床资料1 1 一般资料本组3 2 例，男2 2 例，女1 0 例；年龄5 6 7 6 岁，平均6 6 3 岁。3 2 例均为食管癌术后食管胃吻合口狭窄患者，术后病理检查均证实为鳞状细胞癌，术后1 3 个月出现狭窄症状，狭窄长度0 5 4 5c m；其中弓上吻合9 例，弓下吻合2 3 例。1 2 方法采用南京微创医学科技有限公司生产的M T N形状记忆钛镍合金食管带膜支架，支架下口装有高强度硅橡胶制成的防反流膜(为4 个花瓣状互相贴合的瓣膜)，支架长度的选择以超过狭窄段上、下端各2c m 以上为宜。在x 线透视下，先口服7 6 泛影葡胺造影剂，明确狭窄段长度及程度后经口腔将导丝送入胃内，沿导丝用球囊或沙氏食管扩张器进行扩张，然后将防反流食管支架置人输送器内，沿导丝将支架送入狭窄处，于x 线透视监视下准确定位后缓慢释放。撤出食管输送器及导丝，再次口服造影剂，观察造影剂通过情况及有无胃食管反流。术后抗感染治疗3 5 天，同时予止吐、抑酸、止痛及对症治疗，进半流质饮食l 周。进食前、后饮温开水数口，禁食冷饮、黏性食物及硬质食物，进食时应细嚼慢咽。术后定期造影复查。1 3 结果3 2 例防反流食管支架均一次性成功置入，术后造影见支架撑开良好，造影剂通过顺利，无反流征象。弓上吻合的9 例置入支架后即出现不同程度疼痛，应用止痛药物后疼痛缓解；弓下吻合的2 3 例中3 例有轻微疼痛，其他患者未出现不适。本组随访1 1 个月，3 例于术后3 个月造影检查发现轻度胃食管反流征象，6 例6 个月后造影检查发现轻度胃食管反流征象，1 1 个月后2 0 例造影复查(另1 2 例未复诊)吻合口无狭窄，食管梗阻症状均缓解，其中3 例造影检查发现轻度胃食管反流征象，应用胃肠动力药、抑酸剂及少食多餐、进食较稠饮食后好转。2 讨论2 1 食管癌术后吻合口狭窄的发生情况消化道肿瘤行食管贲门癌切除及消化道重建术后，无论使用任何器官(胃、结肠或空肠)替代食管消化道重建，使用任何一种吻合方法(手法缝合或器械吻合)及缝合线，均不能完全避免术后吻合口狭窄的发生。如果病人是瘢痕体质，尤其是并发吻合口瘘的患者，更易并发术后吻合E 狭窄，其发生率约为0 5 12 1。发生吻合口狭窄后常因进食困难严重影响患者的生活质量。以往对于食管癌术后吻合口狭窄临床多采用球囊扩张及食管支架置入治疗，球囊扩张常需反复进行，增加了患者的痛苦，特别是增加了出血及穿孔的风险。防反流食管支架置入治疗食管胃吻合口狭窄，虽然可解决吻合口狭窄，但置入支架后由于食管胃吻合口呈固定开放状态，均会出现不同程度的反流性食管炎。因食管贲门癌切除消化道重建术后人体正常解剖和生理性抗反流机制被破坏，贲门括约肌作用消失，胃腔部分切除或移位后缩小变形导致排空障碍；胃小弯或胃窦部的保留，泌酸功能仍未完全丧失1，术后幽门受牵拉使功能减弱，切断迷走神经远端后胃张力下降，排空障碍等原因均可使高浓度的胃液反流入食管，导致食管胃吻合部黏膜屏障破坏H 1，故食管支架置入虽解决了吻合口狭窄，但又出现了反流的问题。2 2防反流支架治疗食管癌术后吻合口狭窄的优点置(上接l l 页)1 9 秦文瀚食管外科 M 北京：人民军医出版社，1 9 8 9：2 9 1 2 0 K o p pR，W i z g a l lI，K r e u z e rE e ta 1 S u r g i c a la n de n d o v a s c u 1 a rt r e a t m e n to fs y m p t o m a t i ca b e r r a n tr i g h ts u b c l a v i a na r t e r y(a r t e f i al u s o r i a)J V a s c u l a r，2 0 0 7，1 5(2)：8 4-9 1 2 1 D h a r e s h w a rJ，E s t r e r aAL，P o r a tEE e ta 1 A c u t et y p eBd i s s e c t i o nw i t hi n v o l v e m e n to fa na b e r r a n tr i g h ts u b c l a v i a n12 a r t e r y：a nu n u s u a lp r e s e n t a t i o na n dad i a g n o s t i cc h a l l e n g e J JT h o r a cC a r d i o v a s cS u r g，2 0 0 6，1 3 2(3)：6 8 9 2 2 J a nSL，H w a n gB，F uYC，e ta 1 Ar a r ev a s c u l a rr i n gc a u s e db ya na b e r r a n tr i g h ts u b c l a v i a na r t e r yc o n c o m i t a n tw i t ht h ec o m m o nc a r o t i dt r u n k：ar e p o r to ft w oc a s e s J I n tC a r d i o V a s CI m a g i n g，2 0 0 6，2 2(2)：2 5 3 2 5 6(收稿时间：2 0 0 9-0 5-2 2)万方数据