静脉用丙种球蛋白.doc

静脉用丙种球蛋白（IVIG）在儿科的应用静脉用丙种球蛋白（IVIG）是从大量健康人混合血浆分离提出的免疫球蛋白G（IgG）20世纪80年代后，由于提炼生产和血浆内感染因子监测与杀灭技术的提高，国产IVIG已达到国家血的制品监查质量标准，可供静脉注射目前临床已应用IVIG治疗50多种疾病，疗效疗效良好，副作用少，在危重症的抢救中起着重要的作用一、丙种球蛋白的药理作用1 抗感染IVIG中含有多价抗原特异性IgG抗体。具有抗病毒、抗细菌和抗CMV抗原多种功能，IVIG中还存在抗链球菌致热性外毒素（SPDA）和抗葡萄球菌肠毒素抗体，可直接中和毒素使其血浓度下降，从而改善临床症状2.抗炎性介质和细胞因子的作用IVIG直接抑制未成熟T细胞的成熟和增殖，从而抑制了细胞因子、炎性介质（IL2.3.4.5.10和TNF ）的分泌与产生，IVIG中有特异性抗IL1、LI6、IL8和TNF抗体，可直接中和这些炎性介质和细胞因子，使其血中浓度下降IVIG中大量IgG的Fc段可与吞噬细胞上的Fc受体结合使其不能与自身抗体以及相应的细胞因子结合，吞噬细胞不被激活，故使机体组织和细胞不受破坏3.免疫调节作用IVIG对T、B淋巴细胞免疫功能有调节增强作用，提高了机体抗感染的能力大量IgG可与患者血中抗原结合，改变其比例，使免疫复合物分子变小，不易沉积，从而避免补体激活沉积后产生的免疫性血管内炎症故IVIG在临床上可有效地治疗过敏性紫癜、结节性多动脉炎等疾病二、丙种球蛋白的投药方法1.目前主要采取静脉注射的方法2.肌肉注射其容量有限，并起效缓慢，局局部刺激性大，现多不用。三、IVIG的临床应用1.细菌感染性疾病a.新生儿及早产儿败血症早产儿因胎盘转移输送的母体IgG不足，血清IgG水平较低，故可考虑用IVIG预防治疗方法：新生儿细菌感500mg/kg.d,每周一次。共4次早产儿细菌感染500750mg/kg.d.每2周1次，共3次b.烧伤脓毒败血症细菌所致的脓毒败血症是导致烧伤病人死亡的主要原因，免疫球蛋白的水平与烧伤面积的烧伤后的时间在关，烧伤后48小时内IgG水平下降，主要与IgG的分解有关，而与合成速度无关。常用剂量为400mg-750mg/kg.d2.病毒感染a.巨细胞病毒感染IVIG能防止或缓解病毒感染，尤其对巨细胞病毒感染为著常用方法400500mg/kg.d,每周1次，连用48周b.其它病毒感染IVIG对埃可病毒、EB病毒及呼吸道合胞病毒所致的感染有治疗作用，可使症状得到缓解常用方法：200300mg/kg.次，23天重复1次，共2次3.血液系统疾病a.原发性血小板减少性紫癜IVIG通过干扰对被抗体覆盖的血小板脾脏FC受体介导的免疫清除过程而起作用，其它作用机制包括阻断网状内皮系统、免疫修饰的抗特异性抗体常用剂量：400mg/kg.d,连用5天。亦可用10002000mg/kg.d,用12天。b.粒细胞减少症IVIG通过阻断FC受体及减少抗中性粒细胞抗菌受体的合成而起作用，IVIG可改善中性粒细胞的化学趋化性，对抗抗中性细胞抗体常用剂量：400mg/kg.d,用13天c.自身免疫性溶血性贫血免疫抑制剂及脾切除是治疗自体免疫性溶血的主要方法，特别是由IgG型溶血性抗体导致的自身免疫性溶血效果尤为显著剂量：1000mg/kg.d，每2天1次，共2次或400mg/kg.d，连用5天。d.慢性淋巴细胞性白血病IVIG能有效的降低感染，改善出血和贫血症状，使病情得到好转剂量：400mg/kg.d,每隔3周1次，共6次e.急性再生障碍性贫血（再障）急性再障预后差，病死率高，大剂量IVIG可起到清除侵入骨髓干细胞及微环境中造成干细胞生长抑制的有关病毒的作用，并有可能清除造成部分再障发病的病毒感染，并通过免疫介导机制杀伤某些抑制干细胞生长的淋巴细胞克隆，与干扰素等淋巴因子结合，去除对干细胞生长的抑制作用。常用剂量：1000mg/kg.d,每4周1次，显效后延长间隔时间，共410次。4.结缔组织病a.川畸病早期使用IVIG能有效地降低冠状动脉异常的发生率，并能显著减少发热及急性期反应的实验室异常指标，有迅速的全身抗炎作用，常用剂量400mg/kg.d,连用5天，或2000mg/kg.d,只用1次，如无效可追加1次，追加剂量为1000mg/kgb.系统性红斑狼疮（SLE）IVIG对严重急性期SLE有一定的治疗作用，可使病情得到持续的缓解，但对慢性病例还需要进一步研究探讨常用剂量150400mg/kg.次，连续25天。5.病毒性心肌炎IVIG通过共特异性中和抗体而实现保护心肌的作用，并可抑制病毒在体内的复制，使其不发生炎性病变，但其治疗方案和安全性尚须临床进一步验证和探讨6.难治性肾病综合症有人采用IVIG治疗难治性肾病综合征，剂量为200300mg/kg.d,连用5天为1疗程，间隔10天再重复1个疗程，对消除尿蛋白及浮肿有较好的疗效。7.神经系统疾病a.癫痫近年来的研究证实，某些癫痫患儿存在着免疫状态异常的现象，IVIG通过免疫调节机制而起治疗作用。低温乙醇处理后的人血丙种球蛋白含有补体结合物质的FC段，具有较好的抗惊厥作用。常用剂量：400mg/kg.d分别在第1、15、21天静滴，多数病例在治疗2个月内癫痫发作完全控制，b.重症肌无力（MG）MG是一种自身免疫性疾病，其治疗包括用抗胆碱酯酶和延长运动肌终板的信号以及免疫抑制疗法。临床研究，IVIG可导致神经方面的改善和乙酰胆碱受体抗体的降低。常用剂量：150mg/kg.d,每日1次，共35次。c.格林巴利综合征格林巴利综合征是一种免疫反应参与的疾病，据报道血浆交换或IVIG可使病情得到缓解，特别对重症病例IVIG有一定的疗效。常用剂量：150500mg/kg.d，共35天d.多发性硬化（MS）MS是一种原因不明的脱髓鞘病，而且免疫因素起一定的作用，因此应用IVIG后可使神经系统症状、体征得到迅速好转。常用剂量：150500mg/kg.d,每周1次或4周1次8.胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病为自身免疫性疾病，在疾病开始时血清中出现胰岛细胞特异性自身抗体，IVIG可为胰岛素依赖型糖尿病常规治疗的辅助疗法，可使病情得到长时间的部分缓解。常用剂量：150mg/kg.d,35次为1疗程9.大疱性新生儿脓疱症大疱性新生儿脓疱症是一种严重的自身免疫性发疱性疾病，由识别基底抗原的自身抗体所导致，常规治疗主要为免疫抑制剂和类固醇治疗IVIG可得到迅速但暂短的疗效，若与类固醇联用则其效果较佳。常用剂量：150500mg/kg.d，35天为1疗程10.艾滋病艾滋病患儿因机体抵抗力低下，IVIG可起到预防严重细菌和病毒感染的作用，使败血症发生率减少，存活率上升常用剂量：400mg/kg.d，每3周1次。11过敏性紫癜.过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性疾病，以广泛的小血管炎症为病理基础。目前认为是一种自身免疫性疾病2。对过敏性紫癜传统的治疗方法为应用抗组胺类药及增加血管壁抗力及对症治疗，控制症状时间较长，且远期疗效不够理想，复发率高。从本组资料分析，静丙可在短时间内控制症状，可以减轻过敏性紫癜的肾脏损害，治疗过敏性紫癜迅速有效，远期疗效更为理想，过敏性紫癜直接病因往往很难确定，其相关性因素如感染、食用异性蛋白、药物、寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种等可引起抗原抗体复合物反应。也有学者认为，本病属速发型变态反应，大量IgE吸附在肥大细胞上，后者释放的生物活性物质引起一系列免疫损伤；本病也有可能由内源性抗原引起，有人用抗动脉壁内皮细胞的抗血清，诱发实验动物发病，提示血管壁的某些成分也许是自身抗原。本组病例检查结果表明，AP患儿外周血CD3降低非常显著，CD4升高非常显著，CD8降低显著，CD4CD8比值升高非常显著，而血清IgA，IgG升高显著，IgM升高不显著，说明AP患儿存在细胞免疫及体液免疫功能紊乱。此外，由于静丙的免疫调节作用，大量IgG分子的输入对受者机体IgG总生成量的反馈抑制作用，相应地使自身抗体的生成量减少，且大量IgG分子的输入，对抑制性T淋巴细胞有非特异性和特异性增进作用，为静丙治疗本病提供了临床和理论依据。 IVIG是近来广泛应用于体液免疫缺陷病，重症感染及自身免疫相关疾病的有效制剂，其作用机制：消除体内某种引起AP的感染病原体；封闭网状内皮系统FC受体；FC受体受到抑制；自身抗体合成减少；形成保护血小板的抗体3；IVIG作用机制可能是通过改变患儿IL-8，TNF-a等病理损伤。综上所述，IVIG治疗AP不仅提高免疫功能，较快缓解症状减少复发，且值得临床推广。IVIG对病毒的直接作用归因于其中存在的特异性抗体，IVIG是从大量混合血浆中纯化出来的，含有针对大多数病毒的中和抗体，如腺病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、流感、麻疹及呼吸道合胞病毒的抗体等3。IVIG对感染CVB3小鼠的保护作用，也主要是因为其中高浓度的中和抗体直接与感染的病毒相结合，并将其从体内清除出去，防止了病毒的复制及心肌炎的发生。关于预防性使用IVIG的剂量大小，Hitoshi等1对接种CVB3的小鼠立即使用剂量为1g . kg-1 . d-1的IVIG注射14天，动物完全保护，无心肌炎发生。Weller等4分别在病毒接种前，接种同时及接种后3天使用丙种球蛋白，结果显示接种前及接种时用药可完全抑制心肌炎发生；感染后3天用药，心肌病变及心肌中病毒滴度均低于对照组(P0.05)，而丙种球蛋白的用量仅为临床推荐剂量(400mg . kg-1 . d-1)的1/16。提示IVIG对小鼠心肌炎的预防尚有可能在更小的剂量得以实现。本文实验结果证实低于1g . kg-1 . d-1剂量的IVIG仍可取得满意的预防心肌炎效果。CVB感染流行期间临床应用较低剂量的IVIG保护高危易感儿童是一个值得进一步探讨的课题，200500mg . kg-1 . d-1可以作为今后临床试用的参考剂量。3.2IVIG对病毒血症后继发的心肌免疫损伤的治疗作用临床广泛应用IVIG治疗川畸病，成功地避免了心血管系统并发症的发生，为IVIG用于病毒性心肌炎的研究提供了直接依据。Hitoshi等1对CVB3m感染7天后的小鼠使用IVIG(1g . kg-1 . d-114天)治疗，结果显示治疗组心肌炎明显减轻，存活率从40%上升到60%，但治疗组与对照组中和抗体滴度无差异，提示在病毒血症过后，IVIG对炎症的干预作用可能不是通过中和抗体作用实现的。Nancy等2对21例临床诊断病毒性心肌炎患儿使用IVIG 2g . kg-1一次静滴，与对照组比较，随访312个月后治疗组平均左室舒张期末容积明显降低，射血分数显著增高，一年后左室功能正常，生存率优于对照组。其在病毒性心肌炎治疗中的机理，可能在于IVIG能干预及调节机体的免疫反应，减轻心肌炎症5。为探讨不同剂量的治疗效果，在我们的实验中，除采用1g . kg-1 . d-1剂量外，另外选取了两个较小的剂量，结果显示，在对已发生心肌炎的动物应用IVIG治疗时，200mg . kg-1 . d-1虽然对疾病有一定疗效，但尚未在统计学上表现出与对照的差异性；IVIG剂量增加到500mg . kg-1 . d-1，甚至1g . kg-1 . d-1时无论从发病症状、生存率、还是心肌病变上均显示出明显的改观，与对照组相比有显著性差异。但从本实验的各项指标上进一步比较500mg与1g两个治疗组时，其差异无显著性。故推荐500mg . kg-1 . d-1作为临床治疗的参考剂量更为经济。四、IVIG疗法的副作用与对策1.副作用a.过敏反应发生率：115%，若用量1g/kg,副作用增多表现：多在输液30分钟内出现，表现为暂时性发热、畏寒、及皮肤潮红、胸闷、心悸、恶心或呕吐，极少数发生哮喘与过敏性休克在原发性IgA缺乏症患儿，因其血清中存在IgE和IgG同型抗IgA抗体，IVIG中多少含有IgA,故静点IVIG时易导致严重过敏性休克，故此类患儿不宜使用IVIG。b.并发感染国外报道应用IVIG可产生丙肝、非感染性脑膜炎、艾滋病、急性溶血和肾功能减退，国内尚无如此严重的副作用报告2.对策a.控制IVIG的输注速度和剂量推荐静脉点滴2.5%浓度的IVIG溶液以0.55.0mg/kg.min为宜。每天剂量为400mg/kg.如病种与病情需超大剂量（1.0g/kg.d)时，应密切观察有无过敏反应，随时调整点滴速度与剂量，必要时用地塞米松2.55.0mg/次静注缓解。b.预防过敏反应：对有各种过敏史患儿，用IVIG前给予抗组织胺类药物或地塞米松预防十分必要。c.严格掌握适应症，在了解该病发病机理基础上，选择性地应用IVIG。在常规治疗该病有效时，亦不首选IVIG，因该药价昂贵，无原则地应用，也增加副作用的机会。d.加强IVIG生产提炼技术，继续巩固与加强对感染因子的监测与杀灭措施，并能制备出高效价的特异性抗体，如CMVIVIG、抗溶血性链球菌IVIG、抗RSVIVIG等，通过补充针对性单克隆抗体，就可进一步减少剂量，提高疗效，并可减少副作用。白蛋白系以乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆为原料，采用改良Cohn氏低温乙醇分离法精制提炼，经6010小时灭活病毒后制成。原料血浆经过乙型肝炎表面抗原（HBsAg），丙型肝炎病毒（HCV）抗体，艾滋病毒（HIV）抗体，梅毒、转氨酶检测均呈阴性。成品内所含蛋白质中96%以上为白蛋白，含适量稳定剂，不含防腐剂和抗生素。 适 应 性 1.失血创伤、烧伤引起的休克。 2.脑水肿及损伤引起的颅压升高。 3.肝硬化及肾病引起的水肿或腹水。 4.低蛋白血症的防治。 5.新生儿高胆红素血症。 6.用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征。 药理作用 1.增加血容量和维持血浆胶体渗透压：白蛋白占血浆胶体渗透压的80%，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡，以此维持正常与恒定的血容量；同时在血循环中，1g白蛋白可保留18ml水，每5g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100ml血浆200ml全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。 2.运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官。 3.营养供给:组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。 禁 忌 1.对白蛋白有严重过敏者。 2.高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者。 3.严重贫血患者。 4.肾功能不全者。 静脉注射丙种球蛋白治疗早产儿重症感染50例临床研究近年来，静脉注射丙种球蛋白（IVIG）在儿科感染性疾病中应用日益广泛，在治疗新生儿感染方面显示了肯定的疗效1。为了探讨IVIG在早产儿重症感染中的疗效，本研究对50例不同胎龄的重症感染早产儿进行了血清免疫球蛋白测定，并将其分成IVIG治疗组及对照组。研究其治疗前后免疫球蛋白的变化及临床疗效。 1 资料与方法 医学教育网整理发布 1.1 一般资料 我院2002年1月2005年12月收治50例患重症感染性疾病的早产儿。男29例，女21例；胎龄2836周，平均33周；日龄15天，平均2.7天；其中11对双胞胎及2例三胞胎。患儿入院后立即用比浊法进行血清IgG、IgA、IgM的测定。50例早产儿均诊断为败血症，其中19例合并硬肿症、脐炎、肺炎等。依据相似孕周、体重及日龄，将其随机分为IVIG组及对照组，各25例。两组间性别、胎龄、体重差异无显著性，起病日龄都在13天，平均孕周为33周。 1.2 方法 IVIG组及对照组原则都选用同类敏感的抗生素，前者加用IVIG。所有病例均在入院后立即及用药后1周采股静脉血2 ml,用日本7170S全自动生化分析仪，采用免疫透视比浊法（试剂由浙江伊利康生物技术有限公司提供），检测其血清IgG、IgA、IgM水平的变化，并观察临床疗效。检测前后除IVIG组用IVIG外，均不用激素、干扰素等免疫制剂及血浆，但可用氨基酸、能量合剂、白蛋白等。IVIG组按每日1.0 g/kg在23 h滴完，连用2天。 1.3 统计学方法 50例重症感染早产儿血清IgG、IgA、IgM的检测值进行相关回归分析处理。IVIG组及对照组治疗前后IgG、IgA、IgM的检测值做自身配对的t检测及两组治疗前后的t检测。 2 结果 2.1 50例重症感染早产儿IgG、IgA、IgM的变化 50例早产儿按不同胎龄计算出IgG均值，发现IgG均值随胎龄增加而升高，胎龄与IgG均值呈显著正相关（r=0.99,P0.01）。但IgA、IgM与胎龄关系不大。2836周者IgA均值为625 mg/L，36周者为611 mg/L。2836周者IgM均值为393 mg/L，36周者为408 mg/L。 2.2 重症感染的早产儿治疗前IVIG组与对照组IgG的比较 IVIG组治疗1周后IgG水平明显升高（P0.01），而对照组无明显变化，两组治疗前后差异有非常显著性（P0.01）。IgA、IgM两组治疗前后差异无显著性。IVIG组疗效明显优于对照组（见表1）。表1 两组治疗效果比较 3 讨论 IgG主要在妊娠最后几周经胎盘输入胎儿。资料显示，32周的早产儿其IgG水平常低于4.0 g/L,IgG的浓度与胎龄之间存在着一种对数的线性关系2，胎龄越小，IgG越呈下降趋势。同时，母体中的一些非特异性IgG，特别是革兰阴性杆菌抗体不能经胎盘转运，内源性IgG合成少，因此，早产儿呈现生理性低丙种球蛋白血症，是应用IVIG的指征。本资料共检测50例早产儿，其血清IgG水平在4.910.6 g/L之间，有13例9 g/L，37例9 g/L，而且胎龄越小，IgG均值越低，IgG均值与胎龄基本呈线性关系（r=0.99，P0.01，IgG均值与胎龄呈显著正相关）。3例2829周早产儿的IgG分别为4.50 g/L、4.55 g/L、4.85 g/L，36周早产儿的IgG均值为8.24 g/L，36周早产儿IgG明显降低，证实了抗体缺乏是早产儿易发生重症感染的重要内因。 国内报道新生儿败血症及其严重感染者，血清IgG及其亚类浓度下降，体外产生IgG及其亚类能力受抑制，新生儿感染时T细胞功能异常3。早产儿感染在本身IgG低的基础上，血清IgG及其亚类的消耗量增加，加上T细胞功能差，病情势必比足月儿更严重。 英国Muraletet报道用IVIG治疗足月儿及早产儿感染，剂量分别为1 g/d及0.5 g/d连用6天，对照组单用抗生素，结果IVIG治疗早产儿感染组病死率为8，对照组则高达44，两组差异有显著性，早产儿较足月儿用IVIG疗效更佳。经IVIG受试的足月儿及早产儿未发生即刻不良反应，随访至2.5岁，未检测到迟发不良反应。 Ratrisawadi对早产儿及低出生体重儿生后4 h分别用IVIG 250 mg/kg、500 mg/kg，与对照组进行比较，结果显示，早期感染率均为14.7，明显低于对照组的38.2。证实了IVIG在预防早产儿感染的积极作用。其他学者也认为用丙种球蛋白预防早产儿细菌感染是有益的4。本组50例资料表明，IVlG加抗生素治疗早产儿重症感染疗效优于单用抗生素组，差异有显著性，用IVIG治疗后体内IgG明显升高（P0.01），临床疗程短，说明早产儿感染用IVIG疗效十分满意。 早产儿重症感染应用IVIG的机制为：（1）促进中性粒细胞迅速从骨髓贮存池中释放；（2）增强补体途径的激活，尤其是替代途径的激活，促进细菌的调理化；（3）增强抗体依赖的细胞毒作用5。由于早产儿生理上的不成熟和免疫系统的原始性，静脉应用丙种球蛋白作为免疫介入治疗方法之一，可以降低早产儿感染的发病率及死亡率。氯丙嗪伍用静脉丙种球蛋白在秋季腹泻中的作用80%的秋季腹泻患儿是由病毒感染引起，各种病毒侵入肠道后，使小肠黏膜回吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。同时发生病变的肠黏膜细胞分泌双糖酶不足且活性降低，使食物中糖类消化不全而积滞在肠腔内，并被细胞分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透性增高，水和电解质进一步丧失。另外，病毒感染也引起肠道和全身免疫状态紊乱，使患儿出现获得性免疫功能缺陷，抵抗轮状病毒感染需要依靠自身的防御能力，这种防御能力有赖于机体免疫功能的参与。尹红等观察到轮状病毒肠炎患儿急性期血清IgG、IgA、IgM、C3均明显降低，为使用静脉丙种球蛋白治疗轮状病毒肠炎寻找了部分理论支持。氯丙嗪可减少三磷酸腺苷形成环磷腺苷，恢复钠泵功能；对肠道-肾上腺受体，M胆碱能受体有不同程度的阻断作用，至胃肠蠕动减慢，延长水、电解质吸收时间；并有激活双糖酶活性及抗病毒作用。静脉丙种球蛋白具有抗病毒、抗细菌及免疫功能。其治疗轮状病毒感染的腹泻病，可弥补无特效抗病毒药物的不足，同时避免临床滥用抗生素致肠道内菌群失衡，可能是应用静脉丙种球蛋白的中和毒素，对广泛病毒性感染的免疫调控作用及增强免疫功能，促进低下的免疫功能恢复至正常的时间，使疾病加速康复。以上研究表明，氯丙嗪联合静脉丙种球蛋白治疗秋静脉大剂量注射丙种球蛋白治疗接种后脑脊髓炎疗效分析接种后脑脊髓炎是中枢神经系统的急性脱髓鞘性疾病，在临床上比较少见，目前还没有一个成熟的治疗方案。笔者将1998年以来5例接种后脑脊髓炎患儿的治疗结果报告如下。1 对象和方法11 对象 1998年以来确诊的5例接种后脑脊髓炎患儿，其中男3例，女2例，年龄4岁14岁，平均68岁，流脑疫苗预防接种后2例，乙型肝炎、破伤风、霍乱疫苗预防接种各1例。12 方法 回顾分析5例患儿的临床表现，实验室检查，影像学改变，治疗方法和愈后。2 结果21 临床表现 急性发病4例，亚急性发病1例，发热4例，呕吐3例，意识障碍2例，抽搐3例，尿便障碍2例，智力障碍3例，言语不清3例，水平眼震3例，视乳头水肿2例，外展神经麻痹2例，面瘫2例，肢体瘫痪3例，双下肢瘫2例，右侧偏瘫1例，深浅感觉障碍3例，病理征阳性双侧2例，单侧2例，脑膜刺激征阳性3例。22 实验室检查 5例中外周血象增高3例，脑脊液检查：压力增高3例，白细胞数增高4例，蛋白增高3例，IgG指数均大于07。脑电图：广泛重度异常3例，中度异常1例，轻度异常1例。23 影像学检查 5例行CT或MRI检查，均见中枢神经系统多处不规则长T1长T2异常信号，无占位及增强效应。24 治疗 本文5例均采用脱水剂、糖皮质激素、神经营养、抗感染，对症等治疗，并加用静脉点滴人血丙种球蛋白，400 mg/(kgd)，2 h3 h内滴完，每天1次，共用5 d。治疗1 d后，抽搐、呕吐停止，发热、意识障碍、尿便障碍明显减轻。5 d后，发热、意识障碍、尿便障碍消失。其他症状和体征均有不同程度减轻，5 d7 d脑膜刺激征，眼震消失。10 d20 d视乳头水肿消失。15 d复查脑脊液除IgG略高于正常外，其余均正常，20 d左右感觉障碍、视力障碍恢复，1个月左右神经系统定位体征基本消失，病人出院，3个月后复诊病人基本正常。1 a后追踪未见复发3 讨论本病是散布于脑和脊髓的多发脱髓鞘病灶，病灶直径大于01 mm(融合时)，并常围绕在小和中等静脉周围，轴突和神经细胞或多或少地保持完整；小静脉周围炎性反应也是重要特点，脱髓鞘区为多形核小神经胶质细胞，淋巴细胞和单个核细胞形成血管袖套；常见多灶性脑膜浸润，程度多不严重1。临床表现可有脑实质损害，脑膜受累以及脊髓受损的表现。所见到的患儿均有符合此临床表现，并根据病史辅助检查都可确诊。目前认为本病是一种脱髓鞘性疾病。发生机制尚不清楚。有学者认为，是由于少突胶质细胞的损伤导致了神经元的功能障碍，虽然胶质细胞所涉及的神经损伤确切机制还不太清楚，但它们所释放的免疫介质可能和神经损伤有关的看法(如细胞因子IL1 TMFa谷氨酸盐)已给被多数的研究证明2。有文献报道TMFa的升高可介导脱髓鞘病变及少突胶质细胞的溶解上3。对于本病的治疗尚无有效的治疗和预防措施。近年研究表明，大剂量丙种蛋白是新近明确的对于接种后脑脊髓炎治疗有效的一种手段，现已证实大剂量IVIG能提供大量特异性抗体，能中和超抗原，抗独特性抗体，抑制T细胞活化4。抑制细胞毒素分泌的作用，它抑制了细胞毒素引起的炎症反应以及引起的免疫负调节作用5。且可阻断免疫病理损伤6。Assa7介绍了应用IVIG治疗急性脱髓鞘性脑干脑炎的经验，建议把IVIG作为类似疾病的一线治疗措施。本资料显示，应用大剂量IVIG后严重的临床表现明显缓解。目前有学者还提出大剂量IVIG可能改善急性播散脑脊髓炎的远期预后，减少复发(接种后脑脊髓炎属于其中一个特殊类型)本病1 a后未见复发，符合此观点。1治疗早产儿感染刘庭箱1等对30例重症感染的早产儿随机分为IG组及对照组各15例，IG组按0.51.0g/(kgd)连用2天，IG组治疗1周后IgG均值从8.2g/L升至13.5g/L(P0.01)。而对照组治疗后均值仅为6.7g/L。认为IG可明显提高体内IgG水平，在早产儿感染中疗效十分满意。2治疗新生儿破伤风张石枚2对30例每次应用IG400700g/kg,qd，连用36次。与30例对照组比较：治疗组住院天数、并发症较对照组明显减少。认为应用IG可迅速提高血清IgG水平，中和病原体，激活补体，促进细胞吞噬功能。3治疗格林-巴利综合症(GBS)李海波等3对20例GBS患儿应用IG和激素进行初步治疗，并与传统的血浆、激素治疗进行对比研究，IG应用400g/(kgd)，连用5天。结果观察组除1例复发型最后放弃治疗外，其余全部治愈。2例气管切开。对照组20例，1例放弃治疗自动出院，4例死亡，7例气管切开。各项指标恢复时间观察组较对照组提前23周(P0.01)。所有患儿平均肌力提高级，这与国外学者报道一致4。认为IG治疗急性GBS效果非常显著，能控制病情继续加重，减少并发症发生。4治疗小儿再生障碍性贫血(SAA)杨水葱5对8例再障患儿应用IG400mg/(kgd)，15天为1疗程，始第1个月每2周1疗程，以后每月1疗程，共5疗程。结果SAA-3例中1例缓解，1例明显好转，1例无效。SAA-1例及CAA4例均有明显好转。血象及骨髓象有不同程度改善。认为IG通过免疫介导机制杀伤某些抑制干细胞生长的淋巴细胞克隆，根除骨髓微环境中微小病毒及巨细胞病毒，使正常干细胞生长分化。5治疗柯萨奇病毒(CV)心肌炎何志旭等6应用156只注射柯萨奇B3病毒的小鼠分为两组。1组在注射CVB3后半小时分别注射不同剂量IG200mg/(kgd)、500mg/(kgd)、1000mg/(kgd)及设对照组各20只研究，结果示剂量大者保护作用强。但200mg/(kgd)与其余二剂量组间无显著差异，提示200mg/(kgd)基本能抑制病毒在体内复制。另一组在注射CVB31周后存活的60只小鼠按上述剂量及方法分为4组各15只。结果示IG注射后临床症状消失快，生存率提高。200mg/(kgd)组与对照组无显著差异。其余二组差异大。提示中等剂量以上疗效显著。认为IG通过其特异性中和抗体，减轻炎症，保护心脏及抑制心肌炎发生。6治疗难治型过敏性紫癜王黎玲7对20例患儿(单纯皮肤紫癜型、腹型各6例，关节型、肾型各4例)应用肾上腺皮质激素、普鲁卡因封闭、扑尔敏、大剂量VitC、中药等综合治疗，疗程1520天，症状体征全部消失。但停药后2周复发。全部停用上述药物，每次应用IG100mg/(kgd)，qd，连用3天，用药后5天腹痛缓解6例(6/6)，关节消肿2例(2/4)，大便OB(-)2例(2/6)；10天后大便OB(-)4例(4/6)，关节消肿2例(2/4)，尿常规正常2例(2/4)，皮肤紫癜消退3例(3/20)；15天后皮肤紫癜消退5例(5/20)，尿常规正常2例(2/4)。治愈率100%。随访半年无复发。7治疗斯-约综合征斯-约综合征是多形性红斑的一严重类型，临床表现有口腔粘膜出血和结膜病变，可引起严重不适和劳动力丧失。国外学者8曾对1例患儿用IG500mg/(kgd)共4天，输注后24小时内临床观察明显好转。8治疗神经母细胞瘤相关的OM综合征该病表现急性或亚急性共济失调、斜视、眼阵挛和多灶性肌阵挛发作为特征的神经症状。国外学者9对1例患儿首次化疗前48小时给患儿静注IG每次1.0g/kg，其共济失调和OM综合征有明显改善。静注IG1周后可独坐。能视物追踪及自己吃东西，2周后能独立行走。重症肺炎重症肺炎是严重感染所致，从本质上看，其产生的全身炎症反应进而导致多脏器功能障碍是机体防御机制过度激活而引起自身损害的结果，而不是细菌、病毒、毒素等直接损伤的结果。所以寻找抗炎症介质，阻断或减轻过度反应导致的自身破坏，防止组织细胞损害，可能成为重症肺炎的有效治疗措施。而IVIG正是具有以上作用机制而被用于重症肺炎的治疗：（1）可封闭靶细胞的受体，阻断抗原刺激和自身免疫反应，从而阻止特异性抗体对宿主靶细胞的损伤；（2）通过可变区结合抗原作用，中止自身抗体产生，或与免疫复合物中抗体结合，改变免疫复合物分子量的大小，增加其可溶性，使其更易被巨噬细胞吞噬；（3）含广谱抗病毒和抗细菌的IgG抗体，内含与正常人一致的主要免疫球蛋白分子G及其亚类，对感染性疾病引起的继发性免疫球蛋白缺乏能够起到补充IgG抗体，中和病原体的作用；（4）激活补体，促进细胞吞噬功能。 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