外科医生手术技巧心得必读.doc

首先区别两个不同的名词：名医生-好医生。好医生：技术水平高，态度好。名医生：被病人熟知和承认的好医生，而医生本人并不一定水平高。名医速成计划-三年名震四方每天抽出一个小时的时间，分别到两个病人的床头坐半个小时。可以解释一下病情，也可以随便聊聊家常，留下自己的名字和联系方式，并承诺随时提供帮助。三年后，你将成为一个至少一万人了解并信任的医生，那么，你就是一个名震四方的名医中国协和医科大学 中国医学科学院 北京协和医院 郎景和第 一 部 分 外科医生的技术训练和专业修养外科: 神秘性 风险性外科医生需要：特别的人格修养 特别的品德作风 特别的技能训练外科医生手中的手术刀就是剑，怎样才能游刃有余、安全有力呢？1、掌握四个基本技能 （CASE）2、处理三个关系（G&G、M&M、Q&Q）3、避免三件事（NOT）1、掌握四个基本技能 （CASE）C-Concept 概念 A-Anatomy 解剖 S-Skills 技巧 E-Emergency 应急C-Concept 概念指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观念，是施行外科操作的基础。外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该：准确地掌握手术适应症，选择适当的术式，何时扩大手术范围，何时保守手术或适可而止。A-Anatomy 解剖解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难行.对正常解剖了如指掌，善于发现和分辨变异，尤其在炎症、肿瘤等病变时如何对解剖了如指掌？根据自己的专业进行局部解剖的训练，经常研读解剖图谱，写手术记录时画图描述手术情况。S-Skill 技巧基本操作：切（剪）开、缝合、结扎、止血，各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用，动作准确无误，恰到好处，用器械或手去探、分、断、托时的丰富经验，技巧不是简单的等于快捷,关键在于每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不浪费时间，否则拖泥带水，看似很快，实则欲速则不达。特殊技术：心血管外科、显微外科、腔镜外科、修复再造、导管介入等。E-Emergency 应急不仅仅在于如何处理急诊、急救，还在于能处理各种难以避免或可能发生的情况。称职的司机，不仅会驾车，也应该会修车，优秀外科医生 对术中出现的问题，应付裕如，化险为夷。妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术2、处理三个关系 （G&G、M&M、Q&Q）G&G：General and Group 将军和团体 M&M: Major and Minor 大手术和小手术 Q&Q: Quantity and Quality 数量和质量外科不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学，多年磨一剑，剑气自然生.G&G：General and Group 将军和团体手术是团体作战，术者是将军，其它人则是团体成员。手术是一场战斗，紧张激烈，要求指挥员机敏果断。迟缓，优柔寡断不是外科医生的品格。因此外科医生多少有些主观武断。 但是-外科医生应该尊重他们的助手，发挥他们的积极性。默契的合作是必要的，助手的意见和提醒，有些时候可以避免大错。Surgeons do anything, but know nothing. 外科医生什么都会做，但什么都不知道。Interns know anything, but do nothing. 实习医生什么都知道，但什么都不会做。M&M: Major and Minor 大手术和小手术年轻的外科医生总是想做大手术，年老的医生却又失去了做许多小手术的机会。但是外科医生都是从小手术开始。小手术不可忽视，“外（科）事无小事”,切口是外科医生留给病人永久的纪念。Q&Q: Quantity and Quality 数量和质量不仅是指对所施行的手术要保证质量，对外科医生的成长而言，还有另外一层辩证关系。外科强调实践和经验，纸上谈兵是不行的。然而单靠重复的“练”，也是不行的。应强调思考和总结。如何思考和总结?对每一手术，过后都要“反刍”一番，悟出点感觉。对有意思的手术，记录要一式两份，留一份备案以备总结复习。勤于思考，即便是助手或参观手术。用心的外科医生才会有出息。3、避免三件事（NOT）N-Nothing to find 开空手术 O-Foreign Object 遗留异物 T-Die on Table 病人死于手术台-外科医生的三大忌讳如何避免开空手术？术前详细询问病史，全面的体格检查及必要的辅助检查，甚至诊断性腔镜。疑难复杂病历应邀请多科会诊，定出手术方案。不可仓促上台，不可“打开再说”。请你不要损伤-希波克拉底誓言O-Foreign Object or Foreign Body 遗留异物手术中遗留纱布、纱垫或器械是最糟糕和最不幸的事情。无论什么原因，都不应该，也没有理由。一次也不行，一辈子也不要。如何避免遗留异物，每一次手术都要认真清点用物。清点绝不只是护士的事。固执和侥幸是危险的，数字对不上，要用各种方法弄清楚。隐瞒是不能持久的，总有一天会暴露出来。-毛泽东T-Die on Table 病人死于手术台原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现。如何避免Die on Table：充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。外科医生其乐无穷,外科医生是神圣而又自豪的职业，胆大心细，灵活应变，既动脑又动手，文武相兼，其乐无穷。阑尾切除术11、 即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触及异常，即可进一步确诊，又可指示阑尾位置。2、如果触及肿块，以麦氏点为中心，肿块位于外下方多为阑尾与髂窝腹膜形成脓肿，约5*7大小，开腹注意保护。正上方及内下方多为大网膜包裹，约3*6大小，切除阑尾后注意处理大网膜残腔。外上方多为腹膜后或后位阑尾，除切口适当上移外，术中注意将盲肠向内翻转（勿向上），便于处理。内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下，肿块常巨大。内侧方向多为阑尾雨后腹膜粘连，易合并盆腔脓肿。3、切口选择，宁上勿下，但须注意，超过麦氏点上方2厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。阑尾切除术21、切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意，应该为缝合提前规划，例如3厘米切口缝两针正好，如果2.5厘米也得两针，白白增加手术难度。3.5厘米两针就缝不上了，三针又显多余。2、开腹：遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章，是假微创。切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下间隙，维持组织原貌。即使特别肥胖病人，一个半人（三只手）开腹也很容易（注：为了最大限度发挥资源作用，个别情况会表明实际需要几只手，只有在手术中起完整作用的才算一只手）。切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙，开可以无张力悬吊腹膜，保护切口。对可能化脓的病人，应将纱布角置于腹膜外，以便清除溢出脓液，切开后立即将纱布填入切口内，在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而至切口污染。3、探查：如果腹腔内见脓液，应先清理脓液，按照手术完成前清理腹腔标准。否则，就会看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口，或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口。4、寻找阑尾：最简单的方法是伸进一根手指5秒钟之内找到阑尾，但需要丰富的经验。比较常用的方法是沿着结肠带寻找，大家非常熟，不多说。就说如何找到盲肠。很多年轻朋友开腹后发现，到处都是小肠，根本没有空间找盲肠。介绍两种方法：一、内线： 提出切口下一段小肠，手指顺其系膜后直达近系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡，多可提出回盲部。二、外线：提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起疝囊底部。阑尾切除术31、残端处理 首先，残端包埋并非必须，对于充血水肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如有精益求精者强烈要求包埋，可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时残端可轻松压入浆肌层下，间断缝合浆肌层即可。包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，然后右上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，（推荐前半部分主刀一人完成），交给助手压住，收紧荷包即可。对于盲肠较软，但依然无法包埋者，应注意是否阑尾切除不全，好像没人能在阑尾上包埋残端。2、盆腔脓液清除 吸引及冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。如何将纱布送达盆腔，又不会伤及肠管，最好采用滚动进入法。先将纱布一角送入髂窝，然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧，此时注意要将纱布整体向内轻推，推出空间，然后纱布可继续前进，最后，后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。3、出血处理 常见出血部位一：腹壁肌肉。当分离肌肉超过3厘米时，就会损伤到肌肉内上行血管，此时只要拉钩不松，钳夹电凝即可。二、 系膜撕裂。提紧系膜后缝扎，别试其它方法。三、残腔出血，多为大网膜出血，可提出切除。如为腹膜出血，可压迫后放置引流。阑尾切除术41、阑尾脓肿 为了安全起见，阑尾脓肿最好保守治疗，如果非要做手术，请注意，只有中末段坏疽或穿孔者才会形成脓肿，此时由于阑尾腔已经减压，阑尾根部一般完好无损，可从阑尾根部入手。2、结肠肿瘤 如果术中发现为盲肠肿瘤，最好另外切口行根治性手术，本人曾经行多例经麦氏切口右半结肠切除，经验只有一个-痛苦。甲状腺手术1、甲状腺之窗-悬韧带 甲状腺之所以随吞咽上下移动就是因为悬韧带。进行甲状腺次全切除，首先应切断悬韧带。切断悬韧带后，应向后钝性分离，可达甲状腺后方，与外侧汇合。然后向下切断峡部。2、上动脉 应在甲状腺腺体表面切断上动脉前支，翻转后，切断后支。不要试图游离上动脉主干，除了容易伤及喉上神经，主要是容易劈裂上动脉上下支分叉，造成视野之外的出血（甲状腺手术最大禁忌）。3、 下极血管推荐膜内结扎。4、排钳 只有瘤体完全显露，才可开始排钳。应从张力最高处开始，沿切线方向钳夹。张力最高处内上方，然后气管前、下极、上极、外侧。如果想要尽量保留更多腺体，推荐从单一方向排钳。5、止血 腺体出血应采用缝扎，尽量多缝合组织，结扎后腺体组织挤压止血。6、喉返神经 麻醉成功后等10分钟，确定有无颈深丛阻滞。甲状腺后被膜内切除可保喉返神经无忧。一般不推荐显露喉返神经，如果术中出现声音嘶哑，可按以下方法显露：在甲状软骨外下角显露喉返神经上支，沿上支向下游离，可显露喉返神经全程。7、甲状腺癌 多为乳头状癌，如果无颈部淋巴结转移，可行患侧切除，对侧次全切即可。如需颈廓清，应切断胸锁乳突肌，显露廓清边界-上为颌下腺，后方为斜方肌前沿，然后沿副神经和膈神经方向自上而下清扫。清扫锁骨上窝应注意血管回缩和左侧的胸导管。甲状腺手术2让我们重温一遍手术过程。颈部低位弧形切口，切开颈阔肌，上下剥离皮瓣，分离胸锁乳突肌，缝扎颈前血管，切开颈白线，横断颈前肌群，探查甲状腺，切断悬韧带，切断峡部，切断中静脉，游离上极，结扎上极血管，游离下极，排钳切除，止血，缝合创面，引流，缝合切口。有问题吗?没问题吗?1、切口越低越好吗?我们知道，颈部切口瘢痕小，是因为顺皮纹、无张力、血运好愈合快。一旦切口过低，就无法顺皮纹，而且会有一定张力，因为颈根部皮纹为适应颈部转动而呈放射状。合适的位置为胸锁骨上2厘米，此处为颈根与颈主体部交界。2、弧形切口的问题 弧底在正中，左右对称，拐弯时防止斜飘。解决方法:标记笔画线设计(为了完美切口，有点丢人值得)。主刀位置反刀切，保持刀与皮垂直，另外就是慢点。3、辨认切开颈阔肌 首先必须清楚，颈阔肌中央部分并无肌性组织，颈前血管紧贴颈阔肌。可在切口两端寻找颈阔肌，如果不能目视辨认，可用血管钳纵形撑开颈阔肌，分离其下间隙，沿切口撑开切断颈阔肌。4、游离皮瓣 作用:便于切开颈白线和分离胸锁乳突肌。范围:上达甲状软骨，下达可扪及气管部位。注意:保持张力，保持正确层次，防止损伤颈前血管。我刚工作时，甲状腺是大手术，游离皮瓣是难点之一，特别是没有电刀时。但，真的有必要这样吗？正方：小瘤子为了不切断颈前肌群，需最大限度切开颈白线；大瘤子必须分离胸锁乳突肌，不充分游离皮瓣都无法完成。反方：颈白线是唯一的、最好的、最便捷的入路吗？切断颈前肌群比游离皮瓣的损害更大吗？游离皮瓣会加重术后皮肤水肿，可能出现皮下积液，增加手术时间，许多时候还要切断颈前肌群，是否得不偿失？多大的瘤子才需要游离胸锁乳突肌哪？就算需要游离皮瓣，都需要如此大的范围吗?先不忙下结论，看看后面再说！甲状腺手术31、分离胸锁乳突肌 当胸锁乳突肌覆盖瘤体外侧四分之一或瘤体外侧突入胸锁乳突肌内侧缘达四分之一时，需要分离。分离到瘤体外侧缘部位即可。注意：防止损伤胸锁乳突肌深面的颈内静脉。保持胸锁乳突肌肌膜完整，避免进入肌纤维内。仔细处理与颈前肌群的交通血管。2、缝扎颈前血管 理由：电凝、结扎会因术中牵拉及术毕缝合牵拉再次出血。缝扎位置一：尽量靠近上下两端。便于分离白线，预留较大空间牵拉缝合肌肉。缺点为侧支循环较丰富，缝扎止血效果不可靠。二：相距一厘米。三：四点缝扎。顺序一：先下后上，血管充盈，易于辨认，但易出现血管内淤血，补救措施为结扎前驱血。顺序二：先上后下，无血管淤血，但下方不易辨认。推荐顺序：缝合时先下，然后提起，暂不打结；后缝上方。先上方打结；后下方。缝扎方法：以镊子将血管稍稍提起，然后缝扎。既可避免分缝合不全，又能防止缝合过深，伤及尚未露面的甲状腺。甲状腺手术4颈白线 从开始做甲状腺手术，就采用颈白线入路，一直以为颈白线入路是最便捷和最合适的。后来发现事实并非如此。首先位置不好确定，同时颈白线是甲状腺前组织中结构最复杂的部位，层次最多，随甲状腺大小变化变异最多，从此向两侧扩大最容易走错层次，而且峡部偏右常有一固定血管沿甲状腺表面下行，对于有经验的医生不算太难，对于年轻医生难度不小。虽然我已经作了很多甲状腺手术，但是具体操作时，还是需要瞪大双眼。到底是这种手术方式存在问题，还是应用不够合理？在回答这个问题前，让我们先来掌握经典的颈白线入路。一、确定颈白线位置 对于甲状腺体积较小或左右对称者，可以通过喉结气管连线和颈前静脉确定。对于单侧甲状腺体积巨大，左右明显不对称，气管移位明显者，常规方法很难确定。最简单的方法就是横行切开颈前肌筋膜，颈白线一目了然。反正需要横断颈前肌群，切开颈前肌筋膜不增加额外损伤，不浪费时间。二、切开颈白线 先纵形切开颈前肌筋膜中段，向上延长达切口顶端，下方暂时不切，以防损伤颈前静脉弓，出血不易处理。此时透过半透明的外科被膜，已经可以看到甲状腺峡部，但是也发现甲状腺体被胸骨甲状肌覆盖。（此时不要急于切开外科被膜，找到拨云雾而见天日的感觉，现在显露不够，事倍功半。）用手指分离峡部以下气管前间隙，向下完全切开颈前肌筋膜，如果此时伤及静脉弓，可用手指挤压后，左右分别缝扎。需要横断颈前肌的，现在就可横断胸骨舌骨肌；不需横断者可向患侧拉开胸骨舌骨肌，提起患侧胸骨甲状肌内侧缘，纵形切开其内侧筋膜，上达甲状软骨，下达气管前间隙，即可安全到达甲状腺。注意两侧筋膜并非相互连通，而是分别附着于正中线上，只能分别切开。另外没有向上下完全切开筋膜前，不要试图用止血钳经小筋膜裂口分离颈前肌与甲状腺之间的间隙，防止出现视野之外的出血。甲状腺手术5 1、横断颈前肌 横断范围：只要可以显露瘤体侧方即可。如果瘤体巨大，横断应以切断肩胛舌骨肌为外界。（肩胛舌骨肌自内上斜向外下走形，有梭状肌腹，电刀刺激刺激时收缩明显。）超过肩胛舌骨肌就达到颈血管鞘，如仍不能良好显露瘤体侧方，可平行颈血管鞘方向向上切开。2、探查甲状腺 无论术前超声或 CT 结果如何，开始切除前，一定仔细探查两侧甲状腺，包括瘤体大小、位置、分布、活动度等等，计划需要切除的范围及方式。同时还要探查正常腺体的情况，计划可以保留多少腺体。对于单侧病变，探查对侧不光了解有无 病变，更重要的是有无正常甲状腺。因此，探查不能隔着肌肉，必须显露双侧甲状腺体。另外，还要探查颈血管旁有无肿大淋巴结，胸骨及锁骨上窝内有无病变。3、确定切除方式 依据（按重要程度顺序）：病变性质、病人耐受能力、医生技术能力、保留腺体大小、神经损害风险、相互有利原则等等。4、止血 出血风险一直伴随整个甲状腺手术全程，而且延续到术后两天。前面提到了颈前静脉出血的预防和处理，而且两次提到最重要的预防出血原则之一：避免视野之外的操作导致视野之外的出血。如果出现了视野之外的出血，切不可盲目钳夹或缝扎，应先压迫，然后想办法让他成为视野之内的出血。如果填塞纱布影响进一步操作，可用稍大的剥离子压迫，即可有效压迫止血，还可帮助显露，同时还能帮助判断是血管断裂、还是分支撕裂；是单头出还是两头冒。对于腺体或瘤体表面血管破裂，8字缝合，垫纱布结扎是有效方法，电凝可能引发更大的出血，结扎会在下一步操作中脱落，钳夹会造成更广泛的撕裂，压迫会影响下一步操作。甲状腺手术6胸骨后甲状腺 对于真正的胸骨后巨大甲状腺，自然需要劈开胸骨，直视下切除。但是，大部分病例是甲状腺下极肿块向下延伸入胸骨后，此时，甲状腺的主要结构、血管等，均在胸骨之上，而且肿块直径小于胸骨上窝横径。肿块之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，仅仅是因为胸骨上部分挡住了胸骨下部分的退路。因此只要将胸骨上部分充分游离，或将上下两部分横断，即可将胸骨后部分提出，不需劈开胸骨。斜疝修补术如果有一种手术比阑尾切除还多，那一定是斜疝修补术。它是年轻普外科医生入门手术之一，与阑尾切除相比，更强调解剖、分离、层次、保护，而且是我们接触的第一种重建手术，意义非同一般。回味斜疝修补术，我们可以发现许多对解剖、重建手术至关重要原则和方法。（手术难易分类方法很多，一般来说，单纯切开、分离手术难度最小，术后并发症最少；然后为单纯切除手术、重建手术、切除+重建手术，最麻烦的是重造手术。）1、 左侧？右侧？ 这个问题本来不算什么，但当我明白什么是失误，什么是错误；什么错误可以原谅，什么不可原谅；什么错误可以弥补，什么错误不能弥补。随着工作越来越繁忙，每天完成手术的台次增多，这个问题就成了我的一块心病。就诊时看、术前看、问家属、看病历、看腕带、问助手、问病人、试外环、扪疝囊，坐在手术台前还要问自己：那边是左？那边是右？直到切开疝囊，还会想会不会是双侧？为了除掉这块心病，我准备了一根标记笔，看清问明是那边了，就在患侧腹股沟区画一个标记，疝囊较大，进入阴囊的，画一个圆圈；疝囊较小的画一个十字；刚刚发病或很少出现的，画一个三角。这下，我心里舒服了，我想大家都舒服了吧！2、切口确定 常规斜疝切口大家早已接受，并没必要更改。我一般都在耻骨上扪及精索的位置斜向上1厘米做一个标记作为起点，然后平行腹股沟韧带向上切开3厘米即可，如果助手喜欢拉钩，可以再小一点。无张力修补切口适当向上。3、腹外斜肌腱膜及外环切开 显露腹外斜肌腱膜后，就要确定外环口的位置、外环口的顶点，以便沿外环-腹外斜肌腱中心线切开。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧，可以很容易确定。如果你的刀口小到手指不能进入，还可以经阴囊向上触及。另外，切开腹外斜肌腱无需剪刀分离神经，只要切一个小孔后，用钳尖沿纤维方向划开。除后壁修补外，外环并非必须完全切开，保留原先外环口处，不会影响修补，还可以阻挡皮下组织挤入。斜疝修补术24、精索内筋膜 切开提睾肌后，并不能马上看到精索和疝囊，他们两个都藏在精索内筋膜内，而且精索内筋膜内只有精索和疝囊，换句话说，疝囊只在精索内筋膜内，如果其中没有疝囊，就不是斜疝。现在切开精索内筋膜-先别急！如果你需要后壁修补，可在精索内筋膜外游离精索，简单方便，不会出血，而且游离精索的同时游离了疝囊。如果疝囊估计很小，也要沿精索内筋膜向上游离并以此为界。如果想做腹横筋膜修补，现在就应在精索内筋膜后分离出间隙。外环口的形状为半圆形，底部为耻骨。外环口基本和腹壁平行，手指需在耻骨上向下抠才能进入外环，而且单凭指尖无法确定外环口顶点。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧后，外环口变成与腹壁有大约30度斜角的三角形。有角度-手指可直接探及，三角形-容易确定顶点（等腰即可）。斜疝修补术35、寻找疝囊 本来寻找疝囊不是什么问题，如果精索内筋膜层次分辨清楚，疝囊应该手到擒来。既然年轻朋友提问，就简单说一说。切开精索内筋膜后，应该先寻找精索血管，在精索血管内侧（精索内筋膜内），输精管上方，即为疝囊应该在的位置。年轻 医生容易对疝囊视而不见，但请记住，精索内筋膜内只有精索和疝囊。6、疝囊横断、全切还是高位荷包缝合? 坦率说，将近15年没有使用高位荷包缝合了，总感觉位置不够高。疝囊全切只能用于较小的疝囊，对于伸入阴囊的疝囊，全切代价太大。基本在内环口下2厘米处横断，目的只有一个：减轻术后水肿。7、 游离疝囊 对于充分游离精索内筋膜的情况，游离精索和游离疝囊是一回事！闭合游离明显优于横断后游离。向下牵拉精索，沿精索游离疝囊比沿疝游离精索方便得多。斜疝修补术48、填充式无张力疝修补 横断疝囊位置可稍向下，横断后结扎然后向上推入腹腔，然后放入填充物，缝合固定。9、 卵巢或输卵管滑出 切忌分离输卵管，会出现意想不到、难以控制的出血，只需紧贴输卵管下方缝扎疝囊。10、 外环重建 腹外斜肌腱膜缝合可自上而下，或自下而上。推荐先自下重建外环后，向上缝合。根据三角原理，只需缝合腹外斜肌两侧距耻骨各1厘米，即可形成1*1*1大小的外环口。探查重建之外环口，可提起最下之缝线，探查外环口大小，都会非常理想。胆囊切除术本来，胆囊是没有必要切除的，但是研究发现，胆囊结石及胆囊炎的起因竟是胆囊功能不良。于是，胆囊切开取石+ 胆囊造瘘几乎被废除。于是，胆囊切除几乎成了针对胆囊唯一的手术方式。我经常对年轻医生说，有两种手术对普外科医生是致命的，其中之一是甲状腺次全，另外就是胆囊切除。这两种手术表面看起来困难不大，但实际操作起来，暴露难，出血多、顾忌颇多。真正无法完成的手术有以下特点：不容易显露、无法显露、不容易操作或不敢操作，甲状腺手术为无法显露+不敢操作，胆囊切除为不容易显露+不敢操作。胆囊切除术之-步步陷阱胆囊的特殊位置给手术增加了不少难度，但真正的考验是-陷阱重重陷阱一：本来，胆囊切除大部分难度并不大，系膜型和游离型胆囊甚至比阑尾切除还容易，但是他们都被腹腔镜解决了，留给开腹切除的，只有慢性胆囊炎、化脓性、坏疽性胆囊炎，或者被称为杀人陷阱的萎缩性胆囊炎。当你带着美好的回忆面对胆囊时，不知不觉中进入了自己设计的意识陷阱。陷阱二：肝内型胆囊 当你为遇到了一个小小的胆囊沾沾自喜时，隐藏在肝内的胆囊正对你冷笑。在你动手切除前，先用两指在胆囊两侧挤压，如果胆囊向肝内陷入，那么恭喜你-肝内型胆囊。胆囊切除术之-步步陷井陷阱三：胆囊壶腹 从外面看壶腹，已经能够发现壶腹并非是一个逐渐变细的漏斗，也许是我们自己习惯画胆囊示意图，使自己相信，他就是漏斗状。实际上，他向肝脏方向挺起了一个小肚子。于是，无论顺行还是逆行切除，当我们冲到壶腹，认为胜利在望时发现，壶腹的方向指向肝脏！这时你就知道这么大的胆囊床，这个小肚子竟是最难过的大山！但是，如果你在切除胆囊时，先将壶腹上下腹膜切开，用大弯钳将其与胆囊床分开，穿过隧道系上一根鞋带，然后轻轻提起，你会发现-这个小肚子竟是最好的跳板！陷阱四：电凝止血 当我们分离胆囊床时，会遇到许多穿过胆囊床的穿支血管出血，为了快捷的完成任务，会采用大力电凝，但平时很有效果的电凝，此时有可能引起更猛烈的出血，仔细看看-电凝穿破胆囊床进入肝脏！陷阱五：厚薄不一 对于炎症明显的化脓性胆囊炎，胆囊壁非常厚，于是我们想当然的认为胆囊壁都很厚，但分离胆囊床时发现，一不小心，就会切破胆囊壁。别忘了，胆囊前后壁结构并不相同，厚薄和强度自然有差距。胆囊切除术之-步步陷井陷阱六：迷途难返 分破胆囊壁后，你自然很想马上回到正常的层次，毕竟破口边缘就在眼前，当你非常小心地提起破边，很有信心地分离时，你会发现，原本很结实的胆囊壁竟像豆腐皮一样不堪一提。三撕两破，不但边界不清了，胆囊也被分成前后两片。你可能想到将手指伸入壶腹寻找正确方向，却发现壶腹的底部竟然指向肝门。此时，一根系在壶腹上的鞋带就会变成一根救命稻草！ 陷阱七：咫尺天涯 对于胆囊三角层次不清的胆囊，自然会想到逆行切除，但当你历尽艰辛沿壶腹分到肝门时，你会发现幸福离你如此之近，又离你如此之远！陷阱八：哨兵淋巴结 哨兵淋巴结是胆囊三角的标志性结构，帮助我们确定胆囊管和胆囊动脉的位置，但是炎症明显的大哨兵淋巴结有时很碍事，切掉它当然没有问题，如果切下来之后，你很好奇或很无聊的切开他，发现里面竟然有一块结石，你有何感想！胆囊切除术之-步步陷井杀人陷阱-萎缩性胆囊炎：一个核桃大小的胆囊，真的有这么可怕吗？但是你有没有想过，它天生就是这么小吗？把胆囊床、肝脏、肝门、胆囊管、胆总管、胆囊动脉、肝右动脉全部挛缩到一个核桃里面，而且没有间隙，你还有信心一口吃掉它吗？终极陷阱-胆囊造瘘：既然如此可怕，那咱水平不够，打不起我还躲不起吗？但是胆囊炎症的确严重，甚至有坏死穿孔，不管还真不行，咱采用折中的办法，胆囊造瘘。但是你想过没有，如果胆囊管因炎症闭锁后，胆囊自己还会分泌粘液，切断了与胆管的沟通，胆囊无法独善其身。插管你是省事了，拔不了管你如何交待！所以，只有在病人情况不允许的时候，胆囊造瘘才是一个无奈的选择。虽然陷阱重重，但是主动权毕竟在我们手上，只要选择得当，还是有机会趋利避害的！那么，我们会面临什么样的选择哪？请看下一贴-如何选择胆囊切除术之-如何选择1、开腹还是腹腔镜：对于高水平的腹腔镜医生 ，大部分胆囊切除可完成，但对于胆系感染反复发作，急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、有上腹手术史、化脓性胆管炎、出血性疾病、梗阻性黄疸等等-还是开腹为好。2、 肋缘下斜切口还是经腹直肌切口：斜切口的好处是张力低、瘢痕小、肝门显露好、术后粘连轻等；坏处是腹壁神经、血管损伤大，切口易感染、需要专用器械。实际上，只有微创小切口单纯胆囊切除和需要肝叶切除的病例，才会选用斜切口。胆囊切除术之-如何选择3、顺行还是逆行切除：正规的方法是顺行，但是顺行意味着要先游离胆囊三角，结扎胆囊管和胆囊动脉，也就是先难后易。逆行的想法是先易后难+车到山前必有路！但是由于胆囊动脉为处理，出血较多-游离胆囊床也不太容易，胆囊管未结扎，胆囊内结石可被挤入胆总管-创造新困难！由于出血和牵拉，胆囊三角发生解剖关系变化-难上加难。胆囊已经游离，不切也得切-骑虎难下！但是先游离胆囊三角也不容易，特别是壶腹肥大和肝门 内缩时。实际上，我们可以选择的不仅只有顺行和逆行两种，还可以从中间开始！从胆囊上缘开始！胆囊三角不好游离，那我们游离胆总管和肝动脉行不行！胆囊切除术之-如何选择4、结扎还是马上切断：当我们游离好胆囊三角后，真的好想马上结扎切断胆囊颈管和动脉。但是胆囊三角的解剖变异很多，也可能你确定无疑的胆囊动脉是一根变异的肝右动脉，也可能你切断胆囊管后发现壶腹上还连着一根副肝管。因此，胆囊动脉应该继续向胆囊方向游离，直到证明它进入，并且仅仅进入胆囊后，结扎切断。胆囊管结扎后暂不要切断，待胆囊床游离完成后，最后切断。可能你感觉费了这么多功夫才游离好，单纯结扎效果不大，请想一想高尔夫球场上球洞上插的红旗，虽然不会将距离变短，但却指明了目标和方向。毕竟，没有目标的旅程是最远的旅程！胆囊切除术之-如何选择5、需不需要探查胆总管：对于术前已经明确胆总管内病变或术中证实的，自然需要探查。对于无法确定的病例，应该经胆囊管插管行胆道造影。实际上，这应该作为一项常规，但是对于条件一般的医院，真是太麻烦了。胆囊切除之-主刀上腹、中腹手术，主刀站在病人右侧，盆腔手术，主刀站在左侧，就是为了操作方便。胆囊手术有点特殊。当你高兴的站在主刀位置上时，你会发现，除了开腹关腹你比较方便外，就只有游离胆囊三角还比较得劲，其他操作，都很别扭，特别是游离胆囊床时，此时，你的位置拉钩正好。你有没有怀疑是因为自己的水平不高，还是操作方法不对，还是助手配合不力？但是经过学习提高后，你还是会感觉别扭，别着急，事实上，游离胆囊就是一助位置最合适。如果你的助手水平好，此时就应该让他来操作。如果助手水平不行，你就和他交换位置。毕竟手术台上谁是主刀，不是位置说了算的。胆囊切除术之-大出血切除一个炎症明显的化脓性胆囊，对于一个经验不是很丰富的医生来说，出血400600ml是很常见的，如果再有一点意外情况，很容易超过1000。同样出这么多血，在甲状腺手术中就显得很多，可以达到让人惊恐的程度，但是在胆囊切除中，却经常让人麻木。为什么会有如此之大的反差哪？一、胆囊出血不是直接往切口外涌，而是向下流。二、为了保持视野清晰，必须时刻将积血吸走。三、在胆囊切除下来之前，许多出血点在一直出血（无法暂时止血），而不只是你看到的出血点。四、出血会影响手术进程，分散手术者的注意力。在手术中，我们常用的止血方法为压迫、钳夹、电凝、结扎、缝扎，或将出血脏器部分切除或全切。在胆囊切除手术中，我们常遇到的大出血是：胆囊动脉撕脱、胆囊及胆囊床广泛出血、肝脏出血、门静脉及肝动脉损伤。对于这些大出血，压迫只能减缓出血速度，将显性出血变成隐性出血。钳夹、电凝、缝扎很可能会带来更大的损伤；缝扎、结扎由于位置较深，如果配合不好，很容易带来新的撕裂。因此预防成了重中之重，至少应该为可能出现的大出血做一些精神、物质和解剖上的准备。要在手术中步步为营，力争做好每一个部位的止血，避免遍地开花，不要寄希望于胆囊切除后视野清晰了再一并处理。要时刻牢记每一步行动可能带来的副损伤。出现出血后要采用最安全可靠的止血手段，不要抱有侥幸心理。要明白：谁都会犯错误，但第一个错误还不能算真正意义上的错误，只能算是一个失误。由此衍生的第二个错误才是致命的。当你出现第一个失误时，你完全有时间、有机会、有能力犯更大的错误！出现大出血后，如果你不是胸有成竹，或早有准备，此时唯一可行的方法只有一个-请上级医生！胆囊切除术之胆道损伤首先，让我们根据胆道损伤的情况加以分类：结扎、缝扎、切断、切开、劈开、部分切除、整段切除。出现胆道损伤的常见手术情况是:一、胆囊结构清楚，手术非常顺利。手术者完全忘记了胆道解剖的复杂性，乎略了胆道损伤的危险。二、术中出现大出血，导致视野不清，冒然钳夹、结扎、缝扎出血点。三、胆囊与胆总管粘连紧密，错误地采用电切、剪切及血管钳分离。在胆囊与胆总管粘连的情况下，粘连部分是最坚硬的，胆囊壶腹部次之，胆总管较软。门静脉虽在胆总管后方，但容易被当作胆总管，沿柔软的胆总管分离。导致胆总管侧壁损伤，甚至将胆总管纵行劈开或将其整段切除。四、未能分离胆囊三角，逆行切除胆囊。到达胆囊三角后，为了便于分离，将胆囊向外提起，导致胆管向外提成角，进入手术者预设的切除范围。如果你恰巧遇到一个有胆道变异且炎症水肿明显的病例，你就要多加小心啦。与大出血不同，胆道变异往往没有预警信号。此时，最好的选择就是游离胆道，把需要保留的先保住，把不需要的切除。如果无法完整游离肝外胆管，至少应该可以找出针尖大小的空吧！穿刺证实后行胆道造影。另外，对所有范围内的管道都不要轻易切断，胆囊颈管也要完全游离后，无张力下结扎。胃癌根治术1、 上腹正中切口 怎样才能从腹白线开腹，有不会将两侧腹直肌鞘切的面目全非哪？首先，在皮肤上利用剑突和脐连线，然后仔细观察，可以发现一排增粗的毛孔。最难得是切开皮肤及皮下组织后，怎么知道白线在哪。告诉大家一个最保险的方法，在脐上一厘米横行切开腹直肌前鞘一厘米，即可确定腹白线位置和宽度。如果你的方向感较差，向上切开依然会偏离中线，那么在剑突下再切一个横口。胃癌根治术22、探查 先不要急于看看肿瘤是什么情况，应该先探查肝脾和盆腔有无转移结节。然后探查胃，肿瘤大小形态对手术意义不大，要特别注意肿块距离幽门和贲门的距离，特别注意贲门的位置需要靠胃管确定。然后切开肝胃韧带物血管区，探查与胰腺的关系。幽门部肿瘤要注意与肝十二指肠韧带的关系。提起横结肠，观察结肠中动脉是否被侵犯。如果有大量肿大淋巴结，要特别注意胃左动脉根部，还有多大间隙。根据探查结果，判断肿块能否切除，切除难点何在，淋巴结清扫范围。胃癌根治术23、顺序 对于刚开始作胃癌根治的医生，最难的就是游离，感觉无处下手，开始后，总感觉不如上级医生层次清楚。从哪开始？到哪结束？因此，顺序和条理是个问题！简单说，就是从左向右，从下向上，从前向后。胃癌根治术4、 网膜囊切除 完整清晰的网膜囊切除给人以艺术的享受，但是如果亲自来做，就知道并不像想象的那么容易。首先是将大网膜从横结肠上分离，这应该是比较容易的，然后是分离横结肠系膜前叶，此处最容易分破，应该电刀分离与钝性分离相结合，其中钝性分离最好用不带电的电刀头左右横行划开，这样既节约时间，又可以保证分离平面平行推进，避免受力不均而至撕裂。跨越胰腺下缘最好先分离胃胰韧带，然后自右向左分离。胃癌根治术5、幽门在幽门下，有胃网膜右血管根部，幽门下淋巴结及幽门静脉。为了防止胰腺损伤，很多人采用近幽门处紧贴幽门切断血管，但这样做的结果是，需要把幽门下静脉分支结扎，分离时容易造成分支间静脉撕裂出血，同时遗留幽门下淋巴结，而且往往需要将网膜右血管主干两次结扎。合理的方法是：先切开十二指肠下缘腹膜，显露胰腺，此时你可以发现，胰腺有一个向上的凸起，凸起的顶端是网膜右血管根部，沿凸起 向上时动脉，而静脉则向下。由于网膜右静脉与右结肠静脉汇合成干，应该先将其结扎，然后向上锐性分离幽门下淋巴结，最后于十二指肠下缘，紧贴十二指肠壁向右撑开，便可根部结扎网膜右动脉根部，同时避开了密集的幽门下静脉。胃癌根治术6、十二指肠残端对于幽门部肿瘤，能否切除除了确定有无胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指肠关闭。要特别注意能够残留多少十二指肠，血运，肝十二指肠韧带。对于无法确定的病例，最好先切开胆总管前腹膜，显露胆总管。然后切开十二指肠上下缘腹膜，分离十二指肠后方，确定可以保留的长度。并且与肝胃韧带无血管区开口双向探查肿瘤与胰腺的关系。关闭残端后，十二指肠游离残端长度不应大于1厘米，以保证良好的血运。对于血运不佳、闭合后有渗漏的病例，应该毫不犹豫的行十二指肠造瘘术。关腹前必须再次观察残端情况。胃癌根治术7、小弯侧清扫由于胃癌多发于小弯侧，因此小弯侧清扫是根治术的重点。清扫的范围包括胃小弯与肝脏之间除了肝血管、胆总管外的所有血管、淋巴、脂肪组织。如何才能