translated_2023+营养和饮食学会循证实践指南：乳糜泻（中文版）.docx

FROM THE ACADEMY乳糜泻：营养与营养学学会循证营养实践 指导原则Joann M. McDermid,PhD,MSc,RDN,FAND;M. Angie Almond,MEd,RDN,LDN,FAND;Kristen M. Roberts,PhD,RDN,LD,FASPEN,FAND;Emily M. Germer,MBA,MPH,RDN,LDN;Marilyn G. Geller,MSPH;Theresa A. Taylor,MS,RDN,LD;Rachel C. Sinley,PhD,MPH,RDN;Deepa Handu,PhD,RDN摘要乳糜泻是一种自身免疫性疾病，遗传易感个体的免疫系统引起对麸质的反应，引起小肠损伤。如果不及时诊断和治疗，由此产生的营养吸收不良可导致贫血、骨病、生长蹒跚或其他后果。这种情况是终生的，缺乏治愈方法；唯一的治疗方法是终生坚持无麸质饮食(GFD)。这种饮食具有挑战性，会对生活质量产生不利影响；但是，必须确保肠道恢复并防止未来的不良健康后果。营养与营养学学院召集了一个专家小组，由乳糜泻患者倡导者补充，以评估6个主题的证据，包括医学营养治疗；GFD；燕麦消费；微量营养素；益生菌/益生元；以及低发酵寡糖、二糖、单糖和多元醇饮食。该出版物概述了用于完成系统综述和指南制定的营养与营养学学会证据分析库方法，并总结了建议和支持性证据。指南指出，所有乳糜泻患者均应遵循GFD（1 C，强制性），其中可能包括成人无麸质燕麦（2D，条件性）。儿童应遵循营养充足的GFD，支持健康的生长和发育（共识，强制性），不不必要地限制无麸质燕麦（共识，条件性）。指南指出，营养护理应包括常规营养评估（共识，强制性）和医学营养治疗（共识，强制性）。目前，指南不支持添加低发酵寡糖、二糖、单糖和多元醇饲料（2 C，条件性）；益生元或益生菌补充剂（2D，条件性）；或微量营养素补充剂（无营养缺乏）的建议（共识，条件性）。2021年乳糜泻循证营养指南将协助注册营养师提供适当的循证医学营养治疗，以支持乳糜泻患者实现和维持营养健康，并避免其一生中的不良乳糜泻后果。J Acad Nutr Diet.2023;123(12):1793-1807. 2023 by the Academy of Nutrition and Dietetics.JOURNAL OF THE ACADEMY OF NUTRITION AND DIETETICS1793C补充材料：表2和表3以及图可在www.jandonline.orgELIAC疾病是一种自身免疫性疾病以免疫介导的小肠损伤为特征的免疫状态遗传易感个体食用麸质后的curs。尚不清楚导致遗传易感个体发生亚临床或明显乳糜泻的因素。乳糜泻一旦出现，就无法治愈，它仍然是一个终生的医学条件。目前，唯一被批准的治疗方法是完全避免存在于食物、饮料中的麸质， 和 药物治疗。 给定 的2212-2672/Nutrition and Dietetics Academy of Nutrition and Dietetics版权所有2023。https:/doi.org/10.1016/j.jand.2023.07.018在大多数饮食模式中，谷蛋白在食物项目中无处不在，对于任何患有该疾病的人以及准备和分享膳食的人来说，终生总的饮食依从性都是挑战。乳糜泻诊断时需要由注册营养师或国际等同机构(RDN)提供的医学营养治疗(MNT)，从而为实现和维持终生膳食对营养充足无麸质饮食(GFD)的依从性提供支持。随着我们对乳糜泻疾病进展和GFD性质变化的理解，确保乳糜泻特异性MNT基于当前证据至关重要。考虑到这一点，营养与营养学学会（学会）证据分析中心(EAC)进行了范围审查（Cheng及其同事1）和系统综述文献至指导为诊断为乳糜泻的个体患者制定基于证据的实践指南。本指导原则旨在为诊断为乳糜泻的临床医生提供实践信息，包括提供MNT的RDNs。与所有指南一样，目标是提供循证指导，必须适当结合最符合个体患者需求的临床判断。目标、范围和目标用户指导原则指导原则目的本指导原则的目的是为乳糜泻患者和食物获取、准备和消费分享的患者提供MNT的RDNs提供基于证据的建议。本指导原则的重点是为乳糜泻患者提供营养相关实践的营养相关干预和结局。主要目标是促进实现和维持最佳健康、生长和发育；预防和治疗可能导致合并症（如贫血、骨量减少或骨质疏松）的乳糜泻相关吸收不良或营养不良；以及改善乳糜泻诊断后GFD患者及其一生的生活质量。指导原则范围范围审查的结果显示，乳糜泻患者现有的循证营养指南并未关注MNT或帮助RDNs主要与美国客户合作的指南。因此，在这项新指南中，专家工作组小组侧重于主要营养干预GFD的有效性，包括无麸质燕麦消费和微量营养素补充。它还认为在其他胃肠疾病中使用的新型营养干预作为可能的辅助饮食干预，包括益生元前体/益生菌和低可发酵寡糖、二糖、单糖和多元醇（低FODMAP）饮食。方法支持性系统综述为提供当前循证实践指南，进行了系统回顾，以检查主要营养干预GFD的有效性，同时重新考虑无麸质燕麦摄入量和微量营养素补充，并添加辅助饮食干预，如益生元/益生菌和低FODMAP饮食。用于进行系统综述的方法是Academy的过程2和Cochrane协作网推荐评估分级、开发和评价(GRADE)方法3，并遵循系统综述和荟萃分析检查表的首选报告条目标准。本文简要介绍了这些指导原则和支持性系统综述的具体方法，更多详细信息可在证据分析库(EAL)网站（https:/www.andeal.org/).系统综述过程总结问题开发、文献检索和研究选择。本指导原则中审查的问题和支持性系统综述列于表1。专家小组遵循EAC流程进行系统综述。在PROSPERO数据库5(CRD42020169998)(Cheng and col-leagues1)上先验登记了本系统综述的人群、干预/暴露、比较/对照和潮解结果格式、合格标准和检索计划。由医学图书馆员对数据库进行全面检索，包括（MEDLINE(Ovid)、Embase(Ovid)、Cochrane CENTRAL(Ovid)、CINAHL(EBSCO)和Web of Science、PsycINFO）。检索计划和检索词的详细信息总结在表2中（可在www.jandonline获取。org）。系统检索的结果和筛选结果在图中使用系统综述和荟萃分析的首选报告条目呈现（可在www.jandonline.org).研究质量评估。考虑了每项研究的流行病学偏倚风险，并由两名独立评审员使用质量标准检查表（学院的在线偏倚风险工具）进行评估。质量标准检查表的问题是基于Cochrane协作网确定的偏倚领域的结构和风险，包括选择、性能、检测、损耗和报告偏倚。两名审查员之间的任何差异均以协商一致方式解决，如果无法达成共识，则纳入第三名独立审查员。表1乳糜泻系统综述的干预研究问题(RQ)列表子主题问题MNTa/营养咨询RQ 1：在乳糜泻患者中，与对照相比，RDNb或国际等同机构提供的MNT/营养咨询如何影响营养相关结局？辅助补充益生元/益生菌RQ 2：在乳糜泻患者中，与对照组相比，益生元/益生菌对营养相关结局有什么影响？低FODMAPc佐剂饲料RQ 3：在乳糜泻患者中，与对照组相比，低FODMAP饮食对营养相关结局有什么影响？无麸质饮食RQ 4：在乳糜泻患者中，与对照组相比，无麸质饮食对营养相关结局有什么影响？燕麦消耗量RQ 5：在乳糜泻患者中，与对照组相比，燕麦对营养相关结局有什么影响？微量营养素补充剂RQ 6：在乳糜泻患者中，与对照组相比，补充剂（例如钙、铁、B族维生素、锌、铜、多种维生素）对营养相关结局有什么影响？aMNT 医学营养治疗。bRDN 注册营养师营养学家。cFODMAP可发酵寡糖、二糖、单糖和多元醇。FROM THE ACADEMYDecember 2023 Volume 123 Number 12JOURNAL OF THE ACADEMY OF NUTRITION AND DIETETICS1807数据综合和证据分级。对于纳入研究中报告的所有确定结局，进行了证据的叙述性综合。由于不足和报告的所有先验问题/结果的数据不一致，因此无法进行荟萃分析。相反，针对每个人群、干预/暴露、比较/对照和结果格式问题制定了结论声明，并分配了等级以反映证据强度。使用GRADEPro生成每个关注结局的等级表，并证明如何推导证据强度。每个关注结局的发生率分级为高(a)、中(B)、低(C)或极低(D)，如表3所述（可在www.jandonine获取。org）。所有纳入研究的研究特征表和GRADE表可参见EAL网站（httpswww.andeal.org/topic.cfm？菜单5279）。专家小组遴选流程。为了限制个人偏倚或利益冲突的可能性，并招募具有相关专业知识的个体，科学院研究委员会工作组选择小组委员会遵循选择专家小组的透明过程，帮助提供主题临床和研究专业知识，以进行系统综述并提出建议。专家小组由6名在成人和/或儿童MNT和/或乳糜泻患者研究方面具有丰富经验的美国认证RDN组成。此外，患有乳糜泻的患者的父母作为患者倡导者。所有专家小组成员和患者倡导者均参与了系统审查和指南制定的每个步骤。团队的支持成员由一名研究方法学家、一名医学图书馆员、一名项目经理、一名首席分析员以及经过培训的证据分析员组成。团队定期召开虚拟会议，以开发研究问题、筛选研究、分析评价、投票和分级结论性声明，并制定和讨论建议。指导原则制定。专家小组在本指导原则的制定过程中遵循了EAC和GRADE程序。对于每篇系统性综述专家小组成员完成了GRADE的证据-决策(EtD)框架6,7，该框架有助于平衡获益和危害、证据的确定性、结局的重要性、资源利用、公平性、患者价值观、基于现有证据的可接受性和可行性，以及制定建议的临床专业知识。在无法获得证据以制定建议的情况下，根据临床专业知识制定共识声明，目标是为客户实现更好的结局，注意到所有临床实践决策应针对每个特定客户进行个体化。专家小组根据证据强度/结论的一致性以及EtD框架中考虑的因素的平衡，对批准每项建议进行表决，并对建议进行评级。对于每项建议，专家小组和患者倡导者提供了实施考虑、潜在风险和危害、应用条件、成本和建议依据。本文包括了每次推荐的简短支持证据，完整版本在EAL网站上提供（https:/www.andeal.org/ topic.cfm？菜单5279）。建议声明的分级是基于证据的确定性（从高A到极低D）以及临床专业知识和客户价值和其他EtD框架组件的考虑。推荐等级为1级是很强的，通常适用于大多数目标人群。分级为2级的建议可能证据确定性较低，被认为是较弱的建议。外部同行评审程序。乳糜泻指南由10名具有乳糜泻护理专业知识的人员进行外部审查，进行了同行评审过程。这些专家使用研究和评价指南评价II工具来评估指南报告的质量。根据外部评审员的反馈，专家小组、患者倡导者和项目经理修订了指南和随附文本，专家小组投票并一致批准了所有修改。安表4提供了推荐的执行摘要。指导原则更新。当根据现有证据进行范围审查以检查是否需要新的和修订的建议时，每5年对学术指南进行一次审查。科学院研究委员会根据范围审查的结果和当前学术成员的需求评价和优先考虑研究课题。建议声明和支持性证据支持这些建议的详细证据可以在EAL网站上找到（https:/www.andeal.org/ topic.cfm？菜单5279和目录5991）。1. 常规营养评估的建议1.0. 在新诊断为乳糜泻的个体中，注册营养师或内部同等人员进行全面的初始营养评估并评价个体能力（包括但不限于获取无麸质食物、社会经济障碍、标签和菜单阅读、食物准备和避免交叉接触技能）和实施无麸质饮食（乳糜泻的唯一可用治疗）是合理的。随访评估应根据个体对治疗的反应、继续治疗的能力或意愿的变化以及与乳糜泻相关的体征和症状进行个体化评估。评级：共识性/强制性基本原理GFD是目前唯一治疗乳糜泻的方法。饮食实施具有挑战性，由于复杂的社会、生活质量和财务原因，难以遵循；这使终生负担相当大。尽管GFD是唯一的治疗方法，但在营养相关和饮食咨询的时间、频率和持续时间方面的明确建议一直是模糊和不一致的。9美国国立卫生研究院表示，咨询RDN是乳糜泻管理的关键要素，“继初始表4营养与营养学学会乳糜泻循证营养实践指南的执行摘要主题建议推荐等级常规营养评估MNTb改善结局低FODMAPc饮食模式无麸质膳食结构生长和发育的无麸质膳食结构包含无麸质燕麦（适用于成人和儿童）添加微量营养素补充剂添加益生元和/或补充益生菌在新诊断为乳糜泻的个体中，RDNa进行全面的初始营养评估并评价个体能力（包括但不限于获得无麸质食物、社会经济障碍、标签和菜单阅读、食物准备和避免交叉接触技能）和实施无麸质饮食的意愿是合理的，无麸质饮食是乳糜泻唯一可用的治疗方法。随访评估应根据个体对治疗的反应、继续治疗的能力或意愿的变化以及与乳糜泻相关的体征和症状进行个体化评估在所有乳糜泻患者中，RDN与乳糜泻患者、其护理人员和家属以及跨学科医疗保健团队合作，根据个体的整体健康和营养状况、个人偏好、心理和社会心理因素以及生理需求设计个体化MNT是合理的。乳糜泻患者的MNT应侧重于全面营养评估和适当干预，包括个体化调整饮食，以维持或改善营养状况，并随时间推移进行监测在乳糜泻和腹痛成人中，除无麸质饮食模式外，无充分证据表明存在低FODMAP限制对于所有乳糜泻患者，RDN应建议遵循无麸质饮食，并支持坚持这种饮食，以改善胃肠道健康和症状、生活质量、饮食摄入质量、维持或达到正常体重指数或体重，以及改善乳糜泻相关抗体、炎性和免疫学指标在乳糜泻儿童中，RDN应推荐营养充足的无麸质膳食模式，以实现和维持适当的生长和发育在乳糜泻成人中，RDN可能建议将无麸质燕麦作为营养充足的无麸质饮食的一部分。在乳糜泻儿童中，无麸质燕麦是营养充足的无麸质饮食的适当选择。对于所有乳糜泻患者，如果膳食摄入量和/或实验室检查提示营养不足，RDN建议每日食用无麸质、年龄、性别和生命阶段适当的维生素和矿物质补充剂是合理的在无麸质饮食后的所有乳糜泻患者中，无充分证据表明补充益生元或益生菌作为无麸质饮食的辅助饮食干预必须达成共识必须达成共识2 (C)条件性1 (C)强制性共识强制性2 (D)条件性共识条件性有条件的共识2 (D)条件性aRDN 注册营养师或国际同等人员。bMNT 医学营养治疗。cFODMAP可发酵寡糖、二糖、单糖和多元醇。诊断和治疗，个体应返回接受医生和营养师的定期访视，以评估症状和饮食依从性，并监测并发症。在儿童中，这包括生长和发育的评价。在这些访视期间，医疗保健提供者可以加强终生坚持严格无麸质饮食的益处。”10英国胃肠病学会建议“乳糜泻患者需要营养师和/或对此领域感兴趣或具有专业知识的临床医生进行随访（D级）”，等级水平表示这是基于弱、不确定或不一致的证据或专家共识。11北美儿科胃肠病学肝病学和营养学会同意“具有乳糜泻治疗专业知识的营养师提供的饮食咨询是治疗的重要组成部分”，在缺乏证据的情况下，建议在症状消退和乳糜泻血清学恢复正常后每年进行一次RDN随访。12美国胃肠病学会指南建议“乳糜泻患者应转诊至熟知乳糜泻的注册营养师，以接受全面的营养评估和无麸质饮食教育（强烈推荐，中等证据水平）”，但咨询时间和频率不明。13作者在其证据总结中指出，“除了提供初步咨询和教育外，一旦与营养师建立了关系，可监测患者对饮食的依从性，并重复评估潜在的膳食营养素缺乏、摄入量不足和体重增加过多，每种均可能与GFD依从性相关”，并提出建议“如果怀疑谷蛋白污染，应咨询营养师。（强烈推荐，中等证据等级）。”令人鼓舞的是，最新的欧洲儿科胃肠病学会肝病学和营养指南更加明确，指出“乳糜泻儿童的定期随访最好由有疾病管理经验的医生或营养师进行。当地条件和实践可能决定如何应用这些建议，但不推荐无法获得充分医疗保健和营养师的自我护理治疗。93%一致。”尽管承认“目前的文献没有提供最佳随访频率或访视期间应评估内容的证据，”欧洲儿科胃肠病学肝病和营养学会建议“第一次随访访视应安排在乳糜泻诊断后3-6个月，但如果需要更早的建议，可以很容易地获得乳糜泻服务，如果存在关于家庭如何应对饮食的担忧，如果存在生长或持续症状的问题或需要更早地重复血液检查，则更早地审查。后续访视应每6个月进行一次，直至转谷氨酰胺酶免疫球蛋白A水平恢复正常，此后每12e24个月进行一次。93%同意。”随后声明“GFD依从性评估是乳糜泻随访的主要目标之一”，并建议“由于金标准方法仍缺失，应通过仔细评价症状、饮食访谈和/或饮食问卷和实验室检查，对GFD依从性进行多维度评估。100%一致。”在缺乏常规营养评估证据的情况下，我们的专家小组共识/强制性建议的理由来自三个关键基础。首先，未经治疗、新治疗和治疗不充分的乳糜泻与肠损伤相关，可导致营养吸收不良。其次，未经治疗、新治疗或不充分治疗的乳糜泻的症状通常为胃肠道性质，这些症状可能对饮食摄入或营养利用产生负面影响。第三，在所有生命阶段和环境中实现和维持完全GFD依从性的复杂性和难度是有据可查的。鉴于这些原因以及多个专业协会的共识建议趋同，建议在乳糜泻诊断和随访评估时进行常规营养评估建议基于乳糜泻管理和治疗反应的个体化评估。2. 无麸质饮食模式的建议2.0. 对于所有乳糜泻患者，RDN应建议遵循无麸质饮食模式并坚持这种饮食模式，以改善胃肠道健康和症状、生活质量、饮食摄入质量、维持或达到正常BMI或体重以及改善乳糜泻相关抗体、炎症和免疫学指标。等级：1级(C)/必填2.1.生长发育的无麸质膳食模式在乳糜泻儿童中，RDN应推荐营养充足的无麸质膳食模式，以达到和维持适当的生长发育。评级：共识性/强制性基本原理纳入的证据类型。本综述纳入的GFD证据涉及两个不同的问题：GFD的有效性（GFD是否有效的二分法分析，是vs否）。考虑到确认诊断后未遵循GFD，该问题分析了评估GFD在依从患者（是）与近期诊断且无GFD病史的患者（否）中有效性的证据；或GFD遵循的程度；例如，GFD依从性水平的比较。依从性数据受到关键因素的限制，包括结局的自我报告性质（胃肠道症状）和适当的对照组。该分析比较了依从性水平，尽管比较研究之间的依从性水平存在挑战（例如，对低依从性缺乏共识定义），并与自我报告的症状相关。GFD的有效性。共检查了24项研究，调查了与对照饮食相比，GFD对乳糜泻患者营养相关结局的影响。纳入了两项随机对照试验15、16和22项观察性研究17-37。共有12项研究纳入了成人，12项研究纳入了患有乳糜泻的儿童或青少年。所有干预组至少部分研究了GFD与对照组相比对营养相关结局的影响。GFD依从性的有效性。共考虑了19篇文章中报告的17项探索GFD依从性对乳糜泻患者营养相关结局影响的独特研究。所有研究均为观察性研究。38-54实验室指标。在乳糜泻患者中，与对照或GFD依从性相比，GFD的影响可能对选择的营养相关实验室指标无影响。然而，证据的确定性较低。虽然5项观察性研究21,22,24,31,45指出，GFD可改善指标，包括高密度脂蛋白胆固醇、锌、血清铁蛋白、白蛋白和血红蛋白，但另一项观察性研究36和一项随机对照试验16指出，实验室指标无差异，包括高密度脂蛋白胆固醇、血红蛋白、白蛋白、维生素B12和总铁。关注GFD依从性和营养相关实验室指标的研究结果表明，一项观察性研究45观察到乳糜泻且不依从的成人的血清铁蛋白水平低于依从程度较高的成人。这项相同的研究，加上另一项在儿童中进行的观察性研究51，发现其他实验室指标没有差异，包括糖化血红蛋白水平、总蛋白、钙、血红蛋白和白蛋白。饮食摄入量。在乳糜泻患者中，与对照饮食相比，GFD对饮食摄入量可能有积极影响，但在不同的GFD依从性水平中未观察到积极影响。一项在儿童中进行的研究表明，GFD后的患者比含麸质饮食的患者消耗的饱和脂肪酸更少。21在青少年中进行的另一项研究表明，接受GFD治疗的患者食用了更多的蔬菜、家禽和面包比那些接受含麸质饮食的人。25本综述表明，无证据表明GFD的依从性会影响乳糜泻儿童的膳食钙或总能量摄入。38,51体重/体重指数。GFD和GFD依从性的影响可能会影响正常体重指数(BMI)或体重的维持和实现，尽管观察的确定性较低。两项研究21,30均为儿童研究，一项研究31为成人乳糜泻研究，发现与对照组相比，GFD后组的体重或BMI均有所改善。5项研究未发现BMI或体重差异。16,25,26,28,32在GFD依从性方面观察到相似的模式。一项儿童研究显示，与频繁不依从的患者相比，严格GFD后的患者BMI值较低（体重不足趋势）。53另一项研究表明，与非依从者相比，依从GFD的儿童BMI增加（趋向于正常BMI）。54在一项成人研究中，与平均BMI在超重类别中依从性差的患者相比，GFD依从性与BMI较低（仍在正常类别中）相关。44另外4项观察性研究发现依从性组之间的BMI没有差异。40-42、51生活质量。证据表明，与对照或更高的GFD依从性相比，GFD可改善乳糜泻患者的生活质量指标；然而，证据的确定性非常低。3项成人研究16,19,31和1项儿童研究33表明，与对照组相比，GFD可能对生活质量产生积极影响。GFD依从性对乳糜泻儿童和成人生活质量指标的影响是混合的。关于GFD在改善生活质量指标方面的作用，存在有限的观察性证据，4项研究指出，随着GFD依从性的提高，生活质量指标得到改善39,50,53，5项研究43,46,48,49,52指出组间无差异。胃肠道健康和症状指标。与对照组相比，GFD可能改善胃肠道健康和胃蛋白酶指标-乳糜泻患者的肠道症状；然而，目前证据有限，在证据确定性较低的情况下，GFD依从性相同。6项成人研究15,16,19,27,31,36和2项儿童研究17,27指出，GFD可改善胃肠道症状和胃肠道健康指标。两项研究18,35未发现饮食与胃肠道健康相关的证据。尽管Laine及其同事28、Koskinen及其同事27和Korpimaki及其同事26也评估了胃肠道健康的标志物，但未报告组间显著性。目前有限的证据表明，对GFD的依从性会影响乳糜泻患者的胃肠道健康和胃肠道症状指标。尽管一项观察性研究47指出，GFD依从性可改善成人自我报告的胃肠道症状，但其他4项成人研究42,44,50,55未提供依从性与胃肠道症状之间相关性的证据。骨代谢。与对照相比，GFD对骨代谢指标影响的证据尚无定论。对GFD的依从性对乳糜泻儿童的骨密度有积极影响，尽管观察的确定性较低。3项观察性研究（2项为儿童研究，1项为成人研究）发现，GFD后组的骨密度高于对照组29,30,37，而1项观察性研究45（成人研究）和1项随机对照试验16（成人研究）未发现两者之间存在差异的证据。在乳糜泻患者中，GFD依从性可能对骨代谢指标产生积极影响。在儿童中进行的4项观察性研究发现，依从GFD的患者骨密度高于依从性差的组。38、41、51、56乳糜泻相关抗体以及炎症和免疫学指标。GFD和GFD依从性与乳糜泻患者中乳糜泻相关抗体和炎性或免疫学指标改善相关；然而，证据的确定性较低。GFD比较在乳糜泻患者中，对照饲料对乳糜泻相关抗体和炎性或免疫学指标具有积极作用。5项研究得出结论，GFD可改善抗体和炎症标志物比较其中对照。15,16,27,36,45在乳糜泻患者中，GFD依从性对乳糜泻相关抗体和炎症或免疫学指标具有潜在影响。Hopman及其同事，42 Kahramanoglu和同事，45以及Wagner和同事53均报告了GFD对乳糜泻相关抗体的粘附影响。所有3项研究均观察到不同依从性组之间抗麦胶蛋白抗体存在显著差异。Hopman及其同事42发现，严格GFD组和非严格GFD组之间免疫球蛋白a-肌内膜阳性成人的数量存在显著差异，严格GFD组的数量最少。Kahramanoglu及其同事45得出结论，与粘附组相比，非粘附组成人的胸腺基质淋巴细胞生成素、组织转谷氨酰胺酶的免疫球蛋白A抗体和组织转谷氨酰胺酶水平的免疫球蛋白G抗体显著更高。45最后，Wagner和同事53报告，在GFD依从性水平不同的青少年中，与完全依从GFD的人群相比，频繁不依从的人群在末次血液检查时抗麦胶蛋白抗体阳性病例更多。3. 无麸质燕麦3.0. 乳糜泻(CD)：纳入无麸质燕麦：成人在乳糜泻成人中，RDN可能建议将无麸质燕麦作为营养充足GFD的一部分。等级：2级(D)/条件性3.1. CD：纳入无麸质燕麦：儿童在乳糜泻儿童中，RDN可能建议将无麸质燕麦作为营养充足GFD的一部分。评级：共识/条件性基本原理直到最近，尽管对该临床建议缺乏共识，但腹腔疾病患者经常被警告避免食用作为GFD一部分的燕麦。其原理是基于一些乳糜泻患者对食用燕麦蛋白敏感性的临床证据不一致。目前尚不确定表观敏感性是否是由于乳糜泻患者亚组对纯燕麦的真正饮食不耐受所致，而没有其他解释敏感性的原因，与具有免疫反应性avenin表位的某些燕麦品种相关的交叉反应性，和/或燕麦或含燕麦的食品与含麸质的谷物谷物（包括小麦、大麦或黑麦）的实际交叉污染。59 61该系统综述仅包括两项研究，对特定说明的纯无麸质燕麦（与非特定纯度燕麦相比）进行了评价。62-64尽管在燕麦纯度方面缺乏区别，但系统综述结果表明，通过乳糜泻特异性抗体、上皮内淋巴细胞和燕麦特异性（avenin、醇溶蛋白）抗体结果评估的免疫反应性/毒性无差异。63-69组织学证据显示绒毛高度与隐窝深度比没有差异64或粘膜绒毛隐窝深度比没有改善。67例食用燕麦的患者使用胃肠道症状评定量表62,63,65自我报告胃肠道症状无任何差异，一项研究观察到每日食用燕麦改善胃肠道症状评定量表评分67。对于许多美国人来说，无论是否患有乳糜泻，食用推荐量的全谷物是一个挑战。70,71个燕麦含有可溶性纤维，摄入纤维显著增加可改善饮食质量67,72，而一项研究观察到血浆总蛋白显著降低胆固醇和丙氨酸转氨酶。Lvik及其同事72观察到总蛋白、白蛋白、叶酸和磷降低，天冬氨酸转氨酶和胆红素水平升高。系统综述表明，将GFD放宽至包括燕麦在内不会对与心理健康相关的生活质量指标产生负面影响，并且身体评分（由于身体健康问题、疼痛或一般健康状况导致的限制）和总体健康状况的改善也很明显。尽管食用燕麦并没有改变高依从性成人自我报告的GFD依从性（96.5%的依从性），65但观察到面筋摄入量减少。最后，食用燕麦与成人或儿童BMI的差异无关。634. MNT改善结局4.0. 在所有乳糜泻患者中，RDN与乳糜泻患者及其家人和跨学科医疗保健团队合作，根据个体的整体健康和营养状况、个人偏好、心理和社会心理因素以及生理需求设计个体化MNT是合理的。乳糜泻患者的MNT应侧重于全面营养评估和适当干预，包括个体化调整饮食，以维持或改善营养状况，并随时间推移进行监测。评级：共识性/强制性基本原理共检查了8项研究，探索了MNT与对照相比对乳糜泻患者营养相关结局的影响。三项中性-质量随机对照试验，73-75三项中性-质量纳入了横断面研究20,76,77和两项中性质量队列研究31,78。与对照组相比，MNT对乳糜泻患者营养相关实验室指标的影响尚无定论。一项前瞻性队列研究31得出结论，在接受RDN膳食咨询的两组中，平均血红蛋白和血清白蛋白水平显著改善；但是，一组又接受了一次咨询，导致难以进行等效比较。与对照组相比，MNT对ce-liac病患者人体测量特征的影响尚不清楚。一项前瞻性队列研究31和一项横断面研究20表明，接受RDN的营养咨询后，BMI和体重状态改善，而另一项横断面研究76得出结论，接受RDN治疗的乳糜泻患者和未接受RDN治疗的患者之间BMI无显著差异。Cheng和同事20发现RDN的随访时间长度与BMI相关。此外，在非体重组中，随访年数较长和BMI增加之间存在获益相关性。此外，Rajpoot及其同事31得出结论，从基线至6个月，接受RDN营养咨询的初治组和随访组的体重均显著改善。与对照组相比，MNT对乳糜泻患者生活质量指标影响的证据是混合的。在报告生活质量结局的4项研究中，2项研究31,74表明，从RDN接受MNT后，生活质量或生活显著改善。然而，另外两项研究表明MNT对生活质量没有影响。75、76与对照组相比，乳糜泻患者中MNT对GFD依从性影响的证据不一。两项研究表明，通过RDN参与营养咨询的患者与未参与的患者相比，GFD依从率显著改善。另一方面，Mahadev及其同事76发现RDN咨询与饮食依从性无关。另外两项研究比较了提供者（营养师或医生）对乳糜泻患者饮食依从性的影响，表明饮食依从性相似，无论哪名专业人员提供MNT。在报告MNT对以下人群胃肠道健康和胃肠道症状指标影响的3项研究中乳糜泻，两项研究观察到胃肠道症状显著改善。然而，Mahadev及其同事76发现，涉及RDN与乳糜泻症状无关。5. FODMAP膳食模式5.0. CD：FODMAP膳食模式对于患有乳糜泻和持续性胃肠道症状的糖最小成人，除GFD外，遵循低FODMAP饮食模式的证据不足。等级：2级(C)/条件基本原理诊断为乳糜泻并接受严格GFD治疗的个体预期会恢复，包括肠粘膜修复和与麸质暴露相关的自身免疫应答消退。然而，有一小部分患有无反应性乳糜泻或难治性乳糜泻的患者，尽管明显依从GFD，但仍持续出现与生活质量下降相关的类似肠易激综合征(IBS)的胃肠道症状。目前，还没有额外的营养建议或指南来治疗乳糜泻和麸质暴露消除后持续胃肠道症状的患者。限制可发酵寡糖、二糖、单糖和多元醇的低FODMAP膳食模式已被证明在一些管理IBS症状的人群中有益，并建议将膳食试验作为IBS干预的一部分。尽管低FODMAP饮食具有共同的临床、客户和商业利益，但在无IBS或其他合并症的仅有乳糜泻的患者中研究低FODMAP饮食的研究数量非常有限。事实上，系统综述结果是基于一项小型随机临床试验，该试验在意大利成人中进行，这些成人接受GFD至少1年，但仍持续出现胃肠道症状。83低FODMAP饮食至少21天后，生活质量指标、自我报告的胃肠道症状、和胃肠道健康的指标在干预组和对照组之间没有差异。在低FODMAP干预组中仅观察到腹痛减轻。考虑到对低FODMAP饮食的相当大的兴趣，未来可能从最近发表的研究中提取数据，例如van Megen及其同事79的研究，该研究仅包括乳糜泻受试者亚组（vs乳糜泻和IBS或其他合并症）。6. 维生素和矿物质补充剂6.0. CD：添加维生素和矿物质补充剂对于患有乳糜泻的所有个体，如果饮食摄入和/或实验室检查无法证明营养不足，RDN或国际上的同等机构建议每日食用不含麸质、年龄和性别适当的维生素和矿物质补充剂是合理的。评级：共识/条件性基本原理贫血、骨量减少和骨质疏松等合并症以及儿童生长受损和发育障碍可能是未确诊乳糜泻的首个体征。在近期诊断为乳糜泻或无反应性乳糜泻或难治性乳糜泻且出现未消退的肠损伤和相关炎性免疫应答的患者中，与疾病过程相关的持续营养吸收不良和营养代谢改变可能持续存在。即使在疾病缓解和完全肠道愈合的情况下，GFD的摄入也与充分的营养摄入和/或铁（或铁蛋白）、叶酸、维生素B12、维生素D、钙、锌、硒和镁的生物标志物浓度相关。此外，根据个体食物选择，无麸质和标准含麸质对应物之间强制性食物强化和富集政策的差异不同。这会影响以谷物为基础的主食（例如面食、面包和谷物）和富含铁、叶酸、烟酸、硫胺素、核黄素和钙的食物。84、86该建议与一般MNT指南一致，即由于RDN评估的膳食摄入不足或营养状况的实验室生物标志物而存在营养缺乏风险的人群应考虑食用适当的微量营养素补充剂。在特定乳糜泻相关风险背景下支持该建议的系统审查结果不一致，且在关注的关键营养素中有限。例如，在一项向儿童提供2 mg锌/kg/天的试验中，补锌增加了锌状态的生物标志物，88而另一项在儿童中提供20 mg元素锌的试验未发现差异。89系统性综述在基线微量营养状态不明确的成人中也不一致。在每日服用多种维生素与维生素B6、叶酸和维生素B12的成人中，观察到血清维生素B6、叶酸和维生素B12显著升高，总同型半胱氨酸水平降低，但未报告粘膜绒毛萎缩的差异。90相反，在每日补充0.8 mg叶酸、0.5 mg维生素B12和3 mg吡哆醇的成人中，仅总同型半胱氨酸显著降低，而血清B12、叶酸、血红蛋白、肌酐和血浆5-磷酸吡哆醛水平和红细胞平均红细胞体积无差异。90在基线时左旋肉碱状态不明的成人中，每日左旋肉碱(2 g)补充对自我报告的疲乏具有有利影响。91相比之下，补充微量营养素不会影响儿童体重增加（锌补充剂）、88生活质量（通过简明健康调查量表和EuroQoL测量）或无力（L-肉碱补充剂）91或健康（通过心理健康指数测量）（叶酸、维生素B12和维生素B6补充剂）。92总体而言，直至有证据支持合并关注的常见营养素（包括剂量、营养素/维生素类型和干预持续时间）、人群（包括儿童、成人、确认不存在或存在基线营养素缺乏、新诊断或长期疾病以及确认在缓解期或持续期存在肝病体征和症状的患者）和关注的结局（骨骼健康标志物、人体测量学生长、区分缺铁性贫血与炎症性贫血，以及营养状况的生物标志物），系统性审查过程和针对乳糜泻的相应建议仍然是一个挑战。7. 补充益生元或益生菌7.0. CD：益生元或益生菌补充剂在患有乳糜泻并接受无麸质饮食的所有个体中，目前尚无充分证据表明添加益生元或益生菌补充剂。等级：2级(D)/条件性基本原理在ce-liac疾病患者中观察到肠道微生态失调，表现为微生物群生物多样性、数量减少以及有益和致病或促炎微生物（如革兰氏阴性细菌属，如拟杆菌属、普雷沃菌属和埃希菌属）之间相对失衡，可能导致乳糜泻发病。据报道，即使在GFD启动后，肠道微生物仍存在一定程度的差异。为了恢复这种微生物失衡并尽量减少任何功能后果，辅助治疗益生元/益生菌干预策略集中于直接给予活微生物，主要是双歧杆菌和/或乳酸杆菌，通过食用益生菌补充剂（胶囊、片剂、粉末或袋装形式）和富含活益生菌培养物的食物；或通过食用益生菌间接支持益生菌的生长或活性(eg,天然丰富或富集食物中富含低聚果糖的菊粉、乳果糖和乳糖酸）。94,96尽管的系统性的审查考虑了各种主观（生活质量97和胃肠道症状97e99）和客观（人体测量学、98,100个营养状态生物标志物、101e103骨代谢、100个乳糜泻相关免疫学指标、98e100,103个肠道微生物组、97,98个粪便微生物组、97,104e106肠道生理学，107或粪便短链脂肪酸浓度104）结果，证据不确定。因此，系统综述不支持除G