translated_2023+SIAARTI专家共识声明：β受体阻滞剂在重症患者中的作用（中文版）.docx

https:/doi.org/10.1186/s44158-023-00126-2镇痛和重症监护原创论文开放获取Guarracino等人Anesth Analg Crit Care杂志(2023) 3:41麻醉杂志，受体阻滞剂在危重患者中的作用 患者：SIAARTI专家共识声明Fabio Guarracino1Andrea Cortegiani2,3* ,Massimo Antonelli4Astrid Behr5Giandomenico Biancofiore6Alfredo Del Gaudio7Francesco Forfori8Nicola Galdieri9Giacomo Grasselli10,11Gianluca Paternoster12Monica Rocco13Stefano Romagnoli14,15Salvatore Sardo16Sascha Treskatsch17,Vincenzo Francesco Tripodi18和Luigi Tritapepe19摘要背景对受体阻滞剂在危重患者中的作用进行了研究，近二十年来文献反复报道了这些药物对危重患者保护作用的数据。然而，科学学会对受体阻滞剂在重症患者中的应用仍缺乏共识和指南。本文件的目的是支持关于使用受体阻滞剂的临床决策过程在重症患者中。本文件的接收者是医生、护士、医护人员和参与患者护理过程的其他专业人员。方法意大利麻醉、镇痛、复苏和重症监护学会(SIAARTI)选择了一组专家，要求他们定义危重成人患者使用受体阻滞剂的关键方面。专家在此过程中遵循的方法符合改良Delphi和RAND-UCLA方法的原则。专家们以信息文本的形式提出了声明和支持性理由。发言的总清单受到盲目投票以达成共识。结果文献检索提示，危重患者肾上腺素能应激和心率增快与脏器功能不全和病死率增加有关。因此，心率控制在危重患者的管理中似乎至关重要，需要仔细的临床评价，旨在鉴别诊断治疗继发性心动过速和治疗节律紊乱。此外，一旦排除低血容量，感染性休克患者可考虑使用受体阻滞剂治疗持续性心动过速。静脉给药应作为首选给药途径。结论受体阻滞剂对危重患者的保护作用文献报道较多。在心率加快的急性治疗中，需要了解病理生理学并仔细鉴别诊断，因为应首先排除和解决心动过速的所有原因。关键词受体阻滞剂，重症患者，ICU，快速性心律失常，败血症，成人*通讯地址：Andrea Cortegianiandrea.cortegianiunipa.it作者信息的完整列表可在文章末尾获得作者2023。开放获取本文根据Creative Commons Attribution 4.0国际许可证获得许可，该许可证允许以任何媒介或格式使用、共享、改编、分发和复制，只要您向原始作者和来源提供适当的信用，提供Creative Commons许可证的链接，并说明是否进行了变更。本文中的图像或其他第三方材料包含在本文的Creative Commons许可证中，除非材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在本文的Creative Commons许可证中，并且您的预期用途未被法定法规允许或超出允许的使用范围，您将需要直接从版权所有者处获得许可。如需查看本许可证的副本，请访问http:/creativecommons.org/licenses/by/4.0/.Guarracino et al. J Anesth Analg Crit Care(2023) 3:41Page 11 of 11背景入住重症监护室(ICU)的重症患者可能受到继发于原发性急性疾病（即休克、创伤、感染）的不同程度的交感神经溢出14的影响，并且通常表现为既存心血管合并症。已经研究了受体阻滞剂在重症患者中的作用，并且在过去20年的文献中已经多次报告了这些药物对重症患者保护作用的数据。-受体阻滞剂通过细胞膜表面表达的几种亚型的G蛋白偶联-肾上腺素能受体5发挥其作用，几乎在人体内无处不在。通常，受体阻滞剂通过阻止和/或调节-肾上腺素能反应干扰儿茶酚胺和拟交感神经药物。临床效应取决于受体阻滞剂结合的受体亚型及其位置（表1）。基于其药效学，受体阻滞剂目前适用于治疗体循环动脉高血压、快速性心律失常和心力衰竭6。此外，受体阻滞剂通过降低后负荷降低血压。这反过来又共同降低了心肌耗氧量，改善了心肌灌注以及每搏输出量(SV)。它们还显示出对交感神经激活的有效控制，并且已证实的治疗节律改变的有效性7代表了在急性快速性心律失常重症患者的管理中考虑此类治疗的强有力的病理生理学原理。然而，科学社会对受体阻滞剂在危重疾病中的使用仍缺乏共识和指南，脓毒症患者管理指南从未推荐其在这种情况下使用。为了填补这一空白，由意大利麻醉、镇痛和重症监护学会(SIAARTI)选择的一组专家重症监护医师撰写了关于受体阻滞剂在重症患者中使用的良好临床实践文件。方法专家小组成员由两名项目协调员(F. G.,L. T.)代表SIAARTI根据该主题的证据、临床和科学经验选择。在定义方法的初始会议后，根据各自的技能，将不同的主题分配给一个或多个小组成员，如下所示： 评价现有证据。 以解释性文本的形式提出声明和支持理由。根据该方法，将发言的总清单提交表决，以表达共识的程度。由方法学家(a.C.)根据科学文献的稽查原则和改良的delphi方法8概述了文件的方法路径。更详细地说，文献综述是由两名没有明确时间限制的主题专家在PubMed上使用MeSH词1进行的（E-表1其他文件1）。专家小组定义了在在线范围研讨会期间提出并投票的4个临床问题(CQ)。根据问题的定义，两名主题专家定义了明确的文献检索策略。然后，两位专家从检索生成的列表中选择相关文献，并将每篇选定论文与四个临床问题中的一个或多个相关联。然后将所选论文列表提交给小组进行审查（补充文件2）。检索中纳入的论文类型如下：随机对照试验、系统综述、荟萃分析、指南、非随机对照试验、叙述性综述、立场论文和实验研究。排除了语言与英文不同的论文以及会议记录，表1静脉注射受体阻滞剂的药代动力学和药效学特性药物发生时间(min)最大值消除半衰期(min)受体心脏选择性(1-2)代谢HR平均美托洛尔1342013细胞色素P2D6(Leber)拉贝洛尔25120480121No通过肝脏产生无效的葡糖苷酸结合物心得安 536060012No细胞色素P2D6艾司洛尔29130ERY酯酶兰地洛尔141250假胆碱酯酶类 /图例：最大，最小分钟，HR心率，MAP平均动脉压病例报告和病例系列。进行了检索，并根据PRISMA 20209的打印文件生成最终报告（附加文件1中的图1）。小组成员利用主题专家及其能力的报告，起草了一份声明和理由清单，然后进行无记名投票。整个小组（不包括检索专家和方法学家）参加了盲态投票。该方法规定了最多两轮可能的在线投票。根据RAND-UCLA方法，使用有序Likert量表表达意见（最低评分，1 = 完全不同意；最高评分，9 = 完全同意）。该量表分为3个部分：1-3次暗示拒绝/不同意（“不适当”），4-6次暗示（“不确定性”），7-9次暗示同意/支持（“适当性”）10。在以下情况下达成共识：1) 至少75%的受访者（不包括方法学家和检索专家）的评分在1-3、4-6或7-9之间，这分别意味着拒绝、不确定和同意声明。2) 中位评分在相同范围内。通过中位数的定位确定共识类型。没有必要进行第二轮德尔菲会议，因为所有发言都在第一轮会议上达成了共识。投票结果以表格形式报告。意大利麻醉、镇痛、复苏和重症监护学会(SIAARTI)发布的意大利文件的完整版本于2023年4月发布，可在该学会的意大利语网站上免费获取（https:/www.siaarti.it/news/1527682).问题一、纠正危重患者心动过速的原理是什么？在危重患者中，急性疾病状态通常会增加心肌和组织耗氧量(VO2)，并引起显著的肾上腺素能激活。肾上腺素能高张力是患者在氧输送(DO2)和VO2失去最佳比例时表现出的复杂神经内分泌反应的主要因素之一11,12。这种快速补偿机制的持续存在，即使对可能触发该机制的原因进行了治疗（例如，贫血、低血容量、疼痛和体温过高），也可能有利于继发于血管收缩的低灌注，以及与心动过速或心力衰竭相关的不可避免的心肌VO2增加3,4。这种情况通常伴随心率增加，心率增加可能表现为窦性心动过速或导致快速性心律失常，可能与血流动力学不稳定（低血压和/或灌注不足）相关。这种过度的肾上腺素能应激和心率增加与器官功能障碍和死亡率增加相关13-15。在这种病理生理情境下，根据文献数据，心率控制在危重患者的管理中起重要作用，需要仔细的临床评价，旨在鉴别诊断继发性心动过速和治疗节律改变。在生理学上，主要的代偿机制涉及内源性儿茶酚胺的释放与交感神经过度刺激。使用外源性儿茶酚胺也可能是治疗血流动力学不稳定的必要条件。然而，在这两种情况下，过度的肾上腺素能刺激与器官损伤、结局恶化和死亡率增加相关。心动过速的诊断框架需要对心电图描记进行分析，并将其适当地整合到超声心动图检查中16。定义为心率(HR)大于100 bpm12,17。其来源如下： 在窦房结，定义为窦性心动过速； 在心室水平，定义为室性心动过速，通常持续时间较短，并伴有重要的血流动力学改变； 起源于室上性，通常表现为心房腔的电活动改变，是由于折返机制或自律性增加所致。在后一种情况下，它可以表现如下： 心房扑动伴规律锯齿波，频率180-250/min； 绝对性快速性心律失常，房颤波取代P波后出现异常QRS波群； 室性心动过速伴不规则RR间期和QRS波群，持续时间和形态异常，与既往P波无关。为了诊断心动过速的起源和指导受体阻滞剂给药的适当性，进行的超声心动图应重点关注体循环和舒张功能以及容量状态。心室-动脉耦合的计算是一个更为复杂的评价，可以加入到超声心动图评价中，以了解心血管系统的效率18，并在治疗后重新评估患者的生理机能。问题II.使用受体阻滞剂纠正危重患者心动过速的原理是什么？在重症患者中，应使用受体阻滞剂控制心动过速最近对11项研究（包括2103例危重患者）的荟萃分析显示，与对照组相比，受体阻滞剂治疗患者的死亡率显著降低（风险比0.65，95%CI 0.53-0.79；P 95 bpm患者的生存率（降低28天死亡率，风险比，0.68；95%CI，0.54-0.85；P 0.001）24。有趣的是，作者还报告了受体阻滞剂组的白细胞计数较低，这一发现可能是受体阻滞剂在脓毒症患者中免疫调节作用产生的假设。在分析1839篇论文的荟萃分析中，认为14项研究（5项RCT，9项非随机研究）适合纳入。所有纳入的研究均显示受体阻滞剂的有益作用，包括在1h时改善HR控制，尽管在6h时，与其他药物相比，HR控制无显著差异。有趣的是，胺碘酮达到HR控制的时间最长25。在一项包括6项死亡率评估研究的系统性综述中，4项研究显示使用受体阻滞剂有实质性获益26。然而，由于缺乏针对这一课题的大规模随机对照试验，需要更多的研究来确保这些发现的有效性和普遍性。在一项随机对照试验中，一组感染性休克患者（77例患者）接受持续输注艾司洛尔，将心率维持在80/min至94/min，而对照组（77例患者）采用标准治疗96h22。与对照组相比，艾司洛尔组所有患者均达到目标HR。中位曲线下面积(AUC)前96h内的HR为-28/min（IQR，-37至-21）艾司洛尔组与对照组-6/min(95%CI，-140)相比，平均降低18/min(P 0.001)。艾司洛尔组28天死亡率（次要终点）为49.4%，对照组为80.5%（校正风险比，0.39；95%CI，0.26至0.59；P 0.001）。在高危手术患者中，应使用受体阻滞剂药物控制心率和围手术期耗氧量受体阻滞剂在这种情况下的作用特征为20年来，关于其引入围手术期治疗的成本/获益仍存在争议，这在最近的欧洲心脏病学会(ESC)指南中再次讨论27。尽管从单纯的电生理角度来控制围手术期心动过速有多种治疗选择，但最近的文献并不支持选择钙通道阻滞剂，胺碘酮是与围手术期房颤相关的心动过速领域最常用的药物。在非心脏大手术中，在围手术期维持（口服）长期受体阻滞剂治疗被认为是良好护理质量的标志。在手术后60天内开始摄入，已被证明可有效限制围手术期并发症，与长期受体阻滞剂治疗相比，术后卒中发生率无差异。问题三：什么是诊疗策略在ICU患者心动过速的管理中？在ICU的患者中，有必要诊断继发性心动过速，以便能够使用特定药物进行治疗心动过速是一种非常常见的临床疾病，但同时被临床医生低估。常引起严重的血流动力学不稳定和器官灌注减少。风险最高的患者人群为败血症患者、多发伤患者、烧伤患者和正在进行心脏手术或大手术的患者。这些患者人群最易暴露于血流动力学、免疫、代谢、呼吸和神经功能以及凝血特征的变化。这些系统的失调与死亡率的增加有关.心动过速的治疗方法应以降低心率和控制心律为主在心动过速患者的治疗策略中，第一步是诊断触发原因并进行治疗（贫血、低血容量、肌张力障碍、应激、低氧血症、疼痛、药物肾上腺素能过度刺激等）。如果尽管进行了致病治疗，心动过速仍持续存在，则成为一种病理状态，应进行药理学管理。在重症监护中，心动过速通常代表需要医疗看护的情况，尤其是当与血流动力学不稳定相关时。重症患者通常不仅表现为血流动力学功能的复杂和突然变化，还表现为免疫、代谢和凝血资产的复杂和突然变化。这不可避免地意味着内源性儿茶酚胺系统的激活与交感神经过度刺激，这通常与器官损伤导致预后恶化和死亡率增加有关。心动过速诱导的心肌缺血、心肌能量储备利用的显著增加以及细胞和细胞外基质的重塑是能够逐渐恶化心肌功能并因此引起血流动力学不稳定导致器官灌注减少的可能病理生理机制。受体阻滞剂在危重患者中的给药应通过静脉进行，最好是使用快速动力学药物；过渡到其他途径当肠内给药似乎可行时，应进行给药尚无专门针对重症监护患者受体阻滞剂给药策略问题的研究。但是，工作组的同意意见是，鉴于危重患者可能在血流动力学和器官功能方面表现出临床不稳定性，因此连续静脉给予半衰期较短的受体阻滞剂可完全控制药理作用，并避免蓄积引起的不良反应。此外，重症患者应使用具有高心脏选择性的受体阻滞剂，以尽量减少可能的降压作用和对器官功能的影响（例如，呼吸、内分泌）。艾司洛尔和兰地洛尔通过抑制房室结传导和降低心肌需氧量来降低心率。它们的药代动力学允许“滴定”剂量，并确保对不同稳态水平的-受体阻滞剂进行快速调整。作用持续时间短与通过血浆酯酶的快速酶水解有关；因此，其适用于-受体阻滞剂似乎有临床获益的患者，但必须谨慎滴定至其作用：对背景不敏感起核心作用，这使得这些药物在调节脓毒症患者的血流动力学方面具有意义。艾司洛尔和兰地洛尔具有较高的心脏选择性（兰地洛尔约高8倍，分别为255:1 vs 33:1），与超短的血浆半衰期和确定的背景不敏感相关（艾司洛尔9 min vs 4 min更高）。另一种-1选择性受体阻滞剂美托洛尔可静脉使用。可以给予缓慢或额外的推注，一旦临床情况稳定、没有进一步的休克风险以及如果需要，可能会转移到肠内途径28。在脓毒症患者中，在有足够前负荷的情况下，心率的降低可以提高动脉弹性，并通过确保治疗中心的全身灌注来提高心肌效率。从这个角度来看，收缩压和双侧切迹压(SDP)之间的差异被认为是与血流动力学恶化相关的HR降低患者的识别参数29。SDP阈值低于35 mmHg被认为是心率减慢后血流动力学恶化的预测因素。因此，受体阻滞剂治疗的复杂血流动力学反应需要缓慢和持续的适应，以确保最安全的心血管稳定性。对于接受长期受体阻滞剂治疗且血流动力学稳定的患者，不应停止受体阻滞剂治疗。最近的ESC指南已证实，在长期接受受体阻滞剂治疗的手术患者中，不应在围手术期中断治疗27。该原理基于大量研究，这些研究显示术前长期受体阻滞剂治疗中断的手术患者的术后死亡率增加，并且术后受体阻滞剂治疗中断2天的患者发生房颤的风险可能增加两倍20,30,31。问题IV.危重症快速心律失常性房颤的治疗策略是什么患者？在开始药物治疗前，所有可逆性AF原因（电解质紊乱、酸碱异常、受体激动剂药物、心肌缺血、血容量不足、贫血、感染、疼痛和激越）必须在必要时进行识别和治疗只有在排除可逆原因和触发因素后，才能对AF进行药物治疗。没有研究支持这一理由；然而，工作组根据最近的ESC指南支持这一声明27,31。AF是指以室上性开始的混沌性心律紊乱，经确定当其自发终止或在发作7天内干预时为阵发性ESC指南将AF形式分为5个亚组：首次诊断、阵发性、持续性、长期持续性和永久性27,31。为了更完整，在本文件中，将不会仅参考阵发性房颤，还将参考重症患者中诊断的其他形式的房颤，在可能的情况下识别更多的表征18,21（E-表2-附加文件1）。无论第一种“血流动力学”方法如何，复杂重症患者可能从参与中获益多学科团队，包括转诊专家以及全科医生（用于出院后帮助）和家庭成员/护理人员考虑到AF隐含的极端复杂性，ESC指南建议采用多学科方法，也旨在对从关键区域出院后的患者进行随访27,31。无论急性治疗如何，从主要血流动力学角度来看，房颤患者的治疗均提供了深入的临床评价，包括风险和诱发因素、卒中风险、急性治疗的预期（或不完全确定）抗凝治疗适应症和/或介入心脏病学手术结局（例如心耳封堵、心房结消融、植入起搏器的心室）。重症患者中AF的药物治疗适用于血流动力学稳定的患者，其中心率控制应被视为主要目标节律控制策略是指尝试恢复和维持窦性心律。可能涉及以下因素的组合治疗方法包括同步电复律、给予抗心律失常药物和应用介入心脏病学手术（例如经导管消融）联合充分控制平均心室率（心率控制与节律控制）和抗凝治疗27,31。血流动力学不稳定患者建议电复律在血流动力学不稳定的患者中（例如，低张力/低灌注/心肌DO2-VO2不匹配），应进行直流电同步复律，因为直流电同步复律比药物复律更有效，并可立即恢复窦性心律31。预先给予抗心律失常药物可提高择期心脏电复律的疗效31。对于左心室功能正常或中度降低的AF重症患者，应使用受体阻滞剂和钙通道阻滞剂控制心率。在EF 40%的AF患者中使用受体阻滞剂和钙通道阻滞剂作为急性心室率控制的一线药物27,31。根据ESC指南2022，在EF 40%的情况下，应使用受体阻滞剂和地高辛(IB)，始终考虑前者的负性肌力作用。受体阻滞剂通常是控制心率的一线药物，尤其是在急性期，如入住重症监护室的阵发性患者22。药物的选择取决于症状、合并症和潜在副作用32,33。两项研究报告，与胺碘酮相比，使用受体阻滞剂的死亡率较低；一项研究纳入了39,693例脓毒症患者，其中60%入住重症监护室，校正混杂因素后显示相对风险为0.67(95%CI：0.59-0.77)34,35。第二项涉及入住重症监护室患者的研究显示，与接受美托洛尔治疗的患者相比，接受胺碘酮治疗的患者(40%)的死亡率在统计学上不显著更高36,37。在急性情况下，临床医生必须始终考虑AF的原因或共同原因（触发效应）（例如，贫血、感染），受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂优于地高辛，因为即使在交感神经系统张力过高的情况下，也能发挥更快的作用和更大的疗效27, 31。选择性，尤其是在LV收缩功能降低的患者中，可在药物选择中发挥作用。然而，仍需要专门针对危重患者这一方面的研究。比较不同类别药物的研究在研究设计、结果分析或患者、给药剂量和给药方法的异质性方面存在显著的偏倚风险，这给研究带来了负担31。当有药物治疗指征时，重症患者的首选药物应为速效和清除受体阻滞剂重症患者中可能存在的疾病，如肝肾功能障碍、既存心功能障碍（例如慢性收缩功能障碍、与慢性体循环动脉高血压相关的舒张功能障碍）或新发疾病（脓毒性心肌病、围手术期缺血性心肌损伤），将使速效和消除受体阻滞剂成为首选药物31,38。此外，在重症患者中使用选择性、速效和短效受体阻滞剂具有易于“滴定”和混悬液可快速逆转任何副作用的优势。在脓毒性休克患者中，在降低心动过速和血流动力学稳定性方面均强调了有利作用22,3941。结论总之，文献资料表明，肾上腺素能应激和心率加快与危重患者的器官功能障碍和死亡率增加相关，受体阻滞剂对危重患者的保护作用在文献中已有反复报道。它们在心率加快急性治疗中的应用需要了解病理生理学和仔细的鉴别诊断，因为应首先排除和解决心动过速的所有原因。本文件旨在通过提供药物临床试验质量管理规范声明，支持参与重症患者使用受体阻滞剂的医疗保健人员。缩略语AF心房纤颤AUC曲线下面积CI置信区间CO心输出量CQ临床问题DO2氧气输送胚胎干细胞欧洲心脏病学会HR心率ICU重症监护室IQR四分位距最大通气量心肌耗氧量RCT随机对照试验SDP收缩压和双腔切迹压力SV每搏输出量SVR全身血管阻力VO2心肌和组织耗氧量补充信息在线版本包含httpspsdoi上提供的补充材料。org/10.1186/s44158-023-00126-2.Additional文件1：E表1. 检索策略。E-表2.房颤表。图1.PRISMA flow 2020.附加文件2.纳入研究列表。确认我们要感谢Dr. Cristina Cacciagrano（科学领域SIAARTI）在研究协调方面提供的宝贵帮助。作者贡献所有作者(FG、AC、MA、AB、GB、ADG、FF、NG、GG、GP、MR、SR、SS、ST、VFT、LT)构思内容，收集数据，起草手稿，阅读并批准手稿的最终版本。经费无。声明发表同意书不适用。竞争利益作者声明无利益冲突。作者详细信息1心胸外科和血管麻醉及重症监护、麻醉和复苏部，Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana,Pisa,Italy。外科、肿瘤学和口腔科学系（Di.Chir.开启。S.），意大利巴勒莫Palermo大学。3巴勒莫大学Policlinico Paolo Giaccone麻醉、重症监护和急诊科，90127 Palermo,Italy.4急诊科，麻醉科和Resuscitation Sciences,Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS,Rome,Italy.5麻醉和复苏手术室，Camposa-mpiero医院，Padua，Italy。6麻醉和复苏移植，意大利比萨比萨大学医学病理学外科、分子和临界区系。7急诊科，Casa Sollievo Della Sofferenza,San Gio-vanni Rotondo,Italy。8 Anesthesia and Intensive Care,Anesthesia and Resus-citation Department,Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana,Pisa,Italy.9General Cardiac Surgery Unit,Critical Area Department,Ospedale Dei Colli,Naples,Italy.10意大利米兰Ospedale Maggiore Policlinico IRCCS CaGranda基金会麻醉、复苏和急诊科。11意大利米兰米兰大学医学-外科和移植病理生理学系。12 Cardiovascular Anesthesia and ICU,San Carlo Hospital,Potenza,Italy.13意大利罗马萨皮恩扎大学外科和医学科学与转化医学系。14意大利佛罗伦萨佛罗伦萨佛罗伦萨大学健康科学系麻醉和重症监护科。15意大利佛罗伦萨Careggi大学医院麻醉和重症监护科。16意大利卡利亚里卡利亚里大学医学科学和公共卫生系。17 Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine,CharitUniversittsmedizin Berlin,Freie Universitt and Humboldt-Universitt Zu Berlin,Hindenburgdamm 30,12203 Berlin,Germany.18麻醉和重症监护室，外科，大学医院“Gaetano Martino”,Messina,Italy.19意大利罗马萨皮恩扎大学San Camillo-Forlanini医院麻醉和复苏病房。接收日期：2023年6月28日接受日期：2023年10月10日参考文献1. 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