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【第二章 死亡与尸体现象】
第一节 死亡
一、死亡的概念
（一）心脏死
（二）呼吸死
（三）脑死亡
1、脑死亡的概念
2、脑死亡的原因
（1）脑组织的严重外伤
（2）脑原发性疾病：出血、炎症、肿瘤、脑水肿、脑疝等
（3）继发于心脏死和呼吸死之后
3、机理
（1）主要原因是缺氧：脑重占体重2％
脑血流量占心输出血量15％
耗氧量为全身总摄氧量20％
（2）代谢产物的毒性作用：缺氧导致二氧化碳、乳酸蓄积产生：
①直接毒性作用
②间接毒性作用--引起酸中毒、电解质紊乱，导致脑循环障碍，脑水肿，脑疝等
4、脑死亡诊断标准
（1）深度昏迷
（2）脑反射消失
（3）自动呼吸停止
（4）脑电图示电沉默
（5）脑循环停止
5、接受脑死亡概念的意义
是否承认脑死亡，直接关系到一名已经处于脑死亡，但没有达到现行死亡标准（心脏死亡）的人的法律定位，也关系到临床医生对于脑死亡患者的处置，同时，还涉及到脑死亡患者死后利益的处分。例如，如果承认脑死亡，那么就意味着婚姻关系的终止，财产继承的开始等等。
（1）对复苏预后做出评估，为治疗提供科学依据。
（2）有利于开展器官移植
循环停止后，肾移植时限为6小时。
移植历史：维也纳外科医生ULLMAN进行首次肾移植实验，用狗肾移植到另一条狗的颈部，同种异体异位。
6、脑死亡与法律
7、植物人：
脑功能有动物功能和植物功能：
动物功能――思想意识和运动；中枢在脑外围，包括大脑皮质和小脑。
植物功能――呼吸、体温调节、消化吸收、分泌排泄、以及新陈代谢等；中枢在脑中心部位（皮质下核和脑干）
植物人是植物功能存在而动物功能丧失。其社会意识、思想感情、意愿、志向、智能以及其他有目的的行为能力和生活能力均已丧失；亦称社会性死亡。或动物性死亡。
植物状态是指脑中枢的高级部位（脑的外围部位）大脑皮质功能丧失，病人呈意识障碍或永久性昏迷状态，而脑中枢的中心部位（皮质下核和脑干）等，呼吸、体温调节、消化吸收、分泌排泄、新陈代谢以及心跳循环等自主神经功能依然存在。病人由于呼吸和心跳存在，只要加以临终关怀和护理得当，按需供给饮食营养，病人就可长期生存，否则即将死亡。
植物状态的诊断：
① 不能自行活动或变换体位，只能躺在床上，必须由人护理和照料。
② 思想、意志、智能、情感以及其他有目的的活动均已丧失；如能发出声音也是吐字不清、含意不明。
③ 在指示和命令下，虽有睁眼、握手等简单动作，但不能做复杂动作。
④ 即使能注视目标，但也不能辨认。
⑤ 不能自行摄取食物，不能诉说饥饱。
⑥ 大、小便失禁。
二、死亡过程
人体生命活动停止，非瞬间产生与完成，有一个渐进过程，器官的功能从完善——衰竭——丧失，呼吸心跳从正常——微弱——停止，细胞生活机能从旺盛——衰弱——消失。这个过程在死得较缓慢者表现明显，死得突然的则不甚明显。死亡过程按其表现及程度可分为三个时期：
（一）濒死期
濒死期又称挣扎期、死战期、临终状态。死亡阶段的开始。是由于生命重要器官的功能活动已处于微弱状态：
呼吸浅而慢、心跳软弱无力、血压下降、皮肤苍白、体温下降、各种反射减弱或迟钝、精神恍惚或苦闷、进而神志模糊、其他机能紊乱。
然而，机体维持生命活动的生理特性和本能，促进大脑指挥全身调动一切积极因素与死亡作斗争，亦即是在死亡线上进行剧烈的挣扎。因此，患者情况可暂时转好，呼吸心跳改善，血压回升，精神转好，眼有光彩，想吃平日喜欢吃的东西，或与家人、同事、领导说话，交待后事及其他未了的事。有的以此为转机，逐渐恢复功能，避免向死亡迈进。更多的患者短暂的好转后进人昏迷，继而呼吸心跳停止。所以把短暂的好转称之回光反照或最后的闪烁。
濒死期经过时间：久病死亡者濒死期较长，上述症状表现较明显，因病急死或暴力作用突然死亡者经过时间较短，有的仅数秒钟就进入临床死亡。
（二）临床死亡期
躯体死亡、个体死亡。呼吸心跳停止，各种脑神经反射消失。进入临床死亡后5-6分钟内，各个组织器官的细胞还没有死，仍有生活机能，组织间的新陈代谢仍在微弱地进行，残存在组织间的氧气继续被利用，如果生命重要器官脑、心、肺无广泛性毁坏，功能尚存的话，有的经积极抢救，还可能起死回生。因此，不能对处在临床死亡期者解剖。
临床死亡期较短，一般说，呼吸心跳停止4-6分钟后，大脑细胞因缺氧而坏死。倘若呼吸心跳一停止，立即用冷冻等办法降低颅内温度，可延长脑细胞保持生活机能的时间。
（三）生物学死亡期
生物学死亡期是个体不可逆转的死亡。一般是呼吸心跳停止4-6分钟后，对缺氧最敏感的脑细胞即坏死，功能丧失，进入生物学死亡。
不能复苏，不能器官移植
三、假死
概念：有些患者处在濒死期，由于生命活动处在极微弱状态：呼吸浅慢、心跳轻微、反射迟钝、面色苍白、四肢发冷、神志不清(昏睡或昏述)，外观似死，故称假死。由于脑神经麻痹、深度抑制、功能低下，全身新陈代谢低，出现假死现象。
假死多见于脑功能衰竭病人：
1、电击、雷击 2、机械性窒息 3、高低温伤害 4、颅脑损伤 5、麻醉药、安眠药中毒 6、日射病、热射病 7、新生儿等。
确定假死可行下列检查：
1、微弱呼吸检查：(1)X光透视、生化测检是最好方法；(2)观察胸腹有无轻微起伏；(3)将干净玻璃镜，放置口鼻前片刻，检视有无雾气(即小水珠)；(4)将羽绒置于口鼻前；
2、微弱循环检查：(1)心电图检查 (2)将线结扎手指 (3)将长注射针头穿进心脏注射急救药时观察针头有无随心跳而微动（5）热作用法
3、各种神经反射及脑电图检查
4、眼部检查：（1）压迫眼球（2）眼底镜检查视网膜血管（3）用1％荧光色素纳滴眼
假死转归：生、死

四、超生反应

躯体死亡时的组织器官对刺激还能发生一定的反应，称超生反应。
就全身其他组织器官而言，细胞丧失生活能力的时间不一，有先有后，这种在个体不可逆死亡后，组织器官仍有生活机能的现象，称超生现象。此时，刺激(用热、冷、电、外力、药物等)这些器官，仍可出现个体活着时受刺激相似的反应，这种现象称超生反应。例如：
（1）生前或死后皮肤受冷刺激出现鸡皮疙瘩，说明皮下的竖毛肌及皮肤未死亡，这种现象在死后七、八小时仍可存在；
（2）肌肉存活时间较长，有的断肢达十几个小时，接植仍存活；有的尸体死亡数小时，解剖时镊子触碰心脏，仍见心脏抖动；骨骼肌细胞在死亡2小时内，受机械刺激可收缩；
（3）死后数小时仍可见肠胃蠕动，原在肠上段的内容物可因此到下段；
（4）精子存活时间可达2－3天；
（5）死后眼睛可存活数小时，4小时内对扩瞳、缩瞳药阿托品、依色林有反应；
（6）神经、血管、肾脏都可存活一定时间；
（7）死后分娩；
（8）汗腺发汗反应：死后30小时，对肾上腺素、阿托品有发汗反应；
（9）通过神经化学技术使死亡不久（脑组织细胞存活）的人的记忆转化成“影像”。
法医学意义：对推测死亡时间有重要意义。
五、死亡分类
根据死亡原因及性质不同，将死亡分为暴力死和非暴力死两大类
（一）暴力死
暴力死又称非正常死亡，是来自体外暴力造成的死亡。
按暴力的性质分：
1．物理性暴力：常见的有各种机械力、电流、高温、低温、过低或过高的气压、射线等造成人体伤害导致死亡，如各种机械性损伤、窒息、电击、烧、冻死等等。
2．化学性暴力：各种化学物质与人体接触，发生分解、化合等化学变化，伤害机体以致死亡，如毒物中毒死。
3．生物性暴力：生物体、活性物质等造成人体伤害以致死亡，如蛇毒、鱼毒、昆虫毒等作用。
按暴力的来源分
1．自杀死：暴力来自死者本人。
2．他杀死：暴力来自他人。
3．意外死：暴力直接来自人们行为之外的灾害事故。
（二）非暴力死
非暴力死又称自然死、正常死亡。因病或自然衰老致死。
第二节 尸体现象
概念: 人死后，尸体上出现一系列化学性、物理性和生物学性改变，并有规律地呈现一些征象，称为尸体现象。
一、 早期尸体现象
一般指：人死后24小时内尸体上出现的改变。
或人死后至腐败前相继出现的征象。
（一） 肌肉相关现象
有关生理知识：
人体肌肉分三大类：
骨骼肌：大都附于骨骼，有横纹，故称横纹肌。四肢、躯干、头面部基本是骨骼肌。可随人的意志活动，收缩时牵动可动关节，产生各种动作及姿势。亦称随意肌。
平滑肌：主要分布在内脏，如胃肠壁肌肉。不能随人的意志活动，亦称不随意肌。
心肌：即心脏的肌肉。有自律性。
活着的人，上述肌肉均保持一定程度的紧张性，并在神经的支配与调节下，有规律地收缩与舒张。
1、肌肉松弛：
人死后，肌肉生理功能丧失，尸体肌肉张力消失，失去其紧张性，称为肌肉松弛。
出现时间：呼吸心跳停止，肌肉即弛缓。在文艺作品中，常以手握的东西落下，头偏向一侧等形象以表示死亡。
消失时间：被尸体僵硬接替。一旦发生尸僵，肌肉弛缓即自行消失。
主要表现：全身肌肉柔软、四肢可随意屈伸(限于关节可动范围内)，在重力作用下处于重心平衡状态。面部无表情、似熟睡状、眼微睁、口微开、脸面部沟纹变浅。瞳孔散大，括约肌松弛、大小便可流出。
法医学意义：体表压痕—尸体死后姿势、是否移尸、移尸时间、提示尸体压物形态
案例：一女尸仰卧床上，身穿胸罩及三角裤。检验发现胸前突出部位及双上臂前面有床上竹席花纹。据死者丈夫说他晚上回来见妻子已睡，上床时才发现妻子已死，无人动过尸体。经化验，死者系氰化物中毒死。
2、尸僵:
概念：人死后肌肉纤维凝固收缩变硬将关节固定在一定位置，尸体呈僵硬状态，称尸僵
尸僵形成机制：
有多种学说，比较公认的是：人死后，肌肉中三磷酸腺苷（ATP）分解减少，使肌肉纤维脱水、失去弹性和收缩性；同时由于缺氧，肌肉中糖原分解导致乳酸增加，均使肌肉纤维中的蛋白质凝结变硬。
尸僵出现时间：
一般1-3小时，早10分钟，晚7-8小时。
尸僵形成顺序：多下行性尸僵；少上行性尸僵
尸僵发展：从小肌肉开始，4-6小时达全身各大关节，6-8小时累及全身，24小时最强。2-3天缓解。
再僵直：尸僵出现4-6小时内，人为地扳动关节，使之缓解，过一定时间重又僵硬，强度减弱，称为再僵直。
尸僵影响因素：
⑴个体因素：
肌肉健壮者：出现迟，强度大，缓解慢；
老年人、婴儿及其他肌肉瘦弱者：出现早，硬度差，时间短；
临死前剧烈运动(包括全身肌肉痉挛)者，出现早，发展快，缓解早；
⑵死亡原因：
死前高热：出现早
窒息、大出血、水肿者：出现迟，强度差
士的宁中毒死者：发生迅速
CO中毒死者：出现晚，持续久
磷中毒、蕈中毒者：因肌肉脂肪变性，慢而弱
⑶环境温度：
高温：出现早，缓解快
低温：出现迟，时间长
法医学意义：
⑴死亡确证 ⑵推测死因 ⑶推测死亡时间
⑷推测死亡的位置、姿势 ⑸尸体是否被移动
其他部位尸僵：
心肌僵硬可维持一天左右，可把血液压向血管
胃肠僵硬维持半天左右，可把内容物压向他处
皮肤立毛肌僵硬收缩，致皮肤出现鸡皮样突起
热僵：由于高温作用致肌肉蛋白质凝固变硬
冷僵：低温作用致肌内冻结变硬
3、尸体痉挛
死亡发生于一瞬间，肌肉未经过松弛阶段直接进入僵直状态，称为尸体痉挛。保持死时身体姿势。
局部性尸体痉挛多见；全身性尸体痉挛少见
尸体痉挛发生：多发生于临死时精神高度紧张或颅脑损伤时，
法医学意义：判断案件性质，推测自杀、他杀。因尸体痉挛不能伪装。
人在遭遇生死意外的关键时刻，体内的钙离子会在瞬间集中到中枢神经，导致血钙减少，引起全身无力，四肢瘫软；同时，肌肉中镁离子会释放，使四肢无力加重。上述变化，需在脱离险情20分钟后方恢复正常。但冷静可使大脑中钙离子重新入血，并可使肌肉收回释放出去的镁离子。
（二）水份相关现象
1、 角膜混浊
原理:粘多糖水合作用受阻—水分增加—角膜混浊
⑴尸体改变:
轻度混浊：6-12小时，可透视瞳孔
中度混浊：15-24小时，云雾状，尚可透视瞳孔重度混浊：48小时，不能透视瞳孔
温度高，闭眼混浊快
⑵法医学意义：推测死亡时间
2、局部干燥
⑴尸体改变：
结膜黄褐色斑：睁眼时，结膜干燥、变薄形成
发生部位：体表损伤处；薄嫩皮肤、外露粘膜、湿润部位；皮肤受重压处等
⑵法医学意义：保留生前创面；注意鉴别是干燥还是损伤
注意：
①皮革样变只能说明局部干燥，不能证明有无损伤
②皮革样变处有损伤也不一定是生前伤
③若是生前伤也应与痂皮区别，因形成皮革样变的生前伤是临死前的擦伤，而形成痂皮的伤则损伤在一周以上了。
（三）血液相关现象--尸斑
概念：死后血液循环停止，血液依自身重力向低下部位血管内沉积，使低下部位皮肤显示出边缘不清的血液颜色斑块，称为尸斑。
出现时间：死后1-2小时，早可死后半小时，晚至死后6-8小时
尸斑分布：低下部位
尸斑的发展、分期：分三期
(1)坠积期：死后1至12小时
主要特点：
①血液在血管内，压迫褪色，压力移去血液又流回，尸斑重现
②尸斑转移：死后6小时内，变换尸位，原有尸斑消失，新的低下部位出现尸斑
两侧性尸斑：死亡6小时后，再改变尸体体位，原有尸斑不再消失，新低下部位又出现尸斑
③切开流血：切开尸斑处皮肤，从断面血管中有血滴流出，易擦去，擦后还能再流出
（2）扩散期：死后12至24小时
先溶血，再向外渗。渗进渗出同时不间断进行。这期尸斑是沉积血管内的血液和扩散到血管外的血液共同形成
主要特点：
①压迫稍褪色，
②变换尸位原斑稍淡，新低下部位还可出现较淡尸斑
③切开尸斑处皮肤，血管缓慢流血，组织间隙流出红色液体
（3）浸润期：24小时以后
主要特点：
①压迫不褪色
②变换尸位不转移
③切开无血液流出，组织一片暗紫红色
尸斑的颜色：
死后血中含氧量逐渐减少，血液逐渐呈暗紫红色，尸斑颜色由此逐渐加深变暗，呈紫色。
尸斑颜色=少动脉血(鲜红)+多静脉血(暗红)+皮肤颜色。
血液呈红色主要因血红蛋白(Hb)是红色
动脉血含氧合血红蛋白(HbO2)呈鲜红色
静脉血含还原血红蛋白(HbCO2)呈暗红色
几种特殊颜色尸斑：
①CO中毒者，血中含多量（30%以上）碳氧血红蛋白(HbCO)，故尸斑呈鲜红色
②氰化物中毒者，⑴氰离子与细胞色素氧化酶的铁结合，夺去了细胞摄取氧的能力，血液中富含氧合血红蛋白；⑵由于组织细胞中毒，血中有氰化血红蛋白(HbCN)形成，色鲜红。故尸斑呈鲜红色
③冻死者，⑴低温使组织摄氧和耗氧能力均降低或丧失，⑵低温有利于血红蛋白结合氧，⑶氧气可透过皮肤与Hb结合，形成Hb02，上述三点均使HbO2含量高。故尸斑呈鲜红色。
④氯酸钾、亚硝酸盐中毒，使血红蛋白变性，形成高铁血红蛋白，尸斑灰褐色
⑤铬酸中毒，尸斑青灰色
尸斑影响因素：
①猝死、机械性窒息死等因死后血液不凝，呈流动性，尸斑出现快而强，呈暗紫红色
②急性失血、贫血、衰竭、恶病质者，尸斑出现慢而弱
③受压处不出现尸斑
尸斑与皮下出血鉴别：有无凝血
尸斑的法医学意义：
①死亡确证
②估计死亡时间
③死因分析参考
④判断尸体位置及体位有无变动
⑤尸斑出现程度和快慢可提示血液量和血液性状
⑥低下部位受压迫处不出现尸斑，可分析尸体受压物
（四）热量相关现象--尸体冷却
概念：
生理知识简介：
活人不断进行新陈代谢，产生热量，经呼吸、对流、传导、辐射、水份蒸发、出汗、大小便等不断散热，产热与散热均在中枢神经等的支配调节下，使体温保持平衡。一般在36℃—37℃范围内
尸冷影响因素：
①环境温度
②湿度、风速
③衣着及覆盖情况
④尸体本身情况：
死亡时高热者、死于损伤者；短时内尸温不降反升。有的颅脑损伤死，初1-2小时温度上升可达40℃
死前抽搐（破伤风、脑膜炎、士的宁中毒、癫痫），尸温冷却慢；
猝死、机械性窒息死，冷却慢。
皮下脂肪层厚者散热较慢；
性别、年龄影响；
下降速度：瘦>胖，男>女，小孩>成人
尸冷法医学意义：
推断死亡时间
（五）酶化学反应现象--组织自溶
人死后，组织细胞由于本身固有的各种水解酶作用，导致细胞结构的破坏称为组织自溶
尸体改变：
①形态变化：
②自溶顺序：胃粘膜、胰腺、脑，实质器官，皮肤、间质，
③影响因素：温度高、衣着多和猝死、机械性窒息、机械性损伤、中毒、电击等急速死亡者自溶快；低温及慢性消耗性疾病死者，自溶慢。
④出现时间：死后数小时开始。
法医学意义：
①根据组织自溶的发展情况，可推断死亡时间
②注意自溶和生前变性、坏死等病理改变鉴别
③因自溶会影响检验，故组织切片进行组织病理学检验应尽量在自溶开始以前进行
二、晚期尸体现象
一般死后24小时开始出现，充分发展则需时较长。
（一）尸体腐败
概念：机体死亡后，在腐败细菌作用下，使组织器官遭受破坏；蛋白质、脂肪和碳水化合物分解，使尸体原来形态、结构遭到破坏，这个过程称为腐败。
腐败的发生发展：
腐败主要源于需氧菌和厌氧菌，而以厌氧菌为主。腐败细菌广泛存在于活体内：口鼻腔，呼吸道，消化道最多。因生命体有各种酶及免疫防御系统，腐败细菌不能繁殖生长，对组织不造成危害。人死后，防御屏障瓦解，腐败细菌迅速繁殖，毁坏组织，加上自溶，整个尸体软组织逐渐软化—液化一消失。
1、尸体改变
①尸臭：主要硫化氢和氨
②尸绿：尸绿是由腐败气体中的硫化氢与血红蛋白及其衍生物结合生成硫化血红蛋白，或生成硫化变性血红蛋白，或与铁离子结合形成硫化铁，使皮肤呈现污绿色的腐败绿斑。由于腐败先从细菌繁殖较快的回盲部开始，故尸绿首先出现于尸体右下腹。
腐败绿斑与生前皮下出血的青紫色极相似，应注意鉴别。
③腐败水气泡：皮肤下层充满腐败气体，摸之似海绵，有捻发音。气体把表皮鼓起成泡，泡里除气体外还有腐败液，称为水气泡。
注意不要把腐败水气泡误认为烧烫伤水泡。后者泡周与泡底均充血，泡液清，含丰富的蛋白质。
④泡沫器官：实质性器官内充进腐败气体
⑤腐败血管网：由于腐败气体压迫体内血管里的血液流向体表，使皮下静脉扩张，充满腐败血液，形成树枝状血管网。
⑥巨人观：尸体高度腐败，大量腐败气体充盈整个尸体，形成头大颈粗、眼突唇翻、舌伸口外、胸隆腹鼓。男尸阴囊如气球、阴茎粗；女尸大阴唇肥大、四肢粗圆。整个尸体变大，故称“巨人”。此时，面貌已无法辨认，表皮、头发极易剥落。
⑦死后呕吐：气体压迫胃内容物使之流向食道、喉头、口鼻孔外。呕吐物可倒流入气管，不要误认为是生前吸入致死。
⑧“七窍流血”：尸体内气体多，压力大，把与外界相通的各脏器内的腐败液体(污暗红色)压向体外，可见口、鼻、耳、眼、阴道、尿道、肛门处，流出污暗红色液体，有恶臭，且冒气泡。
不要误认为所谓中毒的七窍流血。
⑨脏器脱垂、尸后分娩
⑩死后循环：尸体血管内产生的腐败气体，压迫血液使之流动
2、腐败顺序：生前有细菌、组织密度小、水份多的器官易腐败
一般顺序：肠、胃、肺、脑、肾、骨骼肌等。前列腺、子宫慢。血管、肌腱、韧带、软骨、对腐败的抵抗力较强。毛发、骨骼则可保存更长时间。例外--妊娠期或分娩后的子宫较早发生腐败。
3、影响因素：腐败快慢，取决于腐败细菌的繁殖速度。
①周围环境：温度、湿度、空气条件是腐败细菌繁殖快慢的三要素。
温度：最适合温度为25-35℃。
湿度：干燥会使细菌死亡，过湿不利细菌生长。正常尸体的水份 (约占体重的65％-70％)很适合细菌繁殖
空气：暴露尸体于地面比沉于水中腐败速度快，深埋腐败最慢。其腐败进展速度为：地面尸体1周，深入水中尸体2周，深埋尸体8周，即1：2：8
②个体差异：
肥胖尸体较瘦弱尸体腐败快
幼儿尸体因富含水分，较成年人腐败快
新生儿尸体因体内细菌少，则腐败较慢
老年人腐败最慢
③死因：
机械性窒息、猝死等急速死亡的尸体，因死后血液呈流动性，腐败细菌易于繁殖和分布，因此腐败较快。
患水肿病死者，腐败也较快。
产褥热、败血症死者，因生前体内已有大量细菌，故尸体腐败很快。
烧伤、机械性损伤者因有创口，细菌可通过皮肤进入体内，促进腐败。
吗啡、氮化物中毒腐败快。
大失血或脱水尸体腐败较慢。
升汞、石碳酸中毒，腐败慢。
4、腐败的法医学意义：
①推断死亡时间
②死因参考
③认识腐败征象，可区分生前损伤或病理变化
④认识腐败尽早检验预防腐败
⑤高度腐败者，可检测金属中毒及骨损伤等情况；可检验骨髓腔硅藻；可发现动脉粥样硬化、矽肺等病变；某些生物碱（如番木鳖碱）中毒可通过采器官组织相应部位的腐败肉泥供毒物检验。
有机磷农药可存留数月，钩吻、奎宁、巴比妥类可存留数年，金属毒物特别是砷更耐腐败，一氧化碳中毒者血液腐败较慢，碳氧血红蛋白在尸体内可存留数月。
（二）霉尸
尸体被置于潮湿的环境中，在适宜真菌生长的湿度条件下，在尸体裸露部位或裸体的全身表面孳生一层白色霉斑和霉丝称霉尸。
1、易发生环境：沼泽、池塘、水溪。土葬的棺材中。冰柜中长期冷藏的尸体。
2、外观：表面一层湿润的棉絮状物。菌丝可呈绒毛状。长可达1-1.5CM。
3、法医学意义：霉变与外伤、病变鉴别。可检测金属毒物中毒
（三）白骨化
尸体软化、液化、甚至完全溶解消失，毛发和指甲脱落，最后仅剩骨骼
速度：与温度、土壤性质、埋葬深度、是否暴露于空气中有关。
1、尸体改变：埋于土中，2-3年，软组织变为灰污色，似泥浆状。约10年尸骨完全干涸。300年后尸骨变得很轻，易碎
2、法医学意义：
①尸骨可长久保存损伤痕迹
②金属毒物中毒，可取骨质作为化验检材
③根据骨骼，推测性别、年令、种族
④推断死亡时间
三、保存型尸体现象
（一）干尸
由于尸体水份迅速减少，细菌无法繁殖，腐败停止，尸体逐渐干枯，干尸
1、尸体改变：
皮肤皱硬似皮革，紧贴骨，色黑褐，前腹紧贴后壁，尸重减轻70％以上，容貌消失。
2、影响条件：
①环境条件：
尸体置于高温、干燥、通风环境；放置吸湿物质。如强烈吸水性的裹尸物、埋葬土中含有大量硝酸盐或其他盐类
②尸体条件：
饥饿死、瘦弱、严重失水者，较形成千尸；
小儿、老人易形成；
砷中毒致剧烈呕吐、腹泻者，因水份丧失，胃肠内细菌减少，加上砷的防腐作用，死后腐败慢，较易形成于尸；
3、法医学意义：
①保留生前某些损伤
②保留生前某些病变
③保留生前某些个人特征，可证明死者身份
（二）尸蜡
尸体在水份丰富、空气不足的环境里，如泡在水中、埋在湿土里，尸体的脂肪组织因皂化或氧化作用，形成不溶于水的蜡状斑块，称尸蜡。
机制：水中或湿土中尸体，皮肤遭水浸软变疏松，皮下脂肪、蛋白质因腐败产生脂肪酸（饱和与不饱和），
饱和脂肪酸不溶于水--沉淀--尸蜡
不饱和脂肪酸一部分溶于水消失，另一部分在细菌酶的作用下饱和化而保存—尸蜡
部分脂肪酸与钙、镁、铵等离子结合发生皂化作用形成脂肪酸盐--沉淀--尸蜡
1、尸体改变
尸蜡呈灰白色或淡黄色，能透视皮下较粗的血管，在脂肪丰富的部份较易形成。有油腻感。
形成时间：尸体表层形成尸蜡，一般约需2-3个月。整体形成尸蜡，成人一般半年至1年。
2、法医学意义
尸蜡可长期保存。并能保存外形，因此可检见创伤形态。
（三）鞣尸
尸体置于酸性泥沼(如泥炭沼泽)中，因各种腐败植物酸及鞣酸作用，尸体腐败停止，皮肤鞣化。
1、尸体改变
皮肤颜色呈暗褐色。肌肉、内脏脱水缩小，骨骼、牙齿脱钙。使尸体显著缩小，重量减轻，变软易曲。
2、法医学意义
尸体可长期保存。可保留生前损伤。
（四）浸软
8周以上胎儿，在子宫内死亡，浸泡于无菌羊水中，进而发生自溶改变
四、非自然尸体现象
（一）动物对尸体的破坏
法医学意义：
①动物的噬食、啃咬，有的具有特殊形态，可供推断动物种类
②要与暴力作用引起的损伤相区别
③可依据尸体上昆虫生长发育情况，推断死后时间
④可加速尸体的毁坏
1、蝇蛆对尸体的破坏
蝇对尸味极敏感。在蝇盛季节，人死后1小时左右，蝇就顺味而来，在眼角、鼻孔、口角、外露创口、外耳等处产卵，春秋季节(温度在20度左右)1日、夏天半日内便变成蛆，也有些蝇产下的已是蛆。蛆分泌消化液，液化破坏组织。成年尸体在夏天经3—4周就可被蝇蛆吃剩骨架，蛆快速成长，长到1．2cm左右时成蛹。夏天，蛆每日长0．24—0．3cm，约经4-5日成蛹，蛹经1周左右破壳成蝇。春秋季节，蛆每日长0．1cm左右，经10—12日成蛹，蛹经过2周左右成蝇。
2、蚂蚁、蟑螂对尸体的啮食
蚂蚁、蟑螂对尸体的破坏多在身体露出部位。皮肤的啮痕、边缘不整齐，深浅不一，但均较浅，无出血现象，易与生前伤区别。一般蚂蚁能在4至8周之内将地面上的尸体软组织噬食殆尽。
3、鼠类对尸体的破坏
常见单个鼠咬痕成新月状，每个咬痕有2只牙印，大多是上颌牙形成。整个咬伤凌乱，无固定的方向。较大的咬伤面边缘不齐，呈锯齿状，深浅不一。突出部份，如鼻尖、口唇、耳廓、手指等可被咬掉。伤口不流血，或只流少量血水。尸体周围有鼠粪。鼠咬不但能破坏尸体容貌，而且会把有价值的痕迹(如伤痕)破坏。
4、狗、狼、鸟类等对尸体的破坏
野外尸体易发生此种情况。尸体破坏严重，四肢、头颈可被咬掉，胸腹腔被咬开。咬痕不整齐，肌肉、筋膜断面可见撕裂状，骨骼咬痕明显。
5、鱼虾蟹类对尸体的破坏
（二）人为因素对尸体的损害
1、胸外按摩和人工呼吸可造成肋骨骨折、器官破裂，肺、骨髓或肝组织的脂肪栓塞。
2、尸体检验操作、搬运时可致人为损害
3、急救或死后变动体位可使胃内容物反流和进入呼吸道
第三节 死亡时间推断
一、未腐败尸体的死亡时间推断
（一）根据尸体现象推断死亡时间
根据尸斑、尸僵、尸冷、超生反应等早期尸体现象推断死亡时间
（二）根据胃内容物的质与量推断死亡时间
胃内充满未消化的食物，饭粒成形，蔬菜切缘清晰，餐后不久死亡。
食物已与胃液混合，开始消化；但仍成形，蔬菜纤维不松散，餐后1-2小时。
食物已经明显消化，饭粒变碎，不成形，有些已成糜状，蔬菜纤维松,已开始进入十二指肠，为餐后2～3小时。
胃内仅剩少量消化物，为餐后4－5小时。
胃、十二指肠全部排空， 一般于餐后5-6小时。
（三）根据组织学改变推断死亡时间
（四）根据尸体化学改变推断死亡时间
1、离子检测
血液：血清钠、氯呈下降趋势。钾死后1－2小时内有显著升高。
乳酸、非蛋白氮升高
脑脊液：钾增多，死后70小时内与死亡时间呈比例关系。钠、镁、钙无明显关系。
死后10小时内，乳酸含量升高
死后30小时内，非蛋白氮呈等差级数增加
玻璃体液：钾浓度死后呈规律性增高
2、酶测定：略
3、DNA的检测：死后递减
二、腐败尸体的死亡时间推断
（一）根据腐败的发展过程推断死亡时间
（二）根据昆虫的生长发育规律推断死亡时间
死后1小时→卵→10小时→蛆→4、5天→蛹→1周→蝇。全过程约10-15天
同时可判断死亡原因、死亡地点
（三）腐败后死亡时间推断
骨骼由有机质(主要为骨蛋白)和无机盐(主要为钙盐)组成。成人骨骼有机质占35％左右，无机盐占65％左右。骨内无机盐的比例随年龄增长而增加。尸体腐败后，骨中有机质因变性分解而逐渐减少，死后时间愈久，有机质含量愈少，无机盐所占比例越高，据此原理，可推定死后经过时间。
1、骨蛋白生物学反应 用抗人血清沉淀素血清与人骨粉浸液作沉淀反应。根据出现反应所需骨粉量推断骨质陈旧度。
2、骨质无机盐含量测定 将骨片洗净烘干，精密称重，然后高温灰化，再称量并计算无机盐含量百分比。检验前应先推断出骨骼年龄，取相同年龄组且巳知入土年限的骨骼同样处理，据此推断被检骨骼入土年限。
3、荧光反应 将新锯断的骨骼断面置于紫外光下，不超过100年的骨骼因含多量有机质，呈明显的蓝紫色荧光，随着蛋白质的消失，蓝紫色荧光逐渐减弱成灰黄、灰白色只剩钙质时，骨块呈银白色荧光。
4、骨骼含氮量测定 骨质含氮量随时间增长而减少，50年以内的骨骼，含氮量为3.5-5％

【第三章 机械性损伤】
笫一节 概 述
一、机械性损伤概念
凡由机械暴力作用，致机体组织细胞完整性破坏，或功能障碍，称为机械性损伤。
机械性损伤分类：
（一）按致伤物性状：
1、钝器伤：徒手伤、咬伤、棍棒伤、砖石伤、挤压伤、高坠伤
2、锐器伤：切创、砍创、刺创、剪创
3、火器伤：枪弹创、霰弹创、爆炸伤
（二）按损伤形态、部位
根据外力作用引起人体组织形态改变及程度、损伤部位和组织系统，把损伤分为：表皮剥脱、皮下出血、挫伤、创伤、骨折脱臼、内脏损伤、肢体躯干断离。
（三）按损伤性质
自杀伤、他杀伤、意外事故致伤。
（四）按损伤对生命及健康的影响程度分
1、致命伤
引起死亡的损伤。
按损伤与死亡的因果关系分
①直接致命伤：伤与死系直接因果关系。
绝对致命伤：发生在任何人身上均死亡
相对致命伤：受体质、抢救等因素影响死亡
②间接致命伤：损伤本身不会直接致命，因其他因素参与作用而致命。如损伤致原病恶化、伤后并发症、损伤与死亡中间有其他致命因素。伤与死系间接因果关系。
2、非致命伤
未引起死亡的损伤，根据损伤程度分：重伤、轻伤、轻微伤
（五）特殊类型损伤
1、交通损伤：汽车、铁路、航空、船舶。
2、坠落伤
3、颅脑损伤
（六）根据创口是否开放
1、闭合性损伤：即受伤部位的皮肤保持了完整性，无开放性创口。按损伤发生的方式和部位：
①挫伤：受伤部位肿胀、青紫、皮下淤血，局部压痛，严重可有肌纤维断裂及深部血肿。
②扭伤：指关节附近的韧带因关节受到外力作用超过正常活动范围而引起的损伤。
③震荡伤：头部受钝力打击所致的暂时性意识丧失。
2、开放性损伤：受伤部位皮肤完整性受到破坏。深部组织与体外环境发生接触，可受到污染。
二、形成机制
（一）影响机械力作用的物理学因素
①致伤物质量大、速度大、作用时间和变化率短，则力大，损伤重。质量增加一倍，所受力增加一倍；速度增加一倍，所受力增加四倍。
②高度越高、速度越快、质量越大，损伤越重。
③作用面积越小，压强越大，越易损伤
④同向运动，受力时间长，力的强度小，损伤轻；相向运动，损伤重。如跳车
⑤斜向打击，比垂直打击损伤轻
（二）人体组织器官的结构特性和反应性
致伤物打击身体柔软部位，组织凹陷，增加与致伤物接触时间，单位时间里组织受到的冲力就减少，受伤就比组织薄的部位轻些。
中空脏器盈虚不同状态、实质脏器
性别、年龄、健康状态
部位不同
机械性损伤基本方式：
运动的致伤物打击静止的人体，运动的人体撞击静止的物体，运动的致伤物与运动的人体相撞。
机械性损伤三要素：
致伤物、人体组织(伤的对象)、外力，三者缺一不可。外力作用下，致伤物或人体组织产生运动效应，并使致伤物与人体组织互相作用，产生形变效应，人体组织形变超过弹性限度或生理限度，形成损伤。
第二节 机械性损伤的基本形态分类
一、形态改变为主的损伤
（一）表皮剥脱
致伤物与皮肤挫擦，致表皮脱离真皮的损伤
皮肤结构：
有三层(1)表皮层：厚度一般为0．07-1．4mm。表皮外层为角化层，不断的自然脱落(皮屑)和更新。中层为透明层，细胞已退化，足底、手掌及经常受摩擦的皮肤，角化层透明层均比较厚。里层为细胞层，由多层细胞组成。表皮层没有血管和神经，所以，表皮剥脱如未伤及真皮，则既不出血亦无痛感。(2)紧贴表皮层的是真皮层：一般厚1-3mm,有大量纵横交错的纤维束，使皮肤富于弹性和韧性，真皮层有丰富的神经末梢和微血管，还有皮脂腺、汗腺、毛囊等。(3)皮下组织层，疏松纤维组织和脂肪，有较粗的血管和神经纤维。
表皮剥脱形态：
钝面直接挫擦，其形态与致伤物作用面形态、运动状态有关。一般有点状、条状、片状及其他各种几何形状。其程度可糠皮状脱落，不完全性剥离，也可大片状、绉纸样剥脱。可仅角化层剥脱，也可伤及真皮。如伤及真皮、露出湿润的伤面，有充血、出血小点或弥漫性轻微渗血，常有组织液渗出，活体上初为淡黄色，1-2天干燥成痂盖，7-10天脱落，不留疤痕，可有色素沉着。
根据致伤物运动方向及其作用机制的不同，可将擦伤分为以下四种类型：抓痕、擦痕、撞痕、（可在皮肤上留有特殊印痕，称印痕状擦伤）、压擦痕、
表皮剥脱法医学意义：
1、指示致伤物接触部位。
2、有助于判断致伤物接触面的形状。如棍棒打击常出现长条状，指甲挖可形成半月形，路面擦常为片状且有大小不等深浅不一的平行的条状，圆锤打击可形成圆形等表皮剥脱。
3、可分析作用力方向。游离缘为力的起始端，附着缘为终止端。
4、表皮剥脱的部位有助于分析施加暴力的意图。
5、有时可为认定致伤物提供检材。剥脱表皮有可能附在致伤物接触面的凹、缝等处，
6、有时可为认定作案人提供检材。嫌疑人指甲缝可嵌有被害人表皮，或被害人指甲缝嵌有凶手的表皮，可作组织形态学、血清学血型、DNA检测。
7、帮助分析损伤经过时间。
8、可指出内伤部位
（二）挫伤
挫伤广指机械力作用，出现皮肤全层未断裂成创的损伤。常伴有表皮剥脱及皮下出血。钝器打击、碰撞、挫擦、挤压、牵拉、震荡等均可形成。
挫伤形成机制：
因皮肤弹性、韧性大，抗压抗扭抗拉性能好，而皮下疏松组织、脂肪、肌肉的抗力性能较差，当较大钝面作用时，皮肤全层未超过弹性限度，而深层组织却已断裂。所以，外表看仅有皮肤挫擦伤、肿胀，但深层却严重出血，肌肉、脂肪等挫碎，形成囊腔，甚至骨骼断碎、内脏粉碎。
挫伤特点：
挫伤一般有外轻内重的特点，即从皮肤外表看伤不重或没有明显的损伤，而深部软组织甚至骨骼、内脏却有严重的损伤。
（三）创
皮肤全层(表皮、真皮、皮下组织)断裂成口谓之创。
创的形态：创缘、创角、创口、创壁、创腔、创底
钝器创特点：
1、创缘：创缘不整齐，有的呈锯齿状
2、创角：钝，往往有多个创角。
3、创口：不规则，常有组织缺损，不能合拢复原。创周组织挫伤，哆开不明显。
4、创壁：组织纤维不是断在一个断面上，参差不齐。
5、创腔：形状不一，往往比口大成囊状，有挫碎的组织，常有毛根暴露及有毛发或其他异物嵌入。
6、组织间桥：创腔有韧性弹性较好的组织，如血管、神经、筋膜等未断，连接于二壁，架空于创腔，形似桥。
7、创底：一般为高低不平，深浅不一，往往比创口大。
8、创周：表皮剥脱皮下出血，围绕着创缘，形似带状，称挫伤带。

（四）骨折
1、定义：外力作用致骨的完整性、连续性遭破坏，称骨折
人的硬骨有206块。分长骨(中央有骨髓腔、二端有关节面，如大腿、小腿、上臂、前臂的骨)；扁骨(如头盖骨、肋骨等)；不规则骨(如面骨、椎骨等)；短骨(如手腕骨等)。
2、骨折分类：
（1）按程度分完全性骨折与不完全骨折。
（2）按与外界是否相通分开放性骨折，闭合性骨折
（3）按骨折形状可分：①线状骨折②凹陷性骨折③孔状骨折④粉碎性骨折
（4）按是否在力的作用点发生骨折分直接骨折、间接骨折
3、常见骨折部位：颅骨骨折最常见。其次为肋骨、四肢骨、盆骨、椎骨等。
4、骨折的后果：①会伤及韧带和其他软组织②会刺伤或压伤邻位的血管、神经、脏器③长骨骨折，骨髓脂肪被挤入血管，会出现脂肪栓塞④骨折治疗过程中可能出现骨髓炎等并发症⑤治愈后可留下功能障碍
（五）内脏破裂
1、人体主要脏器大体可分为二类：
(1)实质性器官：即整个脏器呈实心状态，如脑、肝、脾、肾、睾丸，这类器官密度小，质脆，可塑性较差，受暴力打击、挤压、冲击、震动