腹部开放性损伤的急救专家讲座.pptx

腹部开放性损伤抢救腹部开放性损伤抢救腹部开放性损伤的急救专家讲座第1页腹部开放性损伤的急救专家讲座第2页概述l腹部开放性损伤腹部开放性损伤多为锐性外力所致，和平时期约占腹部损伤0.4-1.8。l系由锐性外力致使腹壁裂开或穿通。腹腔与外界相通，并伴有内脏损伤。多处或多脏器损伤约占。现有外来污染，如尘土、泥石、铁片、木屑、衣服碎片和子弹、弹片等异物存留，又存在内脏破裂外溢消化液、粪便所致腹膜炎，实质脏器和血管破裂引发出血。l此种损伤战时多为火器伤，爆炸伤、枪弹伤和刺刀伤等。腹部开放性损伤的急救专家讲座第3页腹部开放性损伤的急救专家讲座第4页腹部开放性损伤的急救专家讲座第5页分型分期 l开放伤是指致伤物穿破腹部皮肤进入各层组织。l致伤物平时有刺刀、三角刀以及各种锐器，战时有枪弹、炮弹弹片，致使腹壁破损、毁损或大块腹壁缺损，有组织失活、出血，软组织污染。伤口及腹腔感染率高。腹部开放性损伤的急救专家讲座第6页l依据有没有腹膜损伤又分：l1穿透伤致伤物穿破腹膜，谓穿透伤。穿透伤9095有腹内脏器损伤，不但如此，腹膜为腹内脏器保护膜，腹膜穿破后，腹部内脏如小肠、大网膜常从伤口脱出，咳嗽或送医院途中颠簸，如伤后未进行良好伤口包扎，常会有大量小肠及大网膜从伤口脱出，加重病人休克或感染。腹部开放性损伤的急救专家讲座第7页l2非穿透伤指致伤物虽穿入腹壁，但因投射物动能减弱而未穿破腹膜。非穿透伤绝大多数确无腹部内脏伤，但约5%10因投射物冲击波远达效应，亦可能有腹内脏器破裂，因而，应警觉腹内脏器穿孔致腹膜炎，必须认真检验和留治观察病人改变。腹部开放性损伤的急救专家讲座第8页腹部开放性损伤的急救专家讲座第9页l腹部外伤后，局部有伤口或内脏脱出及异物进入，均不应在现场重定及取除异物，可用清洁衣物，或无菌敷料覆盖腹部伤口，并给予轻轻包扎固定。l如患者伤后感腹痛猛烈，伴恶心呕吐，面色、皮肤粘膜苍白，脉搏增快，不敢翻身走动，动时腹痛加剧，或腹胀逐步加重，此时，不论腹部伤口轻重，均提醒合并有腹腔内脏器损伤或腹腔内出血可能，应使患者保持安定，快速送往医院诊治。l注意不宜应用如吗啡类止痛较强药品，以免掩盖病情、延误治疗而造成严重后果。腹部开放性损伤的急救专家讲座第10页临床表现 l1.连续性腹痛，恶心、呕吐。l2.腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失是腹内脏器伤主要体征，体征最显著处，常为损伤所在。l3.实质性脏器损伤，主要是内出血和出血性休克表现，如皮肤粘膜苍白、脉搏增快、血压下降等，并可伴有腹膜刺激征。l4.空腔脏器破裂，主要为腹膜炎表现，有强烈腹膜刺激征。l5.腹壁伤口较大时，可有内脏脱出，以肠管为多见。腹部开放性损伤的急救专家讲座第11页诊疗依据 l1.腹部有锐器或火器穿入伤史。l2.腹壁有开放性伤口，如贯通伤有入口和出口，盲管伤只有入口。l3.有内脏损伤时，除腹痛、腹部压痛，腹肌担心等腹膜刺激征外，可从伤口渗出肠道内容物、胆汁、尿液和血液，可有大网膜或小肠脱出。l4.损伤严重或有腹腔内出血者常合并有休克症状。腹部开放性损伤的急救专家讲座第12页l5.线检验帮助诊疗。l6.型超声波、或检验，对实质性脏器损伤可确诊。l7.剖腹探查明确诊疗。腹部开放性损伤的急救专家讲座第13页抢救流程图腹部开放性损伤的急救专家讲座第14页腹部开放性损伤的急救专家讲座第15页（一）全身检验（一）全身检验 对全身情况作出全方面判断，着重注意有没有休克着重注意有没有休克 伤员口渴、烦燥不安、面色苍白、血象显示贫血 提醒可能内出血。提醒可能内出血。稳定性频脉多表示内脏伤多表示内脏伤 脉博减弱且进行性加紧，血压有下降趋势或体位性低 血压为血容量不足表现。为血容量不足表现。腹部开放性损伤的急救专家讲座第16页值得注意问题l腹部伤约70%伤后合并休克l腹部伤伴休克者，多表示腹腔内有较大出血（如血管伤、肝、脾、胰脏伤）l空腔脏器伤因胃肠液、胆液刺激，早期引发严重化学性腹膜炎，亦可休克。l腹部伤休克时，应一面处理休克，一面准备手术。l有些休克伤员常对输血无反应或略有反应，但很短时间又恶化，表示有连续性内出血，且出血速度较快。所以不宜费时检验，必须快速剖腹止血。方可挽救生命。l注意有没有合并伤。腹部开放性损伤的急救专家讲座第17页（二）腹部检验 着重注意腹膜刺激症状。着重注意腹膜刺激症状。腹部内脏伤，不论出血或破裂穿孔，必引发腹膜刺激征。所以腹部检验应注意腹痛部位、范围、性质及改变等。l视：腹式呼吸受限，腹部皮肤创口、血肿，创口渗出肠道内容物、胆汁、尿液和血液，可有大网膜或小肠脱出。l触：压痛、反跳痛、肌担心是内脏伤主要体征。l叩：肝浊音区消失（表示有空腔脏器破裂）。（表示有空腔脏器破裂）。移动性浊音或不足浊音区（表示局部有液体积存）（表示局部有液体积存）l听：肠鸣音减弱或消失（正常人普通每4-5次/min肠鸣音，若5min听不到或仅听到一次肠鸣音称肠鸣音消失或 减弱）。腹部开放性损伤的急救专家讲座第18页l腹部锐器刺伤，为刺断伤道是否进入腹腔可选取伤道探子或探针探查。腹部开放性损伤的急救专家讲座第19页值得注意问题l腹壁损伤时，因为血液刺激较局限，腹壁压痛及肌担心较轻，且较局限，并随观察时间延长，腹痛、肌担心减轻或消失。l在休克、昏迷状态下，腹部刺激症状可被掩盖，一旦休克纠正，神志恢复，腹部体征重现（注意重复屡次检验）。（注意重复屡次检验）。l腹内积血500ml以上，即可出现移动性浊音。损伤轻、出血慢、血量少，因为肠系膜阻挡，血液聚集迟缓，移动性浊音可阴性（不能否定腹内脏器破裂出血）。（不能否定腹内脏器破裂出血）。l胃、结肠破裂，气体外溢，造成气腹，肝、脾浊音界缩小或消失。l膈肌破裂，肝、脾疝入胸腔时，肝、脾浊音界上升至胸部。胃、肠疝入胸腔，胸部听诊闻及肠鸣音。腹部开放性损伤的急救专家讲座第20页 凡腹部创伤必须行直肠指诊凡腹部创伤必须行直肠指诊l盆腔积血积液，可有直肠刺激征。指诊膀胱直肠（子宫）指诊膀胱直肠（子宫）陷窝隆起陷窝隆起l下肠道伤，指套可能带血指套可能带血（不一定扪及伤口，即可必定损伤）。（三）直肠检验腹部开放性损伤的急救专家讲座第21页（四）辅助检验 1、试验室检验：选择力争“必要、合理必要、合理”。注意观察红细胞、血红蛋白，血球比容和白细胞改变。有时需重复有时需重复检验，对比观察。检验，对比观察。l红细胞、血红蛋白、血球比容逐步降低，白细胞反而增高；或经输血后无改进；或血压不稳定者。往往提醒严往往提醒严重内出血，应紧急手术。重内出血，应紧急手术。l血生化检验：住院病人必须检验项目，急诊室不作常规。如血清酶谱（淀粉酶、转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、肌酸磷酸激酶等），对诊疗有一定参考价值，但缺乏特异性。l尿液检验：肉眼和镜下血尿，有利于泌尿系损伤诊疗。有利于泌尿系损伤诊疗。腹部开放性损伤的急救专家讲座第22页 2、X线检验：生命体征稳定，伤情允许伤员，依生命体征稳定，伤情允许伤员，依据诊疗和治疗需要，可选择据诊疗和治疗需要，可选择X线诊疗检验。线诊疗检验。l腹部平片：可确定有没有气腹，膈肌有没有升高，（如胃、结肠破裂可见膈下游离气体。）。气腹出现必定有空腔脏器伤。反之不能排除空腔脏器伤。l选择性动脉造影：适于生命体征稳定，出血起源和出血部位不明者（如应用于肝、脾、肾损伤以及腹内动脉伤定位诊疗）。近年应用选择性动脉造影，采取血管栓塞剂选择性栓塞治疗一些腹内脏器出血，取得一定疗效。腹部开放性损伤的急救专家讲座第23页 3、CT检验：敏感性、特异性、正确性均较高，且具无创伤敏感性、特异性、正确性均较高，且具无创伤优点。优点。l肝、脾、肾损伤诊疗敏感性100%；胰腺损伤诊疗正确性98%，敏感性80%，特异性99%。l腹腔内出血诊疗敏感性很高，腹腔内100ml积液则可发觉。l腹部创伤伤员血液动力学稳定有以下情况之一者应行腹部CT检验：腹部体征可疑腹内脏器损伤；合并颅脑、脊髓伤并可疑腹内脏器损伤；腹部创伤合并血尿伤员；有诊疗性腹腔穿刺禁忌证或诊疗性腹穿疑有腹内脏器损伤者。骨盆骨折需排除腹内脏器损伤者。腹部开放性损伤的急救专家讲座第24页 4、腹腔镜检验：可直接观察腹腔内积血，出血起源，可直接观察腹腔内积血，出血起源，出血速度，积血量，以及腹腔内游离消化液等，快速出血速度，积血量，以及腹腔内游离消化液等，快速取得正确诊疗。取得正确诊疗。l腹腔镜检验指征：腹部创伤伴颅脑损伤昏迷；麻醉药成瘾；不能解释低血压和腹部体征可疑者。l凡仅结肠旁沟少许积血（积血深度仅10ml），出血起源可见，出血已停顿，或积血吸净后无血液再度积聚者，可观察而无须剖腹探查。可观察而无须剖腹探查。腹部开放性损伤的急救专家讲座第25页 5、诊疗性腹腔穿刺：是一个简单安全，诊疗正确率很高腹部创伤早期诊是一个简单安全，诊疗正确率很高腹部创伤早期诊疗方法。疗方法。l适合用于：闭合性腹部伤或伤口不在腹壁而怀疑有腹腔脏器损伤；全身多处伤腹部体征有被掩盖可能时；昏迷伤员等。l高度腹胀，肠粘连属禁忌。l腹腔穿刺诊疗正确率与腹内积血量相关，腹腔穿刺诊疗正确率与腹内积血量相关，腹内积血200ml时，正确率仅20%，积血达500ml时，正确率达80%。l腹腔穿刺阳性则有诊疗价值；阴性不能排除腹内伤（阳性率（阳性率83%97.9%）。l拟腹部伤在左侧，右腹有压痛时，以先穿刺右侧所得可靠性大（因伤侧积存血凝块较多，易得假阳性结果。易穿入腹膜后血肿也得假阳性结果）。腹部开放性损伤的急救专家讲座第26页腹部创伤处理腹部创伤处理 （一）急诊处理：（一）急诊处理：急诊处理中，伤员复苏和伤情判断应同时进复苏和伤情判断应同时进行，甚或优先紧急复苏。行，甚或优先紧急复苏。随即全方面、详细问询伤史和完善体格检验，以及合理选择诊疗性检验和检验项目。常取决于伤员血流动力学稳定性，精神状态、损伤机制和合并伤等原因。腹部开放性损伤的急救专家讲座第27页急诊处理程序急诊处理程序 1、初步处理 （1）气道是否通畅，有没有呼吸困难？l在排除颈推骨折后，试行将下颌骨向上向前托起，解除气道阻塞。l呼吸困难者，紧急经鼻或口气管插管。l确保充分供氧。l气胸、血胸或血气胸，马上胸腔穿刺抽气、血或胸腔闭式引流，以挽救生命。腹部开放性损伤的急救专家讲座第28页 （2）组织灌注是否良好，有没有休克？失血量与休克程度判断？l脉博120/min表示血容量不足；表示血容量不足；血压开始下降丢失有效循环血量丢失有效循环血量20%；血压6080mmHg失血失血30%；血压测不到失血达失血达50%；l皮肤苍白、冷汗反应组织灌注不良，表示血容反应组织灌注不良，表示血容量不足。量不足。l尿量0.5ml/kg.h表示血容量降低、肾灌注表示血容量降低、肾灌注不足、滤过率下降。不足、滤过率下降。l伤员烦躁不安、躁动或精神萎糜、反应迟钝表表示脑灌注不足。示脑灌注不足。l控制合并伤出血（出血血管近端按压、伤口包扎）。腹部开放性损伤的急救专家讲座第29页（3）在充分暴露伤员条件下，进行全方面系统检验，重点检验腹部，预防遗漏诊重点检验腹部，预防遗漏诊疗。疗。腹部开放性损伤的急救专家讲座第30页 2、复苏：边对伤员检验（评价）边复苏，绝边对伤员检验（评价）边复苏，绝不能先评价后不能先评价后 复苏。复苏。（1）给氧：经鼻导管、面罩或气管导管，必要时呼吸机控 制给氧。腹部开放性损伤的急救专家讲座第31页（2）建立静脉输液通道l在上肢两条大口经（16号以上针头）静脉通道，防止在伤肢。l同时采血检验血型、配血、血常规及生化检验、血气分析等。l快速输入23倍失血量平衡盐液。配血回来同型血或经交叉配合O型血。腹部开放性损伤的急救专家讲座第32页深静脉置管腹部开放性损伤的急救专家讲座第33页腹部开放性损伤的急救专家讲座第34页（3）留置导尿（观察尿量）：胃肠减压（防误吸）（4）复苏效果评价：观察呼吸频率、血观察呼吸频率、血压、脉压差、血气分压、脉压差、血气分 析、尿量比较观察评价复苏效果。析、尿量比较观察评价复苏效果。腹部开放性损伤的急救专家讲座第35页3、深入处理 经初步检验和复苏后，伤员血流动力学经初步检验和复苏后，伤员血流动力学稳定，无呼吸困难，可作以下检验：稳定，无呼吸困难，可作以下检验：l腹腔穿刺l影像学检验（胸腹X线照片、CT等）。腹部开放性损伤的急救专家讲座第36页治疗标准l1首先处理穿透伤，如穿透伤内脏脱出(大网膜、小肠)者应先处理。l2主动抗休克，同时进行手术探查。l3一切开放性创伤都是污染，不要经伤口作切口探查腹腔，以防止将腹壁污染带入腹内引发内感染。腹部开放性损伤的急救专家讲座第37页腹部开放性损伤的急救专家讲座第38页腹部开放性损伤的急救专家讲座第39页非穿透伤l平时非穿透伤：早期、彻底清创，变开放伤为闭合伤。按外科清创术标准做软组织创伤清创，去除无生机软组织，除去异物，彻底止血，用等渗盐水冲洗伤口后，放置引流，逐层缝合伤口。l腹壁大块缺损者，清创后，如大网膜健全，将大网膜铺平覆盖肠管，用丝线将腹膜与大网膜间断缝合，外用凡士林纱布覆盖于大网膜，盖上消毒敷料，裹紧腹部，预防咳嗽或腹压增高后肠脱出。l腹膜、大网膜均缺失则取病人自体阔肌膜移植或以人工合成材料移植修补缺损。腹部开放性损伤的急救专家讲座第40页l战时火器伤处理：与四肢软组织伤相同。清创时应切除、去除失活组织，除去异物，止血，缝合腹壁筋膜，但不缝合皮下组织与皮肤，如术后伤口无感染，伤后4天延期缝合。腹部开放性损伤的急救专家讲座第41页穿透伤手术适应证：腹部贯通伤或穿入腹膜盲器伤；有小肠或大网膜脱出至腹壁伤口外者；原疑为腹壁伤，清创时发觉伤口已通入腹腔者；腹肌担心，腹部有压痛、反跳痛，而疑有内脏伤者腹部战伤，有失血性休克，经抗休克后血压不升或升后复降而不能排除腹内脏器伤者；腹部X线检验有膈下积气或腹内脏器进入胸腔者；腹部伤肛门指检触及直肠穿孔或指套带血者。腹部开放性损伤的急救专家讲座第42页l剖腹探查术取正中切口进入腹腔后探查有没有内脏损伤，有内脏伤者按不一样脏器损伤处理标准处理。彻底消除腹腔内积血和异物，冲洗腹腔，酌情放置引流。腹部开放性损伤的急救专家讲座第43页疗效评价l1.治愈：经手术治疗后，症状体征消失，伤口愈合，无并发症。2.好转：经手术后，普通情况好转，伤口感染或窦道形成。3.未愈：遗留有暂时性空腔脏器瘘等，需二期手术处理。腹部开放性损伤的急救专家讲座第44页开放性腹腔脏器损伤现场抢救技术开放性腹腔脏器损伤现场抢救技术l1腹部创伤伤员抢救与其它脏器伤腹部创伤伤员抢救与其它脏器伤抢救一样，应先注意检验有没有马上威抢救一样，应先注意检验有没有马上威胁生命情况存在，并应快速给予处理，胁生命情况存在，并应快速给予处理，首先要注意检验有没有呼吸道阻塞和呼首先要注意检验有没有呼吸道阻塞和呼吸道机能障碍，去除呼吸道分泌物和异吸道机能障碍，去除呼吸道分泌物和异物，维持呼吸道通畅，如有开放性气胸，物，维持呼吸道通畅，如有开放性气胸，显著外出血等马上威胁生命情况时，应显著外出血等马上威胁生命情况时，应快速给予处理。四肢如有骨折，在搬动快速给予处理。四肢如有骨折，在搬动前应初步固定。前应初步固定。腹部开放性损伤的急救专家讲座第45页l休克发生前应主动预防休克，如冬保暖、休克发生前应主动预防休克，如冬保暖、夏防暑、保持伤员平静，止痛（未明确夏防暑、保持伤员平静，止痛（未明确诊疗前，禁用吗啡等止痛剂）和补充液诊疗前，禁用吗啡等止痛剂）和补充液体，当休克发生后，必须快速输血、输体，当休克发生后，必须快速输血、输液，以尽快恢复血容量，使血压回升，液，以尽快恢复血容量，使血压回升，输入静脉最好先用上肢，因为在腹部伤输入静脉最好先用上肢，因为在腹部伤中，可能有下腔静脉系统血管损伤，用中，可能有下腔静脉系统血管损伤，用下肢输血有增加内出血可能。下肢输血有增加内出血可能。腹部开放性损伤的急救专家讲座第46页l2当发觉腹部有伤口时，应马上给予包扎。当发觉腹部有伤口时，应马上给予包扎。对有内脏脱出者，普通不可随便回纳以免污染对有内脏脱出者，普通不可随便回纳以免污染腹腔。可用抢救包或大块敷料严加遮盖，然后腹腔。可用抢救包或大块敷料严加遮盖，然后用军用碗（或用宽皮带作为保护圈）盖住脱出用军用碗（或用宽皮带作为保护圈）盖住脱出之内脏，预防受压，外面再加以包扎。假如脱之内脏，预防受压，外面再加以包扎。假如脱出肠管有绞窄可能，可将伤口扩大，将内脏送出肠管有绞窄可能，可将伤口扩大，将内脏送回腹腔，所以时主要矛盾是肠坏死而不是感染。回腹腔，所以时主要矛盾是肠坏死而不是感染。l腹部开放性损伤的急救专家讲座第47页l3脱出内脏如有破裂，为预防内容物脱出内脏如有破裂，为预防内容物流出，可在肠破口处用钳子暂时钳闭，流出，可在肠破口处用钳子暂时钳闭，将钳子一并包扎在敷料内。随伤员后。将钳子一并包扎在敷料内。随伤员后。假如腹壁大块缺损，脱出脏器较多，在假如腹壁大块缺损，脱出脏器较多，在抢救时应将内脏送回腹腔，以免因暴露抢救时应将内脏送回腹腔，以免因暴露而加重休克。而加重休克。l腹部开放性损伤的急救专家讲座第48页l4在抢救处理同时，应用抗菌素如破伤在抢救处理同时，应用抗菌素如破伤风抗毒素等疑有内脏伤者，一律禁食，风抗毒素等疑有内脏伤者，一律禁食，必要时可放置胃肠减压管抽吸胃内容物。必要时可放置胃肠减压管抽吸胃内容物。有尿潴留伤员应导尿作检验，并留置导有尿潴留伤员应导尿作检验，并留置导尿管，观察每小时尿量。尿管，观察每小时尿量。腹部开放性损伤的急救专家讲座第49页l5抢救处理后，在严密观察下，尽快后抢救处理后，在严密观察下，尽快后送，后送途中，要用衣物垫于膝后，使送，后送途中，要用衣物垫于膝后，使髋膝呈半屈状以减轻腹壁张力，减轻伤髋膝呈半屈状以减轻腹壁张力，减轻伤员痛苦。员痛苦。腹部开放性损伤的急救专家讲座第50页