钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用.pptx

钙剂在骨质疏松症防治中钙剂在骨质疏松症防治中合理应用合理应用 钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第1页Town of Calcium Located in Jefferson county,New YorkTotal population:3346Land area:5.6 square miles钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第2页美国医事总署首个关于骨骼健康汇报美国医事总署首个关于骨骼健康汇报()()钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第3页钙是一个有益骨骼健康矿物质，在人一生中都十分主要 钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第4页骨质疏松诊治流程高危高危原因原因临床临床症状症状高龄绝经女性母系家族史骨骼疼痛脊柱变形脆性骨折（T值-1.0）（-2.5-2.5T T值值 -1.0-1.0）（T值-2.5）骨质疏松症骨质疏松症正常骨质骨量降低选择性检验 血尿常规、肝肾功效、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、血尿常规、肝肾功效、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、2525（OHOH）D D、甲状旁腺激素等、甲状旁腺激素等原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症 老年性骨质疏松症老年性骨质疏松症 绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症 特发性骨质疏松症特发性骨质疏松症继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症主动治疗原发病主动治疗原发病基础治疗基础治疗 均衡膳食、适当户外运动均衡膳食、适当户外运动预防跌倒预防跌倒补充钙剂和维生素补充钙剂和维生素D D联合治疗联合治疗 骨吸收抑制剂骨吸收抑制剂促骨形成药品促骨形成药品其它其它钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第5页约99%钙储备于骨骼中，钙在峰值骨量获取、成人骨量维持、降低绝经后和老年期骨量丢失等中有非常主要意义钙在骨骼健康中作用钙在骨骼健康中作用North American Menopause Society.Menopause,8(2):84-95钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第6页儿童期：儿童期：90%钙沉积在骨骼中钙沉积在骨骼中婴儿期青春期012345678910u钙沉积大多发生在关键生长高峰期u青春期在15/17岁时结束钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第8页早期双胞胎研究：早期双胞胎研究：儿童期补钙有效增加骨密度儿童期补钙有效增加骨密度Johnston CC et al,N Engl J Med,1992,327:82-7补钙组每日钙摄入量：1612mg/d（膳食起源894mg/天，钙补充718mg/天）抚慰剂组每日钙摄入量：908mg/d全部组间比较含有统计学显著性差异6部位指桡骨中轴、桡骨远端、腰椎、股骨颈、Wards三角、大转子2.5%3.3%1.4%n=37 n=37骨密度增加百分比钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第9页Cameron MA,et al.J Clin Endocrinol Metab,89(10):4916-22.最新双胞胎研究：最新双胞胎研究：钙剂对骨密度影响钙剂对骨密度影响51对双胞胎少女（8-13岁），成对中1个服用钙剂(1200mg元素钙)，另1个服用抚慰剂，共24个月 总体骨矿含量自基线改变（%）研究时间（月）补钙组抚慰剂组454035302520151050钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第10页最新双胞胎研究：最新双胞胎研究：钙剂对骨密度影响钙剂对骨密度影响51对双胞胎少女（8-13岁），成对中1个服用钙剂(1200mg元素钙)，另1个服用抚慰剂，共24个月 Cameron MA,et al.J Clin Endocrinol Metab,89(10):4916-22.髋 部补钙组BMD增加率（%）相比抚慰剂,P0.05钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第11页儿童期补钙提升体育锻炼儿童期补钙提升体育锻炼 对骨密度有利作用对骨密度有利作用 抚慰剂组补钙组腿部骨矿含量（BMC）改变(g)Specker B,Binkley T.J Bone Miner Res,18(5):885-92.相互作用，P=0.05粗大运动精细运动（n=239,3-5岁）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第12页分娩时新生儿骨骼含有约23 g钙和14 g磷，都来自母体妊娠期妇女钙丢失量大，故孕妇常有肌肉痉挛和骨量丢失屡次分娩和哺乳妇女因为严重缺钙，易患骨软化症 钙与孕期和哺乳期妇女骨骼健康钙与孕期和哺乳期妇女骨骼健康钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第13页补钙对孕期骨密度影响补钙对孕期骨密度影响I组：传统膳食组（元素钙摄入总量约350mg/d)II组：膳食钙干预组元素钙摄入总量约900mg/d)III组：膳食钙加钙剂联合干预组元素钙摄入总量约1500mg/d)I组 II组 III组105100959085807585.1490.74100.44占同龄非妊娠妇女峰值骨密度百分比（%）n=36 组间差异,P0.05邱玲,等.营养学报,1999,21(3):274-5.钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第14页伴随年纪增加骨钙不停流失，肠钙吸收率降低，70岁时肠钙吸收率较青年时期降低近50%绝经时卵巢合成和分泌雌激素显著降低，骨吸收增加，骨量降低，骨矿盐和骨基质都降低，骨微结构渐破坏钙与绝经后及老年期骨骼健康钙与绝经后及老年期骨骼健康多项研究证实：补充钙（和维生素多项研究证实：补充钙（和维生素D）有）有利于延缓骨量丢失和降低骨折发生利于延缓骨量丢失和降低骨折发生钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第15页“世界骨质疏松日世界骨质疏松日”主题为主题为“营养营养”宣传主信息：健康营养（包含充分钙、维生素D和蛋白摄入主要价值帮助年青人构筑峰值骨量（尤其是8-15岁）帮助成人维持骨骼健康（35-50岁）骨折患者治疗和康复计划主要组成部分（55+岁）饮食相关疾病对骨骼含有严重不良影响（尤其是12-30岁）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第16页 各种钙源各种钙源钙补充剂吸收率相同钙补充剂吸收率相同钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第17页主动转运：依赖维生素D分泌系统生理及营养情况，大部分在小肠上段完成被动扩散：被动转运时钙由内脏被动弥散到体内钙钙 吸吸 收收钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第18页钙吸收、转运和利用钙吸收、转运和利用钙维生素D羧基化骨钙素骨钙素受体维生素K钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第19页人体钙需要量、钙摄入量人体钙需要量、钙摄入量 -机体需要量高时，钙吸收增加，-机体需要量低时，钙吸收会降低年纪、性别与生理情况年纪、性别与生理情况 -钙伴随年纪增加而下降 -男性钙吸收率高于女性 -孕妇女性钙吸收率增加维生素维生素D、太阳照射、体育锻炼、太阳照射、体育锻炼 -维生素D、充分太阳照射以及体育锻炼等均会提升钙吸收膳食中成份膳食中成份 -如菠菜、竹笋中草酸影响钙吸收钙吸收受到很多原因影响钙吸收受到很多原因影响钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第20页各种钙剂吸收率与全脂奶相同，其间无统计学显著差异经典钙吸收试验：经典钙吸收试验：钙剂吸收率约为钙剂吸收率约为30%393932323232303027273131051015202530354045碳酸钙乳酸钙醋酸钙柠檬酸钙葡萄糖酸钙牛奶Sheikh MS,et al.N Eng J Med,1987,317(9):532-6钙吸收率（%）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第21页补充钙剂和维生素补充钙剂和维生素D是防治是防治骨质疏松基本办法骨质疏松基本办法钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第22页钙剂有效提升老年妇女骨密度钙剂有效提升老年妇女骨密度Chapuy et al.,NEJM.1992;327:16371642Ca+Vit D 抚慰剂抚慰剂-8-6-4-2024P0.00118个月时髋部个月时髋部BMD改变改变(%)法国Decalyos I研究：3270名居住于养老院健康女性，平均年纪84岁，随机接收钙剂和维生素D3（1200mgCa+800 IU Vit D/d）或抚慰剂治疗18个月钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第23页Chapuy et al.,NEJM.1992;327:16371642法国Decalyos I研究：3270名居住于养老院健康女性，平均年纪84岁，随机接收钙剂和维生素D3（1200mgCa+800 IU Vit D/d）或抚慰剂治疗18个月0612180.000.030.060.09Ca+Vit D月月43%P=0.040髋部骨折发生概率髋部骨折发生概率抚慰剂抚慰剂钙剂有效降低老年妇女髋部骨折钙剂有效降低老年妇女髋部骨折发生危险发生危险钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第24页Chapuy et al.,NEJM.1992;327:16371642非椎体骨折发生概率法国Decalyos I研究：3270名居住于养老院健康女性，平均年纪84岁，随机接收钙剂和维生素D3（1200mgCa+800 IU Vit D/d）或抚慰剂治疗18个月Ca+Vit D32%P=0.015抚慰剂抚慰剂月月钙剂有效降低老年妇女非椎体骨折钙剂有效降低老年妇女非椎体骨折发生危险发生危险0.090.060.030.0061218钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第25页Dawson-Hughes et al.,NEJM 1997:337:670-6首次非椎骨骨折(累计发生率-%)0 01010202030300 02 24 46 68 8101012121414Ca+Vit DCa+Vit D抚慰剂抚慰剂 55%55%P=0.02P=0.02月 钙剂有效降低钙剂有效降低老年男性和女性骨折发生危险老年男性和女性骨折发生危险美国RCT试验：居住在家中176名男性和213名女性，65岁，接收钙剂和维生素D3（Ca 500mg/d+VD3700IU/d）或抚慰剂治疗3年。钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第26页0.090.080.070.060.050.040.030.020.01Larsen ER,et al.J Bone Min Res,19:370-8北欧随机大型人群干预研究：9605名66岁以上居民接收钙剂和维生素D3（Ca1000mg/dVitD 400IU/d）或不接收补充剂钙剂有效降低老年人骨折发钙剂有效降低老年人骨折发生危险生危险16 P0.0251611162126313641累计事件比其它居民参加服用钙和维生素D计划居民（月）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第27页钙剂有效逆转老年人继发性甲旁亢钙剂有效逆转老年人继发性甲旁亢Decalyos II研究：583名居住在养老院能够走动妇女（平均年纪85.2岁）随机接收钙维生素D复方制剂、钙剂和维生素D、抚慰剂，钙剂元素钙含量为1200mg、维生素D为800IU，随访2年抚慰剂钙维生素D复方钙剂和维生素D分别服用 0 6 12 18 24 （月）PTH(pg/ml)*p=0.00011201008060402000Chapuy MC,et al.Osteoporos Int,13:257-64.钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第28页钙剂对围绝经期钙剂对围绝经期和绝经后妇女骨密度影响和绝经后妇女骨密度影响Daniele ND,et al.Pharmacological Research,50:637-41.骨密度与年纪呈负相关，补钙组骨密度显著高于抚慰剂组120名围绝经期或绝经后妇女（4555岁）随机双盲接收钙剂（500mg钙和200IU维生素D）或抚慰剂，共30个月基线15个月30个月抚慰剂组钙剂组*与抚慰剂组相比，P0.0051.181.161.141.121.11.081.061.04*BMD(g/m2)钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第29页全身BMD增加2.05%(P=0.03)腰椎+1.66%(P0.01)；髋部+1.64%(P0.01)；桡骨远端+1.91%(P=0.02)荟萃分析：荟萃分析：补钙对绝经后妇女骨密度影响补钙对绝经后妇女骨密度影响Shea B,et al.Endocrine Rev.,23(4):552-559.钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第30页单纯补钙有降低椎骨骨折趋势，RR=0.77(95%CI:0.54-1.09)SHEA B,et al.Endocrine Reviews,23(4):552-9.荟萃分析：荟萃分析：补钙对绝经后妇女骨折影响补钙对绝经后妇女骨折影响钙剂治疗椎骨骨折钙剂治疗椎骨骨折RR钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第31页Nieves JW,et al.Am J Clin Nutr,1998,67:18-24.钙剂与抗骨质疏松药联合治疗钙剂与抗骨质疏松药联合治疗（联合雌激素治疗）（联合雌激素治疗）31项临床试验(p=0.01)(p=0.04)(p=0.04)单用雌激素(Ca摄入量为536mg/d)雌激素+Ca(Ca摄入量为1183mg/d)00.511.522.533.54腰椎股骨颈前臂与基线骨量平均改变(%)钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第32页Nieves JW,et al.Am J Clin Nutr,1998,67:18-24.7项临床试验（500名绝经后女性），分为单用鲑鱼降钙素组（200IU）(元素钙总体摄入量627mg/d)和联合补钙组(元素钙总体摄入量1466mg/d)1 10 01 12 23 3降钙素降钙素降钙素降钙素+Ca+Ca腰椎骨密度改变（腰椎骨密度改变（/年）年）-0.22.11.0钙剂与抗骨质疏松药联合治疗钙剂与抗骨质疏松药联合治疗（联合降钙素治疗）（联合降钙素治疗）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第33页在证实抗骨质疏松药品治疗获益临床试验中，绝大多数在证实抗骨质疏松药品治疗获益临床试验中，绝大多数临床试验治疗组和对照组均补充了钙和维生素临床试验治疗组和对照组均补充了钙和维生素DNIH.JAMA,285:785-95.North American Menopause Society.Menopause,8(2):84-95.Delmas PD.Lancet,359:-26.钙剂在抗骨质疏松钙剂在抗骨质疏松联合治疗预防骨折中作用联合治疗预防骨折中作用u因为全部研究都不是真正意义抚慰剂对照研究，因而只能说明抗骨吸收和钙剂联合比钙剂单独治疗疗效更佳u而另首先，这并不能说明抗骨吸收药品在低钙人群中能够带来降低骨折发生率获益钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第34页钙剂在骨质疏松防治中争议研钙剂在骨质疏松防治中争议研究及评价究及评价RECORD试验 -包括5292名70岁以下含有骨质疏松性骨折史受试者随机对照试验，历时24至62个月 -治疗方案：1)维生素D（800IU/天）；2)1000 mg钙；3)钙及维生素D联合治疗；4)抚慰剂 -结果：各组之间在新发骨折方面并无差异 -该试验存在以下不足 Grant AM,et al.Lancet.;365:1621-8.u用药依从性不足u骨质疏松症标准治疗方案包含给予二膦酸盐，加之确保充分钙及维生素D营养u钙和维生素D补充剂有利于降低骨折风险，但并不能等同于治疗钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第35页“女性健康倡议(WHI)”研究：为期7年、纳入36282名50至79岁女性随机对照试验治疗方案：1)1000 mg钙及400 IU维生素D；或 2)抚慰剂.结果:主要研究终点：总体而言，干预对于骨折风险并无益处次要研究终点：60岁以上女性骨折风险降低，坚持补充剂治疗女性骨折风险降低研究不足：u全部试验对象均被允许继续服用钙及维生素D补充剂以及骨骼治疗药品。所以，两组之间在治疗治疗标准及钙和维生素D摄入是否充分方面并无可比性Jackson RD,et al.N Engl J Med.;354:669-83.钙剂在骨质疏松防治中争议研钙剂在骨质疏松防治中争议研究及评价究及评价钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第36页英国诺丁汉大学和牛津大学英国经济评定汇报研究了钙剂（1000 mg/d）和VitD（800IU/d）在降低跌倒和骨折中效用：钙剂防治骨质疏松药品经济学分析钙剂防治骨质疏松药品经济学分析Sahota OS,et al.Bone,36(Suppl2):S444u降低保健费用2850万英镑u预防骨折发生次数4076次u降低住院天数5697天u延长生命质量年8684年u对每个人预防跌倒后受益624英镑u降低住院床位费500英镑u预防髋部骨折费用7000英镑u每延长一质量年3279英镑钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第37页u1995年，美国290 237例因骨质疏松性髋部骨折住院50岁以上病人直接医疗费用为56亿美元u如每日补钙1200mg共34个月，可降低134764例髋骨骨折，从而降低26亿美元直接医疗费用(还未包含降低其它部位骨折而发生医疗费用)钙剂防治骨质疏松药品经济学分析钙剂防治骨质疏松药品经济学分析Bendich A,et al.Clin Ther,1999,21(6):1058-72.“即使稍微提升补钙率，与老龄相关髋部骨即使稍微提升补钙率，与老龄相关髋部骨折发生率、死亡率和花费也会有显著降低折发生率、死亡率和花费也会有显著降低”钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第38页NIH骨质疏松症预防、诊疗和治疗：钙是提升骨峰值和防治骨质疏松主要营养素北美绝经学会(NAMS)绝经后妇女骨质疏松症防治指南()充分钙摄入对骨骼健康作用已经得到确证，主要为提升骨密度和增强治疗药品疗效.定时评定钙和维生素D摄入以及生活方式非常主要中国原发性骨质疏松症诊治指南()钙剂和维生素D为骨健康基本补充剂骨质疏松防治共识：钙剂地位骨质疏松防治共识：钙剂地位NIH.JAMA,285:785-95.Ettinger B,et al.Menopause,13(3):340-67.中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.May 18-20.钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第39页NAMS 钙在围绝经期和绝经后妇女中作用：充分钙摄入可预防围绝经期和绝经后妇女骨质丢失和降低骨折风险；即使并非和抗骨吸收药同等有效，但却是骨质疏松抗骨吸收药品治疗必需组成部分WHO钙和维生素D在骨质疏松防治中应用共识汇报：钙和维生素D为骨质疏松整体防治方案中必需药品，但并不足够，取得最大程度骨折预防效果需增加抗骨吸收药品；钙和维生素D防治骨质疏松含有很好费效比North American Menopause Society.Menopause,8(2):84-95Boonen S,et al.Osteoporos Int,;15:511-9.钙在骨质疏松防治中作用共识钙在骨质疏松防治中作用共识钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第40页补充钙和维生素D以及锻炼对骨质疏松症有预防作用；假如膳食摄入量低，则全部年纪组人都应补充钙和维生素D 美国医事总署(Surgeon General)钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第41页钙还含有骨骼之外各种钙还含有骨骼之外各种潜在健康益处（骨骼外效应）潜在健康益处（骨骼外效应）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第42页补钙与血压（流行病学调查）补钙与血压（流行病学调查）Hajjar IM,et al.Impact of diet on blood pressure and age-related changes in blood pressure in the US population:analysis of NHANES III.Arch Intern Med.Feb 26;161(4):589-93.钙摄入量与年纪相关性收缩期高血压呈负相关（P0.01）收缩压（mmHg）钙摄入量1200 mg/d110120130140150每日钙摄入量与年纪相关性收缩压影响2030405060 708090年纪美国第三次国家健康和营养调查研究(NHANESIII)钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第43页van Mierlo LA等分析了40项RCT研究，共包含2492名非妊娠者（补钙平均剂量为1200mg/天）van Mierlo LA,et al.J Hum Hypertens.May 4;Epub ahead of print 补钙与血压（荟萃分析）补钙与血压（荟萃分析）-1.30（-2.13 to-0.47）-2.63（-4.03-1.24）低钙摄入人群（=800mg/天）-1.30（-2.13-0.47）-1.86（-2.91-0.81）总体人群舒张压,mmHg（95CI）收缩压,mmHg（95CI）相比抚慰剂组血压下降钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第44页补钙与妊高征（荟萃分析）补钙与妊高征（荟萃分析）总体0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.40.81(0.74-0.89)高血压高危人群0.45(0.31-0.66)0.49(0.38-0.62)基线低钙摄入人群补钙更加好抚慰剂更加好妊高征相对危险,RR（95%CI）Atallah AN,et al.Cochrane Database Syst Rev.;(1):CD00105911项相关补钙预防妊娠高血压高质量RCT荟萃分析（补钙量均在1 g/天以上）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第45页补钙与先兆子痫（荟萃分析）补钙与先兆子痫（荟萃分析）Atallah AN,et al.Cochrane Database Syst Rev.;(1):CD001059总体0.1 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.40.68(0.57-0.81)高血压高危人群0.21(0.11-0.39)0.32(0.21-0.49)基线低钙摄入人群补钙更加好抚慰剂更加好先兆子痫相对危险,RR（95%CI）11项相关补钙预防妊娠高血压高质量RCT荟萃分析（补钙量均在1 g/天以上）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第46页补钙对血脂谱影响（补钙对血脂谱影响（HDL）Reid IR,et al.Am J Med,112:343-70.20.10.0-0.10 2 6 12HDL-C改变(mmol/L)+7%(p=0.0009)研究时间(月)钙剂组（1g/d）抚慰剂组PP分析(n=216)钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第47页LDL-C改变(mmol/L)-6%(p=0.04)研究时间(月)钙剂组(1g/d)抚慰剂组0.10.0-0.1-0.2-0.3-0.4-0.50 2 6 12Reid IR,et al.Am J Med,112:343-7PP分析(n=216)补钙对血脂谱影响（补钙对血脂谱影响（LDL）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第48页Reid IR,et al.Am J Med,112:343-7补钙对血脂谱影响（补钙对血脂谱影响（HDL/LDL）HDL/LDL比率改变研究时间(月)钙剂组抚慰剂组PP分析(n=216)16%(P=0.0009)钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第49页补钙降低肥胖风险补钙降低肥胖风险(流行病学调查流行病学调查)美国第三次国家健康和营养调查研究美国第三次国家健康和营养调查研究（NHANESIII）钙摄入量对成年女性体脂影响与255mg/d组人群比较，*p=0.04，*p=0.031.000.750.40*0.16*2554847731346钙摄入量（mg/d）Zemel MB,et al.FASEB J.Jun;14(9):1132-8.与最低钙摄入组肥胖风险比值比（OR）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第50页补钙降低肥胖风险补钙降低肥胖风险(临床研究临床研究)增加饮食钙摄入(12个月)对肥胖非洲裔美国成年男性体脂影响Zemel MB,et al.FASEB J.Jun;14(9):1132-8.24*P0.0112个月后肥胖病人体脂平均下降了4.9kg！26283032343638*基线12月后体脂（体脂（Kg）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第51页钙剂预防结直肠腺瘤复发（临床研究）钙剂预防结直肠腺瘤复发（临床研究）33%碳酸钙组(1.2g/d)抚慰剂组第1年时发觉最少一枚腺瘤患者百分比发生比率(%)Baron JA,et al.N Engl J Med,1999,340:101-7第4年时发觉最少一枚腺瘤患者百分比发生比率(%)31%*38%碳酸钙组(1.2g/d)抚慰剂组校正RR=0.81,P=0.04校正RR=0.76,P=0.0225%*钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第52页Shaukat A,et al.Am J Gastrogenterol,100(2):390-4.包括3项RCT试验，1485例有结直肠腺瘤史患者钙剂预防结直肠腺瘤复发（临床研究）127/40928/17621/42176/627159/42336/17836/51231/65267.9512.1819.88100.000.830.68,1.000.790.50,1.230.710.50,1.010.800.68,0.930.20.5125补钙更加好RR(95%CI)抚慰剂更加好研究BARON ET AL.1999Bonithon-Kopp C et al.Hofstad et al.1999治疗n/N控制n/NRR(95%CI)重量%RR(95%CI)总体效应检测，P=0.004钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第53页高钙摄入降低肾结石发生风险高钙摄入降低肾结石发生风险（前瞻性研究）（前瞻性研究）Curhan GC et al.N Engl J Med.1993,328(12):8333845,619名40-75岁队列前瞻性研究1050钙摄入量(mg/天)肾结石相对危险度n=8861n=9029n=9106n=9184n=933034%P=0.0181.00.740.680.680.66*钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第54页Borghi L et al,N Engl J Med,346(2):77-84随访月数低钙膳食低动物蛋白低盐饮食正常钙摄入p=0.04504030201000 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60肾结石复发率(%)钙摄入并不增加肾结石发生危险钙摄入并不增加肾结石发生危险120例既往有复发性草酸钙结石和高尿钙病史男性中为期5年随机临床研究钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第55页为何为何WHI研究显示补钙人群研究显示补钙人群肾结石危险增加？肾结石危险增加？WHI研究显示：补钙组肾结石发生率为2.47%，抚慰剂组为2.1%；HR：1.17(1.02-1.34)Jackson RD,et al.NEJM,354(7):669-683.uWHI研究中平均每日钙摄入量：2148 mguWHI研究缺乏尿钙监测，肾结石发生率增高结果可能与研究中每日补充超大剂量钙和维生素D相关元素钙元素钙(mg)适宜摄入量适宜摄入量可耐受最可耐受最高摄入量高摄入量成人成人50岁岁成人成人50岁岁中国营养学会中国营养学会8001000钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第56页补钙与经前期综合征补钙与经前期综合征美国ACOG(妇产科医生协会)推荐将钙剂作为经前期综合征一线治疗药品-48-48-30-30-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0钙剂组抚慰剂组P0.001症状评分下降百分比(%)466例经前期综合征患者随机分为试验组（按钙元素1200mg/d剂量给予碳酸钙）和抚慰剂组，共观察3个月经周期Thys-Jacobs S,et al.1998,179:444-52.钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第57页钙剂驱铅作用钙剂驱铅作用赵微，Morri M,Isabella C.中华儿科杂志，1999，36，3：30916*相比抚慰剂组，P12是个潜在问题医药市场分析.;3(4):73-85.钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第70页医药市场分析.;3(4):73-85.理想钙剂应该含有高安全性理想钙剂应该含有高安全性碳酸钙柠檬酸钙乳酸钙葡萄糖酸钙活性钙醋酸钙消耗少许胃酸，少见胃涨、嗳气、便秘等增加肠道铝吸收和脑铝蓄积乳酸根蓄积会造成乏力分解会产生葡萄糖、升高血糖重金属含量较高，长久服用易造成重金属，溶解后碱性强，有引发碱中毒危险易造成高血压、软组织硬化和肾结石等各种钙剂不良反应钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第71页碳酸钙、柠檬酸钙、磷酸钙制剂已经进行了广泛骨质疏松防治研究碳酸钙盐是最早进行研究，并证实含有良好疗效钙补充剂之一理想钙剂应该含有确证疗效理想钙剂应该含有确证疗效钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第72页各种钙剂元素钙含量相差较多，价格也很悬殊理想钙剂理想钙剂 应该服用方便、性价比高应该服用方便、性价比高钙剂元素钙含量补充600mg钙所需量日费用（元）月费用（元）钙尔奇钙尔奇D600mg/片片1片片1.1233.8氨基酸螯合钙275mg/片2.18片2.6579.6葡萄糖酸钙磷酸钙150mg/支4支5.37161.2氧化钙25mg/片24片6.77203.4醋酸钙150mg/片4片7.45223.5葡萄糖酸钙90mg/支6.67支11.8354伍汉文,等.中国新药与临床杂志,19(3):210-4.钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第73页钙剂在原发性骨质疏松中应用标准钙剂在原发性骨质疏松中应用标准鉴于钙和维生素D在骨骼健康中主要作用，且我国居民膳食钙摄入普遍不足提议:除膳食以外，按照科学标准选择和补充钙和维生素D是防治骨质疏松症有效路径 钙剂在骨质疏松症防治中合理应用（教授共识）中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第74页骨质疏松症一级和二级预防骨质疏松症一级和二级预防防止首次或再次骨折预防发生骨质疏松症，最终目标是防止发生第1次骨折 目 生活方式调整补充适量钙和维生素D抗骨质疏松药品已经有骨质疏松症（T-2.5）已经发生过骨折二级预防生活方式调整补充适量钙和维生素D未发生骨折但有骨质疏松症危险原因已经有骨量降低（-2.5T-1）一级预防 方 法 对 象中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.May 18-20.钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第75页引发继发性骨质疏松症药品（一）引发继发性骨质疏松症药品（一）药品与治疗药品与治疗原因与机制原因与机制铝盐抑制骨矿化和磷吸收抗惊厥药增加骨转化，增加维生素D代谢和去除胆汁酸结合树脂潜在性干扰维生素D吸收环孢素A在动物中增加骨吸收，抑制骨形成肝素（长久大剂量应用）刺激骨吸收，抑制造骨细胞功效Laura B,et al.Am J Health-Syst Pharm,(61):2637-56钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第76页引发继发性骨质疏松症药品引发继发性骨质疏松症药品（二）（二）糖皮质激素（长久应用）抑制骨形成，增加骨吸收，降低钙吸收，增加钙排泄射线对骨骼存在直接损害作用，颅部放射造成垂体激素降低甲氨蝶呤剂量依赖性骨丢失，增加骨吸收，抑制骨形成他克莫司动物研究显示，骨丢失增加华法林低维生素K水平，造成骨形成受损Laura B,et al.Am J Health-Syst Pharm,(61):2637-56药品与治疗原因与机制钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第77页引发继发性骨质疏松症疾病（一）引发继发性骨质疏松症疾病（一）疾 病原因与机制酒精性肝病抑制骨细胞活性，降低血钙、磷、镁水平；增加尿钙，营养不良，跌倒可能增加厌食症营养不良、闭经（雌激素缺乏）、IGF-I水平低下、高皮质醇中枢神经或神经肌肉疾病运动性受损、张力增高、负重减轻、长久抗痉挛用药淤胆性肝病钙和维生素D吸收不良、维生素D羟化不全慢性阻塞性肺病肺功效降低、吸烟、糖皮质激素治疗、低BMI、因为呼吸困难活动降低慢性肾病维生素D羟化不全、继发性甲旁亢胶原血管病直接炎症影响，皮质激素治疗囊肿性纤维化发育迟缓、IGF-1受损、营养吸收及合成不良、皮质激素治疗1型糖尿病骨形成降低、IGF-1受损、尿钙丢失过多、继发性甲旁亢生长激素缺乏骨代谢中与造骨细胞相关IGF-1功效受损Laura B,et al.Am J Health-Syst Pharm,(61):2637-56钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第78页引发继发性骨质疏松症疾病（二）引发继发性骨质疏松症疾病（二）疾 病原因与机制甲旁亢骨代谢中骨吸收增加高泌乳素血症抑制促性腺激素释放激素，造成低促性腺激素性腺机能减退，骨丢失与性腺机能减退及其病程相关，PTHrP水平增高甲状腺机能亢进（长久）骨转化增加炎性肠病钙和维生素D吸收不良，皮质激素治疗近关节性骨质疏松局部释放炎症因子，关节处骨转化增加肝病维生素D转化25羟维生素D降低，维生素转运蛋白合成障碍，维生素D肠肝循环代谢受损，因为胆汁作用维生素D和钙肠吸收改变肿瘤损伤性化疗，长久高剂量皮质激素治疗，放疗，营养不良，运动降低，潜在疾病（影响骨细胞功效）器官移植化疗，皮质激素治疗，免疫治疗，营养不良先天性骨疾病先天性胶原形成障碍造成异常骨形成和骨转化加紧类风湿性关节炎皮质激素治疗，活动降低制动缺乏正常骨压力，高尿钙和全身骨矿丢失，骨吸收增加 Laura B,et al.Am J Health-Syst Pharm,(61):2637-56钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第79页原发病治疗：主动寻找骨质疏松症病因，及时对原发病进行治疗普通办法：均衡膳食、健康生活方式等基础治疗：适当补充钙剂、维生素D或其活性代谢物等药品治疗：必要时给予有效骨吸收抑制剂治疗继发性骨质疏松治疗标准继发性骨质疏松治疗标准*对于伴有高钙血症如肿瘤或甲旁亢者禁忌使用钙和维生素D制剂，高尿钙或肾结石者应该慎用中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.May 18-20.钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第80页1)钙和维生素D是保持骨骼健康基本营养素2)假如膳食钙摄入不足，应该额外补充适量钙以维持骨骼健康3)钙和维生素D补充剂为骨质疏松防治基础药品4)钙还含有骨骼之外各种潜在健康益处5)应该按照一定标准科学选择钙剂钙剂在骨质疏松症防治中合理应用钙剂在骨质疏松症防治中合理应用（教授共识）（教授共识）中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第81页谢谢大家！谢谢大家！钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用第82页