不良事件报告分析.docx

2016年上半年安全总务科不良事件汇总分析
为加强我院的安全管理，提高响应环节的质量，保障质量安全。现将总务科安全不事件分析如下：
一、上半年安全事件汇总
2016年上我科室共接到不到事假4件。药房窗口显示屏脱落事件1件，120车辆划伤事件1件、检验科总开关断开事件1件，天然气压力增大事件1件具体如下表。
2016年一季度安全总务科不良事件汇总
月份

类型
1
月
2
月
3
月
4
月
5
月
6月

不良事件分型
隐患事件
未造成后果事件
不良后果事件
警告事件
报告事件人
药房显示屏掉落
1

1

黄江琼

120划伤

1

付关兴
检验科电源断开

1

向家友
天然气压力增高

1

张希

安全总务科不良事件个案分析整改记录
时间
2016年1月12日
地点
综合楼1楼药房
报告人
魏大明、魏伟
记录人
魏大明

整改人员

魏大明、魏伟
安全不良事件过程

药房窗口上显示屏突然脱落，并伤到拿药病人的头部。

原因分析

不符合安装要求，显示屏加固不牢

改进措施
从新安装显示屏并加固螺丝，把药房、收费室窗口上面的显示屏从新全部加固处理。

安全总务科不良事件个案分析整改记录
时间
2016年3月20日
地点

报告人
付关兴
记录人
魏大明

整改人员

付关兴
安全不良事件过程
应送病人到说口乡，在水口至复兴路段上、因摩托车占到将我院120车左侧车身划伤。

原因分析

因他人占到引起

改进措施
加强对120驾驶员车辆管理，对车辆管理制度学习。对120车辆左侧车身划伤及时修复。

安全总务科不良事件个案分析整改记录
时间
2016年3月27日
地点
综合大楼负1楼检验科
报告人
向家友
记录人
魏伟

整改人员
魏大明、魏伟
安全不良事件过程
检验科总开关断开并主线零线掉。烧坏机器2台。

原因分析

检验科送电时三相五线制、因零线脱落

改进措施
检验科用电全部改为单相用电。

安全总务科不良事件个案分析整改记录
时间
2016年5月14日
地点
综合大楼负2楼锅炉房
报告人
魏伟
记录人
魏大明

整改人员
魏大明、魏伟
安全不良事件过程
锅炉房天然气漏气有异味

原因分析

天然气压力表压力过高，气体燃烧不完全。

改进措施
加强对天然气的监管天然气压力，恢复正常

从上图看出来，上半年安全发生的不良事件中检验科电源占60%，天然气管道占20%，120车辆占20，药房显示屏占10%。检验科电源事件在我们医院中损失占比较高，应加强管理，应及时发现问题，处理问题，应尽量避免造成不良后果。